Oncologie : Article pp.289-302 du Vol.4 n°4 (2010)

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DOI 10.1007/s11839-010-0295-x

AbstrActs dossier

Les abstracts sont numérotés de 1 à 12, chaque numéro attribué est reporté dans le programme

La conception d’un Plan de santé fait toucher du doigt les tensions entre les exigences d’une médecine individuelle, personnalisée et celles d’une médecine de santé publique.

Le contenu du Plan cancer le montre : d’une part, la pré- vention (qui se situe en amont des cancérologues) et le dépistage qui impliquent une approche de santé publique, collective et, d’autre part, une médecine de soins, attentive à chaque personne, encore plus attentive aux plus démunis par l’éducation, les ressources économiques, le logement, etc. cette dernière médecine n’échappe pas à une réflexion de santé publique : démographie et distribution des professionnels de santé, répartition des équipements lourds, etc.

Le Plan cancer se construit à la confluence de ces deux approches. Les inégalités sociales de santé se situent à ce carrefour. L’OMs en a fait en 2009 un thème prioritaire, sous l’impulsion du professeur Michael Marmott, relayé en

France par le Haut conseil de santé publique et probable- ment par la prochaine loi de santé publique.

ces inégalités concernent les territoires (en tenant compte de la structure des populations qui les peuplent) et les personnes les plus vulnérables (les personnes âgées et très âgées, les handicapés, les chômeurs, les personnes dont le niveau d’éducation ou les revenus sont les plus bas, etc.).

ces inégalités se distribuent différemment dans chaque territoire et leurs causes peuvent être différentes d’un territoire à l’autre. Les inégalités de santé concernent surtout l’accès et l’adhésion à la prévention, et la participation et la fidé- lisation aux dépistages, mais aussi l’accès aux soins, sans épargner, dans certains cas, les parcours de soins. Les solu- tions pour corriger progressivement les inégalités de santé reposent en partie sur des actions locales, adaptées, testées et évaluées, ciblées selon les besoins, associant les collecti- vités locales, les associations et tous les professionnels de santé. sans oublier la nécessité d’une recherche sur les iné- galités sociales de santé, regroupant les sciences médicales, humaines et sociales, y compris dans des champs comme l’épidémiologie sociale et la psychologie sociale.

J.-P. Grünfeld

Université Paris-Descartes

1 – Plan cancer 2009–2013, santé publique et inégalités de santé

Cancer plan 2009–2013, public health and health inequalities

J.-P. Grünfeld

Mardi 9 novembre 2010/9 h 30 — SeSSionS pLénièreS

Comment parle-t-on d’inégalités face aux cancers ?

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Quand bien même l’expression « psycho-oncologie » recon- naît la détresse intrinsèque et comme inévitable entraînée par le fait d’être atteint d’un cancer, faut-il donc pour autant être jusqu’au-boutiste en plaidant pour « un psy pour tous et pour chacun » ? cette formule n’a-t-elle pas pour seul sens crédible « un psy pour tout patient quand il en a besoin » ? sous condition expresse de bien différencier ce dernier de

la demande qui n’est pas qu’un critère, sous condition aussi de s’être demandé, pour ne pas succomber à l’illusion « tout psy » : 1) à quoi, dans sa fonction, un psy peut-il répondre ? 2) de quoi ne doit-il pas se mêler et pourquoi ? 3) ce à quoi il répond n’appartient-il qu’à lui ? Dans un monde de la crise des valeurs et du sens, fantasmé comme « celui qui a toutes les réponses », le psy, mieux que quiconque, n’a-t-il pas à offrir une position clinique en forme de présence, subtile- ment à même de restituer les plans, désamorcer les risques de conflits et d’impasse, relancer également l’activité de penser, qui est aussi le nom du travail psychique ?

M. Derzelle

Institut Jean-Godinot, reims

Mardi 9 novembre 2010/11 h 30 — SeSSionS pLénièreS

de quelles égalités parle-t-on ?

2 – Un psy pour tous et pour chacun

A psycho-oncologist for each and every one

M. derzelle

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objectifs : Évaluer l’efficience d’une intervention psycho- oncologique d’inspiration psychodynamique auprès de patients cancéreux.

Méthodes : tous les patients nouvellement diagnostiqués de cancer et admis au centre hospitalier universitaire vaudois (cHUV) [n = 1 973] ont été invités par lettre, puis par un appel téléphonique à bénéficier d’un soutien psychologique (1–4 séances), suivi — selon indication — d’une psycho- thérapie brève (16 séances). Les critères d’exclusion étaient une atteinte cognitive, une contre-indication à l’intervention proposée (psychopathologie sévère) ou le fait d’être déjà suivi en psychothérapie. Les patients étaient évalués lors de l’inclusion, puis à 4, 8 et 12 mois avec le scL-90r, le HADs, le tAs et le QLQ-c30.

résultats : Environ 10 % des patients (n = 190) répondaient favorablement et ont été inclus dans le groupe d’intervention (attribués de manière aléatoire soit à l’intervention immédiate [n = 91], soit à la liste d’attente de quatre mois [n = 99] avant de bénéficier de l’intervention). Les patients

ne souhaitant pas bénéficier d’un soutien psychologique, mais étant d’accord d’être évalués avec les instruments psychométriques (n = 250) ont été inclus dans le groupe témoin (Gt).

Discussion : Les premiers résultats montrent : 1) que les patients du groupe d’intervention sont plus symptomatiques (symptômes dépressifs et anxieux) que les patients inclus dans le groupe d’observation ; 2) qu’environ la moitié des patients du groupe d’intervention dépasse les quatre séances pour entrer dans une démarche de psychothérapie brève ; 3) que les scores psychométriques se normalisaient dans le groupe d’intervention immédiate, ce qui ne fut pas le cas pour les patients en liste d’attente. L’analyse des données de cette étude sera terminée en septembre 2010 ; les résultats présentés lors du congrès traiteront des patients souffrant d’une symptomatologie dépressive.

Conclusion : cette étude naturalistique évalue l’efficience d’une intervention psycho-oncologique auprès de patients nouvellement diagnostiqués de cancer et produit des don- nées permettant de mieux cerner les besoins des patients, la pertinence des interventions proposées, le mode de recru- tement, le profil des patients bénéficiant d’un soutien et l’efficience de l’intervention psycho-oncologique et d’une psychothérapie psychodynamique brève.

Mardi 9 novembre 2010/16 h 30 — AteLier 1

dépression et cancer : prise en charge du patient dépressif

3 – États dépressifs chez les patients atteints de cancer : réponse à une intervention psycho-oncologique

depressive states in cancer patients: response to psycho-oncological intervention

F. stiefel

Coauteurs : N. Aymon ∙ s. Krenz ∙ s. Leyvraz ∙ F. Lüthi ∙ G. Ludwig ∙ i. rousselle ∙ d. stagno ∙ C Zdrojewski

F. stiefel

service de psychiatrie de liaison, centre hospitalier universitaire vaudois (cHUV), Lausanne, suisse

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4 – dépression et cancer : une question diagnostique et d’évaluation

depression and cancer: a question of diagnosis and assessment

P. Cannone ∙ A.-M. Gros ∙ L. dany ∙ M.-F. Bacqué

Contexte : Actuellement, plus d’un patient sur deux en oncologie se voit prescrire un psychotrope du fait de la pré- valence élevée des symptômes de détresse psychologique, le plus souvent sur un versant anxiodépressif. Pourtant, les études rigoureuses quant aux indications et à l’efficacité des psychotropes sont d’une grande complexité d’interprétation, alors que le prescripteur dispose d’une pléthore de médica- ments. À cela s’ajoute la difficulté de poser le diagnostic de dépression du fait de l’intrication des signes somatiques de la pathologie avec les effets des traitements anticancé- reux et l’impact psychologique du vécu de la maladie.

objectifs : Notre étude a pour objet d’évaluer les effets de l’approche psychodynamique dans le cadre du travail psychothérapeutique effectué en entretien clinique par le psycho-oncologue. Il s’agit d’analyser les productions nar- ratives de l’interaction patients–psychologue afin de déter- miner les processus psychiques en jeu, en questionnant la place, l’effet et l’impact de la parole dans ce contexte soma- topsychique. De ce point de vue, le diagnostic de dépression sera travaillé selon des modèles psychanalytiques de vul- nérabilité à la dépression qui détermineront la façon dont la prise en charge des éléments théoriques et cliniques peut soutenir un ajustement spécifique et fonder cette approche psychothérapeutique.

Méthode : Nous adoptons l’étude de cas singuliers qui reprend le principe de l’objectivité expérimentale pour l’étude approfondie de quelques cas, à différents temps du suivi pour être au plus proche du vécu du patient. Les trois premiers entretiens, à deux mois et à six mois, sont enregistrés en audio et analysés par une formulation de cas suivant quatre niveaux de dimensions : 1) problèmes actuels dans le contexte de sa situation de vie actuelle, de son histoire et de son développement, qualité des relations interpersonnelles, symptômes et comportements les plus manifestes ; 2) facteurs non dynamiques ayant contribué à son problème ; 3) intégration synthétique des données disponibles influençant ou précipitant les difficultés, aspects développementaux, identitaires, familiaux ; 4) buts, objectifs et stratégies dans les modalités de la thérapie. chaque formulation de cas est suivie par la passation de trois ques- tionnaires (Échelle de santé-maladie de Luborsky ; Échelles de fonctionnement psychodynamique de Hoglend et le Pro- cess Q-set de Jones) en groupe de pairs (avec deux autres psychologues formés à ce dispositif de recherche grâce auquel seront déterminées les modalités de changements lors de la thérapie). L’échelle de santé-maladie permet une évaluation globale du fonctionnement psychologique mais également dimensionnel à partir de 34 descriptions de cas types qui servent de support. concernant les échelles de fonctionnement psychodynamique, elles apportent une appréciation assez fine du fonctionnement dans le registre interpersonnel, de la relation à la réalité et de l’expression des affects du sujet en interaction. Le Process Q-set (PQs) est aujourd’hui l’instrument de référence dans le champ des études sur le processus thérapeutique et des relations entre processus et résultats. Le but général de l’instrument est de fournir un index du processus thérapeutique à partir de 100 items classés en neuf catégories, permettant de découvrir des associations ou des relations significatives particuliè- res parmi les aspects variés du processus de la psychothé- rapie. Le PQs appréhende le domaine du processus tout en conservant la possibilité d’une analyse qualitative,

P. cannone

service d’oncologie multidisciplinaire et innovations thérapeutiques, cHU de l’Hôpital Nord, Marseille, France

A.-M. Gros

service d’oncologie médicale, cHU de la timone, Marseille, France L. Dany

service d’oncologie médicale, cHU de la timone, Marseille, France Laboratoire de psychologie sociale, université de Provence, Aix-en-Provence, France

M.-F. bacqué

Université de strasbourg, département de psychologie, strasbourg, France

dépression et cancer : prise en charge du patient dépressif

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quantitative et statistique de ses résultats, ce qui permet de saisir le caractère unique de chaque cas tout en facilitant la définition des similarités et des différences d’un cas par rapport à un autre.

résultats : À partir du suivi de trois patients atteints de sar- come, nous avons analysé les processus psychodynamiques en jeux et les différentes dimensions psychologiques qui ont évolué au cours de la thérapie. Les résultats montrent que l’approche psychodynamique est pertinente et opérante en oncologie car elle permet au sujet de se réapproprier son histoire et d’intégrer l’événement somatique. Par ce dispositif, le corpus théoricoclinique a fait l’objet d’une analyse fine du processus thérapeutique montrant que lors de ces trois suivis, nous n’étions pas dans un contexte de dépres- sion majeure au sens psychiatrique du terme, mais bien dans des situations de sujets présentant une dépression mentali- sée permettant une intégration de leur perte actuelle grâce à la verbalisation en référence à P. Fédida, dont l’objectif thérapeutique était de travailler sur la capacité dépressive afin de restituer la créativité psychique.

Discussion : ce dispositif de recherche répond aujourd’hui à cette demande d’évaluation en tenant compte des grandes difficultés en termes de méthode, de principe et d’objectiva- tion des processus en jeu et notamment de la dépression au cœur de l’intersubjectivité. ce type de recherche a pour inté- rêt de mettre en évidence les différentes dimensions psychologiques par une approche intégrative à partir de laquelle les approches qualitative, quantitative et statistique sont possi- bles. c’est en réunissant le domaine de la recherche et celui de la clinique que nous souhaitons répondre à cette exigence et préoccupation permanente, d’être au plus proche du vécu du sujet malade et de son travail d’élaboration psychique.

Conclusion : ce travail permet d’argumenter l’intérêt des propositions de soutien ou de psychothérapies d’inspiration analytique au sein des services d’oncologie. L’approche psychodynamique montre que le travail de pensée dans un espace psychique offert par le cadre psychothérapique permet au patient de modifier l’utilisation de son appareil psychique de façon à travailler sur sa perception, son récit et ainsi sur son expérience et son devenir.

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Les patients atteints de cancer ont à faire face à plusieurs pertes au cours de la traversée de la maladie. ces pertes touchent à différents registres que nous pourrions lire selon les catégories psychanalytiques du réel, de l’imaginaire et du symbolique :

Des pertes réelles, qui touchent aux organes et à l’intégrité

–

du corps (chirurgies mutilantes, appareillages externes pour les fonctions du corps touchées par la maladie) ; ce sont des pertes qui portent atteinte au vivant même.

Des pertes imaginaires, qui bouleversent les croyances,

–

les projets des patients, leurs espoirs… et qui font aussi s’écrouler certaines illusions des plus solides, notamment l’illusion fantasmatique de l’immortalité

Des pertes symboliques, dans le registre de la parole et

–

du langage, quand le sujet est confronté au hors-sens et à l’indicible d’une expérience ; quand le sujet malade est

également plongé dans un monde souvent inédit (l’hôpi- tal et la médecine), avec ses règles et un discours propres dans lequel il a à s’insérer, pas sans perte là aussi ; pertes symboliques également quand la maladie expulse un sujet du lien social, et le confronte à la plus extrême solitude.

Dans son article « Deuil et mélancolie », Freud note la grande similitude entre l’état de deuil et la dépression, même mélancolique ; il postule donc une perte à l’origine de ces phénomènes.

Nous voudrions dans le cadre de cet atelier sur la prise en charge de la dépression, illustrer avec des récits cliniques ces différentes dimensions de la perte. L’engagement dans la démarche psychothérapeutique vise à démêler les registres de la perte dont le sujet souffre, quand le déprimé semble avoir tout perdu. Il s’agit donc, au-delà des deux

« modèles » dictés par le discours courant (le patient victime du cancer ; le patient héros triomphant de l’épreuve), que chacun puisse identifier et cerner la perte au plus près de son expérience, sans préjuger de la nature de ce qui est perdu.

Nous montrerons ensuite que traverser la maladie implique de faire passer la perte brute au manque, élaboré par le sujet dans la psychothérapie, et permet parfois une autre issue que la dépression.

dépression et cancer : prise en charge du patient dépressif

5 – Pertes et traversée

Losses and illness crossing

N. Bendrihen

N. bendrihen (*)

Psychologue clinicien - Unité de Psycho-Oncologie, Département des soins de support

Institut de cancérologie Gustave roussy, Villejuif e-mail : bendrihen@igr.fr

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objectif : selon les recommandations de la HAs (2000), les troubles dépressifs chez les patientes atteintes d’un cancer du sein non métastatique sont fréquents et invalidants et doivent être recherchés à la fois à la phase initiale du traitement et à distance de l’épisode initial de traitement. Paradoxale- ment, les travaux ayant étudié les facteurs prédictifs de la dépression sur le long terme (rémission ≥ 5 ans) sont peu nombreux. L’objectif du présent travail est de déterminer la prévalence de la dépression chez des patientes en rémission depuis au moins cinq ans d’un cancer du sein non métastati- que et les facteurs éventuellement associés.

Méthodes : De 1996 à 2000, l’étude multicentrique ArcO- sEIN (toledano, 2006) a comparé deux stratégies de traitement du cancer du sein non métastatique de stades I et II traité par chirurgie conservatrice: un traitement par chimio- thérapie et radiothérapie séquentielle versus un traitement concomitant radiothérapie et chimiothérapie. Notre étude inclut 214 de ces patientes, recontactées par courrier entre juin 2004 et avril 2005. Parmi les 127 ayant accepté de par- ticiper, 116 ont restitué un questionnaire exploitable. toutes

les patientes étaient en rémission de leur cancer du sein depuis au moins cinq ans. ce questionnaire évaluait : 1) les caractéristiques sociodémographiques et le parcours de soin médical et psycho-oncologique depuis le diagnostic de cancer (i.e. consultation auprès d’un psychiatre et/ou psychologue, traitement[s] psychotrope[s]) ; 2) l’existence ou non d’un épisode dépressif pendant la phase de traitement (éva- luation rétrospective à l’aide du MINI) ; 3) la symptomatologie dépressive et anxieuse actuelle à l’aide de l’échelle HAD (score seuil pour le diagnostic de dépression = 8) ; 4) la qualité de vie actuelle (questionnaire QLc30-br23).

résultats : L’âge moyen des patientes était de 50,6 ans ; le délai moyen de rémission du cancer du sein de 7,5 années.

43,1 % (n = 50) des patientes ont été déprimées pendant la phase de traitement. Au moment de notre étude, la préva- lence de la dépression était de 19,8 % (n = 23, dont 20 dépri- mées pendant le traitement). Parmi les patientes ayant eu un épisode dépressif pendant le traitement (n = 50), seules 42 % (n = 21) avaient consulté un psychiatre ou un psychologue ; 66 % (n = 33) avaient bénéficié d’un traitement psychotrope.

Les facteurs associés à une dépression après au moins cinq ans de rémission étaient : une altération de l’image corporelle et de la qualité de vie, un traitement carcinologique long avec interruption(s), l’existence d’une dépression et la consom- mation de psychotropes pendant la phase de traitement.

Discussion : cette étude confirme la prévalence élevée de la dépression chez les patientes en rémission d’un cancer du sein traité, tant à la phase de traitement que sur le long terme. Elle met également en évidence certains facteurs pouvant permettre d’identifier plus précocement les patientes à risque de survenue d’une dépression sur le long terme.

Les implications pratiques pour dépister et prendre en charge plus précocement ces patientes à risque sont ensuite discutées. Par ailleurs, plusieurs limites de cette étude sont soulignées (i.e. biais de sélection, de catégorisation, format transversal de l’étude).

6 – devenir psycho-oncologique et dépression cinq ans après rémission d’un cancer du sein non métastatique

Psycho-oncological outcome and depression 5 years after remission of non-metastatic breast cancer

P. Brunault ∙ i. suzanne ∙ A. Toledano ∙ G. Calais ∙ V. Camus

P. brunault

clinique psychiatrique universitaire, cHrU de tours, France I. suzanne

clinique psychiatrique universitaire, cHrU de tours, France A. toledano

service d’oncologie et de radiothérapie, clinique Hartmann, hôpital américain de Paris, Neuilly-sur-seine, France G. calais

service d’oncologie et de radiothérapie, cHrU de tours et université François-rabelais de tours, France V. camus

UMr Inserm U930& cNrs ErL 3106, université François-rabelais de tours, France

dépression et cancer : prise en charge du patient dépressif

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Mardi 9 novembre 2010 / 16h30 - AteLier 2

Fragilité psychologique et précarité sociale : impact sur le cancer

7 – estime de soi, précarité, cancer

self esteem, precarious living, cancer

B. Bernard

b. bernard

psycho-oncologue libérale, Paris

objet de la présentation : Le manque ou la perte de l’estime de soi oriente certains sujets vers des erreurs de choix stra- tégiques inconscients qui peuvent les fragiliser socialement et augmenter les facteurs d’inégalité de santé (au sens OMs du terme) par un déficit de conduites et de prises en charge sanitaire.

L’estime de soi s’organise autour d’une trilogie: ce que je suis, ce que les autres me renvoient et ce que je pense valoir. Pour le sujet, la mauvaise estime de soi se traduit par « je ne vaux rien » (vaurien) et ceux qui essaient de lui démontrer le contraire ou de le soutenir se leurrent.

cette notion diffère de la confiance en soi qui renvoie à

« je ne sais pas, mais si tu m’apprends, je pourrai le faire ».

L’absence de construction de l’estime de soi est en lien avec des traumatismes dans l’enfance au cours de la construction de la personnalité, la perte partielle ou totale de cette estime de soi est en lien avec les accidents de la vie.

La mauvaise estime de soi peut donner l’impression d’une grande confiance en soi par des mises en place de défen- ses s’apparentant à des certitudes qui engendrent autorité excessive, tyrannie, prise de pouvoir.

Dans ce contexte d’hypersensibilité et de fragilité psychique, tout échec s’inscrit dans l’affect et engendre des conduites qui renforcent le processus. En cas de rupture personnelle ou professionnelle, le sujet perçoit cette perte comme une amputation de lui même qu’il impute aux autres.

Le discours du sujet est alors « je m’en sortirai tout seul » (orgueil surestimé, refus d’assistance)

Les conséquences peuvent être un état dépressif latent, des décompensations fréquentes, des addictions.

Le déni de la dépression amène une absence de soins considérés alors comme inutiles. Le sujet se réfugie dans des conduites addictives, succédanées de traitements anxiolytiques et antidépresseurs.

Les conséquences sociales sont inévitables : échec sco- laire, difficulté de créer des liens avec difficultés sentimen- tales et rupture des liens familiaux, comportement suicidaire, addictions, instabilité psychique et sociale.

Dans un milieu protégé socialement et financièrement, le manque d’estime de soi peut être masqué et la précari- sation réduite considérablement grâce à l’implication de l’entourage.

Pour les sujets qui ne bénéficient pas de cette protection, la précarisation sociale est inévitable.

Les conséquences sanitaires sont importantes et ces sujets sont les oubliés des plans de santé publique.

Ils n’adhèrent à aucun des messages de prévention et d’incitation aux dépistages et leur compliance aux traitements est faible. En cancérologie cela est responsable de pertes de chance et aggrave les inégalités en santé.

Le fil rouge du plan cancer 2009/2013 est la réduction de ces inégalités en santé et les mesures qui visent à atteindre cet objectif seront rappelées. Mais elles ne seront efficientes de façon concrète pour les populations en situation de préca- rité que si ces dernières retrouvent « leur estime de soi ».

Les expérimentations menées par de nombreuses associations dont la Ligue nationale contre le cancer et la Fonda- tion Abbé Pierre seront présentées et discutées.

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Mots-clés : Psychologue – Assistante sociale – Hospitalisa- tion à domicile – cancer – soins palliatifs

objectifs : L’accompagnement des patients en fin de vie pose la question de l’organisation d’une approche globale.

En effet, les situations palliatives vont soulever des questions d’ordre médicales, infirmières, psychologiques, spirituelles, sociales ou éthiques. La prise en charge palliative qu’elle soit hospitalière ou à domicile va amener les différents inter- locuteurs du patient à se rencontrer, à communiquer et à collaborer pour répondre au mieux aux besoins et aux atten- tes de la personne malade. Mais alors, comment organiser cette interdisciplinarité ? La question des interventions en binôme a été largement discutée à ce jour dans la littérature.

cependant, cette réflexion s’est souvent limitée à la collaboration entre infirmiers, médecins et psychologues. Qu’en est-il alors de la collaboration entre l’assistance sociale et le psychologue dans le cadre d’une hospitalisation à domicile?

Quels sont les apports et limites de cette interdisciplinarité ? sur quel(s) mode(s) peut-elle s’articuler ?

Méthode : Après avoir précisé la spécificité de l’accompa- gnement social et psychologique au domicile, nous illus- trerons notre propos par la présentation d’une situation clinique où le binôme assistante sociale–psychologue nous a paru pertinent.

Cas clinique : M. W. 68 ans, marié et père de deux enfants, de nationalité britannique, vit en France avec sa famille depuis 12 ans. Il est admis par l’HAD 23 pour une prise en charge palliative avec comme premier objectif une stabilisation de douleurs consécutives à l’évolution métastatique d’un cancer du côlon opéré et traité depuis mars 2000. Malgré la pro- position d’un nouveau traitement, M. W. prend la décision en mars 2009 de cesser tout traitement à visée curative et de bénéficier de soins palliatifs. Les premières évaluations de l’équipe mettent également en évidence des besoins sociaux et psychologiques. M. W. et son épouse souhaitent faire le point sur les aides matérielles et humaines mobilisables au regard de leur situation actuelle. Ils s’interrogent également sur le vécu des enfants mais aussi sur leur rôle parental.

Conclusion et discussion : ces deux professionnels ont cer- tes des missions différentes, mais nous pouvons aussi déga- ger des points de rencontre lors du premier entretien avec un patient en soins palliatifs. Ils se retrouvent en effet tant sur le plan de leur méthode de travail que sur leurs soucis de démystifier, voire de dédramatiser leurs interventions auprès du patient et de son entourage. Le partage de ce question- nement lors de réunions interdisciplinaires est un préalable éthique à l’établissement d’un lien de qualité. Nous discu- terons également des limites relatives à ces interventions en binôme en nous référant à une réflexion éthique autour du concept de confidentialité. L’état des lieux des ressour- ces humaines disponibles dans notre centre de rééducation (dont dépend l’HAD 23) nous permettra de nous questionner sur l’intérêt et les limites d’autres binômes originaux en soins palliatifs.

Fragilité psychologique et précarité sociale : impact sur le cancer

8 – Patients cancéreux en HAd :

pertinence et limites du binôme assistante sociale–psychologue

Cancer patients managed at home: appropriateness and boundaries of combined care by social worker and psychologist

e. Henry ∙ C. Fredon ∙ F. Henry ∙ Y. A. Vimont

E. Henry ∙ c. Fredon ∙ F. Henry ∙ Y. A. Vimont centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle André-Lalande, Noth

e-mail : psychologue.crrf@gmail.com

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Mardi 9 novembre 2010 / 16h30 - AteLier 3

Communications libres

9 – Damnant quod non intelligunt. Voici Cesare

damnant quod non intelligunt. Here is Cesare

d. Marie ∙ C. reichling ∙ e. dudoit ∙ M.-F. Bacqué

D. Marie ∙ c. reichling

Psychologue clinicien(ne). Unité de psycho-oncologie.

service d’oncologie médicale et soins palliatifs Pr. F. Duffaud.

cHU timone, Marseille, AP-HM.

E. Dudoit

Docteur en psychologie clinique et psychopathologie.

responsable de l’unité de de psycho-oncologie.

service d’oncologie médicale et soins palliatifs Pr. F. Duffaud.

cHU timone, Marseille, AP-HM.

M.-F. bacqué

Université de strasbourg, département de psychologie.

La pratique en psycho-oncologie confronte au cancer dans sa dimension plurielle. La pluralité des tumeurs conduit à une multitude de singularités qui s’échouent dans différents champs de la vie. souvent sources d’inégalités, les enjeux de la maladie guident les acteurs de santé vers une éthique basée sur l’équité, l’échange, le partage et l’empathie en fonction des caractéristiques socioculturelles et démographiques des patients en situation de soin. D’autant plus en condition palliative, il s’agit de (re)-penser nos pratiques accompagnan- tes « jusqu’à la mort ». Mais les patients sont d’autant plus vivants qu’ils se sentent « victimes » des injustices existen- tielles de la maladie et de ses avatars. Les valeurs du soin, dans son acception large, nous contredisent cette fin de non recevoir d’un patient en lutte ou d’un patient aliéné vis-à-vis d’un soma en défaillance.

En guise de témoignage, nous souhaitons mettre en avant le cas de cesare qui a, bien malgré lui, cumulé les inégali- tés psycho-sociales. son âge, la barrière de la langue, les difficultés économiques de son hospitalisation en France et sa non-observance (y compris aux anxiolytiques) ont contri- bué à attiser les tensions autour des stratégies thérapeutiques aussi bien médicales que psychologiques.

cesare est un de ces patients « à risque ». Patient transal- pin âgé de 34 ans, il est hospitalisé pour le traitement pallia- tif d’un sarcome du sacrum. Il est accompagné de sa mère

qui reste à son chevet jour et nuit. cesare et sa mère parlent uniquement dans la langue de Dante et les communications avec l’équipe sont restreintes. Hormis, quelques révérences de courtoisie, signes de silence, les mots manquent à tous pour glaner des informations.

Le contexte de son arrivée en France, alors que les méde- cins Italiens l’ont assuré d’une prise en charge palliative, jette de l’huile sur le feu de l’imaginaire de tous. En hexa- gone, « on » lui a promis l’impossible : une résection com- plète de la tumeur… rempli d’espoir, il est adressé dans le service après son opération. Au milieu des inégalités imaginaires et réelles de la maladie, les imageries viennent souffler toutes flammes de vie ! La tumeur est toujours là…

des métastases pulmonaires en prime. Après deux mois pas- sés alité, cesare demande des comptes, des résultats. Il est, dès lors, question d’une annonce… une annonce de mort !

« il faut lui dire, il faut qu’il (le médecin) vienne lui dire… » est la phrase qui résonne dans le couloir du soin pallia- tif. Après quelques entretiens psychologiques en italien, l’annonce se déroule à plusieurs : oncologue référent, cesare, ses parents, une secrétaire qui assure la traduction, psychologue… c’est assommant de réalité ! Les mots manquent pour exprimer le manque de supportables des termes.

cesare est tétanisé de peur, sa nuque lâche et sa tête s’écrase sur le lit. sa mère s’effondre en larmes. Quant à son père, après un temps de sidération que des yeux hagards mettent en scène, il crie son injustice au Professeur. On enfonce le clou… des « vérités » sont dites sur les impossibilités à faire mieux du point de vue thérapeutique.

Pris dans des divergences de langue et soumis à cette

« déclaration de mort », les rencontres avec cesare sont devenues bien étrangères à la démarche psychologique classique. Nous nous sommes rendus à son chevet, le len- demain de cette annonce avec une demande explicite : celle de pouvoir lui parler comme un ami. Après lui avoir précisé nos modalités identificatoires et nos émotions d’humain, ensuite, il répondit par l’affirmative. Dès lors, les entre- vues avec cesare ont permis de pénétrer les pré-établis et

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pré-requis du « bon psychologue » reformulant ou grom- melant à volo. Les questions et réponses que nous avons échangées étaient, à notre sens, en-deçà ou au-delà d’une herméneutique analytique et trouvaient leurs sens dans une heuristique que nous souhaitons qualifier, de cœur ! A bien des égards agonisant, cesare ne voulait pas être des- saisi du peu d’âme et de corps qu’il lui restait. Nous avons tenté de lui rendre cette condition d’être Homme qui voulait encore et toujours « regarder le soleil se lever ».

cesare est un patient ordinaire dans son fonctionnement psychique mais les aléas de la prise en charge ont fait de lui un « cristaliseur » de projections, de tensions auprès des

équipes de soins. Il a, par sa position particulière, à la fois si proche et si éloignée, permis à l’ensemble des interve- nants de « se » reposer les questions de novices que des années d’expériences ont transformé en évidences. Que dire au patient… est devenu une réponse assez simple… mais comment dire à un humain de 34 ans qu’il est en chemin vers un ailleurs, un inconnu ? cela soulève, pour nous, la question de l’égalité devant l’information transmise à un semblable mis à nu par le cancer… Nous sommes tous égaux devant la mort est une assertion qui mérite discussion mais nous sommes assurés que nous ne sommes absolument pas équivalent entre autres !

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Mots-clés : cancer – schizophrénie – Psychiatrie – Inégalités

M. G., 35 ans, diagnostiqué schizophrène paranoïde, est atteint d’un cancer testiculaire d’emblée métastatique.

M. G. arrive au centre de lutte contre le cancer dans un état général altéré. son testicule est particulièrement enflé.

Les médecins diagnostiquent un cancer à un stade déjà avancé. Un travail s’engage alors autour de la prise en charge globale de ce patient hors du commun dans un service de soins somatiques. L’histoire de M. G. nous fait nous inter- roger sur les rapports complexes des patients schizophrènes à la maladie somatique. En effet, la présence de troubles psychotiques chez un patient vient complexifier son rapport à la maladie cancéreuse sur plusieurs plans. Les aspects cliniques particuliers à la schizophrénie tels que le syndrome de discordance, les syndromes délirants et déficitaires vont engendrer un rapport du patient à la pathologie cancéreuse et aux soignants tout à fait particulier. De plus, lorsqu’une affection psychiatrique chronique est diagnostiquée chez

un patient, la santé physique est souvent en arrière plan des difficultés psychiques qui prennent alors le dessus. Dans ce contexte, nous souhaitons nous questionner sur l’inégalité pouvant préexister pour les patients psychotiques chroni- ques, lorsque la maladie cancéreuse vient s’ajouter à des difficultés psychologiques déjà existantes. Quel rapport le patient schizophrène entretient-il avec sa pathologie cancé- reuse ? comment gère-t-il la souffrance physique ? sous quelle forme peut-il s’en plaindre ? La plainte somatique d’un patient schizophrène est-elle entendue ? Quel impact l’affection psychiatrique chronique a-t-elle sur les comportements de prévention et de dépistage du cancer ? Le choix des traitements par les oncologues est-il influencé par la pré- sence d’un trouble psychiatrique tel que la schizophrénie ? Quel rôle les équipes « psy » (psychologues et psychiatres) ont à jouer dans la prise en charge globale de ce type de patient ? comment les équipes de soins psychiatriques peuvent-elles s’articuler avec les équipes de soins somatiques pour une meilleure prise en charge du patient ?

L’objectif de ce travail est d’analyser l’impact d’une pathologie psychiatrique chronique, telle que la schizophré- nie, sur la prise en charge globale du patient en cancérolo- gie. Nous insisterons sur la place des « psys » dans de telles situations. Pour cela, nous nous appuierons sur une revue complète de la littérature et sur des observations cliniques issues de notre pratique en cancérologie adulte.

Communications libres

10 – La maladie mentale comme facteur d’inégalités face au cancer ?

Mental illness as a factor in inequalities in cancer care

s. domaison ∙ o. Bézy ∙ A. Fradin ∙ M. Gironde ∙ F. Nore

s. Domaison (*) ∙ O. bézy ∙ A. Fradin ∙ M. Gironde ∙ F. Nore Laboratoire de recherche octogone, centre d’étude et de recherche en psychopathologie, université de toulouse, France

e-mail : sophiedomaison@hotmail.fr

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Face à l’épreuve du cancer, les fragilités psychologiques et la précarité sociale de certains de nos patients viennent bien souvent « changer la donne », et ce, du dépistage jusqu’à la qualité de la fin de vie. Il nous apparaît dès lors, important dès les premiers temps de l’annonce, de pouvoir repérer ces écueils qui sont susceptibles de fausser le jeu. Parmi le repé- rage des fragilités psychologiques, nous nous intéressons à un item particulier, celui que nous avons nommé : l’expé- rience des traumatismes passés. En effet, le cancer arrive alors que le patient a déjà vécu et traversé des épreuves de tout ordre : deuil, maladie, licenciement, rupture… L’iné- galité psychique est ici déjà à l’œuvre, car tous ces patients n’auront pas traversé ces épreuves avec autant de succès que d’autres. certains auront la capacité d’élaboration, de pen- sée, de mise en parole, nécessaire pour « en tirer une expé- rience » qui se révélera être précieuse face au cancer qu’ils affrontent. D’autres, plus fragiles psychologiquement, seront

dans une répétition sans fin de leurs mécanismes de défense parfois inadaptés à la situation et qui risquent de les enliser.

Ils auront dès lors plus de difficultés à aborder une nouvelle épreuve. La rencontre avec le psychologue à ce moment a pour objectif d’accompagner le patient dans la réappropria- tion de ses capacités psychiques rendues inaccessibles par la succession des traumas. Nous pensons, en effet, que le temps du cancer peut être un temps de réaménagement psychique, propice à un remaniement des défenses, voire une consolidation de celles-ci. Au vécu de ce nouveau trauma que représente le cancer, le psychologue propose une tout autre expérience : celle de faire du lien, de mettre en mots, de trouver du sens, etc.

Quel que soit le réaménagement psychique opéré, on ne peut guère espérer une incidence sur la précarité sociale du patient. Il n’y a, à notre sens, aucune corrélation entre ces deux éléments. c’est notre collaboration avec nos équipes pluridisciplinaires qui se révélera ici, être la plus pertinente.

Nous montrerons cependant comment en travaillant sur le sentiment d’injustice, souvent commun à la fragilité et à la précarité, nous accompagnerons le patient à devenir l’acteur principal de l’histoire de son cancer et non un simple figurant, objet de science. Notre propos sera accompa- gné de récits cliniques qui mettront en relief notre pensée.

11 – Fragilités psychologiques et précarités :

le recours aux expériences des traumatismes passés

Psychological fragility and financial insecurity: revisiting experiences of previous trauma

M. -A. sekfali ∙ A.s. Le Bihan

M. -A. sekfali

service d’oncologie, hôpital saint-Antoine, AP–HP, Paris, France A.s. Le bihan

service de pneumologie et d’hématologie, hôpital saint-Antoine, AP–HP, Paris, France

Communications libres

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Mercredi 10 novembre 2010/15 h — SeSSionS pLénièreS

L’après-maladie : diversités des réactions psychiques

12 – de la guérison au sentiment de guérison

From cure to feeling cured

e. Gallon

L’expérience de la maladie cancéreuse, en confrontant le patient au réel de la mort, représente une épreuve sur le plan psychique. Lors de l’annonce médicale de la fin des traitements (nommée rémission, guérison…), le sujet va entamer un travail psychique d’élaboration qui lui donnera accès à une possible guérison psychique. Dans cette communication, nous nous intéresserons à ce travail psychique, en ce qu’il permet au sujet de faire sien un sentiment de guérison. Évoquer la guérison de la maladie cancéreuse est complexe. À ce sujet, discours médi- cal et profane ne sont d’ailleurs pas toujours en adéquation ; en effet, si la guérison est, selon l’OMs, « la disparition des signes et symptômes d’une maladie et le retour à la santé », les patients font plutôt mention du retour à l’état de bonne santé, avec un minimum de séquelles physiques (proche de la notion de qualité de vie). Alors que la guérison est un état que l’on peut tenter de définir, de nommer, elle détient aussi un aspect perceptif : c’est aussi un éprouvé, une sensation. Dès lors, il convient de séparer l’annonce de la guérison de son appropria- tion, de son intégration psychique : le sentiment de guérison [5].

Nous savons que les patients ne parviennent pas tous à se sentir guéris, alors même que leurs médecins le leur ont annoncé : guérison physique et guérison psychique ne sont pas nécessai- rement synchrones [3]. En effet, temps réel et temps psychique ne se superposent pas et critères médicaux et psychiques dif- fèrent bien souvent… La guérison psychique s’approche de la guérison de la peur de mourir et s’apparente alors à un travail proche de celui du deuil [1]. Il s’agit en quelque sorte de la perte de l’illusion d’être immortel… Alors que guérir « psychi- quement » du cancer, c’est pouvoir redevenir soi-même ou plus exactement « autrement le même » [2], nous pensons que certains facteurs peuvent venir entraver ce processus de guérison psychique. En effet, les transformations du réel dans le corps (séquelles des traitements : modifications de poids, cicatrices ; sensation de fatigue…) et le maintien d’effets secondaires à la maladie sont autant de facteurs venant troubler le sentiment identitaire que le patient « guéri » tente de se forger. ces pertes, réelle et/ou symbolique, peuvent représenter un frein au processus de guérison psychique en participant à l’altération du sentiment d’identité du sujet. Or, dans la guérison psychique, nous ne pouvons parler de guérison que lorsque le sujet trouve

(ou retrouve) le sentiment de son identité. Par ailleurs, les indi- vidus, dès l’annonce de leur sortie de traitement anticancéreux, doivent réinvestir le monde des bien-portants (dont ils avaient été tenus à l’écart le plus souvent). Ne se sentant ni bien-portants ni malades à ce stade, ils souffrent fréquemment d’un « flou identitaire ». Dans cette phase « d’entre-deux », ils semblent investir le statut « d’être à risque » : dès lors, ils apprennent à vivre avec un risque (de récidive ou d’autres pathologies…) [4]. reflet d’un état intermédiaire, ce statut, alternatif à la santé et à la maladie, semble bien représenter la notion de la rémis- sion… cependant, les sujets, dans cet état médian, se trouvent en difficulté pour amorcer le travail de deuil de la période de la maladie, pourtant nécessaire à la guérison psychique. Enfin, les contraintes médicales continuent souvent à scander le temps du sujet qui peut avoir difficulté à investir une autre tempora- lité que celle liée à la maladie (rythme de la surveillance, prise d’hormonothérapie, crainte de la rechute…). Finalement, le sentiment de guérison n’est ni réductible à la notion de rémis- sion ni à celle de guérison. Pour chaque sujet, parvenir à faire sien un sentiment de guérison relève d’un processus psychique lent, complexe et singulier. Le fait de se sentir guéri est un phénomène éminemment individuel qui se structure pourtant autour de dénominateurs pouvant être communs. La façon dont l’équipe soignante aura, dès l’annonce de la maladie, créé un espace pour « l’après-traitement » sera déterminante sur la façon dont le sujet va investir le temps de la rémission. Dans cette perspective, tous les acteurs de soin se doivent d’aména- ger, avec les patients, un espace — tout du moins psychique — pour cette élaboration « d’après-maladie ».

références

1. bacqué MF (2005) Pertes, renoncements et intégrations : les processus de deuil dans les cancers. rev Francoph Psycho-oncologie 2:117–23

2. bensaïd N (1978) Un médecin dans son temps. seuil, Paris 3. brun D (1989) L’enfant donné pour mort. Enjeux psychiques de la

rémission. Dunod, Paris

4. Masson A (2004) contribution psychanalytique à la réflexion sur l’après-cancer : vers la conceptualisation du statut d’être à risque.

rev Francoph Psycho-oncologie 2:91–6

5. seigneur E (2004) La guérison et ses aléas en oncologie pédi- atrique : revue de la littérature. rev Francoph Psycho-Oncologie 2:83–90

E. Gallon

Institut sainte-catherine, Avignon, France