Oncologie : Article pp.279-280 du Vol.4 n°4 (2010)

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Psycho-Oncol. (2010) 4:279-280 DOI 10.1007/s11839-010-0291-1

EXTRAIT DE COMMUNICATION / EXTRACT FROM COMMUNICATION dossier

« Un psy pour tous et pour chacun ? » Si chacun d’entre nous reconnaît bien volontiers assez spontanément en cette formu- lation concise aux allures de slogan une formule de type utopi- que, à mi-chemin d’un idéal égalitaire et d’un idéal politique dont devrait pouvoir bénéficier tout patient atteint de cancer

— réponse en quelque sorte aux injustices du monde réel —, force est pourtant de constater qu’elle ne saurait être balayée d’un revers de la main par qui ironiserait sur son caractère irréalisable la disqualifiant... C’est que, à côté d’une insis- tance sur la dissociation de l’idéal et du réel, l’utopie permet aussi de réfléchir sur le réel par la représentation fictionnelle.

À condition, bien entendu, de comprendre par « utopie » non ce qu’en dit le lexique des Bouvard et Pécuchet de notre épo- que — « un rêve irréalisable » — mais d’accueillir le mot dans son sens originaire, depuis le roman de Thomas More : u-topos, « aucun lieu », ce qui est désirable mais n’existe nulle part, ou plutôt, dirait Ernst Bloch, ce qui n’existe pas encore... C’est donc d’un « paysage de désir » dont j’ai choisi de vous parler, élargissement du champ du possible et non de l’impossible comme ce mot est synonyme aujourd’hui…

S’agissant du possible et de l’impossible, de façon non spécifique par rapport à la cancérologie, il n’est d’ailleurs sans doute pas inutile de rappeler que les psychanalystes de l’entre-deux-guerres de la « Vienne Rouge », par quoi il faut entendre des sociodémocrates souvent très engagés politi- quement et socialement, s’attribuaient l’obligation civique de donner une partie de leur temps aux personnes qui ne pour- raient pas autrement obtenir un traitement. « Un psy pour tous et pour chacun » était alors un défi aux codes politiques conventionnels, une participation au rêve de transformation de la société civile, un projet à destination des malades tant psychiques que somatiques : Freud en était, dans une situation en opposition avec les forces économiques et culturelles

actuelles. Il reste donc à se demander pourquoi, aujourd’hui, dans une situation radicalement différente sur tant de plans, si le souhait qu’il n’y ait « aucun laissé-pour-compte » reste cer- tes, une exigence démocratique formelle de soins égalitaire- ment distribués, c’est prioritairement à propos du cancer que l’on semble se soucier de la souffrance psychique alors qu’on ne paraît guère s’en soucier démesurément par ailleurs.

Intolérance d’un contexte sociétal à la maladie grave ? Lourdeur d’un problème de santé publique, par son coût et les conséquences de ses traitements ?

Représentation séculaire d’une affection potentielle- ment mortelle caricaturalement associée à la douleur et à la déchéance physique ?

Tout cela est possible, tout cela est probable, mélange fait de réel autant que de fantasmes, qui culmine en un champ dont la sémantique même témoigne d’un caractère en forme d’exception : « psycho-oncologie ».

À part « psychoendocrinologie », il est rarement de mise qu’une spécialité médicale se décline en croisant le chemin du vocable « psycho ». Comme si l’expression même recon- naissait ainsi la détresse intrinsèque et comme inévitable entraînée par le fait d’être atteint d’un cancer. Comme si, pour évoquer un texte de 2002, écrit par notre collègue Claudine Lanzarotti, nos patients nous forçaient à voir notre destin d’humains, d’humains mortels, impuissants, vulnérables.

Faut-il donc pour autant être jusqu’au-boutistes, en plai- dant pour « un psy pour tous et pour chacun » ?

Cette formule n’a-t-elle pas pour seul sens crédible « un psy pour tout patient quand il en a besoin », sous condi- tion expresse de bien différencier ce besoin de la demande qui n’est pas qu’un critère, sous condition aussi de s’être demandé, pour ne pas succomber à l’illusion « tout psy » :

À quoi, dans sa fonction, un psy peut-il répondre ? 1.

De quoi ne doit-il pas se mêler et pourquoi ? 2.

Ce à quoi il répond n’appartient-il qu’à lui ? 3.

S’il paraît illusoire, pour la première question, de faire un catalogue de situations tant l’impact du cancer, des traitements, des étapes, résiste à tout essai de modélisation, l’identification

M. Derzelle (*)

Psychanalyste - Institut Jean-Godinot, 1, avenue du Général-Koenig, F-51100 Reims, France

e-mail : [email protected]

ii – Un psy pour tous et pour chacun

A psycho-oncologist for each and everyone

M. derzelle

Mardi 9 novembre 2010/11 h 30 – SESSIONS pléNIèRES

de quelles égalités parle-t-on ?

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de quelques grandes « fonctions » paraît pourtant permettre une clarification. « Fonctions » au double sens de « fonctions » d’une charge, synonyme pour le psy de ses prérogatives, en même temps qu’en miroir, du côté des patients, « fonctions » comme propriétés actives d’un vivant. On peut considérer ainsi, dans sa fonction, qu’un psy se doit d’aider les patients cancé- reux sur les différents plans suivants qui sont centraux :

vivre la maladie et ses difficultés, avec la névrose ou la

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normalité, en veillant à traiter, après leur repérage, les troubles symptomatiques d’une détresse psychique ; se défendre, sans tomber dans la paranoïa, contre le fort

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tabou qui pèse sur les cancers, dont les effets néfastes, voire paralysants, mêlent culpabilité et stigmatisation ; s’appuyer sur un pôle de différenciation par un discours

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du psy différent des soignants qui permette de garder sa propre identité ;

vivre malgré et après la « maladie-cancer », en faisant le

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départ du regard sociétal et de l’histoire de vie toujours individuelle ;

intégrer dans celle-ci, autant que faire se peut, le cancer

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comme fragment d’une histoire singulière ;

exister comme sujets dans un univers qui les confronte

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durement à la technologie, même si cette fonction peut être contestable pour dépendre, j’en conviens, d’une idéologie.

Deuxième point. De formation psychologique ou psychia- trique, c’est-à-dire formé à et par un corpus de connaissances en même temps qu’à et par une pratique spécifique impliquant le recours à des outils spécifiques, le psy en cancérologie tra- vaille auprès de patients cancéreux dans un lien étroit avec les équipes oncologiques. Cette proximité implique une déontolo- gie. L’impossibilité de modélisation de l’impact psychologique d’un cancer impose à l’évidence une prise en charge globale sollicitant tous les intervenants dans le soin en cancérologie, qu’il s’agisse du repérage de la souffrance psychique ou du sou- tien relationnel. Pour autant, il ne pourrait pas être tenu comme acceptable que les partenaires, dont le psy doit évidemment et nécessairement tenir compte, se pensent autorisés à occu- per sa place. De même que, bien entendu, en retour, il ne fait pas partie de l’attribution du psy de remplacer le perruquier, l’assistante sociale, la socioesthéticienne, quand bien même il apprécie leur précieuse contribution à l’optimisation de problé- matiques communes autour de la prise en charge globale du patient. C’est que l’intégration de sa formation lui a appris à ne pas investir exclusivement l’objectif d’une recherche d’un bien- être immédiat. De ce savoir d’ailleurs, les équipes témoignent lorsqu’elles semblent nous fixer une limite implicite : « Évitez de faire pleurer les patients ou de les déstabiliser en augmentant les effets indirects de leurs affects », disent-ils parfois.

Dernier point. Ce dont il est convenu que le psy ne s’en mêle pas concerne également l’étiopathogénie d’une maladie qui est l’occasion de la rencontre. Notre rencontre est en effet organisée par la maladie. Façon de dire qu’il est fort probable que bien des patients rencontrés n’auraient jamais

rencontré de psy en dehors de cette opportunité. Nous tou- chons là d’emblée à des questions techniques tout autant qu’éthiques : quelle est la nature et la réalité de ce qu’on peut appeler la demande du patient ?

Ne peut-on pas penser qu’il serait plus judicieux de tra- vailler surtout voire même seulement avec les soignants ?

Sommes-nous autorisés sur le plan de l’éthique à arriver ainsi dans la sphère privée d’individus malades, à la demande d’un tiers, même s’ils marquent leur accord, lorsque l’on sait combien la maladie les rend dépendants des médecins ? la démarche du psy est une démarche clinique : elle vise à aider le patient hic et nunc. Elle est également une démarche empiri- que : fruit d’une longue expérience, elle désamorce l’impasse et la complexité de situations qui inhibent la pensée. La démar- che clinique vise ainsi avant tout à aider un patient hors de tou- tes hypothèses sur l’origine, les causes de l’affection actuelle.

S’y associe ainsi la conviction usuelle d’étiologies multiples liées à cette dernière. Cette neutralité permet, seule, d’accueillir la recherche de sens à laquelle les patients se livrent régulière- ment dès l’annonce du cancer : interprétation de l’événement, attribution d’une signification, mise en place de croyances et de pensées magiques. Sans réelle demande mais en grande souffrance, le patient a besoin d’un espace de parole.

« Ce à quoi il répond n’appartient-il qu’au psy, en cancé- rologie », nous demandions-nous ?

Sans doute une réponse plurielle s’impose-t-elle, strati- fiant des niveaux cliniquement synchrones :

si du relationnel il n’a évidement

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pas l’exclusivité, il est

juste pourtant de dire que c’est bien là sa compétence pro- pre, sa spécificité ;

au sein de ce champ vaste, il est de sa fonction de repérer

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ce qui se joue dans les relations, comme si ce qu’on a pu appeler le « transfert » était le véritable enjeu de tout échange (patients, familles, soignants) ;

dans un monde de la crise des valeurs et du sens, fantasmé

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comme « celui qui a toutes les réponses », le psy a à offrir, sans doute mieux que quiconque, une position clinique en forme de présence subtilement à même de restituer les plans, désamorcer les risques de conflits et d’impasse, relancer également l’activité de penser, qui est aussi le nom du travail psychique. Le travail psychique, avec ou sans un psy…

[Il y a quelques années, un éboulement s’est produit dans les Alpes suisses. Immédiatement, on a dépêché une équipe de psys d’urgence. En les voyant arriver, les paysans se sont terrés chez eux. Interloqués, les psys se sont adressés au curé du village pour comprendre pourquoi ses ouailles ne voulaient pas leur parler. « Quand quelqu’un va mal, a répondu le curé, je m’assieds à côté de lui et je ne dis rien. » Avec cette histoire, c’est l’excès thérapeutique et la psychologisation de toute une société que François Roustang entend dénoncer. « La réaction des paysans était pleine de bon sens, argumente-t-il. Ils savaient qu’il leur faudrait pleurer leurs morts, avec ou sans psys. »].

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