Oncologie : Article pp.276-278 du Vol.4 n°4 (2010)

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Psycho-Oncol. (2010) 4:276-278 DOI 10.1007/s11839-010-0290-2

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Des inégalités sociales de santé ont été identifiées dans tous les pays industrialisés quel que soit le niveau des dépen- ses de santé consenti par le pays ou le mode d’organisation du système de santé. une analyse internationale publiée en 1997 souligne que la France est le pays d’Europe de l’Ouest où les inégalités sociales en termes de mortalité prématurée sont les plus fortes (macKenbach et al., 1997). Dans notre pays, les inégalités sociales concernant la mortalité par cancer ne cessent d’ailleurs de s’accroître chez les hommes (menvielle et al., 1997).

concernant les cancers, deux phénomènes aux mécanis- mes distincts contribuent au différentiel social de mortalité : les disparités sociales d’incidence des cancers et les dispari- tés sociales de survie des personnes atteintes de cancer. très souvent, les recherches explicatives ne portent que sur le seul aspect de l’incidence pour laquelle d’ailleurs le sens des disparités n’est pas univoque, certains cancers (voies aérodi- gestives supérieures, œsophage, col de l’utérus…) étant plus fréquents dans les milieux défavorisés, et d’autres (sein, colorectal,…), plus fréquents à l’inverse dans les milieux favorisés (Herbert et al., 2000). Dans ce cadre réducteur, les disparités sociales sont expliquées en grande partie par des expositions différentes aux facteurs de risque et les modè- les explicatifs concernant ces différences d’incidence font la part belle au comportement (alimentation, tabac, hygiène de vie) et aux expositions professionnelles (amiante,…).

certains modèles évoquent même des inégalités sociales

déterminées in utero. restreints au champ de l’incidence, les différents modèles explicatifs n’incluent guère les déter- minants contextuels (Pickett et Pearl, 2001 ; Diez-roux, 2000) et l’organisation du système de soins.

En fait, l’une des contributions importantes récentes de l’épidémiologie à l’étude des inégalités sociales en matière de cancer est d’avoir documenté l’importance des inégalités sociales et géographiques, non plus dans l’incidence, mais dans la prise en charge et la survie des personnes atteintes de cancer. Dans tous les pays et dans toutes les études, la moins bonne survie est de manière univoque l’apanage des groupes sociaux défavorisés. De nombreuses publications en Europe et aux États-unis (Woods et al., 2006) ont montré que la survie des patients atteints d’un cancer variait fortement en fonction du niveau socio-économique des patients. En France, les études conduites à partir des données des registres de cancer du réseau FrancIm ont régulièrement documenté le constat de ces disparités. Dans une étude conduite en 2007 auprès de plus de 200 000 patients diagnostiqués entre 1989 et 1997 (Grosclaude et al., 2007), il existait de fortes différences de survie entre départements pour la plupart des localisations cancéreuses, et en particulier pour les plus fréquentes, cancer colorectal, cancer du sein, cancer du poumon et cancer de la prostate, certaines différences pouvant atteindre un facteur 3 entre les départements extrêmes. D’autres études, conduites localement, ont enrichi le constat. ainsi, parmi les personnes atteintes d’un cancer colorectal dans le département du calvados, les femmes vivant en milieu rural ont une survie de 25 % moins bonne que celles vivant en ville, et les hommes sans activité professionnelle ont une survie deux fois moins bonne que les cadres et professions intellectuelles supérieu- res (Herbert et al., 2000). Dans une autre étude conduite

G. Launoy ∙ O. Dejardin (*)

“cancers & Populations”, ErI 3 InSErm - Ea 3936 ucBn cHu de caen, France

e-mail : guy.launoy@unicaen.fr

i - L’épidémiologie des inégalités sociales en cancérologie

The epidemiology of social inequalities in cancer medicine

G. Launoy ∙ o. dejardin

mardi 9 novembre 2010/9 h 30–SESSionS PLÉniÈrES

Comment parle-t-on d’inégalités face aux cancers ?

Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-pson.revuesonline.com

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plus récemment dans le département du Doubs, les patients vivant en milieu rural avaient un pronostic péjoré par rapport aux patients résidant dans les communes urbaines ou semi- urbaines (Or = 1,42 [1,06–1,90]) (Pozet et al., 2008).

Dans la construction de ces inégalités sociales et territoriales, la part prise par la précocité et les conditions de la décou- verte de la maladie est majeure. Or, les disparités sociales de participation au dépistage des cancers du sein (Pornet et al., 2010 ; 1) et du côlon–rectum (Pornet et al., 2010 ; 2) sont majeures en France. Pour autant, le retard au diagnostic n’explique pas tout le gradient social de survie et en fait les mécanismes à l’origine de ces disparités sociales peuvent exister lors de toutes les étapes de la maladie : dépistage, diagnostic, mais aussi traitement principal, traitements secondaires et suivi. La nature de ces mécanismes est multiple et peut être d’ordre culturel, psychologique, lié à l’environnement socio-économique, familial et géographique.

aucune de ces causes n’est exclusive et toutes interagissent.

Par exemple, le comportement d’un individu vis-à-vis d’un symptôme ou d’une offre de dépistage est en partie déterminé par son niveau de connaissance médicale et l’intérêt pressenti d’une consultation ou d’un acte de dépistage, dépendant eux- mêmes de son niveau de formation de son réseau familial, amical et professionnel. De même, la probabilité qu’un patient bénéficie du traitement optimal de sa maladie est détermi- née par l’accessibilité géographique et sociale des centres de soins de référence et/ou de la qualité de la diffusion des

« pratiques idéales » dans les autres centres de soins. ces dif- férents mécanismes s’organisent dans des modèles compor- tementaux qui privilégient les caractéristiques individuelles et des modèles structurels qui privilégient les caractéristiques de l’environnement social et géographique de l’individu (Herbert & Launoy, 1999). D’un point de vue explicatif, il est ainsi souvent illusoire, voire inutile de tenter d’isoler une ou plusieurs de ces causes pour tenter d’en mesurer l’importance indépendamment des autres. En revanche, du point de vue de l’action, il peut être utile d’évaluer l’importance de certains des mécanismes structurels afin d’identifier les leviers potentiels de réduction de ces inégalités sociales ou géographiques. Le système de soins français est actuellement caractérisé par une offre hospitalière abondante et diverse et une couverture sociale quasi complète des charges financières liées à la prise en charge de maladies graves comme le cancer (hospitalisation, médicaments, transport…). Par ailleurs, les autorités sanitaires françaises ont récemment défini des

« centres de référence » étant en mesure de produire les soins nécessaires à la prise en charge des pathologies graves ou des pathologies rares. Le réseau hospitalier est ainsi organisé pour ces pathologies selon deux niveaux : le centre de réfé- rence situé le plus souvent dans la capitale régionale et un tissu de centre de soins publics et privés répartis sur l’ensemble du territoire. L’accès au centre de soins est théoriquement libre, basé sur le choix du patient. En théorie, l’offre de soins est égalitaire sur l’ensemble du territoire français. En fait,

une des particularités des inégalités observées en France est l’importance des inégalités géographiques qui dans bien des études sont retrouvées de manière plus constante que les iné- galités sociales — les deux étant bien sûr parfois indissocia- bles — comme le montre un travail récent conduit sur plus de 80 000 patients atteints d’un cancer digestif (Dejardin, 2006).

Dans ce travail conduit dans 12 départements français, le risque de ne pas survivre à un cancer colique était augmenté significativement de 10 % ou de 14 % respectivement pour les patients habitant à plus de 30 km ou de 50 km d’un centre de soins de référence, les patients les plus éloignés ayant une survie péjorée de 25 % lorsque le cancer était diagnosti- qué à un stade tardif (Dejardin et al., 2008). certains travaux étrangers ont montré de manière explicite que les patients isolés socialement ou géographiquement n’étaient pas pris en charge de manière optimale (Greenberg, 1998). On sait ainsi que le recours aux centres spécialisés est directement et significativement lié à sa proximité géographique du domicile du patient (Blais et al., 2006, Jambon et al., 2010).

un autre travail conduit dans le département de la manche a montré que, même après ajustement sur l’âge, les patients avec un cancer du poumon vivant en milieu rural sont deux fois moins souvent traités que les patients vivant en milieu urbain et les personnes sans activité professionnelle trois fois moins souvent traitées que les personnes en activité (madelaine et al., 2002). Plusieurs études montrent que l’éloignement des structures de soins est associé à une dimi- nution de la consommation de ces mêmes soins, sans qu’il soit toujours aisé de faire part d’une difficulté dans l’acces- sibilité spatiale des structures de soins, et de la propension à consommer des soins (Powell, 1995).

L’accessibilité des soins spécialisés n’est bien sûr pas déterminée uniquement par l’éloignement géographique.

Les barrières financières ont été largement analysées dans des systèmes de soins où l’assurance santé n’est pas obligatoire.

ainsi, aux États-unis de nombreuses études (Ward, 2008) ont montré comment les patients les moins bien assurés avaient une moins bonne prise en charge et une survie moins bonne que les patients qui bénéficiaient d’une assurance.

aux États-unis où 18 % de la population est non assurée, les patients non assurés atteints d’un cancer présentent 1,6 fois plus de chance de mourir dans les cinq ans que les patients pourvus d’une assurance santé privée. Les patients assurés par mEDIcaID présentaient également une survie bien moindre que les patients possédant une assurance privée.

Bien que des différences potentielles de survie entre éta- blissements ne puissent expliquer en totalité l’ampleur des inégalités sociales, l’éventuelle relation entre le niveau de spécialisation d’un établissement et la survie des patients n’a jamais été investiguée en France. malgré l’absence d’étude sur ce sujet en France, un récent rapport a conclu au risque de sous-optimalité des soins dans les structures présentant un faible niveau d’activité (Valancian, 2006).

aux États-unis et au royaume-uni, cette relation a souvent

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été mise en évidence bien qu’elle demeure encore débattue (Kee et al., 1999 ; Shrag et al., 2000 ; Platell et al., 2003).

En France, très peu d’équipes de recherche s’intéressent à la problématique des inégalités sociales en santé, en particulier parce qu’elle se situe à l’interface de plusieurs discipli- nes : épidémiologie, sociologie, géographie, anthropologie, psychologie, et qu’elle nécessite des approches quantitatives et qualitatives, et un temps long pour le recueil des données.

Le développement de ces études est pourtant indispensable si on veut aller au-delà du simple constat de ces inégalités.

Il faut multiplier les études en France et en Europe cherchant à mieux documenter l’ampleur des inégalités sociales dans le champ du cancer et à mieux comprendre les mécanismes sous-jacents. La dimension internationale dans ces approches est importante car elle permet, outre de comparer quantitati- vement les situations nationales entre elles, de mieux comprendre le rôle éventuel de l’organisation du système de soins et des politiques de santé publique. L’apport des registres de cancer français et européens dans ces études est essentiel car il assure la représentativité des échantillons étudiés, la dispo- nibilité de donnés longitudinales de la découverte du cancer aux dernières nouvelles du patient, la comparabilité des don- nées entre régions et entre pays et l’identification précise et fiable de la filière de soins. Plusieurs développements métho- dologiques doivent accompagner la mise en place de ces étu- des : En particulier, la création d’un indice de déprivation reproductible dans le temps et dans l’espace européen est une priorité. Le développement des modèles statistiques capables de distinguer les effets du contexte des effets de composition (analyse multiniveaux) est à poursuivre, notamment dans le champ des analyses de la survie relative. La production de table de mortalité de la population générale par catégorie socioprofessionnelle doit être encouragée.

La mise en application du plan cancer II est une formidable opportunité pour mettre en place des études d’intervention évaluées sur leur efficacité et leur efficience. La réduction des inégalités sociales dans la prévention, le dépistage et la prise en charge du cancer est un objectif poursuivi depuis bien des années en France par de nombreuses organisations et de nombreux travailleurs sociaux proches de la population. La volonté politique exprimée à travers le Plan cancer doit favoriser le rapprochement des chercheurs et des acteurs pour identifier ensemble, sur la base d’expérimentations et d’évaluations scientifiques les actions les plus efficaces dans la réduction des inégalités sociales et territoriales dans le domaine du cancer et de construire sur ces bases, de manière pragmatique, et à l’instar de l’evidence-based-medicine, une politique de santé publique fondée sur des preuves.

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