ABSTRACTS
A1 Retentissement des traitements des cancers sur la sexualite´. Aspects psychologiques / E´valuation et outils
1. Intimite´ et sexualite´ apre`s un cancer du sein Caroline Besancenet*, Sylvie Dolbeault,
Anne Bre´dart, Ce´cile Flahault, Marie-Christine Falcou, Alexia Savignoni, Pascale This, Bernard Asselain, Laure Copel
* Assistante de recherche, Unite´ de Psycho-Oncologie, Institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris
Contexte
Le cancer du sein entraıˆne chez beaucoup de femmes un sentiment de de´valorisation et d’atteinte de la fe´minite´. La chirurgie modifie l’image corporelle de la patiente et les diffe´rents traitements de chimio-, radio- ou hormono- the´rapie perturbent souvent son intimite´ et ses fonctions sexuelles. Cette e´tude vise a` de´crire les aspects de qualite´
de vie, en particulier les troubles de l’image du corps et de la sexualite´ chez des femmes apre`s les premiers traitements d’un cancer du sein.
Me´thode
850 patientes, se´lectionne´es au hasard a` partir d’une liste de consultations de surveillance sur la pe´riode de 2002 a` 2005, a e´te´ sollicite´e par courrier.
Si elles acceptaient de participer a` l’e´tude, elles recevaient un cahier de questionnaires, a` remplir a` domicile et a` renvoyer par le biais d’une enveloppe pre´affranchie, comprenant les questionnaires de qualite´ de vie EORTC QLQ-C30 et EORTC BR-23 ; l’e´chelle de de´pistage d’anxie´te´ et de de´pression
« Hospital Anxiety and Depression Scale » ; l’e´chelle d’image corporelle « Body Image Scale » ; l’e´chelle « Relation et Sexualite´ », traduction-adaptation de l’e´chelle originale
« Relation and Sexuality Scale » ; l’e´chelle « Sexual Activity Questionnaire », ces trois derniers questionnaires pre´alable- ment traduits, adapte´s en langue franc¸aise et teste´s pour leur compre´hension aupre`s de 17 patientes en re´mission d’un cancer du sein ; et finalement 9 questions issues du question- naire psychosocial d’Analyse des Comportements Sexuels en France « ACSF ».
Re´sultats
Le recrutement s’est de´roule´ de novembre 2006 a` juillet 2007 : 453 patientes ont accepte´ de participer, soit 53 % du total des patientes e´ligibles. Les motifs de refus de participation les plus fre´quemment exprime´s sont le manque de temps, le sentiment d’atteinte a` la vie prive´e, l’absence de partenaire et/ou de proble`me sexuel et l’aˆge.
Sur les 53 % du total des patients e´ligibles, 378 cahiers de questionnaires ont e´te´ retourne´s (soit 83 %).
Analyses pre´vues
Descriptif des symptoˆmes et difficulte´s lie´es a` l’image du corps, la sexualite´ et la qualite´ de vie ; proposer des hypothe`ses sur les facteurs sociode´mographiques (aˆge, niveau d’e´tude, profession) et cliniques (type et stade de la maladie, traitement(s) passe´(s) : type de chirurgie ; chimio- the´rapie et/ou radiothe´rapie, dure´e e´coule´e depuis la fin des traitements, prescription ou non d’hormonothe´rapie au long cours, ante´ce´dents et nouveaux e´ve´nements me´dicaux). Les informations sont recueillies d’apre`s le dossier me´dical ; offrir une analyse comparative entre la population des patientes post-traitement de l’Institut Curie et les chiffres de re´fe´rence obtenus en population ge´ne´rale fe´minine quant aux relations sexuelles et affectives.
Conclusion
A` l’issue de cette e´tude, une consultation de sexologie sera cre´e´e a` l’Institut Curie.
2. Sexualite´ et cancer : ve´cu du patient marocain Dr. Hassan Errihani*, Wafaa Kaikani, Yassir Sbitti, Said Afqir, Ibrahim Elghissassi, Kawtar El Hassani, Nawfal Mellas, Halima Abahssain, Khawla Alaoui Slimani, Nawal Ahbeddou, Rhizlane Belbaraka, Narjiss Berrada, Rabie Rahhali, Meriem Glaoui
* Me´decin, Institut national d’oncologie, Cite´ Al Irfan, Hay Ryad, Rabat, Maroc
Introduction
Alors que, chez le patient cance´reux, la priorite´ est donne´e aux soins, a` la lutte contre la maladie ; la sexualite´, qui constitue un des piliers d’une bonne qualite´ de vie, est souvent ne´glige´e surtout dans les socie´te´s conservatrices
DOI 10.1007/s11839-007-0046-9
ou` la sexualite´ en elle-meˆme est un sujet tabou. Le but de notre travail est d’e´tudier les effets du cancer et ses traitements sur la vie sexuelle, d’e´valuer les conse´quences physiques et psychiques ainsi que le retentissement sur la vie sociale du patient.
Mate´riel et me´thodes
Enqueˆte sur la sexualite´ et le cancer mene´ a` l’Institut national d’oncologie de Rabat chez des patients cance´reux marocains.
Cent cinquante patients seront interroge´s. Un questionnaire ge´ne´rique de 20 items, comportant des questions relatives au fonctionnement sexuel des patients, aux causes physiques et psychiques des perturbations de la vie sexuelle, a` la relation avec le partenaire et a` la communication avec l’e´quipe soignante a e´te´ soumis aux patients. Cette e´tude a de´marre´
de´but juillet et elle est toujours en cours.
Re´sultats
Jusqu’a` fin juillet, 34 patients ont e´te´ inclus dont 31 femmes et 3 hommes, la me´diane d’aˆge est de 45 ans. Parmi ces patients, 52 % sont suivis pour un cancer du sein, 20 % pour des he´mopathies malignes, 15 % pour un cancer de l’ovaire, 13 % pour un cancer du col.
Les traitements rec¸us :chirurgie: 21 patients,radiothe´ra- pie: 15 patients,chimiothe´rapie: 33 patients,hormonothe´ra- pie: 5 patientes. Vingt-sept patients sont marie´s, 3 ce´libataires, 2 veufs, 2 divorce´s dont 1 survenu en cours de traitement.
L’essentiel des personnes sexuellement actives est repre´sente´
par les personnes marie´es. 85 % des patients sexuellement actifs ont de´clare´ que le cancer a affecte´ leur vie sexuelle. Les patients ce´libataires, veufs et divorce´s ne rapportent pas de perturbations. Les causes psychologiques sont : la fatigue (50 %), la baisse de la libido (40 %), diminution du sentiment d’attrait sexuel (30 %), la peur de la contagion exprime´e par le partenaire a e´galement e´te´ rapporte´e (1 patiente). Les causes physiques sont repre´sente´s chez les femmes par une dyspareunie (17 %), se´cheresse vaginale (18 %) et par des tumeurs en place (cancer du col). Des troubles d’e´rection ont e´te´ rapporte´s par un seul patient. 36 % des patients rapportent un dialogue au sein du couple concernant les proble`mes sexuels, alors que pour 64 % cela constitue un sujet tabou, 32 % rapportent une compre´hension du conjoint. Un cas de divorce apre`s diagnostic a e´te´ rapporte´. Seules 2 patientes ont de´ja` consulte´ pour des proble`mes sexuels, alors que les 32 patients ne sont jamais alle´s consulter (de´sinte´reˆt : 20 %, pudeur : 40 %, absence de consultations spe´cialise´es : 30 % et 10 % n’e´prouvent pas le besoin d’aller consulter). 25 % des patients ont recouru a` des moyens alternatifs pour re´soudre leurs proble`mes sexuels (consommation de miel).
Les re´sultats plus de´taille´s des 150 patients seront communique´s lors du congre`s.
Discussion
Il ressort de ces re´sultats, pre´liminaires certes, mais repre´sentatifs, que du fait de ses re´percussions physiques
et psychologiques, le cancer affecte la vie sexuelle du patient marocain, et sa relation avec le conjoint.
Les personnes ce´libataires paraissent moins pre´occu- pe´es par leur sexualite´ (les relations hors mariage e´tant de´fendues par la religion ou non de´clare´es meˆme lorsqu’elles sont entretenues). Le dialogue au sein du couple existe mais demeure insuffisant. Le dialogue et la communication avec le me´decin et l’e´quipe hospitalie`re sont quasi absents, cela est duˆ au tabou qui enveloppe la sexualite´ dans notre milieu conservateur, et aussi a` l’absence de structures ade´quates.
Conclusion
Le non-dit enveloppant la sexualite´ dans notre socie´te´
conservatrice rend le dialogue entre partenaires d’une part, l’e´quipe soignante et les patients d’autre part, difficile.
La cre´ation de structures permettant une parole sur la sexualite´ par des entretiens individuels et de couple paraıˆt indispensable.
3. Cancer de la prostate et relation conjugale : point de vue du patient et de sa conjointe Anaı¨s Lafaye*, Florence Cousson-Gelie, Sylvie Petit, Jean Bouisson
* Doctorante, Universite´ Victor-Segalen, 33000 Bordeaux
Au cours de ces dernie`res anne´es, de nombreux progre`s me´dicaux ont e´te´ faits dans le traitement du cancer de la prostate. Cependant, le nombre de nouveaux cas ne cesse d’augmenter (40 000 nouveaux cas par an). Malgre´ ces avance´es the´rapeutiques, le cancer reste un e´ve´nement traumatique dans la vie du patient (70 % de troubles de´pressifs). Leur qualite´ de vie semble eˆtre mise a` l’e´preuve par les effets secondaires lie´s aux traitements (troubles urinaires et e´rectiles, fatigue, douleurs osseuses). Toute- fois, si la de´tresse des patients semble faire l’objet de nombreuses e´tudes, il n’en est pas de meˆme pour celle des conjointes. Elles de´velopperaient, elles aussi, des troubles e´motionnels importants (76 % de troubles de´pressifs), e´quivalents, voire supe´rieurs a` ceux des patients. Malgre´
cela, les conjointes joueraient un roˆle important dans l’e´quilibre de la sante´ conjugale.
La maladie cance´reuse a donc des re´percussions sur la vie de couple. De nombreuses e´tudes ont montre´ que les conjointes sont tre`s implique´es dans le parcours me´dical du patient, mais que la qualite´ de la relation conjugale a tendance a` se de´grader e´tant donne´s les remaniements psychologiques mis en œuvre durant cette pe´riode. Pour- tant, le fait de vivre en couple serait be´ne´fique pour le patient au niveau de l’ajustement e´motionnel. A` cela il faut inclure les diffe´rentes interactions sociales autour du patient (interaction avec le personnel soignant, les amis, les membres de la famille aussi appele´s soutien social) qui
influeraient positivement sur l’ajustement e´motionnel a` la maladie. Enfin, il semblerait que les strate´gies d’ajustement que le patient et sa conjointe adoptent auraient un effet sur leur qualite´ de vie, leur e´tat e´motionnel et leur vie de couple.
Notre recherche e´tudiera a` terme, d’une part, l’e´volution de l’e´tat e´motionnel, de la qualite´ de vie, des strate´gies d’ajustement et du soutien social tout au long du traitement, et, d’autre part, les modifications des relations conjugales.
Elle sera mene´e aupre`s de 150 couples dont l’homme a un premier cancer de la prostate. Ces personnes seront rencontre´es a` l’Institut Bergonie´ dans le cadre d’entretiens psychologiques individuels en de´but, au milieu et en fin de traitement et quatre mois apre`s. L’anxie´te´, la de´pression, la qualite´ de vie, le coping, le soutien social, la qualite´ de la relation et l’ajustement marital seront e´value´s chez le patient et sa conjointe aux meˆmes moments.
Actuellement, nous proposons de vous pre´senter des re´sultats pre´liminaires concernant la relation conjugale a`
travers trois dimensions : la perception de l’autre, la fac¸on de vivre avec l’autre et la sexualite´, en prenant en compte le point de vue du patient et celui de sa conjointe se´pare´ment, cela tout au long du traitement. Nous ferons e´galement un paralle`le entre le traitement par radiothe´rapie et le traitement par chimiothe´rapie afin de connaıˆtre les e´ventuelles diffe´- rences dues au parcours the´rapeutique.
4. Retentissement de l’hormonothe´rapie du cancer du sein sur la sexualite´
Dr. Pascale This*
* Gyne´co-endocrinologue, Institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris
L’e´tat hormonal de la femme constitue l’un des de´termi- nants de sa sexualite´. Les estroge`nes jouent un roˆle essentiel dans l’excitabilite´ en favorisant la trophicite´
vaginale. D’autre part, le de´sir sexuel de´pend en partie des androge`nes, dont la production par le stroma ovarien persiste dans les anne´es qui suivent l’installation de la me´nopause, puis diminue progressivement.
Le cancer du sein est le plus souvent hormono- de´pendant, et l’une des strate´gies the´rapeutiques des oncologues pour re´duire le risque de re´cidive consiste a`
lutter contre les effets des estroge`nes. Les agonistes de la LH-RH (qui induisent une me´nopause chimique chez les femmes jeunes) et les inhibiteurs de l’aromatase (qui re´duisent la synthe`se des estroge`nes chez les femmes me´nopause´es) retentiront intense´ment sur la sexualite´
fe´minine. S’y ajouteront parfois les effets d’une insuffisance ovarienne induite par la chimiothe´rapie (souvent prescrite chez les jeunes femmes) ou d’une ablation des ovaires (parfois propose´e en cas de pre´disposition ge´ne´tique).
En revanche, il semble que le tamoxife`ne ait un retentissement moindre sur la sexualite´, peut-eˆtre en raison de son me´canisme d’action particulier.
L’hypo-estroge´nie entraıˆne se´cheresse vaginale et dyspareunies, tandis que la carence en androge`nes, lorsqu’elle existe, induit une baisse du de´sir sexuel ; celle-ci sera aggrave´e par les re´percussions psychologiques d’une me´nopause pre´coce, voire d’une infertilite´ de´finitive.
L’affinement des indications d’hormonothe´rapie adju- vante, le recours aux traitements symptomatiques (agents lubrifiants, hydratants), l’information de nos patientes, leur soutien psycho-oncologique, voire conjugal et/ou sexologique sont autant de pistes a` explorer pour aider ces femmes a` reconque´rir une sexualite´ satisfaisante apre`s un cancer du sein.
A2 Modifications de l’image du corps
5. Ve´cu psychologique de la sexualite´
chez les hommes ayant un cancer de la prostate Ludivine Bissler*
Sous la direction du P
rK. Chahraoui
* Doctorante, Universite´ de Bourgogne, Laboratoire
de psychopathologie et de psychologie me´dicale, 21000 Dijon
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fre´quent chez l’homme de plus de 50 ans et, avec les progre`s du de´pistage pre´coce, une augmentation tre`s importante de nouveaux cas de cancer de la prostate a e´te´ releve´e ces dernie`res anne´es dans les pays occidentaux. De´piste´s pre´cocement a`
un stade localise´, ces cancers sont souvent de bon pronostic.
Les deux principaux traitements propose´s sont alors la prostatectomie radicale ou encore la radiothe´rapie associe´e ou non avec de l’hormonothe´rapie. Les effets secondaires de ces traitements peuvent eˆtre urinaires, intestinaux et/ou sexuels. Ainsi, ces hommes sont confronte´s non seulement a`
l’impact psychologique de l’annonce du cancer mais aussi aux effets secondaires des traitements qui peuvent alte´rer leur qualite´ de vie [4,5]. De plus, par sa symbolique, ‘‘[the]
prostate cancer is an inglorious disease, rife with indignities that cut to the core of male sexuality and self-esteem’’
(Brink [2000] cite´ par Curtis et Juhnke [1]).
Dans ce cadre, notre travail de the`se s’inte´resse au ve´cu psychologique des hommes ayant un cancer primitif et localise´ de la prostate, traite´ par radiothe´rapie avec ou sans hormonothe´rapie. Notre recherche est ponctue´e par deux temps : avant le de´but du traitement par radiothe´rapie et quatre mois apre`s la fin du traitement. Plusieurs variables y sont e´tudie´es et notamment les relations de couple, le rapport affectif, la communication autour de la maladie ainsi que l’intimite´ du couple et sa sexualite´ ou encore la masculinite´. Les de´fenses, la de´pression, l’anxie´te´, le soutien social perc¸u, l’ajustement dyadique dans le couple et la qualite´ de vie subjective sont les autres variables e´value´es.
Les sphe`res touchant a` la sexualite´ sont principalement e´tudie´es de manie`re qualitative a` l’aide d’un entretien clinique. Un questionnaire sur la communication dans le couple autour du cancer (issu d’une recherche de Kornblith et al. [3]) permet aussi d’e´valuer par un item et chez chacun des conjoints la difficulte´ e´ventuelle de parler de l’impact de la maladie sur la sexualite´ du couple (« Je ne parle pas avec mon/ma partenaire de la manie`re dont le cancer affecte/a affecte´ ma sexualite´ » : Pas vrai – Parfois vrai – Souvent vrai ; Et cela m’est : – Pas du tout pe´nible – Parfois pe´nible – Souvent pe´nible). Enfin un item du Profil de Qualite´ de Vie Subjective (PQVS) s’inte´resse au degre´ de satisfaction et aux attentes de changement concernant la sexualite´ du point de vue des patients.
En cette fin de premie`re anne´e de the`se, 12 patients (moyenne d’aˆge = 71,ss = 6,8) dont 7 couples ont pour l’instant participe´ a` notre recherche.
Nous pouvons d’ores et de´ja` de´gager de manie`re qualitative quelques points de discussion. Tout d’abord, la sphe`re de la sexualite´ peut eˆtre aborde´e par certains patients de manie`re spontane´e de`s les de´buts de l’entretien soit sous forme de pre´occupations, soit sous forme de verbalisations soulignant l’importance de ce domaine de vie. En effet, un aˆge plus avance´ ne doit pas permettre de tirer des conclusions quant a` l’absence ou a` une importance moindre de la sexualite´ [2]. Pour certains, les questions relatives a` la sexualite´ sont laisse´es au second plan tandis que pour d’autres la sexualite´ est un sujet geˆnant, quelque peu de´place´, presque honteux. La question des pulsions de vie (sexualite´) et de mort (cancer) peut eˆtre discute´e ici, comme peuvent l’illustrer a` sa fac¸on les propos d’un patient abordant de lui-meˆme la question de la sexualite´, pre´cisant qu’il ressent comme un blocage de la part de sa femme « ...
comme s’il ne fallait pas toucher un organe malade ». Il semble que les simples cadre et dispositif de l’entretien de recherche permettent de´ja` a` certains patients de s’exprimer sur ce sujet de manie`re spontane´e. Selon Hirch [2], permettre une parole sur la sexualite´ par des entretiens individuels et de couple la` ou` les patients ne le feraient pas de manie`re spontane´e a un effet bienfaisant.
Enfin, nous pouvons souligner la diffe´rence d’impor- tance entre les pre´occupations de certains patients sur la sexualite´ et les re´ponses qu’ont encore parfois certains me´decins : « Quand on est jeune (la prostate), c’est pour faire des be´be´s et, quand on est vieux, c’est pour les urologues », ou encore : « On s’occupe de´ja` de c¸a, le reste on verra plus tard. »
La question de la sexualite´ dans la maladie reste encore un sujet de´licat pour certains patients comme pour certains professionnels de la sante´. Cependant, il n’en reste pas moins que la sexualite´ est un domaine de la qualite´ de vie empreint de pre´occupations pour certains quand d’autres s’en de´fendent. Entre le respect des de´fenses et de l’intimite´, nous nous devons de conside´rer les souffrances de la personne a` quelques niveaux que ce
soit, il en va du respect de la personne dans sa globalite´ et dans son inte´grite´ psychique comme sexuelle.
Bibliographie
1. Curtis RC, Juhnke GA (2003) Counseling the client with prostate cancer. J Couns Dev 81(2): 160-7
2. Hirch E (2005) Quelle vie pour le couple apre`s le cancer ? Le couple et la sexualite´. Rev Francoph Psycho-Oncologie 3: 201-6
3. Kornblith AB, Regan MM, Kim Y, et al. (2006) Cancer-related communication between female patients and male partners scale: a pilot study. Psychooncology 15: 780-94
4. Kumar V, Toussi H, Marr C, et al. (2004) The benefits of radical prostatectomy beyond cancer control in symptomatic men with prostate cancer. BJU Int 93: 507-9
5. Staff I, Salner A, Bohannon R, et al. (2003) Disease-specific symptoms and general quality of life of patients with prostate carcinoma before and after primary three-dimensional conformal radiotherapy. American cancer Society 98(11): 2335-43
6. Cancer et sexualite´ : « Au sujet de ce qui se voile et se de´voile » Vale´rie Huet*
* Psychologue, Oncazur, Faculte´ de me´decine, 28, avenue de Valombrose, 06107 Nice cedex 2
La survenue d’un cancer et par la` meˆme les soins qu’il ne´cessite interrogent la sexualite´ du patient comme celle du couple qu’il peut former. Des sentiments divers, tels que honte et culpabilite´, sont souvent actifs, e´veillant les fondements anciens de l’histoire du patient modifiant l’e´conomie personnelle du sujet, voire invalidant le fonctionnement de la personne et ses rapports avec l’autre.
La culture et le pays d’origine ont beaucoup d’influence sur la fac¸on dont les femmes peuvent percevoir leur corps et leurs seins. Alors que certaines cultures accordent une grande importance aux seins maternels, d’autres valorisent plutoˆt le coˆte´ e´rotique et certaines les voilent aux regards.
Ainsi, dans certaines religions, les seins repre´sentent la joie et l’origine de la vie, quant a` d’autres, ils sont perc¸us comme source du mal.
Cette communication s’articulera autour de la pre´sen- tation d’une vignette clinique pre´sentant le parcours de Madame « F », re´pondant au pre´nom de Fatima, peintre, d’origine maghre´bine, vivant en France depuis l’adoles- cence, ope´re´e d’un cancer du sein (sans mastectomie), et d’une e´laboration the´orique pre´sentant une approche tant clinique que sociale et transculturelle.
L’approche the´orique te´moignera d’un travail clinique dans le cadre du re´seau de cance´rologie Oncazur, questionnant maladie et sexualite´ dans ce qui « se voile et se de´voile au sujet ».
Sexualite´, social et transculturel seront interroge´s a`
partir de la clinique apporte´e par madame « F » dont le ve´cu sexuel est empreint des origines culturelles, le retentissement du cancer dans la sexualite´ du sujet
pouvant alors apparaıˆtre comme une tentative de re´soudre le rapport entretenu par ces trois the´matiques.
7. Cancer ORL, sexualite´ et de´gouˆt : que faire quand la sexualite´ se retrouve prise au pie`ge du de´gouˆt ? Anne Solenn Le Bihan*, Nicole Pelicier**
* Psychologue clinicienne, the´rapeute familiale
** Psychiatre
Service ORL du PrBrasnu et Service de psychologie clinique et de psychiatrie de liaison du PrConsoli, HEGP, 20, rue Leblanc, 75015, Paris
Le cancer n’entraıˆne pas seulement le patient dans son corte`ge de soins et d’angoisse mais bien aussi le conjoint, et leur sexualite´ va s’en trouver questionne´e. La fatigue, les douleurs, les cicatrices se combinent mal avec le de´sir. Quand viennent s’ajouter a` cela les mutilations, les de´formations du corps, les odeurs de la maladie, certains couples peuvent se retrouver pris dans une impasse : celle du de´gouˆt. De`s lors, leur sexualite´ en est entrave´e, empeˆche´e.
L’aversion peut s’inscrire chez chacun des membres du couple :
– de´gouˆt du partenaire face au corps de l’autre, jadis de´sire´, qui se de´te´riore, qui se vide de vie, ou qui est de´finitivement mutile´ et marque´ du sceau de la maladie.
Et l’on imagine sans peine la culpabilite´ ressentie du conjoint de ne plus pouvoir l’approcher, le de´sirer, ce corps si meurtri, alors meˆme que le partage d’une intimite´
sexuelle pourrait faire figure de « re´paration » ;
– de´gouˆt du patient pour son propre corps, qu’il n’imagine plus pouvoir eˆtre de´sirable. Comment donner envie a` l’autre avec une image si peu e´rotise´e de soi-meˆme ?
Nous proposons d’exposer notre travail effectue´ au sein du service ORL du Pr Brasnu (HEGP). Nous appuierons notre re´flexion sur l’expose´ clinique de ces couples
« empeˆche´s », par le de´gouˆt, de vivre leur sexualite´.
Il nous apparaıˆt que les cancers de la face requie`rent une importance particulie`re en ceci qu’ils affectent tout a` la fois le sie`ge du regard et le lieu du langage a` l’aide duquel nous avons acce`s au champ du symbolique (et donc a` celui de la communication). Or, ces pathologies cance´reuses ORL viennent modifier radicalement ce par quoi nous sommes familiers ou e´trangers aux yeux d’un autre.
Nous pensons que le de´gouˆt, si souvent ressenti et si peu dit, fait des ravages : car s’il enle`ve « le gouˆt de l’autre », il suscite aussi une agressivite´ qui va se retourner contre celui qui en est la cause. En effet, si le ressenti du de´gouˆt blesse le regard de celui qui regarde, de`s lors, ce regard blesse´ se veut blessant, voire malveillant. Les effets du de´labrement du corps sur nos affects d’angoisse, d’horreur, de terreur, de re´pulsion que nous e´prouvons, non sans honte et culpabilite´, nous renvoient alors a` la proble´matique de la castration et nous font violence.
Nous montrerons comment, utilisant « les strate´gies » mises en place par les soignants pour soigner ces patients si de´routants, nous pouvons amorcer un dialogue avec ces couples, et les aider a` trouver leur propre ressource de couple pour sortir de l’impasse du de´gouˆt.
Nous montrerons comment le patient et son partenaire peuvent apprendre a` se souvenir qu’un sujet, aime´ et de´sire´, pre´existait au de´sastre du cancer. Ce faisant, nous nous appliquons a` faire mentir cette parole populaire affirmant que « la me´moire du de´gouˆt est plus grande que la me´moire de la tendresse ».
Nous expliquerons enfin comment nous aidons les patients, a` l’aide du souvenir qu’il a de son image intacte, a` se recomposer une image « qui tienne », une image de´sirable. Ici, le souvenir du plaisir sera alors pour nous un viatique pre´cieux.
8. Sexualite´, anxie´te´ du patient atteint de cancer de la prostate
Alain Bouregba*, Franc¸oise May-Levin*
* Co-animateurs de groupes de parole de patients atteints de cancer de la prostate a` la Ligue nationale contre le cancer, 14, rue Corvisart, 75013 Paris
L’anxie´te´ lie´e au cancer de la prostate est une question en e´mergence. La pre´valence de l’anxie´te´ lors d’un cancer, quel qu’il soit, concerne une majorite´ des patients. Dans le cancer de la prostate, au proble`me de l’e´volution du cancer et de son incertitude s’ajoutent les proble`mes lie´s aux conse´quences des traitements.
Le dosage du PSA, bien souvent re´ve´lateur du diagnostic, va rythmer de´sormais la vie des patients. La moindre remonte´e suscite des bouffe´es anxieuses.
L’annonce du diagnostic, apporte´ par le re´sultat de la biopsie, va, dans le cas des cancers localise´s, eˆtre suivie par la proposition d’un choix du traitement, et ce dilemme auquel le patient doit participer de fac¸on active majore encore l’anxie´te´ ge´ne´re´e par l’annonce du cancer.
Le traitement, qu’il soit chirurgical, radiothe´rapique ou me´dical, ge´ne`re, chez bien des patients, des conse´quences corporelles, telles une gyne´comastie, une prise de poids, mais surtout sur les fonctions symboliques de la virilite´ : sexualite´, continence urinaire. Ces troubles vont retentir parfois gravement sur la vie de couple, sur la vie sociale, voire professionnelle.
Curieusement, ils ne sont que rarement ou tre`s brie`vement e´voque´s dans le dialogue me´decin/patient. Ni l’un, ni l’autre n’ose l’aborder de prime abord, et ce silence ne fait qu’accroıˆtre le mal-eˆtre du patient. Le recours a` des the´rapeutiques comme les injections intra-caverneuses sont souvent ve´cues comme humiliantes, ainsi que le port de protection en cas d’incontinence urinaire.
La prise en charge multidisciplinaire (urologues, oncologues, psycho-oncologues, infirmier[e`re]s, me´decins ge´ne´ralistes) constitue un re´seau mettant le patient au cœur de la prise en charge. Le psychologue, dans certains cas de souffrance psychique, peut avoir une place.
Cet article prend en compte la parole des patients exprime´e dans un groupe de parole re´serve´ aux patients atteints d’un cancer de la prostate.
B1 Adolescents : cancer, fertilite´
et sexualite´
9. Les adolescents infecte´s par le VIH : sexualite´
et procre´ation ; paralle`le avec la maladie du cancer Isabelle Funck-Brentano*, Florence Veber,
Ste´phane Blanche
* Psychologue, hoˆpital Necker Enfants malades, 75743 Paris Cedex 15
L’e´pide´mie de sida a de´bute´ en France dans les anne´es 80 et a culmine´ en 1994 – juste avant l’ave`nement de la prophylaxie durant la grossesse. On estime en 2007 qu’environ 1 500 a` 2 000 enfants infecte´s par le VIH vivent en France. Le traitement antire´troviral tel qu’il est disponible depuis 1996 a totalement transforme´ le pro- nostic pe´joratif de la maladie. Une centaine d’enfants suivis en pe´diatrie sont de´ja` passe´s en service adulte entre l’aˆge de 17 et 20 ans.
Aujourd’hui, la plupart des adolescents infecte´s a` la naissance sont bien portants et ne pre´sentent aucun stigmate de la maladie en dehors de quelques cas de lipodystrophies. Ils me`nent une vie normale ou presque et peuvent envisager un avenir dans un moyen ou long terme.
Ils aspirent a` une vie affective e´panouie mais la re´ve´lation de leur maladie et la sexualite´ constituent deux difficulte´s majeures qui font plus ou moins obstacle a` la vie dite
« normale » dans leur repre´sentation subjective. La pro- ble´matique de la sexualite´ de l’adolescent ou du jeune adulte infecte´ par le VIH est e´troitement lie´e a` la proble´matique du secret du fait qu’il s’agit d’une infection transmissible et stigmatise´e. Pour les adolescents infecte´s par leur me`re en pe´riode pe´rinatale, la dimension familiale de la maladie, qui tient au fait que plusieurs membres de la famille sont infecte´s, constitue un enjeu spe´cifique et crucial de leur vie sociale, amoureuse et sexuelle.
Les perceptions de la maladie et les difficulte´s actuelles et a` venir lie´es a` la maladie ont e´te´ e´tudie´es entre 2005 et 2007 aupre`s de 60 adolescents infecte´s par le VIH en pe´riode pe´rinatale. Les re´sultats concernant sexualite´ et procre´ation seront pre´sente´s lors de l’atelier. L’expe´rience
recueillie paralle`lement lors des se´ances d’un groupe de parole pour adolescents comple´tera cette pre´sentation.
La mise en perspective des proble´matiques de la sexualite´ et de la procre´ation dans les cas de l’infection a`
VIH et du cancer comporte des points communs mais aussi quelques diffe´rences fondamentales.
Eˆtre ou avoir e´te´ porteur d’une maladie grave, quelle qu’elle soit, peut entraıˆner un effet inhibant ou a` l’inverse stimulant sur le plan de la vie psychique et du de´sir selon les personnalite´s.
Dans la maladie du cancer, on parle de « fertilite´ », dans l’infection a` VIH, de « procre´ation ». La fertilite´ n’est pas mise a` mal par le VIH ni par les traitements. Elle garde au contraire toute son inte´grite´ et pre´serve au patient toute possibilite´ de procre´er. Si le patient se´ropositif rencontre des obstacles a` la procre´ation, le facteur limitant n’est pas physiologique mais bien psychologique : en donnant la vie, il risque de donner la mort a` son partenaire et a` ses enfants. Meˆme si le risque de transmission est presque totalement e´carte´ aujourd’hui graˆce aux techniques de pre´vention et que les patients le savent bien, la crainte et la culpabilite´ de transmettre sont des fantasmes familiaux et culturels tellement ancre´s qu’ils alimentent les angoisses et de´terminent les conduites d’un certain nombre de patients au-dela` du rationnel. Le virus du sida se transmet par voie sexuelle, le cancer ne se transmet pas ou du moins pas si directement. Les voies de la transmission ge´ne´tiques ne sont pas e´videntes et pas syste´matiques.
On peut gue´rir d’un cancer, on ne gue´rit pas de l’infection a` VIH mais on peut vivre avec. L’expression de la maladie et les traitements mis en œuvre sont tre`s diffe´rents pour chaque maladie. Les traitements ont des implications diffe´rentes dans le mode de vie des patients, leurs complications et effets inde´sirables. Les transformations physiques induites par les traitements anticance´reux peuvent perturber profonde´ment l’image de soi des patients et la perception de l’entourage.
Elles peuvent eˆtre a` l’origine de remaniements de leurs relations qui engagent des changements dans la vie affective et sexuelle des couples comme dans l’ensemble de la dynamique familiale. Ces modifications corporelles sont moins nombreuses et limitantes dans l’infection a` VIH en dehors des lipodystrophies qui transforment le corps au niveau des membres, du ventre et du visage et portent se´ve`rement atteinte a` l’inte´grite´ corporelle.
Enfin l’infection a` VIH pre´dispose dans certains cas au cancer qui fait partie des complications possibles de la maladie. Le patient atteint de cancer est expose´ aux meˆmes risques de transmission du virus que la population ge´ne´rale.
En conclusion, l’adolescent infecte´ par le VIH se sent rarement malade ; il aspire a` une vie affective et sexuelle mais craint de transmettre la maladie. L’adolescent atteint de cancer se perc¸oit longtemps malade dans son corps ; une fatigue fre´quente le contraint a` re´duire sa vie sexuelle tandis
qu’il sait que ses chances de pouvoir procre´er peuvent eˆtre re´duites ou compromises. Dans le cas de l’infection a` VIH comme dans celui du cancer, le recours aux procre´ations me´dicalement assiste´es (PMA) permet a` certains patients et a` leur conjoint d’avoir des enfants.
10. Effets secondaires des traitements et effacement du corps sexue´ chez l’adolescent atteint de cancer
Gabrielle Marioni*
* Psychologue clinicienne, Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille- Desmoulins, 94805 Villejuif
Objectifs
L’objectif de notre communication est triple. Il consiste, dans un premier temps, a` resituer la place de la sexualite´ et du sexuel dans la dynamique adolescente, et a` en pre´senter la place et la fonction dans la psyche´. Il vise ensuite a`
analyser, chez les adolescents atteints de cancer, les conse´quences des effets secondaires des traitements sur l’e´laboration des proble´matiques psychosexuelles et sur l’appropriation du corps sexue´. Enfin, il propose d’inter- roger, a` partir de deux situations cliniques, les particula- rite´s de la prise en charge psychologique qui peut eˆtre propose´e a` ces adolescents malades, afin, d’une part, de les aider a` s’inscrire dans un processus de sexuation malgre´
les effets secondaires des traitements, et d’autre part, de favoriser chez eux l’acce`s a` une position subjective adulte.
Contexte
La sexualite´ apparaıˆt au cœur des proble´matiques puber- taires. En effet, la puberte´ et la dynamique pulsionnelle et fantasmatique qui l’accompagne, marquent un nouveau temps dans le de´veloppement psychosexuel du sujet. D’une part, l’inte´reˆt (exprime´ ou non, sublime´ ou non, conscient ou inconscient) pour tout ce qui a trait a` la sexualite´ occupe une place centrale dans la vie de l’adolescent (pre´occupa- tions sexuelles d’ordre dysmorphophobique ; pe´riode de se´duction ou` la question de l’amour – aimer et eˆtre aime´ – et du de´sir – de´sirer, eˆtre de´sirable – est particulie`rement importante ; temps des premie`res expe´riences amoureuses et sexuelles, etc.). Le processus de sexuation, par ailleurs, apparaıˆt inhe´rent au travail d’adolescence et le conditionne en partie (Cf. reviviscence de la proble´matique œdipienne sous le primat du ge´nital ; recherche d’une identite´ sexuelle de´finitive ; place importante de la « bisexualite´ psychi- que » ; temps d’e´laboration de la « comple´mentarite´ des sexes » ; mise en place de l’orientation sexuelle et du choix d’un objet sexuel, etc.). On sait enfin, que l’acceptation et l’appropriation psychique du corps sexue´ repre´sentent des e´le´ments centraux des enjeux pubertaires favorisant l’acce`s a` une position subjective adulte.
Dans ce contexte, l’effacement, voire « l’attaque » du corps sexue´ par les effets secondaires des traitements d’un cancer (perte des poils dont les poils pubiens ; amaigrisse- ment ou gain de poids ; risques de ste´rilite´ ; ame´norrhe´es induites, atrophie mammaire et se´cheresse vulvo-vaginale chez les filles, etc.) compliquent l’acceptation et l’appro- priation de ce corps sexue´ (de´ja` complexe chez les adolescents non malades), entravent le passage d’une sexualite´ infantile a` une sexualite´ adulte, bouleversent les enjeux psychiques du de´veloppement psychosexuel de l’adolescent et prennent donc le contre-pied de sa construction subjective adulte.
Patients et me´thodes
Nous e´voquerons deux situations cliniques afin de mettre en avant les difficulte´s que peuvent rencontrer les adolescents atteints de cancer dans l’appropriation de leur corps sexue´ et dans l’e´laboration du processus de sexuation, du fait des effets secondaires des traitements.
La premie`re situation aura pour but de montrer comment quelques entretiens psychologiques ont permis a` une adolescente atteinte de cancer d’e´voquer ses craintes concernant la disparition de ses re`gles (sous l’effet des traitements) et, par la` meˆme, d’interroger et d’e´laborer la repre´sentation qu’elle avait de son « eˆtre/devenir femme », sa place de future me`re et sa fe´minite´.
La deuxie`me situation aura pour objectif de montrer comment la de´sexualisation du corps par les effets secondaires des traitements, peut parfois masquer et alimenter, chez l’adolescent, un de´sir inconscient (et qui pre´existe a` la maladie) d’effacer et d’attaquer le corps sexue´, source d’e´prouve´s et de de´sirs sexuels ve´cus comme angoissants, voire dangereux.
Conclusion
Dans cette perspective, il nous semble important d’inter- roger la spe´cificite´ de notre mode d’accompagnement psychologique des adolescents traite´s pour un cancer. Il nous paraıˆt notamment essentiel que l’e´quipe multidisci- plinaire demeure attentive a` la manie`re dont les traite- ments et leurs effets somatiques s’inscrivent dans la fantasmatique pubertaire. En outre, l’attention doit porter sur les conse´quences des effets secondaires des traitements sur le processus de sexuation de l’adolescent et sur l’acceptation et l’appropriation de son corps sexue´. Ces conse´quences repre´sentent donc un motif d’accompa- gnement psychologique supple´mentaire des adolescents traite´s pour un cancer, meˆme en dehors de l’expression de de´tresse manifeste. Les entretiens psychologiques nous semblent avoir en partie pour objectif d’aider les adolescents a` se saisir de cet e´pisode difficile que repre´sente la « de´sexualisation du corps » par les traite- ments, afin qu’ils puissent le transformer en un moment
fe´cond de re´flexion et d’e´laboration psychique sur leur
« eˆtre/devenir homme/femme ».
11. Greffe de moelle et identite´, ou « Je est un autre » Nicole Pore´e*
* Psychologue et psychanalyste, CHU, 35000 Rennes
On montrera, a` partir des entretiens avec un garc¸on de 15 ans, comment la greffe de moelle avec un donneur de sexe fe´minin (sa sœur) l’ame`ne a` s’interroger sur son identite´ sexuelle. On pourra ainsi mettre en e´vidence, d’une part, la re´ponse possible du me´decin-greffeur, d’autre part le cheminement propose´ par le psychanalyste pour soutenir cet adolescent dans son questionnement.
12. L’autoconservation de sperme chez les adolescents atteints de cancer
Caroline Dubois*, Miche`le Delage, Ce´cile Flahault, Marie-Christine Falcou, Alexia Savignoni,
He´le`ne Pacquement, Vale´rie Laurence, Laurence Brugie`res, Jean-Marie Kunstmann, Pierre Jouannet, Etienne Seigneur
* Psychologue, Institut Curie, 26 rue d’Ulm, 75005 Paris
Chez les adolescents atteints de cancer, l’autoconservation de sperme vise a` pre´server la fertilite´ en cas de traitement potentiellement gonadotoxique. Cette technique devrait donc de´sormais eˆtre envisage´e et syste´matiquement propose´e a` tout adolescent pube`re dont le traitement du cancer risque de perturber ou de supprimer de´finitivement la production des spermatozoı¨des. Du fait de l’avance´e des techniques de fe´condation in vitro, il est de´sormais possible d’obtenir des fe´condations et des grossesses meˆme lorsqu’il y a tre`s peu de spermatozoı¨des fonctionnels comme cela peut eˆtre le cas parfois chez les adolescents atteints de cancer.
La proposition d’autoconservation de sperme est ge´ne´ralement faite par le me´decin oncologue re´fe´rent lors des premie`res consultations, avant le de´but du traitement.
On peut imaginer la difficulte´ pour le me´decin d’e´voquer le risque potentiel d’infertilite´ ainsi que les objectifs et modalite´s pratiques de l’autoconservation de sperme, alors meˆme que de nombreuses informations concernant le cancer et son traitement doivent e´galement eˆtre aborde´es avec cet adolescent que le me´decin ne connaıˆt pas encore bien. Certes, le me´decin oncologue insiste bien sur le caracte`re positif et encourageant de cette proposi- tion qui implique une gue´rison sinon attendue ou du moins espe´re´e, en tout cas envisage´e, et la possibilite´ de souhaiter devenir un jour parent. Ne´anmoins, du coˆte´
de l’adolescent lui-meˆme, il apparaıˆt parfois difficile de comprendre et de re´fle´chir sereinement a` cette proposi-
tion, justement parce que l’autoconservation de sperme ouvre sur un avenir possible et un e´ventuel de´sir d’enfant, au moment meˆme ou` l’adolescent sent son existence brutalement menace´e par la maladie et qu’il n’est d’ailleurs pas force´ment engage´ dans une vie affective et sexuelle active.
Ces paradoxes se doublent de la question de´licate lie´e a`
la place des parents dans cette de´cision. A` qui doivent eˆtre pre´sente´s le risque potentiel d’hypofertilite´ ou d’infertilite´
et la possibilite´ d’une autoconservation de sperme : a`
l’adolescent seul ? a` ses parents ? aux deux ensemble ? Comment parler de la masturbation ? Comment respecter, dans ces situations si particulie`res, l’intimite´ d’un ado- lescent, son autonomie et sa liberte´ de choix ? Comment recueillir son consentement alors meˆme qu’il est mineur et que ses parents restent le´galement responsables de sa sante´
et des de´cisions me´dicales le concernant ?
Nombreuses et de´licates sont donc les proble´matiques et questions suscite´es par cette technique. Il apparaıˆt e´galement que ces dernie`res se posent avec d’autant plus d’acuite´ que l’on s’adresse a` de jeunes adolescents, dont l’autonomie affective et sexuelle est e´mergente et toute relative. Les oncologues pe´diatres qui soignent ces jeunes adolescents expriment couramment leurs difficulte´s face a`
cet aspect a` la fois relativement re´cent et inhabituel de leur pratique me´dicale. Peu d’articles existent a` ce sujet dans la litte´rature scientifique, et aucun d’entre eux ne s’inte´resse aux adolescents spe´cifiquement, aux pratiques me´dicales au sujet de l’autoconservation de sperme dans les services d’oncologie pe´diatrique, ainsi qu’aux possibilite´s d’ame´- liorer a` la fois les conditions d’annonce et d’accompa- gnement de l’adolescent dans sa de´cision quelle qu’elle soit.
Nous avons donc re´alise´ une e´tude en deux parties refle´tant, l’une, l’e´tat actuel des pratiques me´dicales, et l’autre le ve´cu re´trospectif des adolescents atteints de cancer.
La premie`re partie de l’e´tude vise donc a` e´tudier, au moyen d’un questionnaire adresse´ aux me´decins, l’e´tat actuel des pratiques me´dicales franc¸aises en oncologie pe´diatrique concernant l’autoconservation de sperme pour les adolescents aˆge´s de 14 a` 18 ans et atteints de cancer. La deuxie`me partie consiste, au moyen d’un entretien semi-structure´, a` l’e´tude du ve´cu re´trospectif d’adolescents a` qui la proposition d’une autoconservation de sperme a e´te´ faite avant le traitement de leur cancer, qu’ils aient ou non accepte´ cette proposition. La pre´senta- tion et la mise en rapport des re´sultats issus des deux volets de cette e´tude devraient conduire a` l’e´laboration de recommandations concernant la proposition d’autocon- servation de sperme aux adolescents atteints de cancer. La re´alisation d’un document e´crit et/ou audiovisuel spe´ci- fique aux adolescents, et qui pourrait leur eˆtre pre´sente´
par les oncologues au de´cours de la proposition d’auto- conservation de sperme, est e´galement envisage´e dans les suites de cette recherche.
B2 Information et sexualite´
13. Cancer et virus sexuellement transmissible : le cas du cancer du col de l’ute´rus
E´lise Gallon*, Julien Gue´rin, Isabelle Piollet
* Psychologue, Institut Sainte-Catherine, 1750 chemin du Lavarin, 84000 Avignon
Proble´matique et hypothe`ses
Dans le monde, le cancer du col de l’ute´rus est le deuxie`me cancer le plus fre´quent chez la femme, responsable d’environ 1000 de´ce`s par an. En France, on de´nombre environ 3 400 cas chaque anne´e.
Il est aujourd’hui acquis que le cancer du col de l’ute´rus est lie´ – dans la quasi-entie`rete´ des cas – au virus du papillome humain. Ce virus est une infection sexuellement transmissible touchant aussi bien les hommes que les femmes. Les facteurs de risque aujourd’hui associe´s aux infections par les virus du papillome humain touchent a` la sexualite´ : des rapports sexuels pre´coces et la multiplicite´
des partenaires pour le patient ou son partenaire sexuel semblent eˆtre des facteurs aggravants.
Cette de´couverte encore re´cente ouvre deux pistes de re´flexion principales : comment envisager une politique de sante´ publique de vaccination recueillant l’adhe´sion maximale de la population (en touchant deux domaines difficiles tels que la sexualite´ et la maladie cance´reuse) et comment prendre en charge et accompagner dans leurs re´flexions les femmes, de´ja` atteintes par la maladie, apprenant l’origine virale et sexuelle de celle-ci.
De par notre fonction de psychologue clinicienne en service d’oncologie, nous rencontrons, lors d’entretiens cliniques, des patientes atteintes de pathologies cance´reuses diffe´rentes ainsi que leurs proches. Nous pensons que la de´couverte d’une cause virale d’origine sexuelle au de´velop- pement du cancer du col de l’ute´rus ouvre un champ nouveau de re´flexion que se doit de questionner la psycho- oncologie. Du fait de cette information, l’e´tiologie de la pathologie cance´reuse s’en trouve revisite´e, ce qui ne manque pas d’interpeller les patientes ; de`s lors, nous nous devons de questionner le sens que cela peut prendre pour elles, et avec elles. Par ailleurs, cela nous ame`ne a` travailler de fac¸on pre´ponde´rante autour de la question de la sexualite´ : sexua- lite´ d’avant la maladie (celle qui est susceptible d’avoir amene´
a` contracter le virus), sexualite´ pendant la maladie et sexualite´ d’apre`s la maladie (celle qui est susceptible d’amener a` contracter d’autres pathologies notamment...).
Objectif
Le mode`le psychanalytique et le mode`le psychopatholo- gique nous ame`nent a` utiliser une me´thodologie qualita- tive ou` le travail d’e´laboration s’effectue dans l’apre`s-coup.
A` travers diffe´rentes vignettes cliniques, nous essaie- rons de repe´rer les questionnements e´mergeants chez les patientes atteintes d’un cancer du col de l’ute´rus et informe´es de l’origine virale et sexuelle de leur maladie.
Il nous semble inte´ressant de comprendre mieux ce qui se joue psychiquement chez elle dans le but d’ame´liorer le soutien psychologique que l’on pourra leur proposer.
Re´sultats
Lors de l’analyse des discours des patientes, plusieurs the´matiques se de´gagent. Nous ne citerons que les principales dans ce re´sume´. Plus encore que les autres malades, ces femmes e´laborent massivement autour de la causalite´ de leur maladie. Les notions de culpabilite´, de faute et de punition e´mergent fre´quemment. Certaines se questionnent quant a` leur responsabilite´ dans la transmis- sion du virus, se demandant si, par leur activite´ sexuelle, elles ont aussi contamine´ leur partenaire... Enfin une des proble´matiques majeures concerne leur vie sexuelle future : comment continuer a` faire confiance a` un partenaire lorsque l’on a de´ja` e´te´ contamine´e par un virus sexuellement transmissible ?
Conclusion
L’introduction de la notion de virus sexuellement trans- missible dans le champ de l’oncologie ouvre un champ nouveau de re´flexion pour les professionnels de sante´. De fait, cela conduit ne´cessairement a` conside´rer la sexualite´
comme un the`me majeur dans la rencontre avec les patientes. Cette the´matique, souvent trop peu aborde´e, se doit donc d’eˆtre privile´gie´e dans les e´changes que tous les professionnels de soins ont avec les patientes.
14. Les the´ories de la sexualite´ dans le champ du cancer : les savoirs infirmiers
Alain Giami*, E´milie Moreau, Pierre Moulin
* Chercheur, Inserm U 822, 82, rue du Ge´ne´ral-Leclerc, 94276 Le Kremlin-Biceˆtre cedex
La question des relations entre le cancer et la sexualite´ se situe dans une longue histoire. D’un coˆte´, ces relations ont longtemps e´te´ pense´es sur le mode d’un lien de causalite´
entre les insatisfactions et les frustrations de la vie sexuelle et e´motionnelle et le surgissement et le de´veloppement de cancers (les œuvres de G. Groddeck et de W. Reich sont exemplaires de cette orientation). Ce type de relation se situe dans le contexte plus large de l’hypothe`se psychosomatique de l’e´tiologie des cancers. De l’autre coˆte´, et depuis une vingtaine d’anne´es, la sexualite´ fait l’objet de nouvelles conceptualisa- tions, et l’on parle de´sormais de la « fonction sexuelle » et de son influence sur la « qualite´ de vie » conse´cutive a` un cancer de´sormais envisage´ comme une affection somatique pouvant susciter des « retentissements psychologiques ». Dans cette perspective, il s’agit de comprendre le roˆle que jouent les
cancers sur la fonction sexuelle et de tenter de maintenir celle- ci de fac¸on satisfaisante, afin de contribuer a` une meilleure qualite´ de vie des personnes atteintes de cancers. Le maintien d’une bonne qualite´ de vie et donc d’une bonne fonction sexuelle fait a` pre´sent partie inte´grante des soins me´dicaux. La question de la sexualite´ (fonction sexuelle) est de´sormais pose´e en aval de celle du cancer. Les professionnels de sante´
sont ainsi amene´s a` jouer un roˆle strate´gique et central dans l’accompagnement des patients. S’agit-il pour ceux-ci d’eˆtre attentifs aux questions des patients et de tenter d’y re´pondre ? Ou bien au contraire, comme le recommandent un certain nombre de protocoles consensuels, de prendre des initiatives en posant des questions aux patients sur leur vie sexuelle et en mettant en œuvre des traitements ? S’agit-il d’esquiver ces questions et de renvoyer, le cas e´che´ant, les patients vers les
« sexologues » ou autres spe´cialistes de la sexualite´ ? En d’autres termes, est-ce que l’accompagnement des proble`mes de sexualite´ lie´s aux cancers et a` leurs traitements entre dans les attributions des soignants et notamment des infirmie`res ? La communication propose´e est fonde´e sur une analyse de la litte´rature scientifique et professionnelle produite sur le the`me de la sexualite´ et du cancer par les infirmie`res.
Il faut cependant tenir compte du fait que cette litte´rature est produite principalement dans les pays anglophones et au Bre´sil ou` la profession d’infirmie`re be´ne´ficie d’un statut universitaire, ce qui n’est pas le cas en France. Cette situation se manifeste notamment par une tre`s forte production scientifique, et en particulier dans le domaine du cancer et de la sexualite´
Dans ces discours « professionnels-scientifiques », la sexualite´ est conside´re´e comme partie inte´grante du soin en oncologie et plus ge´ne´ralement comme l’une des dimensions du bien-eˆtre physique et moral. La sexualite´ s’inscrit ainsi dans une vision holistique du soin en oncologie et est aborde´e dans le cadre d’une relation humanise´e avec le patient. Ces travaux expriment une revendication des infirmie`res a` aborder la sexualite´ comme une partie de l’approche holistique du patient. Les infirmie`res semblent ainsi conside´rer que l’abord des questions lie´es a` la sexualite´ constitue un e´le´ment central et fondamental de la pratique du « care » dans le « nursing ». Par ailleurs, ces travaux reconnaissent l’existence d’une fonction sexuelle et la ne´cessite´ de traiter les troubles de la fonction sexuelle. Cette dimension de l’abord du patient est attribue´e aux me´decins, mais les infirmie`res ne s’en excluent pas.
En de´pit de cette reconnaissance du roˆle des infirmie`res en oncologie par rapport a` la sexualite´, une forte proportion de travaux porte sur les difficulte´s et les obstacles rencontre´s par les infirmie`res pour aborder ces questions, obstacles lie´s d’une part a` des facteurs individuels, professionnels ou institutionnels concernant les infirmie`res ou, d’autre part, a`
des facteurs concernant les attitudes des patients.
Les analyses de ce corpus bibliographique font ainsi apparaıˆtre une tension the´orique entre d’une part le concept de sexualite´, renvoyant a` la question du bien-eˆtre et de la qualite´ de vie dans une perspective holistique, et, d’autre part,
le concept de fonction/dysfonction sexuelle renvoyant a` des approches plus segmente´es des troubles sexuels (troubles de l’e´rection, troubles du de´sir). Ces analyses laissent ainsi transparaıˆtre les repre´sentations professionnelles que les infirmie`res ont de la sexualite´ et de leur positionnement dans ce domaine, et l’on peut penser que les infirmie`res ve´hiculent des repre´sentations fe´minines de la sexualite´. La pre´sentation de ce travail vise a` ouvrir la discussion sur les dimensions de l’abord des patients en oncologie et sur le roˆle et les fonctions pouvant eˆtre attribue´es aux infirmie`res exerc¸ant en France.
15. L’abord des proble`mes de sexualite´ : enqueˆte dans un e´tablissement de soins en cance´rologie Dr. Isabelle Piollet-Calmette*, E´lise Gallon, Julien Gue´rin, Gae´tan de Rauglaudre
* Psychiatre, Institut Sainte-Catherine, 1750 chemin du Lavarin, 84000 Avignon
L’impact psychique de la survenue du cancer et les diffe´rents traitements entrepris entraıˆnent incontestable- ment des difficulte´s de la sexualite´ chez les patients.
Il est certes important de les de´crire et d’en connaıˆtre la nature, ainsi que les diffe´rentes ressources the´rapeutiques qui peuvent eˆtre propose´es.
Mais, en amont de ces e´tapes, la ne´cessite´ d’affiner le de´pistage de ces troubles est essentielle. Cela suppose que les questions de sexualite´ puissent eˆtre aborde´es entre les patients et les acteurs de soins. Parler de sexualite´ n’est pas si simple ! E´voquer ces domaines intimes et singuliers fait e´cho aux repre´sentations que nous en avons tous, patients et soignants. C’est a` ce tout de´but de la de´marche de soins que se situe notre re´flexion, qui sera dans ce travail essentiellement centre´e sur les soignants : comment e´vo- quent-ils et parlent-ils des proble`mes de sexualite´ dans une institution de soins cance´rologiques ?
Nous avons choisi notre e´tablissement comme terrain d’e´tude.
Nous allons utiliser un questionnaire anonyme, e´labore´ en e´quipe pluridisciplinaire, adresse´ a` trois groupes de soignants : – les me´decins de consultations (oncologues me´dicaux et radiothe´rapeutes) ;
– les membres des e´quipes des services de chimiothe´rapie (ambulatoire ou de semaine) et de l’e´quipe d’IDE implique´e dans le dispositif d’annonce : c’est-a`-dire la` ou` se font des consultations infirmie`res, centre´es sur l’e´valuation des besoins des patients ;
– les membres des e´quipes des services d’hospitali- sation comple`te, ou` les patients sont fre´quemment confronte´s a` des dure´es de se´jour plus longues et des proble´matiques de fin de vie.
Un des objectifs de ce travail est de pouvoir discuter un certain nombre de points permettant de comprendre
comment peut se tisser (ou non) une relation avec les patients autour des the`mes de sexualite´. A` savoir :
– la fre´quence avec laquelle les proble`mes de sexualite´
sont aborde´s, ainsi que la manie`re de le faire : cela vient de qui ? La discussion est-elle alors e´courte´e ou prolonge´e ? Les mots sont-ils pre´cis ou e´vasifs ?
– l’e´tat e´motionnel du soignant lors d’un dialogue portant sur la sexualite´ ;
– les me´canismes projectifs des soignants concernant les proble`mes de sexualite´ : diffe´rences ressenties selon l’aˆge du patient, son sexe ou encore l’organe atteint ;
– enfin, la dimension attribue´e aux proble`mes sexuels par rapport a` l’ensemble des de´sordres somatiques et psychosociaux.
A` partir de cette analyse, nous essaierons de repe´rer les attitudes qui peuvent freiner ou, au contraire, favoriser l’expression par les patients de leurs difficulte´s sexuelles, pour en permettre ainsi le repe´rage et le traitement. Nous pourrons alors discuter de l’inte´reˆt d’un travail de sensibilisation dans ce champ aupre`s des e´quipes de soins.
16. Cancer et sexualite´, point de vue des grands adolescents et jeunes adultes Marie-Aude Sevaux*, les be´ne´voles de JSC
* Jeunes Solidarite´ Cancer – Ligue nationale contre le cancer, 14, rue Corvisart, 75013 Paris
A` 20 ans, on construit sa vie, des projets plein la teˆte, qu’un cancer vient modifier.
Le cancer a une incidence sur la construction de sa vie et sa sexualite´.
Afin de mieux comprendre l’impact du cancer sur la vie des personnes malades, JSC a mene´ une grande enqueˆte en 2004 et a obtenu 165 re´ponses.
Cet e´chantillon ne pre´tend pas eˆtre repre´sentatif de l’ensemble des personnes atteintes de cancer, mais l’enqueˆte pose des proble´matiques inte´ressantes. Comme la diminution du de´sir (60,2 % des re´pondants), la diminution des rapports sexuels (39 %), l’absence de relations sexuelles (30,5 %). Ces re´ponses sont quasi identiques dans la sous-population des moins de 35 ans.
Concernant la fertilite´, elle est e´voque´e comme e´tant une pre´occupation importante (19,5 % des re´pondants), prin- cipalement chez les moins de 35 ans (40,4 %).
Un re´el besoin de dialogue
Avec qui e´changer sur ses craintes et ses incertitudes lorsqu’on n’est plus un enfant, mais pas encore un adulte ? Pour tout adolescent, la de´couverte de la sexualite´ est souvent source de questionnement qu’il peut partager avec ses copains. L’ado atteint de cancer aura plus de difficulte´s a` e´voquer ces questions avec eux.
« Je me rassure seule car a` aucun moment je n’ai eu de soutien propose´ spontane´ment par le corps me´dical. »
Des jeunes adultes et ados atteints de cancer, il y en a environ 2 000 par an. Ils sont eux-aussi en pleine de´couverte de leur corps et de celui de l’autre.
La sexualite´ est rarement aborde´e avec le me´decin ou l’infirmie`re, plus pre´occupe´s par le soin. Le psychologue pourrait eˆtre un interlocuteur privile´gie´ mais encore faut-il qu’il ait le temps ou qu’il entreprenne d’en parler ouvertement. Le sujet ne vient pas tout seul, il faut oser poser la question. De plus, les jeunes adultes ou les grands ados se rendent re´gulie`rement aux consultations avec leurs parents, ce qui empeˆche d’aborder ce the`me. Comment poser toutes ces questions lorsque votre me`re s’inquie`te tellement, qu’elle monopolise la parole ? Il est important de prendre ce temps, avant, pendant et apre`s les traitements. « Je suis en ame´norrhe´e, quelle conse´quence sur ma libido ? » « J’ai un testicule en moins, est-ce que je pourrais toujours donner du plaisir a` ma petite amie ? »
« Je ne peux plus prendre la pilule, quelles solutions ? »
« Pendant la chimiothe´rapie, puis-je faire l’amour ? » Questions naı¨ves, primordiales, questions de person- nes, d’intimite´ : combien de professionnels du soin prennent le temps et osent aborder ce sujet pour lequel ils n’ont pas toujours de re´ponses me´dicales ?
« Lorsque je racontais qu’au jour de l’an 2003, en pleine chimio, j’avais pu embrasser un garc¸on, avec qui je suis reste´e trois mois, mon psy m’a regarde´e bizarrement, comme si une jeune femme malade ne pouvait pas se´duire un homme ! Or j’avais plein de questions, de peurs, sur cette nouvelle relation et personne avec qui partager. »
Le cancer dans la relation a` deux
Pour certains, il y a cette histoire d’amour toute neuve quand soudain la maladie fait irruption. Pour d’autres, le cancer est de´ja` pre´sent ou l’a e´te´ et il faut construire une relation avec cet e´le´ment de sa vie. Au-dela` de la rencontre et du quotidien, il y a l’intimite´, la peur de ne plus plaire, de n’eˆtre plus une femme, un homme de´sirable. Voir son conjoint affaibli, triste, inquiet ou se sentir impuissant, vulne´rable, perdu sont des sentiments qui de´stabilisent dans une relation. « Lorsque mon ami revenait de chimiothe´rapie, il fallait que je lui fasse sa toilette, que je lui donne a` manger, je n’arrivais plus a` le trouver de´sirable. » Aujourd’hui, la pe´riode des soins se passe aussi bien a` l’hoˆpital qu’au domicile. Cette nouvelle fac¸on de vivre la maladie chez soi change les e´quilibres du quotidien. Peut-on eˆtre amant et soignant ?
La peur du regard de l’autre
« Ce qui m’a le plus aide´e a` surmonter le traumatisme de la maladie, c’est de voir que je pouvais quand meˆme susciter le de´sir d’un homme. »
Au-dela` de cette difficulte´ dans le dialogue, il y a la peur du regard de l’autre. Nouveau ou ancien petit ami, il faut d’abord s’accepter soi pour eˆtre accepte´ de l’autre. Des changements physiques, temporaires ou de´finitifs ont lieu durant la pe´riode des traitements. De nouvelles questions chercheront une re´ponse. Qui pourra m’aimer avec mon sein abıˆme´ et sans mes cheveux ? Suis-je encore un garc¸on normal ? J’ai une ablation du sein, je n’ose plus me mettre nue devant ma petite amie. La re´ponse a` ces questions est la` encore tre`s personnelle. Il n’y a pas de re´ponse universelle, voire parfois pas de re´ponse du tout ! D’ou`
la difficulte´ de chercher de l’information sur ces sujets. De plus, les fantasmes, qui entourent la sexualite´, accentuent encore l’impression d’anormalite´. Et puis il y a la peur d’eˆtre juge´ : par son entourage et son partenaire.
Certes, ce qui compte, c’est de soigner, mais il ne faut jamais oublier qu’il s’agit de personnes avec les proble´- matiques de leur aˆge souvent accentue´es par la maladie.
B3 Sexualite´ et souffrance
psychique : aspects psycho-sexuels et psycho-pathologiques
17. Sexualite´ et souffrance psychique : point de vue du psycho-oncologue Pr. Patrice Guex
Chef du de´partement de psychiatrie du CHUV, 1005 Lausanne, Suisse Professeur a` la faculte´ de biologie et me´decine de Lausanne
Sur un plan tre`s ge´ne´ral, la communication est une chose difficile dans la relation me´decin-malade, soignant-soigne´
en cance´rologie. Nous avons de´ja` pu remarquer au quotidien que l’apparition d’e´motions telles que l’angoisse, l’irritation, la cole`re, le doute, la tristesse provoque des modifications, voire des ruptures dans la continuite´ de l’entretien et ce d’autant plus lorsque ces e´motions surprennent le soignant par leur intensite´ ou par leur impre´visibilite´. C’est alors que l’on peut observer, pour toute re´ponse, le recours accru a` des the`mes techniques me´dicaux durant l’entretien, des transitions abruptes, le soignant pouvant re´agir par exemple en changeant soudainement de sujet, sans nommer toutefois les raisons pour lesquelles il e´vitait de se risquer a` un partage d’e´motions. Certains modes spe´cifiques de communication correspondent ainsi a` des mouvements de fermeture narrative, le patient e´tant indirectement invite´ a` contenir ses pre´occupations par des affirmations pe´remptoires, des questions suggestives, des re´assurances pre´coces ou une se´rie de questions ferme´es qui aboutissent a` la meˆme absence de place pour la dimension du patient.
Dans ce contexte, comme dans celui de toute consulta- tion me´dicale, meˆme en me´decine ge´ne´rale, il n’est gue`re surprenant que le the`me de la sexualite´ des patients, patientes, soit encore moins aborde´ spontane´ment par me´decins ou soignants, ou mal « entendu » par eux lorsqu’une allusion y est faite. Il y aurait peut-eˆtre en effet l’opportunite´ d’entendre ce qui geˆne au quotidien, comme l’alte´ration de l’image du corps, les douleurs, l’impuissance, la se´cheresse vaginale, la dyspareunie, la perte du de´sir et l’insatisfaction sexuelle alors meˆme qu’aux yeux du cance´rologue un combat d’une autre ampleur est en cours.
Le propos de cette intervention sera de rappeler quelques principes d’ouvertures relationnelles permettant e´ventuellement de proce´der a` une investigation sexuelle et sexologique du patient et de son couple, de repe´rer ce qui a change´, ou ce qui est duˆ aux effets collate´raux du cancer dans les modifications des composantes affectivo-symbo- liques et sexo-dynamiques pre´existantes dans sa vie (Carte intime du tendre de chacun). Quelques pistes (issues des the´rapies de couple) et mode`les d’intervention seront propose´s pour reconstruire une certaine intimite´ malgre´
les alte´rations physiques, les doutes, les craintes et les projections croise´es qui handicapent de nombreuses personnes.
18. La the´rapie de couple axe´e sur l’e´motion (EFT) : une alternative pour les couples dont
la femme est atteinte d’un cancer du sein
Marie-E`ve Couture-Lalande*, Paul S. Greenman*
,**, Sandra Naaman***, Susan M. Johnson**
,***
* Universite´ du Que´bec en Outaouais, De´partement de psycho-e´ducation et de psychologie, C.P. 1250, succursale Hull, Gatineau (Que´bec) J8X 3X7, Canada
** Ottawa Couple & Family Institute, 1869, av. Carling, bureau 201, Ottawa (Ontario) K2A 1E6, Canada
*** Universite´ d’Ottawa, E´cole de psychologie, C.P. 450, succursale A, Ottawa (Ontario) K1N 6N5, Canada
Selon l’Organisation mondiale de la sante´, on de´nombre un peu plus d’un million de cas de cancer du sein sur le globe. En plus d’affecter ne´gativement la sante´ physique de la femme atteinte, diverses e´tudes ont sugge´re´ que le cancer du sein pouvait induire des proble`mes psychologiques et sexuels chez la femme et aussi chez son conjoint. Ces couples seraient e´galement plus a` risque de souffrir de proble`mes relationnels.
En plus d’avoir un impact ne´gatif sur la qualite´ de vie des couples, les difficulte´s conjugales pourraient avoir une influence ne´gative sur la sante´ physique des partenaires.
Face a` toutes ces conse´quences, il devient important que les difficulte´s psychologiques et relationnelles, qui sont souvent le lot de ces couples particuliers, soient traite´es avec le meˆme se´rieux que les proble`mes physiques de la patiente. La the´rapie de couple axe´e sur l’e´motion (Emotionally Focused Therapy; EFT) est une the´rapie humaniste qui a rec¸u un bon support
empirique aupre`s de couples en bonne sante´ physique [2].
Cette e´tude avait donc pour objectif de ve´rifier si les couples dont la femme a le cancer du sein re´agissent aussi bien a` l’EFT dans sa forme originale que les couples en bonne sante´
physique. Plus pre´cise´ment, nous cherchions a` e´valuer si deux des e´le´ments cle´s normalement associe´s a` la re´ussite de la the´rapie chez les couples en sante´ (intensite´ d’expe´rience e´motionnelle croissante et nombre croissant d’interactions affiliatives) e´taient les meˆmes que chez les couples dont la femme a le cancer du sein. Pour mesurer ces e´le´ments, les enregistrements sonores des se´ances d’EFT de deux couples dont la femme pre´sente un cancer du sein ont e´te´ codifie´s : un couple pour qui l’EFT a e´te´ efficace (couple 1) et un couple pour qui l’EFT n’a pas e´te´ efficace (couple 2). La codification a e´te´ faite a` l’aide de deux instruments de mesure valide´s : The Experiencing Scale (ES ; [3]) et The Structural Analysis of Social Behavior (SASB ; [1]). Les codificateurs ont codifie´
quatre sessions de the´rapie : la quatrie`me (premie`re session de the´rapie apre`s l’e´valuation), la septie`me, la douzie`me et la seizie`me (dernie`re session de the´rapie). Les re´sultats sugge`- rent que, contrairement au couple 2, les partenaires du couple 1 ont de´montre´ un niveau croissant d’intensite´ e´motionnelle ainsi qu’un niveau croissant d’interactions affiliatives au cours de la the´rapie. Ces re´sultats sugge`rent que les couples dont la femme a le cancer du sein pour qui l’EFT est efficace suivent le meˆme processus the´rapeutique que les couples en bonne sante´
physique re´agissant bien a` l’EFT. Cette e´tude donne donc lieu a` penser que la forme originale d’EFT pourrait eˆtre aussi efficace pour traiter les couples dont la femme a le cancer du sein que pour les couples en bonne sante´ physique. De plus, dans cette e´tude, les partenaires du couple 1 semblent avoir be´ne´ficie´ des interventions de la the´rapeute visant a` leur faire verbaliser leurs sentiments ne´gatifs face au cancer. Les the´rapeutes sont donc encourage´s, lorsqu’ils travaillent avec ce groupe de patients, a` aider les partenaires a` parler ouvertement de toutes leurs e´motions relatives au cancer dans un contexte stable e´tabli par une relation de couple se´curisante.
Bibliographie
1. Benjamin, LS (1974) Structural Analysis of Social Behavior. Psychol Rev 81: 393-425
2. Johnson SM (2004) The Practice of Emotionally Focused Couple Therapy. New York: Brunner-Routledge
3. Klein MH, Mathie PL, Gendlin ET & Kiesler DJ (1969) The Experiencing Scale: A Research and Training Manual. Madison, WI: Wisconsin Psychiatric Institute
19. Les diffe´rents modes de prise en charge en sexologie pendant et apre`s un cancer
Pr. Ge´rard Ribes*
* Psychiatre, sexologue, Professeur associe´ de psychologie, universite´
Lyon-II, Directeur de l’enseignement de sexologie, universite´ Lyon-I
Les maladies cance´reuses peuvent provoquer des troubles de la sexualite´ a` la fois par la pathologie elle-meˆme, mais
aussi par les traitements ne´cessaires. La sexualite´ humaine est la combinaison de nombreux parame`tres :
une certaine estime de soi ; une image corporelle ; une personnalite´ ;
des capacite´s d’affirmation de soi et de communica- tion ;
des capacite´s affectives et imaginatives ; une fonctionnalite´ ;
un(e) partenaire re´ceptive.
Ces diffe´rents points peuvent eˆtre mis a` mal pendant l’e´volution de la maladie.
Pathologies cance´reuses et troubles de la sexualite´
Si l’on situe cela en lien avec diffe´rentes pathologies, Barni [1] dans le cas de cancers du sein note l’importance des troubles de la sexualite´ : 64 % d’absence de de´sir, 38 % de dyspareunie, 42 % de proble`mes de lubrification, 30 % d’anorgasmie. Apre`s l’ablation d’un sein, l’atteinte de l’image corporelle peut eˆtre majeure et entraıˆner un retrait, voire un refus de la sexualite´. Peut se poser la question de lare´action du partenaireface a` cette ope´ration ve´cue comme une mutilation, une atteinte, une destruction d’une image sexue´e. Les deux me´canismes sont souvent concomitants. Outre l’image de soi, l’estime de soi est atteinte modifiant ainsi la relation avec le conjoint [5]. De son coˆte´, le partenaire va devoir s’adapter a` ce nouveau corps et renvoyer une image de´sirante vis-a`-vis de sa compagne. Nombre de couples se retrouvent alors en e´chec dans une non-communication de leurs difficulte´s re´ci- proques. Apre`s un cancer du sein, l’image corporelle est e´branle´e, mais au-dela` de ces modifications physiques, les femmes subissent en plus des dysfonctionnements lie´s aux traitements : fatigue, nause´es, douleurs...
Dans le cas d’un cancer de la prostate, globalement, quel que soit le traitement utilise´, le taux de troubles sexuels (tout confondu), de´ja` non ne´gligeable avant tout traitement, augmente en fonction des traitements utilise´s.
Le risque varie de 50 a` 100 % selon : – le traitement utilise´ ;
– le trouble sexuel concerne´, avec en particulierla peur de l’e´checlors de troubles de l’e´rection (pathologie la plus fre´quente) ;
– le profil de risque spe´cifique du sujet.
Ainsi, outre le traitement utilise´, le risque de se´quelles e´rectiles de´pend e´galement de parame`tres lie´s :
– au cancer : stade de la maladie, facteurs de risque associe´s ;
– aux caracte´ristiques propres au patient (profil de risque) : aˆge, activite´ sexuelle, maladies chroniques asso- cie´es, personnalite´, environnement.
