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Troubles psychiatriques et cancer : pour une approche globale et multidimensionnelle
Psychiatric problems and cancer: a multidimensional comprehensive approach
H. Errihani · H. M’rabti · S. Ahid · N. Ahbeddou
Reçu le 10 août 2010 ; accepté le 10 septembre 2010
© Springer-Verlag France 2010
Résumé Dans leur combat face au cancer, les patients ne disposent pas des mêmes ressources. Afin d’explorer ces inégalités, une enquête a été menée auprès des patients suivis à l’institut national d’oncologie au Maroc. L’objectif de cette étude était de décrire la prévalence des troubles psychiatriques à type de dépression et d’anxiété ainsi que d’explorer la corrélation entre la survenue de ces troubles et les divers facteurs démographiques et socio-économiques.
Il s’agit d’une étude prospective ayant inclus des patients suivis pour une pathologie cancéreuse histologiquement confirmée. Les troubles anxiodépressifs étaient explorés par la version arabe validée de la Hospital Anxiety and Depres- sion Scale (HADS) ; et leur prévalence a été corrélée aux paramètres démographiques et socio-économiques selon une analyse uni- et multivariée. Une incidence élevée des troubles dépressifs et anxieux de 41 % a été retrouvée chez les patients marocains. Le soutien familial (p = 0,001) et le couple (p = 0,029) ont été significativement corrélés à moins de troubles psychiatriques. Les autres paramètres socio-économiques ne se sont pas révélés statistiquement significatifs. L’intérêt de cette étude était de repérer les populations les plus fragiles qui nécessiteraient probablement une vigilance particulière de la part des soignants.Pour citer cette revue : Psycho-Oncol. 4 (2010).
Mots clésCancer · Dépression · Anxiété · Situation économique · Support social
Abstract When facing cancer, patients are not equal. The aims of this cross-sectional survey study were to assess the prevalence of psychiatric disorders such as depression and anxiety, and to investigate the correlation between several demographic and socio-economic factors and the occurrence of psychological distress among our cancer patients.
Our results showed a high prevalence (41%) of psychiatric disorders. It suggested a protective role of the couple (P= 0.029) and the family support (P= 0.001) against the occurrence of anxiety and depression. Economic status and other demographic parameters seemed to not impact mental health. Studies such as ours help to identify the most vulnerable population to guide the establishment of support devices.To cite this journal: Psycho-Oncol. 4 (2010).
Keywords Depression · Anxiety · Cancer · Economic status · Social support
Introduction
La survenue d’un cancer représente une « fracture existen- tielle ». C’est une rupture dans l’équilibre et le déroulement d’une vie [20,21]. L’impact de cette maladie est complexe avec des aspects non dissociables. Elle est à l’origine d’un véritable choc qui va ébranler la vie de l’individu à différents niveaux. Il est important d’être attentif aux divers éléments constitutifs de cet individu : le corps, l’état psychologique, l’histoire personnelle et familiale, la place sociale, les responsabilités professionnelles, les modes d’adaptation et les croyances [14].
Lors de la prise en charge médicale, l’évaluation du vécu émotionnel et psychologique de la personne atteinte est capi- tale. C’est un déterminant de la qualité de vie et de l’adhésion aux traitements [3]. Elle est cependant souvent négligée dans notre contexte ; ce qui pourrait constituer un facteur délétère sur le cheminement et l’histoire naturelle de la maladie.
Par ailleurs, l’appréciation du contexte socio-économique où évoluent les patients est indissociable d’une évaluation
H. Errihani · H. M’rabti · N. Ahbeddou (*) Service d’oncologie médicale,
institut national d’oncologie, Maroc e-mail : nawalonco@hotmail.com S. Ahid
Laboratoire de biostatistique,
de recherche clinique et d’épidémiologie,
faculté de médecine et de pharmacie de Rabat, Maroc N. Ahbeddou
INO, Hay-Al-Irfane, Rabat, Maroc DOI 10.1007/s11839-010-0286-y
globale et complète. Ce contexte pouvant lui-même influencer l’état psychologique.
L’objectif pertinent de cette étude était d’explorer l’impact multidimensionnel du cancer et d’aborder son retentissement psychologique en l’intégrant dans une vision globale explorant également le contexte socioculturel et économique. Dans un premier temps, ont été relevées les caractéristiques socio-économiques des patients, puis nous avons évalué l’incidence des états anxiodépressifs en fonction de ces paramètres.
Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude prospective réalisée au sein du service d’oncologie médicale à l’institut national d’oncologie à Rabat au Maroc. Cette enquête s’était étalée sur une durée de trois mois.
Échantillon
La sélection des patients s’est faite de façon aléatoire dans le service de consultation. Les patients éligibles étaient ceux suivis pour une pathologie tumorale solide histologiquement confirmée, âgés de plus de 18 ans, en bon état général (P.S≤2) et dont l’espérance de vie était estimée à plus de six mois. Ils ne devaient pas présenter de métastases céré- brales ou de troubles psychiatriques pouvant altérer la compréhension du questionnaire. Un consentement éclairé et informel a été obtenu chez tous les patients. Cent patients avaient accepté de participer à l’étude.
Outil
L’entretien était réalisé par un médecin dans une salle de consultation en respectant l’intimité du patient. Il durait en moyenne 30 minutes et se déroulait en arabe dialectal. Un questionnaire réalisé par notre équipe orientait l’entrevue.
Il était scindé en deux parties :
•
la première permettait de recueillir des données démo- graphiques, socioculturelles et économiques ;•
la seconde comprenait la version arabe validée de la« Hospital Anxiety Depression Scale » [11].
Analyses statistiques
Les données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel SPSS (Version 13.0; SPSS Inc., Chicago, IL). Les variables qualitatives ont été exprimées en fréquence et pourcentage et les variables quantitatives en moyenne et écart-type. Le testt de Student était utilisé pour la comparaison des moyennes et le test Chi2de Pearson pour la comparaison des pourcenta-
ges. Une analyse en multivariée par la méthode de régression logistique (méthode entrée) a été utilisée. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.
Résultats
Cent patients ont été colligés. La majorité de la population étudiée était de sexe féminin (67 %). L’âge moyen était de 47,8 avec des extrêmes de 19 à 73 ans. Concernant la patho- logie tumorale, les patients étaient suivis pour différents types et stades de cancer. Trente-huit pour cent avaient une maladie métastatique. Le sein (29 %) et le système digestif (20 %) représentaient les localisations tumorales les plus fréquentes.
Les divers paramètres sociodémographiques ainsi que ceux relatifs à la pathologie tumorale sont résumés dans le Tableau 1.
Tableau 1 Caractéristiques générales des patients
Pourcentage Âge en années (Moyenne ± Écarts-type) 47,8 ± 10,5 Sexe
Femme 67 %
Homme 33 %
Habitat
Rural 54 %
Urbain 46 %
Niveau d’instruction
Analphabètes 42 %
Niveau d’instruction moyen 50 %
Haut niveau 8 %
Statut relationnel
Marié 57 %
Célibataire 28 %
Divorcé 8 %
Veuf 7 %
Activité professionnelle antérieure à la maladie
Actif 46 %
Sans travail 47 %
Retraité 7 %
Localisation tumorale
Le sein 29 %
Le système digestif 20 %
La sphère ORL 13 %
Le poumon 7 %
Autres 31 %
Stade de la maladie
Localisée 62 %
Métastatique 38 %
Contexte économique
Quatre-vingt-deux pour cent des patients n’avaient pas de couverture sociale. Seuls 46 % avaient une activité profes- sionnelle régulière avant la survenue de la maladie ; et 23,8 % des patientes étaient des femmes au foyer.
La survenue d’un cancer était à l’origine de difficultés financières. En effet : 12 % avaient perdu leur emploi suite au diagnostic de la tumeur, et la médiane des dépenses men- suelles liées à la maladie (180 euros) était supérieure à la médiane des revenus mensuels (120 euros). Quatre- vingt-six pour cent estimaient que leur situation financière était à l’origine d’un stress. La famille représentait la princi- pale source de support financier dans près de 68 % des cas.
Impact social
À la suite du diagnostic de la maladie, quatre cas de divorces ont été rapportés. Une réaction positive de l’entourage fami- lial, avec présence active et support sous divers aspects, a été notée dans 81 % des cas.
Trente-trois pour cent des patients avaient la charge d’en- fants non encore autonomes. Chez ce groupe de malades, un stress supplémentaire était généré par la culpabilité ressentie dans 54 % des cas.
Prévalence des troubles psychiatriques et corrélation avec divers paramètres
Des troubles anxiodépressifs ont été objectivés chez 41 % des patients qui donnaient un score de plus de 11 dans l’échelle de la HADS [26].
En analyse multivariée, les patients qui étaient en couple présentaient moins de troubles anxiodépressifs que ceux qui n’avaient pas de partenaires (31,6 vs 53,6 %) et cela de manière statistiquement significative : OR = 2,492 [1,098–5,653],p= 0,029.
Une réaction négative de l’entourage familial et social a également été corrélée de manière statistiquement significa- tive à une fréquence plus importante de ces troubles : OR = 7,933 [2,395–26,272],p= 0,001.
Les autres paramètres sociodémographiques explorés n’étaient pas corrélés de manière statistiquement significa- tive à la survenue des troubles anxiodépressifs (Tableau 2).
Discussion
La prise en charge du cancer doit se faire selon une approche transdisciplinaire qui prend en compte les divers détermi- nants socio-économiques et évalue leur interaction avec les
facteurs environnementaux et biologiques dans la genèse et l’histoire naturelle de la maladie [24]. L’impact du cancer est différent en fonction des populations ; il peut être condi- tionné par des différences ethniques et raciales, par les personnalités, par l’accès aux soins et par les facteurs démographiques [6]. Ces variabilités interindividuelles sont un challenge quotidien auquel sont confrontées les équipes soignantes puisqu’elles interfèrent directement avec la prise en charge médicale [19].
Copingfonctionnel et troubles psychiatriques
Il est tout à fait légitime d’observer chez les patients des réactions intenses qui ne sont pas de l’ordre du pathologique.
Face à l’angoisse de mort, le patient met en place une série de mécanismes de défense psychique afin de faire face à la maladie, de maintenir un équilibre émotionnel et conserver une intégration sociale et professionnelle [7,17]. Ces méca- nismes sont à respecter tant qu’ils restent fonctionnels : le déni, l’évitement ou la suppression, la projection, la dénéga- tion différenciée, l’ignorance sélective, la rationalisation.
Quand ces mécanismes d’adaptation sont dépassés, la souffrance psychique et celle de la détresse psychologique sont au-delà des limites gérables par l’individu. Les troubles psychiatriques peuvent alors survenir. Sur le plan épidémio- logique, la dépression et l’anxiété sont les plus fréquentes en cancérologie. Leur prévalence est variable en fonction des différentes séries. Une récente revue de la littérature décrit qu’environ 25 % des patients cancéreux vont souffrir au cours de leur maladie d’un syndrome dépressif modéré et 5 à 6 % d’un épisode mélancolique majeur [5]. Ces taux atteignent les 59,3 % dans les unités de soins palliatifs [8].
Des études similaires sur le plan méthodologique à la nôtre rapportent des chiffres proches des 41 % qui caractérisent notre échantillon [2,4,15,16,25]. En effet, dans ces travaux, les prévalences de ces troubles s’échelonnent de 40 à 60 %.
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la survenue de ces troubles au cours de l’évolution de la maladie cancé- reuse. Il s’agit de facteurs psychologiques, biologiques et sociofamiliaux.
Il est admis depuis longtemps que les facteurs psycho- sociaux peuvent déterminer le devenir psychologique [1].
Ils sont également décrits comme influençant la survie des patients cancéreux ; une hypothèse suggère qu’ils sont à l’origine de modifications neurohormonales et de sécrétions neuroendocrines qui à leur tour perturbent les voies de la signalisation cellulaire et la croissance tumorale [10].
La compréhension de ces circonstances de survenue, le diagnostic précoce et le traitement constituent des éléments essentiels pour réussir la prise en charge de nos patients.
La minimisation de ces troubles peut être délétère. En effet, ils ont été identifiés par certaines études comme
facteurs indépendants de mauvais pronostic [18,23] ; et une méta-analyse récente incluant 31 études a même objectivé une corrélation significative entre le risque de décès et la présence ou non de symptômes dépressifs [9].
Troubles psychiatriques et facteurs démographiques
Certains auteurs suggèrent l’influence de l’âge jeune, du haut niveau d’instruction et du sexe féminin sur l’incidence de la dépression et de l’anxiété. Les résultats de cette étude suggèrent que le haut niveau d’instruction est à l’origine de plus de manifestations anxiodépressives, mais ce résultat est non significatif (75 vs 42,9 % pour les analphabètes et 34 % pour ceux avec une instruction moyenne). L’absence de significativité peut s’expliquer par la répartition inhomogène au sein des sous-groupes, les patients ayant un haut niveau
d’instruction étant minoritaires et ne représentaient que 7 %.
Le milieu rural a également été décrit comme associé à un sentiment de détresse plus important et à un risque supérieur de développer des troubles anxiodépressifs [22] ; mais cela n’a pas été retrouvé dans l’étude rapportée.
Troubles psychiatriques et cocon social
En 1986, Thoits décrivait déjà comment le soutien social pouvait être un élément favorisant l’adaptation à la réalité imposée par la maladie [13].Vingt-trois ans plus tard, une première revue de la littérature avait établi le rôle pronos- tique du support social dans la pathologie cancéreuse [12].
L’entourage et les ressources sociales ont une importance considérable dans l’aide physique, matérielle et dans le Tableau 2 Évaluation de la prévalence des troubles anxiodépressifs en fonction des paramètres démographiques et socio- économiques
Caractéristiques Troubles anxiodépressifs
Nonn(%) Ouin(%) p OR IC 95 % [Inf–sup]
Sexe
Homme 20 (60,6) 13(39,4) 0,819 1 [0,472–2,585]
Femme 39 (58,2) 28 (41,8) 1,105
Âge (moyenne ± SD) 47 ± 10,4 48 ± 10,8 0,473 1,014 [0,976–1,054]
Origine
Rural 32 (59,3) 22 (40,7) 0,954 1 [0,460–2,277]
Urbaine 27 (58,7) 19 (41,3) 1,024
Niveau d’instruction
Analphabète 24 (57,1) 18 (42,9) 1
Instruction moyenne 33 (66) 17 (34) 0,384 0,687 [0,295–1,601]
Haut niveau d’instruction 2 (25) 6 (75) 0,113 4 [0,721–22,183]
Statut relationnel
En couple 39 (68,4) 18 (31,6) 0,029 1 [1,098–5,653]
Pas en couple 20 (46,5) 23 (53,5) 2,492
Retentissement sur le couple
Aucun 25 (65,8) 13 (34,2) 1
Difficultés 12 (80) 3 (20) 0,536 1,923 [0,242–15,261]
Divorce 2 (50) 2 (50) 0,316 0,483 [0,115–2,012]
Enfants en bas âge à charge
Oui 20 (60,6) 13 (39,4) 0,819 0,905 [0,387–2,119]
Non 39 (58,2) 28 (41,8) 1
Culpabilité ressentie vis-à-vis des enfants
Oui 8 (50) 8 (50) 0,231 2,4 [0,574–10,42]
Non 12 (77,6) 5 (29,4) 1
Réaction de l’entourage
Positive 55 (67,9) 26 (32,1) 0,001 1 [2,395–26,272]
Négative 4 (21,1) 15 (78,9) 7,933
Difficultés financières
Oui 50 (58,1) 36 (41,9) 0,665 1,3 [0,401–4,193]
Non 9 (64,3) 5 (35,7) 1
soutien psychologique. Dans la série rapportée, une réaction négative de l’entourage des patientes qui n’étaient pas en couple a été corrélée significativement en analyse multivariée à une fréquence plus importante des troubles psychiatriques.
La survenue d’un divorce suite à la maladie ne semblait pas être corrélée à plus de symptômes anxiodépressifs ; néanmoins, l’effectif de ce sous-groupe (quatre patients) était trop faible pour mettre en évidence un impact.
Troubles psychiatriques et paramètres économiques
Le cancer implique des dépenses très importantes aussi bien pour le patient que pour la société. Dans le contexte maro- cain où la majorité des malades ne disposent pas d’assurance médicale et où ils doivent financer leurs soins, les soucis pécuniaires et les difficultés financières peuvent être sources de stress. Cependant, à la lumière des résultats obtenus, cela ne semble pas être corrélé à une incidence plus importante des troubles anxiodépressifs. Cependant, il faut prendre en considération le déséquilibre entre les sous-groupes dans l’interprétation de ces résultats ; 86 % des patients rappor- taient en effet des difficultés financières. Une étude danoise avait conclu aux mêmes résultats [12].
Conclusion
Au-delà des conséquences physiques et biologiques, le can- cer a également un retentissement psychosocio-économique majeur que les cancérologues doivent être capables d’identi- fier. En effet, il est important de tenir compte de ces diffé- rents aspects dans la prise en charge des patients cancéreux pour identifier les populations les plus démunies dans leur combat contre la maladie. Dans le contexte marocain, la famille se révèle être une source incontournable de soutien financier et moral qui tamponne les difficultés auxquelles doivent faire face nos patients.
RemerciementsSincères remerciements à tous les patients qui ont aimablement accepté de participer à cette étude.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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