Le développement du Diagnostic prénatal non invasif (DPNI)

Dans le document Étude du Conseil d’État à la demande du Premier ministre – Révision de la loi bioéthique : quelles options pour demain ? - APHP DAJDP (Page 171-175)

Partie III – Les questions posées par les évolutions

3.1. Les évolutions en matière de génomique

3.1.5.3. Le développement du Diagnostic prénatal non invasif (DPNI)

Le but du Diagnostic prénatal (DPN) est de détecter in utero chez l’embryon ou le  fœtus  une  affection  d’une  particulière  gravité411,  soit  en  raison  des  risques  génétiques des parents ou de leurs familles, soit après la découverte d’anomalies  fœtales à l’échographie (aucun texte n’en dresse la liste). Il peut permettre des  interventions médicales sur le fœtus destiné à soigner l’affection identifiée. En 2015,  en ont par ailleurs découlé 7 084 interruptions médicales de grossesse pour motif  fœtal, soit 0,9% des naissances vivantes.  

Depuis 2010, l’évolution des techniques a permis de réaliser des nouveaux tests  précoces (dès la 11e semaine d’aménorrhée, c'est‐à‐dire dans le délai légal de l’IVG)  et non invasifs (sur la base d’une analyse de l’ADN fœtal circulant dans le sang  maternel), initialement utilisés pour déterminer le rhésus fœtal lorsque la mère est 

409 Le Conseil d’État, dans son étude de 2009 op. cit., relevait ainsi que « les questions éthiques 

posées par le « double DPI » et le fait qu’il ait été peu utilisé pourraient justifier que le législateur  envisage de mettre un terme à cette pratique ». Le député J. Leonetti, dans son rapport sur la  révision de 2011, estimait que ce dispositif pouvait, dans de très rares cas, garder un intérêt.  

410 V. sur ce point J. Guigui, « Révision des lois de bioéthique : le DPI‐HLA en question », Droit  administratif, n° 1, janvier 2010, étude 1. 

411 Art. L. 2131‐1 du CSP. 

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rhésus négatif pour prévenir les incompatibilités sanguines fœto‐maternelles, puis  pour dépister la trisomie 21.  

Ainsi qu’en faisait état le CCNE dans un avis récent412, cette pratique permet d’éviter  à de nombreuses femmes de subir des tests invasifs tels qu’une amniocentèse, et  donc d’encourir les risques subséquents (fausses couches). Les DPN invasifs sont en  effet proposés lorsque le risque de trisomie 21 est supérieur à 1/250. Ce seuil de  risques, qui exclut du dépistage 20% des fœtus trisomiques, touche 3% des femmes  alors que, dans 90% des cas, aucune trisomie n’est détectée. À seuil de risque  équivalent, l’analyse de l’ADN fœtal peut permettre, avec une fiabilité très forte  (>99%) et très peu de faux‐positifs, de limiter les DPN invasifs aux seuls prélèvements  non interprétables avec cette méthode (soit 5% du total) : au total, 20 000 femmes  sont susceptibles d’être exemptées d’examens invasifs413 alors même que le taux de  détection se trouverait amélioré de 15%.  

Ce nouveau test ne fait que rendre plus efficace et moins dangereuse une action de  dépistage déjà systématiquement proposée sous une autre forme et il ne réduit pas  le libre choix des couples ‐ qui peuvent le refuser. Elle permet en outre de diminuer  l’anxiété des mères par une diminution des faux‐positifs et, le cas échéant, de réaliser  des IMG plus précoces, donc moins traumatisantes. Ces considérations ont justifié  que le décret n° 2017‐808 du 5 mai 2017 inscrive ce test dans la liste des examens de  diagnostic  prénatal.  Même  s’il  n’est  pas  encore,  à  ce  stade,  remboursé  par  l’assurance‐maladie, la HAS414 recommande qu’il soit proposé à toutes les femmes  dont la probabilité d’attendre un enfant trisomique est comprise entre 1/51 et  1/1000 (soit de l’ordre de 58 000 femmes par an).  

Ces dépistages de très haute sensibilité, qui permettent de séquencer le génome du  fœtus, sont, en outre, susceptibles d’apporter un grand nombre d’informations  supplémentaires. La question émergente porte dès lors sur l’étendue des éléments  qui peuvent être recherchés,  ou  découverts,  à  l’occasion  de  cette  analyse de  l’ensemble du génome fœtal. Au‐delà de la trisomie 21, ce test permet, à un stade  très  précoce  de  la  grossesse,  de  déceler  d’autres  aneuploïdies,  certaines  microdélétions (qui seraient responsables d’un déficit intellectuel), les maladies  monogéniques415  ainsi  que  certaines  caractéristiques  génétiques  (comme  des 

412 CCNE, 25 avril 2013, avis n° 120, Questions éthiques associées au développement des tests  génétiques fœtaux sur sang maternel, 25 avril 2013. 

413 Haute Autorité de santé, Dossier de presse ‐ Dépistage prénatal de la trisomie 21. 

414 Haute Autorité de santé, rapport sur la Place des tests ADN libre circulant dans le sang  maternel  dans  le  dépistage  de  la  trisomie  21  fœtale,  Synthèse  de  l’argumentaire  et  recommandations, avril 2017. 

415 Comme la mucoviscidose, l’achondroplasie, la myopathie de Duchenne (v. article Le Conseil  génétique, op. cit.) 

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prédispositions à certaines maladies). Cet élargissement, déjà proposé dans certaines  cliniques privées en France416, soulève plusieurs enjeux éthiques :  

- il risque de conduire les couples à choisir seuls l’avortement sur la base d’une  approche subjective et irrationnelle de la gravité d’une anomalie génétique qui  leur  serait  annoncée,  sans  prendre  en  compte  ni  sa  prévalence417  ni  les  conditions de son expression418. Ce risque est d’autant plus prégnant que le DPNI  intervient dans le délai légal d’IVG, et par suite que cette appréciation subjective,  par le couple, de la gravité de l’anomalie ne serait pas tempérée par celle, plus  objective, effectuée par les Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal  (CPDPN) pour les IMG419. Aussi, d’une part, ainsi que le relevait le Comité  international de bioéthique de l’UNESCO, cette technologie implique un « risque  de banalisation et d'institutionnalisation du choix de ne pas faire naître un enfant  malade  ou  handicapé »420.  D’autre  part,  un  tel  afflux  d’informations,  qui  s’exprimeraient  le  plus  souvent  sous  la  forme  d’un  risque  exprimé  en  probabilités, conduirait à paralyser l’autonomie du couple dans la conduite de  son projet procréatif, à rebours de l’intention initiale qui est de lui permettre de  se déterminer en toute connaissance de cause. 

- il pourrait conduire à un paradoxe421 : puisque l’analyse de l’ADN fœtal libre  circulant est un élément de dépistage et non de diagnostic, la confirmation du  dépistage requerrait le  plus  souvent des  analyses invasives,  d’autant  plus  nombreuses que le champ de ce qui est recherché est large. Là encore, cette  évolution irait à rebours de la justification originelle du recours à l’analyse de  l’ADN fœtal, qui est de permettre d’éviter de tels actes invasifs. 

- il risque de prédestiner le futur enfant sur la base de ses caractéristiques  génétiques : ce test est en effet susceptible d’apporter de nombreux éléments,  jusqu’alors inconnus, sur le génome de l’enfant avant sa naissance. En l’état, les  tests anténataux  ont pour  objectif de permettre un  choix négatif (ne  pas  implanter un embryon atteint d’une maladie donnée en DPI) ou d’apporter des  éléments d’information qui, en tout état de cause, seraient connus à la naissance 

416 V. M.‐J. Thiel, « L’essor des techniques de dépistage prénatal – des questions d’éthique  biomédicale et politique », Revue d’éthique et de théologie moral, 2017/5, n° 297. 

417 Pourcentage des individus qui, parmi ceux possédant l’allèle en cause, développent la maladie. 

418 Même pour les maladies génétiques à pénétrance complète, il est souvent difficile de prédire 

l’âge d’apparition et l’intensité des symptômes correspondants. 

419 En 2015, les CPDPN ont refusé 132 demandes d’IMG (Bilan 2016 de l’Agence de la  biomédecine). 

420 Rapport du Comité international de bioéthique sur la mise à jour de sa réflexion sur le génome 

humain et les droits de l’homme, octobre 2015.  

421 Rapidement évoqué (p.22) de : J.‐C. Harper et a., « Recent developments in genetics and  medically assisted reproduction : from research to clinical applications », European Journal of  Human Genetics, 2018, à propos de la détection d’anomalies des chromosomes sexuels ou des  microdélétions responsables du syndrome DiGeorge. V. aussi le rapport du Comité international  de bioéthique, op. cit. p. 26. 

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ou peu de temps après (la trisomie 21 par exemple). À l’inverse, si le DPNI devait  se déployer sur un champ plus large, il risquerait de « réifier la personne dès sa  naissance (…) en la réduisant à la séquence de certains de ses gènes »422.  

- enfin, cette évolution conduirait à devoir proposer ce test à l’ensemble des  femmes enceintes au lieu de ne cibler que les femmes à risques, ce qui poserait  des problèmes organisationnels et économiques lourds.  

À la lumière de ces risques, le CCNE – dans son avis précité – recommande de  n’autoriser à dépister que les maladies d’une particulière gravité. Dans le même  sens, la société européenne de génétique humaine recommande que cet examen ne  concerne que les anomalies graves et qui seraient soit congénitales, soit amenées à  se développer dès l’enfance423 (« there are strong ethical reasons for not expanding  the scope of prenatal screening beyond serious congenital and childhood disorders »). 

Le Conseil d’État estime que l’innocuité d’une technique ne doit pas rétroagir sur  l’étendue des affections recherchées à l’occasion du DPN. Dans cette optique :  - l’utilisation du DPNI pour dépister des anomalies d’ores et déjà recherchées avec 

les techniques existantes apparaît légitime, sous réserve d’une analyse au cas par  cas de la HAS (à l’instar de celle conduite pour la trisomie 21) ;  

- la finalité du DPN telle qu’elle résulte de la loi (détecter in utero chez l’embryon  ou le fœtus une affection d’une particulière gravité) gagnerait en revanche à être  préservée, ce qui fait obstacle à ce que le DPNI soit mobilisé pour dépister des  affections ne présentant pas de telles caractéristiques ; 

- la liberté des couples quant au choix de recourir ou non, selon leurs désirs ou  leurs convictions, à un tel diagnostic doit être garantie. Ainsi que le relevait le  CCNE dans son avis n° 107, c’est cette liberté qui permet de distinguer les  diagnostics mis en place d’une politique eugénique. À l’échelle du couple, cette  liberté implique qu’une information appropriée lui soit fournie et qu’il puisse  choisir le champ exact du dépistage auquel il consent. À l’échelle de la société,  l’effectivité de cette liberté dépend aussi de l’absence de pression exercée sur  les couples quant au recours à ce diagnostic et aux conséquences à en tirer, ce  qui implique de veiller à la non‐stigmatisation à l’égard des personnes atteintes,  enfants comme adultes, et d’assurer la qualité de leur prise en charge.  

Enfin, dans cette même logique d’éviter une prédestination de l’enfant, le Conseil  d’État recommande de ne pas revenir sur le cadre juridique applicable au dépistage  des maladies néonatales, qui en l’état du droit424 circonscrit aux seules fins de 

422 Tests génétiques – Questions scientifiques, médicales et sociétales, Inserm, op. cit. 

423 G. Stapleton, « Qualifying choice : ethical reflection on the scope of prenatal screening », Med 

Health Care and Philos, 2017. 

424 Art. R. 1131‐21 du CSP. 

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« prévention secondaire »425 le recours à un tel dépistage (réalisé sur la base de  marqueurs biochimiques pour cinq maladies monogéniques426). Le passage à un  dépistage de type génétique n’apparaît pas souhaitable en ce qu’il risquerait de  conduire à identifier de nombreuses prédispositions, y compris pour des maladies  susceptibles de se développer à l’âge adulte, et à induire de lourds risques en termes  de discriminations427.  

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