PSYCHANALYSE
Fatigues et me´tamorphoses de l’image du corps chez les patients atteints de cancer : entre replis du corps et ne´cessaire travail de la de´pression
Fatigue and changes in body image in cancer patients:
withdrawal from the body or necessary treatment of depression?
M. Derzelle
Re´sume´ : Travailler la question de « la » fatigue en cance´rologie du point de vue d’un professionnel de la vie psychique impose de convertir ce singulier en pluriel :
« les fatigues ». D’un coˆte´, les fatigues participent a` une re´organisation e´minemment individuelle de la trajectoire de chaque patient. De l’autre coˆte´, pour l’ensemble des patients, les fatigues physiques ou physiologiques sont inte´gre´es et reprises, au meˆme titre que les e´prouve´s de fatigue de la symptomatologie de´pressive, dans le travail de la de´pression. Comme si les diffe´rentes fatigues au de´cours de la maladie cance´reuse exprimaient, pour un patient donne´, ses diffe´rents e´prouve´s-images du corps comme autant de me´tamorphoses de son eˆtre.
Mots cle´s :Cance´rologie – De´pression – Fatigue(s) – Image(s) du corps
Abstract: Addressing the question of fatigue in cancer patients from the point of view of mental health professionals requires using the plural form of the term,
‘‘fatigues’’. On the one hand, fatigues take part in the very personal re-organisation of each patient’s trajectory, while, on the other, all patients integrate and retrieve physical and physiological fatigues in the same manner as the symptoms of depression when in treatment for depression.
For an individual cancer patient, it is as if the various
fatigues experienced during the course of the disease express the patient’s feelings and reveal his or her body images as the many metamorphoses of the patient’s being.
Keywords: Body image(s) – Cancer – Depression – Fatigue – Oncology
Introduction
Travailler la question de « la » fatigue en cance´rologie du point de vue d’un professionnel de la vie psychique impose de convertir ce singulier en pluriel : « les fatigues ». L’entretien clinique mene´ par le psychologue clinicien doit en faire l’investigation syste´matique. Une exploration s’impose donc dont ce propos voudrait rendre compte, au plus pre`s des raisons multiples de soutenir la non-univocite´ de ce concept.
La premie`re, qui pourrait servir d’introduction et qu’illus- tre admirablement le questionnement place´ par Jean-Luc Godard dans la bouche d’un de ses personnages du film De´tective a` l’adresse d’un des protagonistes frisant la quarantaine : « Combien de fois as-tu prononce´ depuis ta naissance ‘‘je suis fatigue´’’ ? », tient a` la difficulte´, comme on ferait ressortir une figure d’un fond, un son particulier d’un ensemble de bruits parasites, de sortir la (ou les) fatigue(s) spe´cifique(s) a` la maladie cance´reuse de la ne´buleuse
« fatigue » que nous connaissons tous. Nous sommes en effet tous « fatigue´s », nous le disons en tout cas fre´quem- ment, mais que voulons-nous dire ? C’est que la fatigue, dans sa double relation a` la vie moderne et aux difficulte´s psychologiques d’un sujet, est pour aujourd’hui, en 2007 et dans les socie´te´s occidentales, un fil rouge de l’information de l’opinion, c’est par elle que se diffuse tous azimuts, fac¸onnant le style d’une psychopathologie pour les masses, le langage de la de´pression [8]. Point d’e´tonnement en conse´quence a` ce que, cabinets me´dicaux et divans de
Martine Derzelle ()
Psychanalyste, Institut Jean-Godinot Centre re´gional de Lutte contre le cancer BP 171, F-51056 Reims Cedex, France Te´l. : 03 26 50 43 72
Fax : 03 26 50 43 79
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Dossier :
« Cancer et image du corps »
DOI 10.1007/s11839-007-0002-8
psychanalystes confondus, la fatigue soit la premie`re plainte, motif de consultation ou motif tout court comme on dit au sens musical du terme d’une phrase qui se reproduit et se re´pe`te. Point d’e´tonnement en conse´quence non plus a` ce que l’ordinateur interroge´ par le personnage de Godard annonce un chiffre de´passant les 25 000 fois... Cela e´tait pour le fond.
De ce fond correspondant a` la ne´buleuse « fatigue » se de´tache une figure. Parler de la fatigue en cance´rologie paraıˆt une gageure autant qu’une ne´cessite´. Une gageure d’abord, comme c’est de toute notion floue tentant de donner la coloration du rapport au monde d’un sujet a` un temps T.
Mais pourquoi alors utiliser ce meˆme mot « fatigue » pour de´signer des e´tats tre`s divers ? Est-ce une carence du vocabulaire ? De la fatigue, en effet, on peut dire au moins a`
coup suˆr et sans se tromper que :
– elle est plus qu’un symptoˆme, mais moins qu’un e´tat d’aˆme ;
– elle est un symptoˆme subjectif au statut scientifique incertain ;
– elle est enfin un mode mineur du lien psychosoma- tique, car elle parasite « l’aˆme » par le corps et/ou le corps par « l’aˆme », posant un difficile proble`me tant d’ordre diagnostique que the´rapeutique [2].
Parler de la fatigue en cance´rologie est cependant une ne´cessite´ car si, plus souvent qu’on ne le croit, le malade cance´reux ne souffre pas force´ment a` tous les stades de son affection, la maladie peut le plonger dans d’autres e´tats, bien plus opaques encore, dont ni l’entourage ni les soignants ne peuvent tenir compte : la fatigue est un de ces e´tats. Sa pre´valence, de beaucoup supe´rieure a` celle de la douleur, se retrouve en phase avance´e des affections cance´reuses comme en re´mission. Fin d’un mythe.
Vous avez dit « fatigue » ?
Y a-t-il une spe´cificite´ de la (ou des) fatigue(s) en cance´rologie et si oui laquelle ? Balisons donc le vaste champ dans lequel apparaıˆt la notion de fatigue afin d’e´voquer quelques distinctions, quelques paradoxes pour e´viter de maintenir la fatigue comme notion surde´termi- ne´e. Ces points de repe`re permettent en outre d’envisager la fatigue dans ses aspects intra-subjectifs comme inter- subjectifs. Ils autorisent surtout a` penser « les fatigues » de la maladie cance´reuse dans leurs similitudes et leurs diffe´rences d’avec la fatigue en ge´ne´ral.
La fatigue, dol e´ ance banalis e´ e, envahit le champ de la plainte
Forme de souffrance individuelle, corporelle mais aussi psychique, la fatigue a d’abord le triste privile`ge, aux coˆte´s de la douleur (physique et/ou morale) et du me´contente- ment de soi, d’eˆtre une des trois formes de dole´ances banalise´es envahissant le « chant/champ » de la plainte.
C’est le cas en cance´rologie et hors cance´rologie. Ce qui frappe re´trospectivement l’exploration clinique poursuivie au long cours, c’est en effet le retour constant d’indicateurs flous faisant coexister comme des alle´gations les fatigues dans la vie, les fatigues de la vie, la fatigue de soi, la fatigue pour tenter d’eˆtre pre´sent a` soi [11]. Comportement taxable de « police du corps » (elle re´gule les performances possibles), la fatigue est surtout l’occasion d’une plainte.
Comme la douleur chronique, elle se pre´sente tantoˆt comme phe´nome`ne du registre langagier, tantoˆt comme phe´nome`ne relationnel. Cette similitude fatigue-douleur chronique a` laquelle vient s’adjoindre l’autode´pre´ciation dessine un continuum proble´matique qui pose la question des discriminations. N’a-t-on pas un peu trop tendance aujourd’hui a` verser la fatigue au compte de´pressif ? N’a-t-on pas un peu trop tendance e´galement a` verser la de´pression comme signe somatique au compte de l’expression d’une « maladie longue » ? L’existence d’une clinique que l’on peut dire croise´e autour de cancer- fatigue-de´pression n’est sans doute pas le moindre des proble`mes [1].
Le paradoxe de la fatigue : bonne et/ou mauvaise
Autre complexite´ : si tout le monde connaıˆt la fatigue, l’ambivalence du sens qu’elle peut prendre nous ame`ne a`
penser deux sortes de fatigue. Aux coˆte´s d’une fatigue- souffrance ou redoutable se manifeste une bonne fatigue, agre´able, qui n’angoisse nullement parce qu’elle est rattachable a` une nomination, a` un sens possible. Ainsi,
« Je suis mort de fatigue » est l’expression d’un bien-eˆtre, re´sultat d’une fatigue saine, venant a` couronner l’accomplissement d’une taˆche, d’un exploit [4]. Seul un bien-portant peut dire : « Je suis mort de fatigue. » Mais, un patient atteint de cancer, l’avez-vous jamais entendu parler de la sorte ? Les « mauvaises fatigues », elles, ont toutes en commun d’eˆtre comme en attente d’une nomination. Elles souffrent chroniquement d’une non- existence, d’une non-reconnaissance dans le discours me´dical [6]. « Se traıˆner, sans tre`s bien savoir pourquoi. »
« eˆtre de´gouˆte´ de tout, mal en point, se sentir impuissant sans pouvoir mettre un nom sur cet e´tat. » « Couver une maladie peut-eˆtre, n’eˆtre bien nulle part. » Autant de formulations disant la « mauvaise fatigue », soit celle qui angoisse, qui dit une impuissance, qui inquie`te d’autant plus qu’elle se fait habituelle, que sa cause est obscure et qu’avec l’entourage elle cre´e une ve´ritable coupure relationnelle. Incomprise du sujet et de ses familiers, doit- elle eˆtre respecte´e ou faut-il la « secouer » ? Composer avec elle est de la haute voltige en forme de paradoxe pour le patient lui-meˆme car dans le meˆme temps elle peut devenir une sorte de pie`ge, un vrai enfermement. Elle est paradoxalement une forme de protection, un plaisir re´gressif qui, dans la maladie, convoque le sujet a` se prendre pour centre [9].
Des e´ tiologies multiples
Troisie`me complexite´ : celle des e´tiologies. Si elles sont mal connues et nombreuses (entre exce`s et de´faut de certains e´le´ments), le parcours de la maladie cance´reuse les re´unit toutes : troubles du sommeil, troubles e´lectrolyti- ques, troubles me´taboliques et he´matologiques, ne´crose tumorale, troubles alimentaires, prise de certaines drogues comme les anxiolytiques, troubles de l’adaptation, troubles anxiode´pressifs, rumination mentale, surcharge affective, conse´quences des traitements [15]. Sans doute la fatigue en cance´rologie, dont le nom le plus juste est peut-eˆtre asthe´nie, tient-elle a` un exce`s de sollicitations : physiques, psychologiques, sociales e´galement, ou` les the´rapeutiques le disputent a` la maladie. Mais, a` d’autres moments, c’est l’inactivite´ qui, par la re´duction des meˆmes stimulations, de´veloppe le sentiment d’une immense fatigue. Comme si la question de « trop », ou parfois de « trop peu », disait des re´glages complexes, susceptibles de bascule aux moindres ale´as et re´gulant la relation a` l’autre. Alors des e´prouve´s-limites apparaissent ou` se meˆlent sans qu’on puisse vraiment les dissocier le plan existentiel et le plan organique [7] : sorte de paralysie transformant le patient en un bloc de fatigue ou en une colonne, impossibilite´
totale de parler, de de´glutir aussi, une forme d’e´rein- tement, l’impression d’une chape s’abattant sur le monde, un droˆle d’endormissement, un e´vanouissement, un e´cran entre soi et l’autre en quelque sorte modifiant la limite du dehors, un nuage de fatigue qui donne l’impression
« d’eˆtre convalescent comme quand j’e´tais enfant ».
Un probl e` me de diagnostic diff e´ rentiel
Dernie`re complexite´ : la fatigue appartient a` une sorte de ne´buleuse dont il faut sortir pour ne pas la vouer a`
l’errance diagnostique. Elle n’est pas l’ennui, ni le de´sinte´reˆt, ni la morosite´, ni la de´pression meˆme [16].
Disons tout simplement, s’agissant de l’ennui, qu’on peut eˆtre ennuye´ par l’autre ou par les autres ou encore par soi- meˆme et se dire fatigue´. Ce qui se passe alors est une re´action lie´e a` une re´ponse de nature agressive (« Il me fatigue ») ou` la fatigue survient comme e´piphe´nome`ne.
Mais l’on peut s’ennuyer sur un tout autre mode, bien plus existentiel, proche du de´sinte´reˆt. Cette notion, il est vrai, est extreˆmement floue. Elle peut faire partie d’une grande de´pression, eˆtre totale ou partielle, permanente ou ponctuelle. En tout cas, elle n’est pas la fatigue, a` coup suˆr. Pas plus que ne peut l’eˆtre la morosite´. Fre´quente chez les obsessionnels comme signe d’une usure par scrupulo- site´, elle est proche du neutre, de la re´signation, d’une existence sans vague, sans de´sir, sans fantasme, ou` le re´el triomphe causant un « a` quoi bon ? ». A` cause de l’existence d’une clinique croise´e, la fatigue est enfin l’objet d’un amalgame avec la de´pression chante´e sur tous les tons. Le marketing actuel concernant cette dernie`re y a e´videmment une place de premier plan, faisant de ce qui
n’est jamais qu’une composante une maladie en soi voue´e aux « happy pills ». Cet amalgame est renforce´ par sa place : il est au carrefour d’une meˆme constellation de significations les concernant toutes les deux : asthe´nie, impuissance, e´puisement, re´gression, inquie´tude, malaise [13]. Banalisation ou dramatisation ? Selon que les e´quipes ou le patient lui-meˆme seront verse´s dans l’art de l’interpre´tation, un diagnostic pourra pre´valoir sur un autre.
L’objet d’un contre-transfert n e´ gatif
Parce que la fatigue, en re`gle ge´ne´rale, paraıˆt un phe´nome`ne tre`s peu inte´ressant, un e´tat plutoˆt gris, chronique, invalidant qui aplanit, abrase toutes les diffe´rences, affadit, parasite, re´duit a` l’impuissance, elle produit, au meˆme titre que la douleur chronique et que la de´pression, un fort contre-transfert de signe ne´gatif. Ne sous-estimons pas cet aspect de la chose qui est partie prenante d’une sous-estimation. Susceptible en effet de faire naıˆtre chez l’autre, qu’il soit un soignant ou bien un familier, une charge ne´gative confinant au rejet sous pre´texte d’impuissance, re´pe´titivite´, lassitude, stagnation, absence de changement, la fatigue fait courir a` l’inter- locuteur un risque de « collusion anti-the´rapeutique ».
« La collusion anti-the´rapeutique », c’est aussi bien le de´sinvestissement, l’acharnement, l’agressivite´ ou le rejet.
De´fi et/ou omnipotence se manifestent comme autant de signaux disant qu’il est pe´nible de faire l’expe´rience de n’eˆtre bon a` rien, de ne pouvoir rien d’autre qu’e´couter la plainte, de vivre une relation aux allures d’impasse. Car a`
l’impuissance du sujet fatigue´ re´pond comme en e´cho celle de l’environnement : questionne´ sur son lien, quand il est proche, sur son identite´ quand il est un soignant. C’est que, comme la douleur, la fatigue e´chappe a` la de´finition, a`
la repre´sentation, a` la mesure aussi. Elle e´chappe surtout a`
tout partage possible, le sujet fatigue´, comme le doulou- reux, demeurant cruellement seul avec lui-meˆme. Rien d’e´tonnant, en conse´quence, a` ce que le trio maladie grave-fatigue-douleur soit souvent aussi ine´luctablement associe´ dans l’imaginaire collectif comme les facettes d’une meˆme re´alite´ : la mort comme de´clinaison de la se´paration.
« Les fatigues » en cance´rologie
A` travers l’alternance de diffe´rentes fatigues, en cance´ro- logie, selon que l’on se place en un temps ou un autre, les diffe´rents aspects e´nonce´s se combinent pour laisser se jouer plusieurs proble´matiques. Au premier rang desquel- les celle d’abord de la place (pendant les traitements, au temps du diagnostic, lors d’une re´cidive) ou bien de la non-place (avant le diagnostic, pendant la re´mission) de la plainte e´voque´e dans le syste`me de signes que constitue le discours me´dical. L’essentiel de cette oscillation donne
a` l’e´prouve´ de « mauvaise fatigue » son sens ou son non- sens et sa tonalite´ [3]. Comme si l’affirmation d’une maıˆtrise verbale, parvenant a` lever l’angoisse du sujet, l’invitait a` penser qu’un sens peut eˆtre trouve´ a` ce qui autrement e´tait un pur non-sens.
Les fatigues d’avant le diagnostic
La maladie cance´reuse e´tant souvent assez longtemps asymptomatique, au point que c’est fre´quemment « sans eˆtre malade » que le sujet devient un patient cance´reux, c’est dans l’apre`s-coup a` peu pre`s uniquement que la fatigue va parfois reveˆtir une valeur de signe, signe d’une maladie ayant enfin pris sens. Tout ce que le sujet pas encore malade e´prouvait et qui n’e´tait pas rattachable a` ce qui pouvait s’interpre´ter a` partir de son savoir sur lui- meˆme, « cette droˆle de fatigue qui n’en e´tait pas une »,
« vous savez, une fatigue, mais pas comme d’habitude »,
« une fatigue spe´ciale, pas la fatigue, quoi ! », tout ce flot de « symptoˆmes subjectifs » pe´nibles, douloureux, angois- sants et culpabilisants, est soulage´ lors du diagnostic car la nomination est promesse d’une maıˆtrise, meˆme si la maladie ne peut eˆtre re´duite [6]. Alors, faisant profit de l’enseignement rec¸u, « ma fatigue spe´ciale disait ma maladie », d’autant que l’asthe´nie est souvent le seul signe, il n’est pas rare qu’ensuite, au temps de la re´mission, le patient monte la garde aupre`s de « ses » fatigues, diffe´renciant finement l’habituelle de l’autre pour pourvoir cette dernie`re d’une valeur pronostique. Sa re´apparition l’ame`ne a` s’inquie´ter, au cas ou` les meˆmes causes auraient les meˆmes effets, sa re´apparition l’ame`ne a` consulter et il fait savamment, en me´decin de lui-meˆme, son auto- diagnostic en forme de re´cidive, et avant l’imagerie, et sans la biologie. Concernant la fatigue d’avant le diagnostic, un point particulier doit eˆtre aborde´ : chez les patients atteints d’une maladie de Hodgkin et aussi d’un lymphome non hodgkinien, la fatigue est d’une particulie`re importance comme tout premier symptoˆme de l’affection en cause mais le plus fre´quemment, au-dela` des traitements, elle se prolongera bien des anne´es encore (37 % des patients a`
neuf ans se disent encore tre`s fatigue´s), vouant donc a` l’e´chec toute valeur diagnostique [14].
Pendant les traitements
La cance´rologie, exception au principe de base de la me´decine « d’abord ne pas nuire », de´tient le paradoxal et douloureux privile`ge de ge´ne´rer des ve´cus de traitements tout aussi nocifs que ceux qui sont produits par la maladie.
Elle offre fre´quemment a` voir comme condition la plus constante du patient un « malaise ge´ne´ral » fait de troubles divers et de fatigue dont il est malheureusement extreˆme- ment difficile de cerner les causes [19]. Faire la part du roˆle de l’affection cance´reuse elle-meˆme, des effets secondaires des traitements, des re´percussions psychiques de l’une ou des autres ne va pas de soi. Pour le soignant, quotidienne
est la confrontation a` la situation la plus pe´nible mais aussi la plus classique qui soit, ou` la fatigue du malade est a` son comble par association de la reprise e´volutive ne´oplasique, de l’infection et des se´quelles des traitements. Ainsi la fatigue est-elle souvent une conse´quence de la radio- the´rapie [12], de la chimiothe´rapie [5] et de la chirurgie, diminuant en intensite´ dans les jours, semaines ou mois qui y font suite, a` l’exception de la premie`re ou` elle est en ge´ne´ral a` son maximum apre`s la dernie`re se´ance de rayons.
Si cette sensation d’asthe´nie est une plainte tre`s commune chez les patients atteints de cancer, un peu moins dans le cas d’affections cance´reuses traite´es a` des stades plus limite´s, un peu plus en phase avance´e, le ve´ritable proble`me pose´ tient a` la conjonction de la the´rapeutique et des effets de´le´te`res de celle-ci. Coˆte´ patients, le « eˆtre malade a` cause des traitements » sinon « depuis les traitements » posera parfois la difficile question de leur refus. Coˆte´ soignants, l’e´coute de la plainte douloureuse et de fatigue dont les modalite´s e´tiologiques rele`vent tant de la maladie que du traitement, c’est-a`-dire de la prescrip- tion me´dicale, sera parfois interpre´te´e comme ne´cessite´ de
« ge´rer la casse ».
Fatigue ou d e´ pression ?
Parce qu’il y a une clinique croise´e du cancer et de la de´pression, il existe des correspondances nombreuses entre la clinique habituelle de la de´pression et celle du cancer. Avec ses signes ne´gatifs (perte d’e´lan vital, asthe´nie, tristesse, situation re´elle du patient cance´reux menace´ dans son existence), un phe´nome`ne tre`s fre´quent de recouvrement existe entre la de´pression et les signes somatiques de la fatigue. Des proble´matiques couple´es en re´sultent, souvent ne´glige´es au profit d’un traitement binaire. La difficulte´ est souvent grande de s’y retrouver : meˆme confusion, meˆme difficulte´ au niveau du patient qui peut eˆtre de´sespe´re´ sur le plan de sa de´pression et re´ellement sans espoir sur le plan de l’e´volution de sa maladie ; entre minimisation de la clinique de´pressive mise au compte de la maladie, ou de l’intole´rance aux traitements, et retard du de´pistage d’une re´cidive lie´ a` la re´alite´ d’une re´action de´pressive majeure ; entre de´pres- sion masque´e aux allures « d’alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral » et transformation de la valeur des signes tant pour les patients que pour les e´quipes a` cause du bruit de fond du somatique. Sachons que du fait meˆme qu’il est parfois difficile de distinguer dans le recouvrement des signes ce qui appartient a` la maladie et ce qui appartient a` la de´pression, il en de´coule le plus fre´quemment une sous- e´valuation des proble`mes de´pressifs. La fatigue, la tristesse, la lassitude apparaissent ainsi trop souvent comme de simples signes d’adaptation a` la situation existentielle du patient charge´e d’images de mort. Cette banalisation n’est pas sans risque : elle comporte un risque d’abstention the´rapeutique particulie`rement dans les stades d’aggravation de la maladie. Alors le patient pourra
identifier lui-meˆme la fatigue comme simple reflet de la maladie et l’e´quipe trouver dans son mal-eˆtre l’expression cruelle d’une « longue maladie ». Au me´pris de la fatigue comme authentique re´action de´pressive et non simple adaptation a` la maladie [17].
Psychopathologie de la r e´ mission
Aux coˆte´s des troubles de l’humeur et des pre´occupations somatiques, facteurs d’inquie´tude faisant surgir des questions sur leur e´tiologie, sur la ne´cessite´ de nouveaux examens comple´mentaires, la fatigue persistante des patients cance´reux en re´mission gagnerait sans doute a`
eˆtre mieux comprise. Fatigabilite´ plus importante, manque de re´sistance, absence de re´cupe´ration de l’e´nergie ante´rieure, coloration particulie`re de certains moments d’abattement s’additionnent pour constituer une ve´ritable psychopathologie de la re´mission, confinant au proble`me de sante´ publique. Les me´decins ge´ne´ralistes en savent quelque chose, qui voient leurs consultations embouteil- le´es de patients « gue´ris » de´prime´s et/ou somatisants. Les centres et consultations de la douleur, de leur coˆte´, voient de ve´ritables cohortes de patients handicape´s et de´prime´s par des douleurs se´quellaires de traitements. Les « he´ros ordinaires » sont bien fatigue´s ! Symptoˆme fre´quent a`
distance de la maladie et des traitements, la fatigue peut parfois avoir une signification psychologique, bien qu’il soit toujours tre`s difficile de faire la part des choses avec une origine somatique. Sans doute sont-ce principalement des situations de tension de longue dure´e qui peuvent expliquer le de´veloppement d’une telle fatigue, a` quoi il faut ajouter le sentiment d’impuissance ne´ d’un avenir incertain perc¸u avec de´sespoir et impossibilite´ d’y faire face activement. Sans oublier la part de la fatigue inhe´rente a` la de´pression de fin de traitement chimiothe´rapique ou radiothe´rapique, susceptible d’une « chronique de syn- drome de sevrage annonce´ ». La perte de l’e´tayage repre´sente´ par le programme the´rapeutique, la fre´quenta- tion re´gulie`re de la structure hospitalie`re et la rencontre devenue familie`re avec l’e´quipe suscite fort re´gulie`rement une re´action de´pressive : c’est le temps ou` les patients se disent et se sentent de´boussole´s, abandonne´s, perdant le sentiment de controˆle que procurait l’administration des traitements, progressivement gagne´s par une immense fatigue. C’est le temps aussi du de´calage relationnel avec la famille et avec les colle`gues, de´sireux souvent de tourner la page pour des raisons de´fensives e´videntes, tandis que le patient, en ayant fini peut-eˆtre avec la maladie dans le corps mais rarement dans la teˆte, sera l’objet d’une incompre´hension persistante chaque fois qu’il e´voquera sa « fameuse fatigue », effet secondaire de la vie selon le mot d’un patient.
La fatigue des e´ quipes en canc e´ rologie
Il apparaıˆt impossible, ayant a` traiter « des fatigues » au de´cours du parcours de la maladie cance´reuse, de ne pas
dire quelques mots de la fatigue des e´quipes en cance´rologie, meˆme si ce sujet a` lui seul pourrait constituer un article complet. Autre nom ou symptoˆme partiel d’une de´pression rampante constante, la fatigue des e´quipes dans ce genre de spe´cialite´ est un des aspects de la question du sens ou du non-sens de l’entreprise the´ra- peutique. S’occupant presque constamment de malades dont une (grande) partie ne survivra pas, les soignants doutent en fait re´gulie`rement de leur capacite´ a` soigner leurs patients. De`s lors s’installe une sorte de de´sespoir larve´, non pas tant a` cause de la mort des patients que parce que cette mort se produit apre`s de longues tentatives de soin. « A` quoi bon se donner tout ce mal, lui imposer tout c¸a, puisqu’il va mourir ? » Tous ces efforts, tant me´dicaux que relationnels, semblent un instant de´pourvus de sens et les soignants doutent parfois de l’inte´reˆt de leur taˆche. Alors pour se de´fendre contre ces sentiments d’inutilite´, d’e´chec et de perte sont-ils tente´s de conside´rer cette souffrance, ces morts, qui se produisent si souvent, comme des e´ve´nements banals, sans importance reconnue, ne ne´cessitant ni re´action, ni commentaire particulier, ni geste, ni parole, rien en somme qui en marque le sens et la gravite´. Banaliser, refouler les e´motions devient alors impe´ratif, on en nie l’existence quand on ne les interdit pas tout simplement. « Allez, au travail, la vie continue ! » Pour les e´quipes soumises a` l’usure cause´e par la re´pe´tition des situations de de´tresse de tous ordres, les sens s’estompent dans ce bruit de fond du somatique. La de´pression rampante constante de l’e´quipe et/ou de l’ins- titution peut alors parfois le´gitimer l’apparition de la de´pression du patient : « Il est triste, mais c’est normal : - moi, a` sa place, avec ce qu’il a, je serais comme lui. » Fatigue du patient et fatigue de l’e´quipe en miroir se renvoient la balle : la sous-e´valuation de la valeur des signes de´pressifs en fait les frais...
Pour conclure
La fatigue est donc, a` l’e´vidence, plus qu’un symptoˆme, moins qu’un e´tat d’aˆme, souvent un e´tat d’humeur, parfois une autre allure de la vie. Carrefour d’indicateurs complexes invitant a` des de´clinaisons diffe´rentes selon qu’elle est ou non en attente d’une nomination, elle contraint en cance´rologie a` un pluriel – « les fatigues » – interrogeant a` plus d’un titre sur la place de ces e´prouve´s- images du corps dans la vie psychique. De´signation d’une sensation physique interne, coenesthe´sique, en meˆme temps que traduction conjointe de l’e´prouve´ psychique et de l’alte´ration de la perception du monde qui en est cause ou conse´quence, toute fatigue semble dire la possible coexistence d’un fonctionnement primaire (e´prouve´s-images au plus pre`s de l’e´motion) avec le fonctionnement secondaire (mise en sens de la re´alite´ de soi et du monde). Ne nous manque-t-il pas un mot pour de´signer ce type de « psychisation primaire », en dec¸a` de
la mise en sens de la re´alite´ par la repre´sentation fantasmatique, en dec¸a` des affects diffe´rencie´s tels l’amour et la haine ? Ces e´prouve´s-images du corps, inte´grant les fatigues physiques ou physiologiques lie´es a`
la maladie comme aux traitements au meˆme titre que les e´prouve´s de fatigue de la symptomatologie de´pressive, ope`rent en effet une transformation, une mise en sens tre`s personnelle de la re´alite´ de soi et du monde. Sans doute celle-ci retrouve-t-elle les traces mne´siques inscrites dans les premie`res rencontres de l’enfant avec le monde lorsque l’indiffe´renciation corps/psyche´/autre persistait encore.
De´ni du corps propre, de´personnalisation, angoisse d’inquie´tante e´trangete´, angoisse de perte d’identite´ : les
« me´tamorphoses » du ve´cu de l’image du corps du patient atteint de cancer, condamne´ a` ne´gocier et a`
rene´gocier avec la maladie, se succe`dent, comme si, au de´cours de la maladie cance´reuse, elles disaient le travail de la de´pression et ses avatars. Invitation peut-eˆtre a`
envisager de tenter un embryon de the´orisation d’une
« clinique de la fatigue » qui s’appuierait sur une base psychopathologique ou psychanalytique, faute de quoi le champ reste parfaitement libre pour le discours me´dical, re´ducteur et canonique, sur l’asthe´nie. Ne´cessite´ surtout de travailler a` une cohe´rence des diffe´rentes cliniques de fac¸on a` soutenir un travail psychique « au-dela` et malgre´
la re´mission » : c’est toute la question de la mentalisation, on l’aura compris, qui est la` en cause.
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