Dévalorisation de la médecine générale et faiblesse de la formation

Aux insuffisances d’organisation s’ajoute un problème de dévalorisation de la médecine générale relativement aux autres spécialités médicales, dont les conséquences sont importantes en termes de formation des généralistes. Un retour historique sur quelques grandes étapes qui ont construit le système actuel aide à mieux comprendre la dualisation du corps médical, avec les spécialistes d’un coté, et les généralistes de l’autre.

Il faut remonter à la fin des années 1950, avec la réforme Debré de 1958 portant création des centres hospitaliers universitaires (CHU). Les CHU sont créés pour concentrer l’excellence des soins et retenir une élite médicale définie dès lors comme constituée par des professionnels hyperspécialisés. La médecine d’excellence, alors assimilée à la biomédecine et à son développement, est centrée sur les organes et la réparation du corps, avec au sommet de la hiérarchie médicale, les professeurs de médecine ayant le double statut hospitalier et universitaire (Bourgueil [2006]). Dans la mesure où la formation des médecins a lieu dans les CHU à partir de 1958, l’enseignement et la recherche sont concentrés sur la transmission et l’approfondissement des connaissances biologiques et techniques, tendance qui va orienter durablement la sélection et la formation des médecins (Bloy [2008]). La médecine générale n’est en revanche pas définie, plus exactement elle ne se définit qu’en creux, en tant que champ ne relevant d’aucune spécialité. La formation des généralistes s’arrête en fin de second cycle alors que celle des spécialistes se poursuit au cours d’un troisième cycle en milieu hospitalier.

La réforme de l’internat de 1984 institue cette coupure entre médecine générale et spécialisée (Bloy [2008]). Seul l’accès aux spécialités nécessite la réussite au prestigieux nouveau concours d’internat, censé distinguer les meilleurs éléments. La procédure fait qu’il est structurellement plus aisé de devenir généraliste que spécialiste. L’orientation vers la médecine générale se voit encore davantage dévalorisée. La médecine générale est perçue comme un corps professionnel de « seconde zone » constitué par la population d’étudiants n’ayant pas réussi à devenir spécialiste (Bourgueil [2006], Bloy [2008]). Hardy-Dubernet [2003] montre les effets dévastateurs de cette réforme sur l’image de la médecine générale parmi les meilleurs étudiants. Avant la réforme, près de 44% d’entre eux, ceux classés dans le premier tiers en fin de second cycle, s’orientaient en médecine générale, et ils ne sont plus que 28% à faire ce choix après la réforme. Cette image négative associée à la médecine générale s’est perpétuée jusqu’à très récemment, comme en témoignent les résultats aux épreuves

d’entrée en troisième cycle85. Alors que parmi l’ensemble des postes proposés près de la moitié le sont en médecine générale, de nombreux postes de généralistes sont régulièrement laissés vacants. Pire, ce sont ces mêmes places qui constituent l’essentiel, lorsque ce n’est pas la totalité, des postes non pourvus (Bloy [2008]). Cette tendance se poursuit en 2008, avec 609 postes restés vacants en médecine générale, sur un total de 620 postes vacants (Vanderschelden [2009]). Des avancées permettant de réduire le déficit d’image et de reconnaissance de la médecine générale ont pourtant été faites. La plus emblématique est sans doute sa reconnaissance en tant que spécialité à part entière par décret en 2004. Dans le cadre de l’instauration d’un diplôme d’études spécialisées (DES) en médecine générale, les médecins terminant leur formation universitaire à partir de 2007 sont qualifiés de spécialistes en médecine générale (ONDPS [2008]). Mais cette évolution arrive bien tardivement, après un demi-siècle de démolition institutionnelle, et ses effets ne peuvent être attendus qu’au long cours.

Au-delà de ses conséquences sur l’attractivité de la profession, la dévalorisation de la médecine générale s’est traduite par un déficit de formation adaptée au métier de généraliste, en particulier un manque de définition des compétences nécessaires et à transmettre aux étudiants. Les attentes à l’égard du médecin généraliste sont très imprécises en France. Il n’existe pas encore de véritable définition française de ce métier, plus précisément, les quelques définitions institutionnelles ou législatives proposées très récemment sont encore peu concordantes, parfois même contradictoires (ONDPS [2008]). Il faut se tourner vers les définitions internationales pour être en mesure de tracer les contours de la médecine générale. La définition la plus précise est celle proposée par la WONCA, l’organisation mondiale des médecins généralistes, qui détaille onze critères de définition. En synthèse, elle souligne qu’une des spécificités de la médecine générale réside dans l’approche globale du patient (physique, psychologique, sociale et culturelle). L’écart entre cette définition et le modèle dominant dans la formation médicale, celui de l’approche biomédicale (par organe, par système, fondée sur la technique plus que sur la personne), rend frappante la position en porte-à-faux du médecin généraliste. Il semble en effet difficile d’imaginer qu’ait pu se développer une formation à un métier alors même qu’il est intrinsèquement en tension avec le modèle professionnel en vigueur. Il est alors compréhensible que le métier de généraliste, à la

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Bien entendu, ces résultats donnent une indication de la faible attractivité de la médecine générale, mais n’excluent pas d’autres facteurs explicatifs de ces choix, comme ceux liés à la charge de travail et au montant de rémunération escomptés.

fois dans les attentes envers lui et par les compétences qui le caractérisent, ne soit pas réellement défini et conceptualisé en France. Le fossé toujours très présent entre les conceptions, les philosophies, les fondements épistémiques explique également les grandes difficultés rencontrées pour revaloriser la médecine générale au sein du corps médical (Bloy [2008]).

Nous avons souligné précédemment que depuis la réforme Debré de 1958, la formation initiale médicale est largement centrée sur la formation de spécialistes hospitaliers. La quasi- absence de formation en milieu libéral ambulatoire durant les premiers cycles du cursus, alors même que c’est précisément dans ce cadre qu’exerceront les médecins généralistes, en est la conséquence immédiate. Le troisième cycle de la formation, dernier avant le début de carrière du professionnel, n’échappe pas à ce problème bien qu’il s’y exprime de façon moins prégnante depuis 1997. Avant l’acquisition d’un semestre supplémentaire consacré à un stage en milieu libéral à cette date, soit durant près de la moitié du vingtième siècle, les jeunes généralistes arrivaient sur le terrain sans aucune pratique en ambulatoire, et se formaient sur le tas durant les remplacements (Bloy [2008]). Puis entre 1997 et 2004, date de la réforme du statut de spécialiste en médecine générale, le résident en médecine générale a pu bénéficier d’un semestre de stage en cabinet de ville, progrès incontestable mais relativement maigre au regard d’une formation de cinq semestres (Roland [2000]). Force est de constater que la création d’un DES en médecine générale n’a pas offert de réponse à cette situation problématique. Depuis 2004, l’interne en médecine générale doit effectuer six semestres de stage pratique, dont cinq en milieu hospitalier mais toujours un seul en cabinet86. Il faut ajouter que si le stage en médecine générale ambulatoire est important et formateur pour les futurs généralistes, son organisation pratique est peu balisée. La grande diversité des terrains de stage et la particularité de la rencontre entre le médecin et son patient en ambulatoire, c’est-à-dire dans le cadre du colloque singulier, font qu’il est délicat de cadrer le rôle du stagiaire, dont la présence dérange parfois le patient (Bloy [2005]).

Encore aujourd’hui, le troisième cycle accorde une place minime au stage en médecine de ville, alors qu’il aurait été plus cohérent, sinon d’inverser la tendance, au moins de réduire l’écart entre temps de pratique hospitalière et en cabinet. Le passage de cinq à six semestres de formation durant le troisième cycle offrait pourtant l’opportunité de passer d’un à deux

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Pour être totalement exhaustif, il faut signaler qu’il est possible pour les étudiants de réaliser de façon optionnelle un semestre supplémentaire de stage en soins primaires. Dans les faits, un stage supplémentaire en milieu hospitalier est largement préféré par ceux qui effectuent ce semestre non imposé (Bloy [2008]).

semestres en cabinet. Les exigences d’adaptation pour les jeunes praticiens liées au décalage entre l’enseignement, théorique et pratique, et la prise en charge des patients en cabinet ambulatoire sont très importantes et attestées par plusieurs travaux sociologiques (Bloy [2005,2008]). Un seul semestre pour aider à faire la transition semble insuffisant et souligne, s’il en était encore besoin, les lacunes de la formation initiale du généraliste.

Une évolution allant dans le sens d’une meilleure reconnaissance de la spécificité de la médecine générale dans la formation est cependant à noter. La création d’un corps d’enseignants en médecine générale par la loi du 8 février 2008 permet d’instaurer un nouveau dispositif dédié à la formation des généralistes et vise à développer la recherche en la matière (ONDPS [2008]). Mais cette réforme se heurte à des statuts hospitalo-universitaires qui demeurent inadaptés à la titularisation d’enseignants en médecine générale (Delahaye- Guillocheau et al. [2007]). Ces derniers ne sont pas des praticiens hospitaliers, alors même que l’exercice hospitalier est nécessaire à une fonction universitaire, en raison du statut dérogatoire des UFR de médecine au sein des universités. Les enseignants en médecine générale se trouvent donc toujours en décalage, en termes de statut, relativement aux enseignants des autres spécialités87. En outre, l’existence de la filière universitaire dépend fortement du développement de la recherche. Or la recherche en médecine générale est très fragile, en raison notamment d’un manque de moyens matériels et financiers (Delahaye- Guillocheau et al. [2007]). Le développement de la filière universitaire en est donc encore à ses débuts, et il est encore bien trop tôt pour que cette modification, globalement positive pour la médecine générale tant du point de vue de la reconnaissance que de celui du renforcement de la formation des futurs professionnels, puisse avoir des effets.

Le manque de reconnaissance des généralistes se combine à une formation inadaptée au métier qu’ils devront exercer sur le terrain. Une partie de la pratique du généraliste est consacrée aux activités de prévention et de suivi du patient. Le législateur a explicitement reconnu les missions de santé publique du médecin traitant, même s’il faut rappeler que ce dernier n’est pas obligatoirement généraliste, et les missions de prévention des médecins généralistes sont clairement énoncées dans les définitions internationales du métier, notamment celle de la WONCA (Bourdillon et al. [2008]). Cependant, les définitions françaises de la profession ne sont pas encore stabilisées, et en conséquence, celles des compétences attendues en matière de prévention non plus. La formation initiale des

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On peut y voir un autre indice des difficultés d’intégration de la médecine générale en tant que spécialité à part entière au sein des facultés de médecine.

généralistes manque de spécificité précisément parce que le métier n’est pas encore suffisamment défini. Il en découle que les généralistes sont peu formés à la prévention durant leur cursus universitaire (Bouton [2005]).

Nous avons déjà évoqué le troisième cycle de formation précédemment, en soulignant le manque de préparation du médecin généraliste à l’activité en cabinet ambulatoire. Le futur praticien est peu préparé, en pratique, à l’approche globale du patient qui fonde l’omnipratique, et à l’éducation pour la santé et à la prévention primaire tout particulièrement. La majorité de la formation ayant lieu à l’hôpital, où les problèmes de santé sont déjà déclarés, la logique de l’exercice est essentiellement curative et individuelle, et laisse peu de place au développement d’une vision préventive de l’activité. Il faut ajouter, pour compléter le portrait du troisième cycle, l’absence de module de santé publique durant cette période de formation, contrairement à ce qui s’observe dans la plupart des pays développés (Bouton [2005]). Ce module pourrait pourtant infléchir, réorienter la culture du soin curatif intégrée en milieu hospitalier. Les lacunes du troisième cycle auraient pu être moins graves dans la formation des compétences des médecins si les aspects relatifs à la prévention et la santé publique étaient suffisamment enseignés durant les deux premiers cycles (i.e. les 6 premières années de formation). Or il n’en est rien, malgré quelques timides avancées depuis 2000.

L’enseignement des sciences humaines a été introduit à cette date pour favoriser une vision globale des patients (Roland [2000]), et tenter de sortir de la vision uniquement biologique qui domine la formation. L’enseignement de la santé publique est abordé par quelques modules, de biostatistique et d’épidémiologie, mais l’apprentissage reste centré sur la pathologie et non sur l’individu dans son environnement (Sarlon [2006]). Pire encore, le contenu de l’enseignement est en décalage par rapport à la pratique des futurs médecins, et les cours sont donnés par des praticiens hospitaliers, eux-mêmes peu formés à la santé publique et peu convaincus de l’intérêt de cette discipline (Levasseur [2004]). Les carences sont donc tant quantitative (le nombre d’heures de cours) que qualitative (de contenu) durant les deux premiers cycles de formation théorique, et sont prolongées durant le troisième cycle pratique. Il n’est alors pas étonnant que les médecins généralistes déclarent régulièrement ressentir un manque de formation sur les questions de prévention, en particulier dans l’aspect pédagogique et communicationnel (Buttet et Fournier [2003], Fantino et al. [2004]). Les lacunes en termes de formation y sont fréquemment mentionnées pour justifier un sous-investissement dans le champ des pratiques préventives.

nouveau. Demeulemeester et Dépinoy l’exprimaient déjà en 1992. Les mêmes auteurs font treize ans plus tard l’amer bilan de l’absence d’évolution significative sur le sujet (Demeulemeester et Dépinoy [2006]). Non pas que des progrès n’aient pas été faits, mais les réformes demeurent incrémentales et ne remettent pas en cause le modèle de pensée dominant. Au contraire, que ce soit pour le statut ou la formation, ce sont plutôt des accommodements à ce modèle qui ont été réalisés. La reconnaissance de l’omnipratique en tant que spécialité illustre ce fait. Par des chemins détournés, la médecine générale infiltre la sphère du biologique, entre dans le champ des découpages divers des spécialités, comme si elle ne pouvait trouver sa place qu’en se joignant au morcellement en vigueur. Pour François Grémy [2006], qui constate que la greffe de l’enseignement en santé publique ne prend pas, une rupture est nécessaire pour changer de paradigme dominant. Il propose un changement en profondeur de la formation des médecins, susceptible de créer une transformation radicale au même titre que la réforme Debré : une formation de base à la médecine de première ligne (durant les cinq premières années), puis une spécialisation par la suite, dont on peut imaginer qu’elle soit également en médecine générale. Bien que cette proposition soit originale, son application semble en revanche peu réaliste, tant le renversement est grand. La route fut longue pour obtenir un début de reconnaissance institutionnelle et statutaire à la médecine générale, et on peut fortement douter qu’une telle révolution ait lieu à court ou moyen terme.

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Nous avons retracé un bref historique de la médecine générale en France pour souligner sa dévalorisation, qui persiste encore aujourd’hui. Ce phénomène a pour conséquence le manque de définition conceptuelle de cette branche de la médecine, qui se répercute sur la formation de ces professionnels. Si ces problèmes dépassent le seul champ des pratiques préventives, ils ont des conséquences directes pour cette activité. En termes de définition des missions des généralistes en la matière d’abord : jusqu’il y a peu, les missions de prévention et de santé publique du médecin généraliste n’étaient pas clairement explicitées, et il semblait donc peu pertinent d’attendre des professionnels une action dans un champ qui ne soit pas défini dans leur sphère de compétence, d’autant plus lorsque le modèle médical dominant est essentiellement curatif. En termes de formation ensuite, c’est à un double problème que doit faire face la formation médicale. La formation initiale est lacunaire à la fois pour la préparation du généraliste à son futur métier en milieu ambulatoire et pour l’enseignement de la prévention.

Conclusion du chapitre 2

L’approche traditionnelle de l’économie de la prévention ignore le rôle du médecin, acteur pourtant central du système de santé. Nous avons vu au cours de ce chapitre les raisons qui justifient de s’intéresser plus particulièrement au médecin de ville, spécialement le médecin généraliste, dans le cadre d’une analyse économique de la prévention, et l’intérêt d’un changement de logique, glissant d’une logique de la demande à une logique de l’offre.

D’un point de vue théorique, il est désormais bien admis que le médecin participe à l’élaboration de la demande de services médicaux, en raison du pouvoir discrétionnaire dont il dispose, ce qu’intègre l’analyse en relation d’agence. Cette analyse montre en outre que le patient ne peut définir les termes du contrat qui le lie au professionnel de santé, mais que ce sont les tutelles, incarnation de l’intérêt collectif, qui décident des montages institutionnels orientant les comportements du médecin. Les pouvoirs publics peuvent ainsi mobiliser le médecin dans la politique de prévention, ce dernier se relevant être un acteur efficace en la matière. Les intérêts du médecin et des tutelles ne sont cependant pas nécessairement convergents. L’intensité de l’intervention du médecin dans la politique de prévention dépend alors des montages institutionnels mis en œuvre par les tutelles.

Or, la structure institutionnelle du système de santé français contribue à expliquer le bilan globalement mitigé des performances en matière de prévention. En effet, la gouvernance du système de santé est complexe et de multiples organes aux responsabilités enchevêtrées interviennent dans le champ de la prévention. C’est donc dans un contexte macroéconomique institutionnel de faible adéquation à la prévention qu’opère le médecin en France alors même que d’importants facteurs de blocage existent au niveau « mésoéconomique ». Il n’est alors pas étonnant que l’activité de prévention des médecins généralistes français soit jugée lacunaire d’après les quelques travaux disponibles.

Les règles de fonctionnement, les montages institutionnels en vigueur dans le système de santé français sont peu favorables à la prévention. Parmi ces règles, nous avons jusqu’à présent volontairement omis l’étude du levier contractuel des modalités de rémunération du médecin généraliste afin de nous concentrer sur d’autres aspects institutionnels habituellement peu étudiés par les économistes de la santé88. Les paramètres institutionnels qui ont été

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présentés ont un caractère contraignant pour les professionnels de santé. Nous avons insisté sur leurs propriétés bloquantes, limitatives de l’activité de prévention des médecins, que ce soit au niveau « macro » ou « méso ». Ce sont des règles que nous pouvons qualifier de « règles–contraintes ». Les modes de rémunération appartiennent à un autre type de règles, au sens où elles ne contraignent pas mais incitent à adopter tel ou tel comportement. Ils relèvent de règles incitatives ou plus communément d’incitations.

Le médecin est un acteur complexe qui effectue des choix selon les contraintes et les incitations de l’environnement institutionnel dans lequel il s’inscrit. Il est un agent dont les actions de prévention sont limitées par les contraintes institutionnelles. Il est aussi un agent intéressé dont l’activité de prévention va dépendre de ses incitations. C’est sur cet aspect de son comportement que nous allons désormais nous focaliser. La possibilité pour le médecin d’exploiter son avantage informationnel afin de réduire son effort préventif dépend des montages institutionnels, dont nous avons montré qu’ils sont, en France, peu adaptés au développement d’une offre de prévention par le médecin. Qu’en est-t-il de ses modalités de