L’organisation des fonctions métiers de l’ONIAM est structurée autour de trois services distincts prenant en charge à la fois l’activité d’indemnisation et l’activité

contentieuse, ainsi qu’un service médical positionné en appui

La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé charge l’ONIAM d'indemniser intégralement les victimes d'un accident médical résultant d’un « aléa thérapeutique » remplissant les conditions fixées par ce texte et de se substituer aux responsables qui refusent de les indemniser. Est ainsi créé un droit nouveau, financé par la solidarité nationale, avec la mise en place d’une procédure amiable d’indemnisation des accidents fautifs et non fautifs d’une certaine gravité.

La loi met un terme à la construction jurisprudentielle antérieure, en énonçant le principe que la responsabilité des établissements et professionnels de santé n’est engagée qu’en cas de faute, ce qui suppose de démontrer un lien direct entre l’acte médical et l’état antérieur du patient ou son évolution prévisible.

Cette première mission d’indemnisation a été progressivement élargie :

 aux victimes d’infections nosocomiales graves (loi n° 2002-1577 du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale) ;

 aux victimes d’accidents médicaux résultant de mesures sanitaires d’urgence (qui débouchera sur la prise en charge de l’indemnisation des victimes d’accidents dus à la vaccination non obligatoire contre la grippe A H1N1), de vaccinations obligatoires ou de dommages transfusionnels résultat de contaminations par le virus de l’immunodéficience (VIH) (loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique) ;

 aux victimes de dommages transfusionnels résultant de contaminations par le virus de l’hépatite C (VHC), le virus de l’hépatite B (VHB), le virus T-lymphotropique humain (HTLV) causées par une transfusion de produits sanguins ou par une injection de médicaments dérivés du sang (loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009, modifiée par la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013) ;

 aux victimes du benfluorex – exemple, médicament médiator (loi n° 2011-900 du 29 juillet 2011 de finances rectificative pour 2011) ;

 et, enfin, aux victimes du valproate de sodium – exemple, médicament dépakine (loi n°2016-1917 du 29 décembre 2016 de finances pour 2017).

Afin de remplir ces différentes missions successivement confiées par la loi, l’ONIAM structure ses fonctions métiers en trois services correspondant aux différents dispositifs d’indemnisation pris en charge par l’établissement. Contrairement au FIVA (cf. supra), les métiers de l’indemnisation ne sont pas dissociés de la prise en charge des contentieux :

 un service des accidents médicaux, qui constitue le métier « historique » de l’ONIAM, prenant en charge les accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales ;

 un service des missions spécifiques, prenant en charge les accidents de vaccination obligatoire, les accidents de transfusion, les accidents dus à des missions sanitaires d’urgences, etc. ;

 un service en charge de l’indemnisation au titre du benfluorex (correspondant notamment au médicament commercialisé sous le nom de médiator) et du valproate de sodium (correspondant notamment au médicament commercialisé sous le nom de dépakine) ;

 un service d’expertise médicale, qui intervient en appui.

Au total, le dispositif d’indemnisation conduit à articuler plusieurs parties-prenantes : l’ONIAM, les commissions de conciliation et d’indemnisation (CCI, intervenant sur les dispositifs d’indemnisation des accidents médicaux), les collèges d’experts en charge des dossiers d’indemnisation des victimes du benfluorex et du valproate de sodium et la commission nationale des accidents médicaux (CNAMed), chargée de prononcer l’inscription d’experts en accidents médicaux sur une liste nationale, d’établir des recommandations sur la conduite des expertises, de veiller à l’application homogène du dispositif et d’en évaluer le fonctionnement dans un rapport annuel.

1.2.1.1. L’organisation du service des accidents médicaux, correspondant au « cœur de métier » historique de l’ONIAM, repose sur une spécificité territoriale, les CCI L’ONIAM est historiquement chargé d'indemniser intégralement les victimes d'un accident médical résultant d’un « aléa thérapeutique » et de se substituer aux responsables qui refusent de les indemniser. L’office prend également en charge les frais de fonctionnement des CCI et apporte à celles-ci un soutien technique et administratif, notamment en mettant à leur disposition le personnel nécessaire.

Au-delà des accidents médicaux, ce service est également compétent pour indemniser les victimes d’affections iatrogènes et d’infections nosocomiales.

Il comprend 17 ETP : une responsable, six indemnisateurs (prenant en charge l’indemnisation amiable suite aux avis rendus par les CCI), quatre juristes en charge des contentieux dits de « droit commun » (contentieux direct / contentieux suite aux avis rendus par les CCI), deux juristes en charge du recouvrement et des contentieux associés (contentieux subrogatoire), trois assistants juridiques et un chargé de mission.

L’activité « indemnisation » est prise en charge par les CCI, au sein desquelles l’ONIAM est représentée, couvrant l’ensemble du territoire national. Ce sont les CCI qui instruisent les demandes et diligentent les expertises. Au total, 23 commissions sont regroupées en sept pôles inter-régionaux présidés par des magistrats indépendants. Elles mobilisent 37 ETP de l’ONIAM et, au-delà du pôle physiquement situé à Montreuil, comprennent trois implantations en province, situées à Nancy, Lyon et Bordeaux. Elles comprennent des représentants locaux des associations de victimes, des professionnels de santé, des établissements de santé, des assureurs ainsi que des personnalités qualifiées.

Les six « indemnisateurs » travaillant au sein du service de l’ONIAM ont chacun un portefeuille de dossiers. Deux référents ont cependant les dossiers les plus lourds, comportant des préjudices importants.

Le contentieux, géré au sein de ce service, est multiple :

 contentieux direct (les demandeurs ne sont pas passés par les CCI, et s’adressent directement aux juridictions, l’ONIAM est partie prenante à la procédure) ;

 contentieux suite à l’avis d’indemnisation rendu par la CCI (ex. avis de rejet contesté, avis présentant une offre non acceptée par la victime) ;

 contentieux subrogatoire, en cours de remplacement par la mise en place d’une nouvelle procédure d’émission de titres, pour lequel un stock doit encore être géré par le service⁸.

8 En effet, en 2019, un avis du conseil d’État a confirmé la possibilité pour l’ONIAM d’émettre des titres.

1.2.1.2. Le service des missions spécifiques prend en charge plusieurs types d’indemnisation, liés notamment aux accidents de vaccination et aux contaminations transfusionnelles ou par injection de médicaments dérivés du sang

Le champ de l’indemnisation couvert par ce service est large :

 indemnisation liée aux contaminations transfusionnelles, ou par injection de médicaments dérivés du sang, par le VIH, le VHC, le VHB et le HTLV ;

 indemnisation liée aux accidents dus à des vaccinations obligatoires (dans le cadre d’une activité professionnelle, dans le cadre d’un cursus scolaire préparant à l’exercice des professions médicales ou autres professions de santé, au titre des vaccinations infantiles imposées par la loi) ;

 indemnisation des victimes de dommages résultant de l’application de mesures sanitaires d’urgence, qui concerne à ce jour les victimes vaccinées contre la grippe A (H1N1), pour des dossiers de narcolepsie (cf. infra).

Pour ce faire, le service comprend un effectif de 12 ETP : une responsable, deux assistants juridiques, six juristes spécialisés, un chargé d’instruction et deux instructeurs.

1.2.1.3. Le service en charge de l’indemnisation des victimes d’accidents dus au benfluorex ou au valproate de sodium externalise son activité auprès de collèges d’experts indépendants

Le service en charge de l’indemnisation des victimes du benfluorex et du valproate de sodium comptabilise 15 ETP : un responsable, trois assistants juridiques, trois indemnisateurs qui interviennent sur les deux dispositifs, cinq juristes en charge du dispositif « valproate de sodium » et trois juristes en charge du dispositif « benfluorex ».

Deux collèges d’experts indépendants (en charge de l’indemnisation des victimes du benfluorex pour l’un et en charge de l’indemnisation des victimes du valproate de sodium pour l’autre) sont chargés de produire une expertise indépendante, très proche de l’organisation retenue pour les CCI. L’ONIAM en assure le support administratif.

Le collège d’experts en charge du benfluorex est présidé par un magistrat. Il est composé de médecins. Il est chargé de se prononcer sur l’imputabilité des pathologies à l’administration de benfluorex (notamment médicament médiator), quelle que soit l’importance du préjudice.

Ce dispositif a pour but de faciliter le règlement amiable des préjudices relatifs aux dommages imputables au benfluorex. Les pathologies reconnues comme imputables au benfluorex sont les suivantes : hypertensions artérielles pulmonaires et valvulopathies fuyantes aortiques et mitrales.

S’agissant de l’indemnisation des victimes du valproate de sodium, le dispositif a été mis en place en 2017 afin de faciliter l’indemnisation amiable des dommages résultant de la prescription de valproate de sodium (notamment médicament dépakine) pendant une grossesse (avant le 31 décembre 2015) et d’assurer la réparation intégrale des préjudices imputables à cette prescription. La personne née d’une mère ayant été traitée par du valproate de sodium ou l’un de ses dérivés doit présenter une ou plusieurs malformations et / ou troubles du développement.

L’organisation de ce dispositif a été revue très récemment, en 2020, dans une optique de simplification et de rapprochement avec la structuration retenue pour l’indemnisation des victimes du benfluorex.

Ainsi, alors qu’auparavant le processus d’indemnisation mobilisait deux instances (un collège d’experts pour apprécier l’imputabilité des dommages et un comité d’indemnisation pour identifier les responsables des dommages) avec quatre examens avant décision définitive, la LFSS pour 2020 comporte une disposition prévoyant la suppression du comité d’indemnisation et la mise en place d’un collège d’experts unique, dont les travaux ont commencé début octobre 2020.

Contrairement au collège qui intervient en matière d’indemnisation des victimes du benfluorex, ce collège est chargé à la fois d’instruire l’imputabilité et d’identifier les responsables.

Cette modification organisationnelle vise à accélérer le traitement des dossiers (qui ne sont dès lors plus examinés deux fois par deux instances), faciliter le travail des experts en fluidifiant les échanges et réduire les coûts de fonctionnement du dispositif.

Le contentieux est suivi aussi au sein de ce service, avec des enjeux plus prégnants s’agissant du valproate de sodium. En effet, contrairement au benfluorex, pour lequel la procédure d’indemnisation est généralement acceptée par le laboratoire en cause, l’ONIAM émet systématiquement un titre de recette envers le responsable, qui peut être un laboratoire, l’État, des professionnels de santé prescripteurs, etc.

1.2.1.4. Enfin, un service médical intervient comme un service métier support

Le service médical comprend trois médecins (formant 2,8 ETP) et deux postes d’internes.

Il peut par ailleurs faire appel à un réseau d’une vingtaine de médecins consultants, surtout des spécialistes (médecins légistes, anesthésistes, urgentistes, chirurgiens viscéraux, chirurgiens vasculaires, neurochirurgiens, chirurgiens orthopédistes, gynécologues obstétriciens, pédiatres, neurologues et endocrinologues), dont les interventions prennent la forme de vacations. Ce réseau est en charge de représenter l’ONIAM lors d’expertises contentieuses. Ils sont également chargés de rédiger des notes médicales.

Le service médical intervient en appui auprès des services en charge des accidents médicaux et des missions spécifiques, qu’il s’agisse de procédures amiables ou contentieuses. Le service en charge de l’indemnisation des victimes du benfluorex et du valproate de sodium fonctionne en revanche avec sa propre expertise médicale.

1.2.2. Les processus et modes opératoires sont très segmentés mais font progressivement