ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER
Précarité psychosociale et impact sur le cancer :
pour une approche différentielle des logiques subjectives
Psychosocial insecurity and its impact on cancer: for a differential approach of subjective logics
C. Glineur · F. Sablon · A. Lefebvre · P. Hermans
Reçu le 15 juin 2010 ; accepté le 10 août 2010
© Springer-Verlag France 2010
RésuméLa pratique clinique en hôpital public suppose la rencontre avec des sujets dont l’insertion dans le social, comme la situation économique, sont fragilisées, précaires, voire radicalement compromises — et ce, d’autant plus quand l’institution possède une identité historique « d’hôpital refuge » (CHU St-Pierre, Bruxelles, Belgique). On y rencon- tre une clinique de l’errance, de l’isolement, de l’exil, de l’illégalité, de la toxicomanie, de la négligence du corps : une clinique de la désinsertion sociale sous toutes ses for- mes. Du point de vue de la psychopathologie, il est patent que l’on y rencontre une clinique variée, y compris des psychoses, décompensées ou « ordinaires », antérieurement saisies par la psychiatrie ou évoluant « à bas bruit » (au point de vue social, si pas pour le sujet lui-même), en marge d’une insertion sociale toujours problématique. Dans ce contexte de travail, en service d’hémato-oncologie, notre recherche met à l’épreuve de la clinique la pertinence d’une approche différentielle (psychose/névrose) pour saisir ce qui est en jeu pour un sujet aux prises avec un diagnostic de maladie cancéreuse. Nous présentons ici notre orientation théorico- clinique, psychanalytique et différentielle, ainsi que les modalités de notre recherche, en focalisant sur la clinique des schizophrénies par le biais d’une présentation de cas.
Pour citer cette revue : Psycho-Oncol. 4 (2010).
Mots clésHémato-oncologie · Précarité psychosociale · Psychose · Névrose · Approche différentielle
AbstractCurrent clinical practice in public hospitals presup- poses that encountered patients are often not included in a social network, with a poor, weakened, or even completely compromised economic background. It is mainly the case of institutions that bear a historical identity of“refuge hospital” such as our University Hospital Centre St-Pierre, Brussels, Belgium. We find patients who are isolated and/or exiled; in addition, illegal situation, drug addiction, and general negli- gence are frequently found in their history. These clinical patterns have been thus wholly removed from the social ser- vices that have been intended to provide. From a psychopa- thological point of view, it is patently clear that we see clinical variations, including psychosis (acutely progressive or well-compensated psychosis), that were previously hand- led by psychiatry or with a smoldering evolution (via social services, and sometime by the individual himself) as a problematic limiting factor from social integration point of view. In a work context, within the service of hemato- oncology, our research puts clinical practice to the test with a differential approach (for psychosis and neurosis) to attempt to identify variables following diagnostic practices in cancer patients. We present our theoretical and clinical orientation, from psychoanalytical and differential perspec- tives, as well as our methodology focusing on schizophrenia through the presentation of case studies.To cite this journal:
Psycho-Oncol. 4 (2010).
Keywords Hemato-oncology · Psycho-social precariousness · Psychosis · Neurosis · Differential approach
Introduction
La pratique clinique en hôpital public, celle des médecins comme celle des intervenants paramédicaux, suppose la rencontre avec des sujets dont l’insertion dans le social, comme la situation économique, sont fragilisées, précaires,
C. Glineur (*) · F. Sablon CHU St-Pierre, Bruxelles, Belgique e-mail : [email protected] C. Glineur · A. Lefebvre (*) Université Libre de Bruxelles e-mail : [email protected] P. Hermans (*)
Clinique d’hémato-oncologie, CHU St-Pierre e-mail : [email protected] DOI 10.1007/s11839-010-0282-2
voire radicalement compromises — et ce, d’autant plus quand l’institution possède une identité historique « d’hôpital refuge » (CHU St-Pierre, Bruxelles, Belgique). On y rencon- tre une clinique de l’errance, de l’isolement, de l’exil, de l’illégalité, de la toxicomanie, de la négligence du corps : une clinique de la désinsertion sociale sous toutes ses formes. Du point de vue de la psychopathologie, il est patent que l’on y rencontre une clinique variée, y compris des psychoses, décompensées ou « ordinaires », antérieurement saisies par la psychiatrie ou évoluant « à bas bruit » (au point de vue social, si pas pour le sujet lui-même), en marge d’une insertion sociale toujours problématique.
Dans ce contexte de travail, en service d’hémato- oncologie, notre recherche met à l’épreuve de la clinique la pertinence d’une approche différentielle (psychose/névrose) pour saisir ce qui est en jeu pour un sujet aux prises avec un diagnostic de maladie cancéreuse, et avec un parcours de soins complexe, éprouvant, voire invalidant. À quoi le sujet est-il là confronté, comment y répond-il ? Il s’agit de s’interroger sur les statuts et les fonctions de la maladie et de l’institution de soins que le patient construit, dans l’après- coup de sa désignation comme « malade du cancer » par le discours médical et social. Les patients répondant aux critè- res d’inclusion et acceptant d’entrer dans l’étude sont rencontrés, au minimum cinq fois, pour des entretiens non directifs et semi-directifs si nécessaires. Outre la récolte de données biographiques de base et des données médicales aussi précises que possible, nous visons à favoriser le discours et les productions associatives sur différents aspects comme les configurations relationnelles historiques et actuelles du sujet (parents, fratrie, conjoint(s), enfants, amis, soignants, et bien entendu avec nous), les phases et/ou événements de vie amenés par le sujet (enfance, scola- rité, adolescence, couple(s), mariage(s), naissance(s), pertes, deuils), ainsi que sur la survenue de la maladie (premiers symptômes et réactions, contexte de la mise au point médi- cale, annonce du diagnostic, conceptions de la maladie, des traitements, de leurs modes d’action et de leurs destins) ou encore le discours du sujet sur son propre corps (antécédents d’autres pathologies, éprouvés corporels historiques et actuels, rapport à l’image du corps, à l’intérieur du corps, aux parties du corps).
Ces points de repère, selon leur présence ou absence et leurs agencements dans le discours et les actes du sujet, sous- tendent à leur tour une hypothèse différentielle de logique subjective névrotique (névrose obsessionnelle, hystérie) ou psychotique (schizophrénie, paranoïa, mélancolie).
Orientation théorico-clinique
En effet, nous nous inscrivons ici dans une tradition de pen- sée, qui va de Freud à Lacan, à Jacques-Alain Miller, et que
nous nommons « structurelle ». Cette orientation soutient que psychose et névrose constituent des logiques structurel- les non seulement différentes mais distinctes, et ne s’inscri- vent pas dans un continuum développemental. Par ailleurs, ce positionnement théorico-clinique exclut de considérer qu’il existe des « passages », des « glissements » ou des
« replis » d’une logique structurelle à une autre, comme il exclut de considérer que la psychose signe un « arrêt du développement » qui se caractériserait par un déficit des fonctions caractérisant la névrose (processus secondaires, symbolisation, conflits pulsion–défense, formations de com- promis, etc.). Il suppose, au contraire, que la psychose doit être abordée comme l’un des positionnements subjectifs pos- sibles pour l’être parlant, aux côtés de la névrose et de la perversion, sans préjuger du caractère « plus ou moins déve- loppé » de ces positionnements. Cette tradition de pensée permet d’appréhender le corps malade de l’être parlant autre- ment qu’en postulant une souffrance psychique réactionnelle à la maladie, conçue comme traumatisme, impact qui pren- drait la forme de problématiques psychologiques génériques et universelles (remaniements identitaires, altérations de l’image du corps, deuils narcissiques, PTSD, etc.). Car, ainsi que le pointe Zenoni1, la psychanalyse « aborde la réa- lité du corps (…) dans la voie qui s’ouvre dès qu’on prend en compte qu’il s’agit d’un corps qui parle », elle procède ainsi
« parce que le champ de son exercice est celui du langage, mais aussi parce qu’elle part de la clinique de la vie sexuelle ». « Il ne s’agit pas du corps comme présence glo- bale et originaire aux choses », note-t-il encore. En effet, il s’agit d’un corps parlant et parlé et, de ce fait, la question n’est plus celle « de la séparation ou de l’unité du corps et de l’âme », mais devient celle « des conséquences de son immersion dans le langage pour cette unité même » (p. 107).
Nous le disions, la pratique en hôpital public implique de rencontrer, non seulement l’expression d’un vécu de crise économique chez de nombreux citoyens, mais encore des situations de précarité extrême, des sujets dont l’inser- tion sociale est ténue et relève de liens chaotiques à des structures d’aide sociale et à des structures médicales et/ou psychiatriques, des sujets dont l’histoire entière est celle d’un accrochage problématique et précaire au social et aux autres.
Bien entendu, la précarité sociale n’est l’apanage d’aucune structure en particulier. Toutefois, certaines carac- téristiques du lien au corps, au langage et aux autres, spéci- fiques des psychoses, induisent un recoupement significatif de ce champ clinique avec des phénomènes de « désinsertion sociale », et ces caractéristiques viennent aussi modeler les prises en charge médicales possibles quand il y a pathologie
1 Zenoni A., « Le corps de la phénoménologie », in: La Cause Freudienne. Nouvelle Revue de Psychanalyse. Du bon usage de l’angoisse, no°59, février 2005, pp. 105–8.
somatique. Notons dès à présent que les choses se jouent différemment selon que la logique subjective du sujet relève de la schizophrénie, de la paranoïa ou de la mélancolie.
Le champ des schizophrénies
Pour illustrer notre propos, nous nous attarderons aujour- d’hui sur la clinique des schizophrénies. Dans ce champ clinique, le lien social, la configuration sociale du sujet est le produit des rapports historiques et actuels de ce sujet à son propre corps et au langage. Dans la clinique, le corps du sujet schizophrène apparaît comme un assemblage peu fondé d’objets partiels, objets qui ne se sont pas trouvés subsumés, précipités dans un sentiment d’unité, par une opération signi- fiante issue de l’Autre. Il ne va donc pas de soi que le sujet réfère ce qui survient dans les parties de son corps à lui- même ou à son destin d’être vivant. Cette forme « dénouée » de rapport au corps n’est pas perceptible seulement dans le discours du sujet mais également, c’est flagrant, dans le champ de sa proprioception. Un tel sujet, installé des heures entières sur un banc public, vêtu d’un anorak en plein été, et partiellement recouvert des productions organiques de son propre corps, peut ne pas exprimer d’inconfort mais plutôt sembler expérimenter une jouissance du corps propre, au-delà du principe de plaisir et en deçà du désir, à la limite d’une jouissance autistique.
Cette dislocation corporelle subjective, qui procède d’une non-unification dans la constitution du sujet, n’a rien à voir avec un déficit cognitif, ni avec un manque d’éducation ou d’informations, qui viendraient faire obstacle au soin de soi.
Cette distinction est, par exemple, très frappante dans la clinique des décompensations diabétiques répétées. Non seulement, par manque d’adhésion aux traitements, ces sujets expérimentent des seuils de glycémie entraînant des sensa- tions corporelles extrêmes, mais encore en viennent-ils au fil des années à perdre successivement des organes et leurs fonc- tions (œil et vision, rein et détoxification sanguine), voire des morceaux de corps (amputations des orteils, des pieds, des jambes). Ces mêmes sujets peuvent être très au fait des traite- ments, régimes et habitudes de vie qui leur éviteraient ces complications. Et à certaines périodes, ils peuvent également les respecter. Toutefois, ces investissements, qui ne trouvent pas leur origine dans le désir, ont peu de consistance et peu de durée. Traitements et régimes sont abandonnés, parfois du jour au lendemain, et la décompensation survient. Toutes les psychoéducations n’y changent rien, au grand désarroi des intervenants.
La découverte d’une pathologie cancéreuse chez un tel sujet est souvent fortuite. Elle a lieu lors d’un passage à l’hôpital général, lequel, souvent, ne relève pas de l’intention de ce sujet mais d’une réaction sociale, qu’elle émane d’un passant lambda ou d’une structure institutionnelle (AS,
CPAS, structures psychiatriques ambulatoires, infirmiers de rue), alarmée par l’état de délabrement du sujet. Quand un diagnostic de cancer est posé, l’enjeu devient alors l’entrée en relation avec une équipe multidisciplinaire et l’entrée dans un processus de soins caractérisé par la complexité, et par la nécessité d’une adhésion scrupuleuse si l’on veut en espérer des bénéfices. Au-delà de ces « entrées », encore faut-il parvenir au maintien, pour le sujet, de la structure relationnelle et institutionnelle jusqu’à l’issue des traitements.
Cela peut être l’occasion de démarches visant à établir ou rétablir pour ce sujet une couverture sociale, une existence sociale administrative, garantissant des formes de droits, de protections. Cela peut être également le temps et le lieu d’une réflexion à plusieurs visant à proposer au sujet des occasions de lien social compatibles avec ses coordonnées subjectives (centres psychiatriques de jour, logements super- visés, ateliers artistiques, unités de revalidation, maison de repos). Parfois, pourra se mettre en place, à partir de la rencontre autour de la maladie, un suivi ambulatoire au plus long cours avec certains intervenants rencontrés dans l’institution (une dyade médecin–psychologue ou méde- cin–assistant social, par exemple). Le sujet pourra en faire un usage de « prise à témoin » de ce qui survient pour lui dans son corps et son existence, en même temps que le rythme des rencontres permettra une surveillance de la pathologie organique. Le partenariat avec le psychologue ou l’assistant social tient davantage d’un traitement de l’Autre du sujet, lequel, dans la psychose, est un intarissable émetteur de messages le concernant, sur un mode énigma- tique et inquiétant. D’une certaine façon, là se répète la déliaison qui caractérise le rapport au corps : qu’un sujet schizophrène parvienne à entreprendre des « démarches sociales » est une opération qui n’a rien d’évident (quand bien même ce sujet n’a aucune occupation professionnelle ni charge familiale).
Ici non plus, il ne s’agit pas de l’expression d’une position déficitaire sur le plan intellectuel. Il s’agit d’une position ironique, qui ne consent pas à l’illusion du signifiant, à la fiction que constituent le symbolique et l’imaginaire. En effet, pourquoi ce sujet demanderait-il, par exemple, un logement social ? S’il perd son logement, il sera un SDF.
Et alors ? Comme il ne relève pas du commun des mortels, il ne sera pas un SDF, mais un Diogène, ou même Diogène.
L’ironie porte à la fois sur le principe de l’action et sur chacun de ses moments.
Vignette clinique
Éclairons nos propos à partir de la clinique.
M.W. a 55 ans. Malgré les grandes ambitions artistiques qui ont marqué son adolescence, il a été, toute sa vie
d’adulte, « garçon de café free-lance », expression qu’il a forgée pour désigner ses ruptures relationnelles répétitives avec ses patrons et collègues, pour désigner ce qui apparaît comme une errance continue, assortie d’une situation socio- économique toujours précaire. Il se dit homosexuel mais son récit de vie met surtout en évidence une absence — une impossibilité—de quelque relation amoureuse que ce soit.
Le corps humain lui inspire de la perplexité, une répugnance vague : « De toute façon c’est assez dégoûtant, dit-il en com- mentant une rencontre qui n’est pas devenue une relation, le corps, il y a une bouche, le nez, des oreilles, le sexe, l’anus, et ça produit tout le temps la salive, les glaires, la merde, le sperme, qu’est-ce qui pourrait être attirant ? ». Son commen- taire le plus régulier sur la ronde des hommes est le suivant :
« Je vois bien quand même que les gens ont des projets, qu’ils ont du travail et veulent le garder, qu’ils veulent, je ne sais pas moi, se marier, des enfants, une maison, être stables, enfin, ces choses-là ». De lui-même, il énonce :
« Je n’ai jamais rien fait de tout ça, je ne sais pas, je ne tiens jamais rien, je suis incapable, je suis un fainéant ». Le patient a élu le signifiant « fainéant » pour le représenter, pourtant, il n’en est pas dupe, et me dit que « oui, fainéant c’est un mot pour les autres, pour dire aux autres qu’il ne fait rien, mais ça ne dit rien ». « Je suis amorphe », conclut-il souvent.
M.W. fait le constat de l’absence chez lui de ce qui, de toute évidence, meut les autres. Ce qui fait énigme, c’est précisément ce moteur qu’il doit bien admettre qu’il ne pos- sède pas. Mais cela revient, pour lui, à constater l’absence de quelque chose dont il ignore la nature. Non seulement quelque chose manque, un quelque chose qui fait que « les gens se bougent, enfin, ils font des choses », mais il n’a pas la moindre idée de ce que ça peut bien être. M.W.manque du manquequi pousse autrui vers les autres, et les pousse à se tramer un destin avec les fils de la contingence. Il se suffit d’exister.
M.W. est entré à l’hôpital à la demande d’un médecin traitant qui l’a vu une seule fois, en raison de l’obturation complète de l’artère fémorale superficielle de sa jambe gau- che, qui entrave sa circulation sanguine, lui cause des diffi- cultés à la marche, ainsi qu’une perte de sensibilité de ce membre. Un pontage est nécessaire — et urgent. L’inter- vention chirurgicale se passe bien, mais M.W. doit être amputé de l’un de ses orteils. À cette occasion, on découvre une plaie surinfectée au talon gauche du patient. Cette plaie est de forme ronde, d’environ 5 cm de diamètre sur 1 cm de profondeur. Elle dégage une odeur nauséabonde. Lors du premier soin de cette plaie, on en a retiré deux asticots. Les commentaires vont bon train à ce sujet, l’état de la plaie suggérant une négligence extrême ; par ailleurs, les interve- nants s’étonnent que M.W. ait pu continuer si longtemps à marcher sans se plaindre. Il est transféré dans l’unité où je travaille en postopératoire, afin d’évaluer le risque
d’ostéite2consécutif à cette plaie, et d’évaluer la possibilité de guérir la plaie dans un contexte de très mauvaise irrigation sanguine. L’alternative à la cicatrisation est l’amputation du pied gauche du patient, perspective qui ne l’émeut en rien (aucune expression d’affects).
Parce qu’il est interrogé au début de son séjour, M.W.
émet une série d’autres plaintes somatiques, qui conduisent à entreprendre un bilan étendu. La mise au point met au jour deux cancers primitifs différents, l’un dans le voile du palais, l’autre dans le poumon gauche. Elle révèle aussi que le patient souffre d’une absence de proprioception dans la sphère urinaire, une incontinence sans cause organique objectivable. Par ailleurs, l’os de son talon, sous la plaie, est infecté par un staphylocoque doré.
Lorsque ces résultats sont discutés en équipe, avant d’être transmis au patient, plusieurs intervenants de la salle émet- tent des doutes sur l’engagement possible de M. W. dans le suivi de son traitement. Le plan thérapeutique s’étend sur plusieurs mois. Il s’agit de traiter en priorité la tumeur du palais, par trois cures de chimiothérapie, suivies d’une radiothérapie quotidienne de sept semaines, elle-même accompagnée d’une autre chimiothérapie sensibilisante hebdomadaire. Il s’agira alors d’évaluer la réponse de la maladie à ces traitements, et d’évaluer l’évolution de la tumeur pulmonaire, avant d’envisager une suite. En paral- lèle, M.W. devra s’astreindre à des soins de plaie quotidiens et au traitement par antibiotiques.
On conçoit que ce genre de plan de traitement exige la coopération du patient, qui doit venir en hospitalisation rece- voir ses cures, gérer ses traitements en ambulatoire, se rendre aux consultations et examens parallèles (prises de sang récurrentes et préalables aux chimiothérapies, par exemple), surveiller et signaler les manifestations de son corps pour lutter contre les effets secondaires et éviter des phénomènes infectieux, etc. Plusieurs intervenants craignent que l’état dans lequel M.W. nous est arrivé, état qui témoignait d’une négligence extrême de son corps, augure une aussi grande négligence du traitement de son corps qui va lui être proposé.
Pourtant, M.W. va se saisir des propositions thérapeu- tiques sur le mode d’un manuel, d’un guide d’action, d’un how to. L’identification au « malade du cancer » s’effectue sur un mode pragmatique, M.W. s’en remet auxguidelines médicaux, ses commentaires à ce sujet sont du type : « Les médecins disent que c’est ce qu’il faut faire quand il y a une tumeur, quand on a un cancer, chimiothérapie et radiothéra- pie. De toute façon, si je ne le fais pas ils disent que je vais mourir ». Ce qui est frappant dans sa manière d’appréhender les propositions thérapeutiques est que le patient confère du sérieuxetà la maladieetau traitement, mais que ce sérieux
2Infection touchant les tissus osseux.
n’est pas alourdi par une notion de péril existentiel. Pour le dire autrement, le signifiant « cancer » ne déclenche pas chez lui « d’associations porteuses de sens » ou d’angoisse, mais s’inscrit dans une chaîne logique : diagnostic–maladie– traitement, chaîne logique au fond très proche de celle de la médecine elle-même. En parallèle à cette structure de soins, un « suivi psychosocial » se met en place par l’entrée de M.W. dans le protocole de recherche. Depuis quinze mois, je vois ce patient une fois par semaine, qu’il soit ou non hospitalisé. Depuis son diagnostic, M.W. alterne deux modes pour évoquer ses maladies : le pragmatisme et l’ironie. Il n’en minimise pas la gravité, il est informé et conscient de sa situation et des risques vitaux qui y sont liés. Toutefois, le patient n’y attache aucune chaîne associa- tive narcissique (pas de recherche d’un sens « pour son être » ni de construction d’un destin) ni imaginaire (constats des variations des états de son corps et des fluctuations de son autonomie sans inquiétude spéculaire associée). Son énigme initiale (sa « fainéantise », son « amorphisme ») n’a pas cédé, elle demeure l’essentiel de nos entretiens, ce qui, pour M.W., suscite a minima son intérêt au sujet de lui-même. C’est aussi le lieu d’où l’angoisse surgit quand un autre lui veut quelque chose, sur le versant du désir ou de la demande.
Dans le décours de ce suivi, l’inquiétude exprimée par les intervenants médicaux, au sujet de l’engagement possible du patient dans un parcours thérapeutique contraignant, s’avère infondée, et la difficulté se manifeste davantage au sujet des
« démarches sociales » que M.W. doit effectuer pour garantir sa subsistance et ses droits sociaux en matière de santé et de logement.
C’est à la condition d’abdiquer tout idéal « psychothéra- peutique », et tout vouloir à la place du sujet, à la condition de se positionner littéralement aux côtés de ce sujet, dans un dialogueconcernantle monde, qu’il est praticable, et opé- rant, de l’accompagner au long cours3. Il faut des semaines, voire des mois à M.W. pour se convaincre d’aller déposer un document au bon endroit. Ce qui le ralentit ainsi n’est pas une « phobie sociale » ni un « déficit cognitif » mais les ruminations perplexes, qu’on pourrait qualifier de philoso- phiques, que lui inspire le caractère insensé de ce qui lui est demandé. Lorsqu’il parvient à surmonter l’absurdité des modes de fonctionnement des administrations (horaires, ser- vices distincts, contacts par téléphone), il est régulièrement aux prises avec la volonté énigmatique de ses interlocuteurs, et, ainsi qu’il le dit : « Je ne comprends pas ce qu’on me veut et je m’énerve ». Alors, M.W. coupe court, et repart sans avoir accompli ce pour quoi il était venu.
Au fil des mois, petit à petit, M.W. parvient tout de même à conclure les démarches les plus indispensables à sa propre protection. Sur cette période, il produit un poème et quelques dessins, objets qu’il apporte à ma consultation.
Après six mois de rémission complète des deux tumeurs, M.W. connaît actuellement une récidive du cancer ORL. Fin juin, il a subi une chirurgie de huit heures, suivie de trois jours aux soins intensifs, acte chirurgical qui le laisse partiel- lement défiguré, trachéotomisé, dépendant d’une oxygéna- tion artificielle et nourri par sonde nasogastrique. Il écrit beaucoup depuis qu’il est privé de sa voix. Aux soins inten- sifs, il m’écrivait ses rêves, en précisant qu’il ne parvenait pas à les distinguer de ses moments d’éveil. « Je flotte dans les airs », m’écrivait-il, « je suis ici et je m’élève et je sens tout mon corps qui flotte dans les airs. J’ai rêvé qu’on égor- geait une infirmière ici dans le service, tout était blanc, il y avait du sang partout. J’ai rêvé qu’on organisait un banquet pour la Coupe du monde (de football). J’ai ce trou, écrivait-il en montrant la trachéotomie, et ce tube (en montrant la sonde nasogastrique)», et il concluait en ajoutant : « Tout est réel ».
Hors de danger immédiat, M.W. a pu ensuite être trans- féré en unité d’ORL. Il y dessine énormément. Son état médical est encourageant.
Pour une approche différentielle des logiques subjectives en service de médecine
Nous espérons avoir éclairé comment une approche différen- tielle des logiques subjectives peut s’avérer féconde dans le champ de la pratique pluridisciplinaire en institution médi- cale. Nous avons tenté de le faire en partant de la clinique de la schizophrénie, non pour la considérer comme une psycho- pathologie par contraste avec ce qui serait une position subjective « névroticonormale », mais en la tenant pour une des matrices structurelles possible pour l’être parlant.
Dans un autre temps, nous espérons avoir l’occasion d’évoquer le champ de la paranoïa, celui de la mélancolie, et celui des névroses.
Adopter cette orientation théorico-clinique permet, notam- ment, de dégager les comportements des patients (conduites
« à risque », absence de conduites préventives/de dépistage, négligence de symptômes alarmants, diagnostics tardifs, négligence des traitements prescrits et des recommandations médicales, etc.) d’interprétations sauvages et inappropriées (déni, hostilité, intentionnalité). Il s’agit d’y repérer des expressions de différentes logiques du rapport à soi et à l’autre, d’en découvrir progressivement les ressources et les insupportables, et de s’efforcer de travailler avec ceux-ci.
Dans la pratique, cela implique de « régler » l’accompa- gnement du sujet à partir d’une hypothèse de « logique subjective » sujette aux remaniements, non dans un rapport duel psychologue–patient, mais en concertation et en débat
3 Ainsi que le note A. Zenoni : « Le lien social avec le sujet psychotique implique d’abord que toute idée d’une modification du sujet soit exclue de ses présupposés », « Clinique psychanalytique en institution : la psychose », in Zenoni A. (2009), L’autre pratique clinique. Psychanalyse et institution thérapeutique, Erès, p. 71.
avec tous les intervenants concernés. Il s’agit de soutenir le patient en fonction des ressources qui sont les siennes, de manière à ce que l’entrée en relation avec une équipe soi- gnante et la traversée d’un parcours thérapeutique complexe soient possibles. Cette approche nous paraît d’autant plus pertinente qu’elle favorise l’implication du sujet dans sa prise en charge et partant, une possible observance thérapeu- tique, tout comme elle favorise que l’équipe soignante, au-delà de son objectif thérapeutique, s’atèle à tenir compte des logiques subjectives à l’œuvre. L’impact pronostique d’une telle approche fait également l’objet de toute notre attention au sein de cette étude.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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