ARTICLE ORIGINAL
Traitements des proble`mes sexuels apre`s un cancer : inte´gration des approches me´dicales et psychologiques
Treatment of sexual problems subsequent to cancer:
the integration of medical and psychological approaches
M. Reich
Re´sume´ : Les cancers, qu’ils soient d’origine gyne´colo- gique, digestive ou uroge´nitale, et leurs traitements invasifs sont souvent responsables chez les patients de troubles sexuels associe´s a` une de´tresse psychologique non ne´gligeable avec une atteinte de leur qualite´ de vie.
Paradoxalement, les malades e´voquent rarement ces proble`mes en consultation oncologique de routine. Pour- tant, la communication sur la sexualite´ demeure a` la fois une pre´occupation importante pour les patients qui s’en plaignent rarement et un sujet inconfortable a` aborder pour les me´decins. Ces dysfonctionnements sexuels peuvent se manifester, entre autres, par une perte du sentiment de bien-eˆtre, une alte´ration de l’image corpo- relle, une impuissance, une se´cheresse vaginale, une dyspareunie, une diminution ou une perte comple`te du de´sir et, in fine, une insatisfaction sexuelle. Ajoute´s a` cela la douleur physique re´siduelle, la fatigue, l’infertilite´, l’atteinte narcissique et les troubles anxiode´pressifs associe´s seront autant de symptoˆmes pouvant entraver l’activite´ sexuelle de ces patients et majorer la mauvaise adaptation face aux re´percussions sexuelles des traite- ments du cancer. Une prise en charge pre´coce, impliquant le de´veloppement d’un programme de re´habilitation sexuelle, doit pouvoir leur eˆtre propose´e de`s que possible, essentiellement durant la premie`re anne´e qui suit la fin des traitements du cancer, afin de diminuer ces troubles sexuels. Des informations approprie´es, la gestion des symptoˆmes physiques, un soutien et un suivi psycholo- gique assortis d’une consultation sexologique et de
the´rapies psychosexuelles cible´es, des the´rapies groupales, l’utilisation de dilatateurs vaginaux et de lubrifiants pourront atte´nuer le traumatisme induit par ces troubles.
Les re´percussions sexuelles des traitements syste´miques du cancer repre´sentent un challenge important pour les e´quipes soignantes. Ainsi, l’abord des proble`mes de sexualite´ devrait s’inte´grer dans une approche holistique, anticipe´e et routinie`re des soins en oncologie.
Mots cle´s :Sexualite´ – Cancers – De´tresse psychologique Abstract:Gynaecological, digestive and urogenital cancers and their invasive treatment often cause sexual dysfunc- tion and significant psychosocial distress and quality-of- life impairment. Paradoxically, patients seldom report their sexual difficulties in routine oncological consulta- tions. Yet communicating sexual concern remains impor- tant to patients, in general, and is still an uncomfortable topic for practitioners.
Sexual disorders can express themselves through the loss of physical well-being, negative body image, impo- tence, vaginal dryness, dyspareunia, loss of sexual desire or arousal, and, finally, reduced sexual satisfaction. In addition, residual pain, fatigue, infertility, narcissistic injury, anxiety, and depressive disorders are symptoms that can cause the interruption of sexual activity and impair the ability to cope with the impact of cancer treatment on sexual function.
An early treatment programme, involving sexual rehabi- litation, must be developed as soon as possible during the first year after cancer treatment to reduce sexual difficulties.
Medical and psychological support can be provided to traumatized women. Assessment of cancer-related sexual problems (specific interviews), appropriate information, physical symptom management, psychological support and
Michel Reich (*)
Centre Oscar-Lambret, 3, rue Fre´de´ric-Combemale, BP 307 F-59020 Lille, France
E-mail : [email protected]
« Sexualite´ et cancer »
DOI 10.1007/s11839-007-0047-8
follow-up, sexual counselling, brief psychosexual interven- tions, group therapy, structured sensate focus exercises, and vaginal dilators using water-based lubricants are some of the techniques available to alleviate the damage caused by sexual disorders. The sexual aftermath of systemic cancer treatment in women remains an important challenge for medical teams.
Therefore, its treatment should be an integral part of holistic and planned care and become routine in cancer care.
Keywords:Sexuality – Cancer – Psychological distress
Le cancer est une maladie comportant un impact certain sur la sexualite´ des patients. Encore trop souvent tabous, ces proble`mes restent rarement aborde´s directement par les patients et encore moins par les praticiens [27].
L’impact du cancer sur la sexualite´ va de´pendre a` la fois de la localisation anatomique de la tumeur (uroge´nitale, mammaire, gyne´cologique, teˆte et cou) et de la symbolique de la re´gion touche´e (sein, ute´rus, testicule). Des facteurs socioculturels, physiopathologiques et psychopathologi- ques peuvent eux aussi modifier l’e´volution de la fonction sexuelle durant et apre`s la fin des traitements [11].
Retentissement des the´rapeutiques du cancer sur la sexualite´
Les traitements spe´cifiques effectue´s dans la prise en charge du cancer ne sont pas sans retentissement en termes de sexualite´.
La chirurgie mutilante, quel que soit l’organe touche´
(mastectomie, exente´ration pelvienne, hyste´rectomie, ova- riectomie vaginectomie, prostatectomie, pe´nectomie, amputation abdomino-pelvienne et pose d’une stomie digestive et urinaire, orchidectomie, pharyngolaryngecto- mie totale), entraıˆne une profonde alte´ration de l’image de soi associe´e a` une remise en question, un renoncement, voire un de´gouˆt de la sexualite´.
Cela pouvant eˆtre accentue´ si une radiothe´rapie ou une curiethe´rapie intra-ute´rine y est associe´e avec son corte`ge d’effets secondaires peu propices a` un e´panouissement de la sexualite´ : bruˆlures, se´cheresse ou re´tre´cissement vagi- nal, asialie, douleur, infertilite´, troubles e´rectiles [17].
La chimiothe´rapie avec ses effets secondaires digestifs (nause´es et vomissements), l’atteinte de l’image corporelle (alope´cie) et le retentissement ge´ne´ral (fatigue, douleur, toxicite´ neurologique et he´matologique) entraıˆnent sou- vent une baisse de la libido sans compter les risques de ste´rilite´ [34] et de me´nopause pre´coce [10]. L’hormono- the´rapie avec la survenue de bouffe´es vasomotrices, qui dans certains cas pourraient e´galement induire une me´nopause ou du moins des symptoˆmes me´nopausiques, alte`re aussi le de´sir [12].
La me´nopause induite et la mutilation seront deux facteurs de´terminants a` l’origine des troubles sexuels plus
ou moins invalidants, grevant la qualite´ de vie et majorant les perturbations de l’image corporelle [9,18].
La de´tresse psychologique et l’identite´ sexuelle
Les troubles sexuels vont ge´ne´rer des re´percussions traumatiques chez le patient et son partenaire et se manifester par une de´tresse psychologique, une confronta- tion a` la perte et donc a` des deuils, a` une image corporelle alte´re´e, a` une baisse de la qualite´ de vie, a` une perte ou une grande diminution du de´sir, de la libido et du plaisir. En toile de fond, c’est toutes les questions de la fertilite´ et de la fe´condite´ et par voie de conse´quence de la maternite´, de la paternite´ et donc de la viabilite´ du couple qui se trouvent remises en cause [32].
Le cancer peut agir comme re´ve´lateur de proble`mes relationnels du couple pre´existants et l’apparition de difficulte´s sexuelles ne va faire qu’aggraver cet aspect.
Les the´rapeutiques du cancer renvoient tant sur le plan physique que symbolique a` la castration. Cette perte de l’identite´ sexuelle peut aller jusqu’a` une perte de l’identite´
personnelle et narcissique de la personne. Comme le souligne Hirch [12], si, chez l’homme, l’atteinte de la fonction sexuelle renvoie a` la proble´matique de la performance, chez la femme, il sera plus question de la de´sirabilite´ et de la se´duction.
La de´tresse psychologique induite par les difficulte´s sexuelles va de´pendre des parame`tres suivants [12,30] :
– aˆge du patient : jeune ou aˆge´ ;
– statut marital au moment du cancer : ce´libataire, en couple, remariage ;
– dure´e pre´existante de la relation de couple et la qualite´ de la dynamique relationnelle ;
– structure de personnalite´ du patient : e´vitante, his- trionique ;
– rapport a` l’autre sexe : hostilite´, attirance, peur.
Elle reste aussi tributaire chez les patients du niveau de perception de leur masculinite´ ou de leur fe´minite´
respective. L’identite´ sexuelle sera mise a` mal par l’atteinte tumorale due a` une localisation spe´cifique telle que la sphe`re gyne´cologique (ute´rus, ovaire, sein) [5], uroge´nitale (testicule, prostate) [14,22], digestive (coˆlon, rectum) [33]
ou de la re´gion teˆte et cou [24].
Communication sur la sexualite´
Concernant les proble`mes de sexualite´ en cance´rologie, il existe un manque flagrant de communication entre les malades et leurs me´decins [11].
Les jeunes patients e´prouvent un sentiment de de´tresse important lie´ a` leurs difficulte´s sexuelles. Si les proble`mes sexuels sont une pre´occupation importante pour les malades, ils restent me´connus ou sous-diagnostique´s en consultation de routine car non exprime´s directement a` l’oncologue. Ces
difficulte´s sexuelles restent ve´cues par les patients comme des pre´occupations futiles et honteuses a` aborder spontane´ment [26]. Ainsi, le plus souvent, ils en parlent peu ou rarement a` leur me´decin et paradoxalement, quand ils le font, les praticiens sont mal a` l’aise pour l’aborder avec leurs patients car ils se sentent incompe´tents pour le faire [3]. Aborder avec les patients les troubles des fonctions sexuelles reste une entreprise de´licate pour les soignants, voire pour certains d’entre eux taboue, et ne´cessite de de´passer pre´juge´s et opinions ste´re´otype´es [13].
Analyse des troubles sexuels
Lors de l’analyse de troubles de la fonction sexuelle, il convient de distinguer des facteurs pharmacologiques (effets secondaires de certains me´dicaments comme les anti- aromatases ou les antide´presseurs) des facteurs physiologi- ques ou physiques (atteintes anatomiques irre´versibles) et des facteurs psychologiques ou psychopathologiques (de´pression, traumatisme et abus sexuel). Tous ces facteurs auront des re´percussions sur le de´sir et l’envie.
Certains d’entre eux peuvent pre´exister au cancer et sont alors en ge´ne´ral lie´s a` la personne : satisfaction sexuelle, fonction sexuelle, aˆge, image du corps, bien-eˆtre ge´ne´ral. D’autres seront lie´s directement au cancer et a` ses the´rapeutiques : destruction, de´figuration, invalidite´, dou- leur, dysfonctionnement, dysre´gulation, me´dicaments, poids de la maladie. Enfin, des facteurs mixtes lie´s au couple et a` sa re´ponse face a` la situation me´dicale peuvent eˆtre rencontre´s : re´ponse e´motionnelle, style de coping, impact sur l’image du corps, modification dans la dynamique relationnelle [3].
Il importe de ne pas me´sestimer ces troubles sexuels qui, par leur pre´sence, pourront majorer les difficulte´s d’adap- tation au cancer. Ainsi, la perte du bien-eˆtre physique, la diminution de la satisfaction sexuelle, voire l’interruption de toute activite´ sexuelle seront autant d’e´le´ments concourant a` une moins bonne adaptation face a` la maladie [25]. La diminution de l’activite´ sexuelle peut eˆtre due a` une se´cheresse vaginale et/ou a` des douleurs re´siduelles entraıˆ- nant une dyspareunie avec un e´vitement progressif de toute pe´ne´tration. L’impuissance post-chirurgicale ou post-radio- the´rapie va ge´ne´rer frustration et atteinte narcissique. Cette dernie`re e´tant de´ja` mise a` mal par l’alte´ration de l’image corporelle. Parfois, la fatigue et des troubles anxiode´pressifs vont accentuer ce tableau en majorant la perte du de´sir ou de l’e´veil sexuel [4].
Localisations tumorales et troubles de la sexualite´
Certaines localisations tumorales vont induire plus de troubles sexuels.
Dans le cadre du cancer du sein, les proble`mes sexuels seront dus a` l’impact physiologique et psychologique de la
mastectomie, de la radiothe´rapie, de la chimiothe´rapie et/ou de l’hormonothe´rapie. L’impact physiologique est en rapport avec l’atteinte cutane´e (cicatrice de tumorectomie, re´traction, atrophie, bruˆlures, e´rythe`me, scle´rose) et la survenue d’un lymphœde`me post-curage axillaire qui retentiront sur le re´sultat esthe´tique. Les se´quelles douloureuses, la perte de sensibilite´ superficielle au niveau de la re´gion traite´e, la perte d’une zone e´roge`ne (le sein) vont intervenir dans l’insatisfaction sur le plan sexuel.
L’impact psychologique sera duˆ a` une atteinte de l’inte´grite´
corporelle, a` un sentiment de perte de fe´minite´ et de pouvoir de se´duction, a` une entre´e dans la me´nopause ou a`
l’aggravation d’une me´nopause pre´existante, a` un manque de de´sir, une absence d’orgasme, un proble`me de lubrification, la difficulte´ de garder ou de trouver un partenaire [37].
Pour les cancers gyne´cologiques, l’activite´ sexuelle sera alte´re´e par l’atteinte meˆme de l’appareil ge´nital et les effets secondaires des traitements (raccourcissement vaginal, atrophie, ste´nose post-radique, se´cheresse vaginale) [8].
Les proble`mes sexuels se manifestent par une atteinte de la libido, une dyspareunie avec en filigrane la proble´matique de la fertilite´ et maternite´ induite par la me´nopause et/ou l’hyste´rectomie, des modifications ve´sicale et sphincte´- rienne, une apparence physique modifie´e et des re´percus- sions e´motionnelles et une alte´ration des relations intimes pouvant aller jusqu’au refus syste´matique de tout rapport sexuel [7,16,20].
Pour le cancer de la prostate, les proble`mes sexuels sont essentiellement dus aux diverses the´rapeutiques utilise´es : chirurgie radicale, radiothe´rapie externe, curiethe´rapie, cryothe´rapie et hormonothe´rapie [15]. Ils peuvent se traduire par une atteinte des trois composantes de la fonction sexuelle : diminution, voire une perte comple`te de la libido, troubles de l’e´rection et de l’e´jaculation. Le challenge e´tant la re´habilitation de la fonction e´rectile. Les traitements des dysfonctions e´rectiles consistent a` la fois en une prise en charge pharmacologique et psychothe´rapeu- tique. L’injection intra-caverneuse de prostaglandines PGE1 va provoquer une relaxation du muscle lisse caverneux du pe´nis et ainsi faciliter l’e´rection. La prise en charge sexologique va s’appuyer sur la pe´dagogie par l’analyse du retentissement, les explications et l’empathie [35].
Sexualite´ et fin de vie
Aborder le proble`me de la sexualite´ en fin de vie reste un sujet e´minemment tabou. Inde´cence d’aborder avec le patient cette proble´matique alors que son corps physique apparaıˆt de´charne´, maladresse ou geˆne a` e´voquer cela avec le couple. La notion de sexualite´ apparaissant en premier lieu de´place´e, choquante et hors de propos dans les conditions de maladie physique avance´e, voire terminale.
Pourtant, certains auteurs s’y sont hasarde´s et recomman- dent de favoriser les informations et le partage avec le
couple, de le de´culpabiliser et d’utiliser le mode`le Plissit [29,36] qui sera de´veloppe´ ulte´rieurement dans cet article.
E´voquer la sexualite´ dans les conditions particulie`res de phase avance´e de cancer, c’est avant tout laisser la possibilite´ au couple de parler de son histoire singulie`re et subjective, de sa libido mais surtout d’amour. Face a`
l’omnipre´sence angoissante de la mort physique program- me´e a` plus ou moins bre`ve e´che´ance, restaurer la pulsion de vie peut faire contrepoids et redonner au malade sa place de sujet de´sirant et non pas seulement d’objet de soins me´dicaux.
Prise en charge des troubles sexuels
L’abord des proble`mes sexuels est avant tout une question de communication. La parole doit eˆtre favorise´e. Le praticien doit pouvoir en parler sans tabou et aborder cette proble´matique de`s que possible dans l’anne´e qui suit la fin des traitements du cancer. Le de´veloppement pre´coce d’un programme de re´habilitation des troubles sexuels induits par le cancer et ses traitements va comprendre diverses e´tapes [18].
La premie`re consiste a` faire un e´tat des lieux des proble`mes sexuels observables : diminution ou perte de la libido, anorgasmie ou diminution de l’intensite´ de l’orgasme, troubles de l’e´rection, baisse de la sensibilite´
vaginale, douleurs lors des rapports.
La deuxie`me e´tape consiste dans la prise en charge proprement dite qui comprend un soutien me´dical et psychologique.
La prise en charge des troubles sexuels en oncologie doit faire partie inte´grante d’une prise en charge holistique des patients et devenir une pratique de routine dans les soins oncologiques au quotidien. Elle repre´sente un challenge majeur pour les e´quipes soignantes. Elle passe par le de´veloppement d’outils permettant le de´pistage des proble`mes sexuels [2,23,28], une discussion facilite´e par rapport a` ces difficulte´s sexuelles, une e´valuation ade´quate des troubles sexuels. La validation en franc¸ais de ces divers outils reste a` effectuer. Une prise de conscience en tant que soignant de nos propres barrie`res et re´sistances a` e´voquer ces proble´matiques est indispensable.
Plusieurs intervenants peuvent eˆtre concerne´s mais tous doivent au minimum travailler en oncologie dans le cadre d’une interdisciplinarite´ : psychologue, psychana- lyste, psychothe´rapeute, sexologue, stomathe´rapeute, uro- logue, gyne´cologue, oncologue, neurologue et psychiatre, chirurgien oncologique.
L’entretien
Il va e´valuer les troubles spe´cifiques en s’accompagnant d’un questionnaire facilitant le de´pistage des proble`mes sexuels rencontre´s par les patients durant leur maladie.
Il devra eˆtre effectue´ avec tact et de´licatesse, dans un climat de confiance et de professionnalisme, en respectant les re´sistances et le cheminement des patients. L’aspect intrusif de certaines questions devra pouvoir eˆtre explique´
au patient afin qu’il puisse relativiser et inte´grer cela dans une perspective de soins et non pas de « voyeurisme malsain » de la part des soignants.
Des mode`les d’interview associe´s a` des questionnaires d’e´valuation de la fonction sexuelle peuvent permettre de mieux appre´hender les dysfonctionnements sexuels [21].
Le retentissement sur l’image corporelle peut eˆtre aborde´ par une question du style : « Est-ce que le traitement chirurgical a influence´ la fac¸on dont vous vous percevez en tant qu’homme/femme ? »
Les proble`mes avec le partenaire peuvent eˆtre de´piste´s par une question du style : « Pouvez-vous me parler un peu de la personne avec qui vous vivez ? »
L’impact sur la sexualite´ proprement dite sera explore´
par la question suivante : « Est-ce que le cancer ou les traitements ont affecte´ votre vie sexuelle, votre fonction sexuelle ? »
La gestion des symptoˆmes physiques ne sera pas ne´glige´e de meˆme qu’un trouble de´pressif sous-jacent sera e´limine´.
Les interventions psychosexuelles sont multiples et peuvent se cantonner a` une simple information et des conseils prodigue´s aux patients ou eˆtre plus e´labore´es en fonction de l’expe´rience et la qualification du the´rapeute : psychothe´rapie psychosexuelle bre`ve, the´rapie cognitivo- comportementale, the´rapie de groupe, exercices centre´s sur les sensations intimes, utilisation d’outils me´caniques (dilatations vaginales, lubrifiants) [3,31].
Afin d’aborder plus sereinement et plus facilement ces proble´matiques, Annon [1] a propose´ un mode`le en quatre e´tapes baptise´ Plissit :
– P :« donner la Permission » : encourager le patient a` parler de ses difficulte´s sexuelles : « Ce que vous faites n’est pas mauvais ou inhabituel. »
– LI : «Information limite´e » : donner des informa- tions sur les effets secondaires d’ordre sexuel de la maladie et ses traitements : « Ce n’est pas inhabituel pour des hommes ou femmes de 60-70 ans d’avoir des rapports sexuels re´guliers. »
– SS :«Suggestionsspe´cifiques » : proposer des solu- tions pratiques : « Aujourd’hui, il y a des me´thodes permettant de traiter les proble`mes de dysfonctionnement e´rectile qui pourraient vous inte´resser. »
– IT :«The´rapieintensive » : fournir un programme de traitement formalise´ et conduit par un sexothe´rapeute :
« Je voudrais vous adresser a` un spe´cialiste qui serait mieux a` meˆme de trouver une solution a` ce proble`me. »
Certains auteurs l’ont adopte´ dans leur pratique clinique quotidienne [6].
La survie du couple
Dans le cadre de maladies physiques invalidantes avec re´percussions potentielles sur l’e´quilibre conjugal, il convient de maintenir l’estime de soi et d’avoir une bonne gestion du stress, de maintenir la communication au sein du couple et de pre´server l’identite´ et le narcissisme du couple [19]. Face a` la maladie physique, il faut autant que faire se peut e´viter la majoration ou l’instauration d’un clivage au sein du couple, parfois de´ja`
fort malmene´ par les re´percussions physiques et psychi- ques des traitements. L’harmonie du couple, pour ne pas dire sa survie psychique, passe par le dialogue, le partage et une mutuelle compre´hension des proble´matiques.
Conclusion
Les re´percussions sexuelles des traitements syste´miques du cancer constituent un challenge important pour les e´quipes soignantes. L’e´valuation des difficulte´s sexuelles reste encore trop souvent ne´glige´e car tributaire des re´ticences de la part des patients et des soignants a` en parler. Des outils destine´s aux professionnels de sante´
doivent se de´velopper afin de de´passer les barrie`res culturelles et personnelles et permettre ainsi l’inte´gration de la prise en charge de ces troubles dans la pratique oncologique au quotidien.
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