CLINIQUE
Souffrance des soignants, demandes en souffrance
Suffering nurses: neglected needs
N. Bendrihen
S. DauchyRe´sume´ : Les auteurs proposent une re´flexion concre`te sur la prise en charge de la souffrance des soignants exerc¸ant en oncologie. Ils font e´tat des re´flexions pre´liminaires, d’une injonction institutionnelle ainsi que d’une demande pres- sante des personnels de l’institution, et pre´sentent en de´tail deux modes d’intervention successifs : une ligne de soutien te´le´phonique de´die´e aux soignants, et la mise en place d’un groupe de parole. L’impact de ces dispositifs est discute´ a`
travers une analyse du passage de la plainte a` une demande d’aide – et les difficulte´s d’un tel passage. Enfin, d’autres modes de re´ponse a` la souffrance des soignants qui tiennent compte de ces difficulte´s sont pre´sente´s.
Mots-cle´s :Burn-out – Soutien te´le´phonique – Groupe de parole – Plainte – Demande
Abstract: This paper analyzes how to deal with stress and burnout in nurses who provide cancer care. Burnout among both nurses and oncologists has been previously studied in our hospital in the 1990s. In light of the results of those studies and strong demand to psycho-oncologists, by hospital management, and the cancer care staff, two specific programmes have been designed and offered to nurses in the past two years: a free telephone counselling service and traditional support group. Both interventions were challenging to implement, reflecting the possible gap
between complaining of jobstress and asking for personal care, which needs an active demand.
Keywords: Burn-out – Telephone counselling – Support group – Complaint – Demand
Introduction
Tous les psychiatres et psychologues exerc¸ant dans le champ de la cance´rologie ont de´ja` e´te´ interpelle´s, pris a` te´moin... voire somme´s d’agir contre « la souffrance des soignants » ! En effet, qu’une souffrance psychique soit ge´ne´re´e chez les soignants engage´s aupre`s de malades atteints d’un cancer est un phe´nome`ne semblant recueillir une rare unanimite´, aussi bien dans le discours courant qu’au sein meˆme des institutions. Et la de´finition de cette souffrance dans le vaste champ du « psychique » implique – de fait – les profession- nels de la sante´ mentale pre´sents dans ce champ.
Ce phe´nome`ne de souffrance dans le travail aupre`s de patients a e´te´ the´orise´ sous le terme de burn-out [1], ou e´puisement professionnel. Nous ne reprendrons pas l’historique et la de´finition de cette notion ; un article re´cent les rappelle [6], avec l’expose´ des quelques solutions construites pour tenter d’y faire face.
Nous voudrions, dans ces lignes, suivre concre`tement le fil de cet appel fait au « psy », appel et demande a` prendre une part active dans le soulagement de cette souffrance ; pre´senter nos manie`res successives de re´pondre a` cet appel ; en de´gager des pistes de re´flexion sur les difficulte´s du passage d’une plainte a` une demande d’aide articule´e, et sur des modes de re´ponse qui tiennent compte de ces difficulte´s.
Contexte
Dans l’institution dans laquelle nous travaillons, un groupe de travail avait e´te´ constitue´ dans les anne´es 1990 pour e´tudier l’e´tat de sante´ des soignants, en e´valuer le niveau de souffrance, et proposer des mesures pre´ventives et curatives [4,5]. Dans ses conclusions, ce groupe avait insiste´ sur
Nicolas Bendrihen () Psychologue
E-mail : bendrihen@igr.fr Sarah Dauchy () Psychiatre
Unite´ de psycho-oncologie Institut Gustave-Roussy 39, rue Camille-Desmoulins F-94805 Villejuif Cedex, France Te´l. : 01 42 11 46 30
Fax : 01 42 11 52 10 E-mail : sdauchy@igr.fr
Dossier :
« Douleur et cancer »
DOI 10.1007/s11839-007-0017-1
l’implication de facteurs multiples empruntant aux trois niveaux individuel, collectif et institutionnel. Il avait identifie´
comme origine principale de stress l’e´cart entre l’ide´al et la pratique du soin, e´cart qui se creuse sous l’effet de la charge ergonomique du travail et des dysfonctionnements institu- tionnels [2]. Certaines propositions avaient e´te´ faites, mais n’ont pu eˆtre suivies d’effet jusqu’a` 2002, ou` une nouvelle demande, d’actions concre`tes cette fois, a e´te´ faite en paralle`le a` l’unite´ de psycho-oncologie et a` la direction des soins.
Pour tenir compte des conclusions de ces e´tudes, trois axes de travail ont e´te´ propose´s, apparaissant comple´men- taires compte tenu de certaines carences observe´es.
Am e´ lioration de la communication entre les soignants
En premier lieu, il s’agit du renforcement ou du re´tablissement de re´unions re´gulie`res d’e´quipe (soignants et me´decins) ; l’objectif e´tant, en ame´liorant la communi- cation autour du patient et en particulier sur les choix the´rapeutiques, de revaloriser la parole de chaque inter- venant du soin, de re´duire certaines attentes inadapte´es, d’aborder et de de´samorcer les conflits.
Am e´ lioration de la formation, professionnelle ou personnelle
Le renforcement de la compe´tence dans des domaines spe´cifiques particulie`rement lourds e´motionnellement (prise en charge de la douleur, de la de´tresse psycholo- gique, accompagnement en fin de vie, prise en charge des familles difficiles...) doit permettre de diminuer le sentiment d’impuissance, en meˆme temps qu’est revalorise´
le temps passe´ aupre`s du patient, garant du respect de certaines valeurs professionnelles.
Soutien psychologique des soignants
Celui-ci peut eˆtre envisage´ sous forme collective ou sous forme individuelle. La forme collective correspond aux classiques groupes de parole, qui favorisent la circulation des e´motions dans le groupe, la mise en commun des expe´riences, et renforcent identite´ et solidarite´ profession- nelles. L’organisation de ceux-ci se heurtant a` des difficulte´s contextuelles (surcharge de travail et difficulte´
a` de´gager dans les services le temps soignant ne´cessaire), nous avons choisi de proposer en premier lieu une forme de soutien individuel. Le principe d’une ligne d’e´coute te´le´phonique a e´te´ initialement retenu pour sa facilite´
d’organisation, permettant de proposer rapidement une mesure concre`te a` des e´quipes dont l’attente avait e´te´
accrue par le de´lai important entre les premie`res recher- ches et la mise en acte de solutions.
La « Ligne Bleue » : une ligne de soutien te´le´phonique pour les soignants
Ce type de soutien est fre´quemment utilise´ dans les cellules de gestion de crises, permettant un acce`s rapide
et gratuit aux personnes en de´tresse [3]. Dans le cadre hospitalier, ce type de prise en charge pre´sentait, outre sa facilite´ d’exe´cution, les avantages de l’anonymat et la confidentialite´, puisque la psychologue e´coutante n’e´tait pas membre de l’unite´ de psycho-oncologie, et n’inter- venait pas aupre`s des malades de l’institution. L’objectif e´tait de favoriser l’expression de la souffrance des soignants, dans son contenu comme dans ses aspects e´motionnels, par une e´coute compre´hensive et structu- rante. L’acce`s par un nume´ro vert, sur quatre plages d’e´coute diurnes re´parties dans la semaine, permettait aux soignants d’appeler de l’hoˆpital comme de leur domicile, et devait notamment faciliter l’acce`s aux soignants de nuit.
La conception et la cre´ation de cette ligne te´le´phonique ont e´te´ faites en concertation avec la direction des soins, la me´decine du travail de l’institution, et des intervenants exte´rieurs choisis pour leur expertise dans la souffrance professionnelle. Le projet e´tait lance´ pour six mois, a`
l’issue desquels il pourrait eˆtre e´ventuellement reconduit en fonction de son utilisation et de son efficacite´ suppose´e.
Il e´tait finance´ par la direction des soins de l’institution.
La mise a` disposition de ce soutien a e´te´ amplement annonce´e aux soignants de`s son de´marrage : initialement par lettre individuelle a` l’ensemble du personnel soignant, puis par reprise de l’information dans le journal interne de l’institution. Deux mois apre`s, un message court sous la forme d’un « marque-page » a e´te´ cre´e´ par l’e´quipe de communication et de´pose´ dans les services de soins, ainsi qu’a` la me´decine du travail. Plusieurs re´unions d’infor- mation ont e´te´ tenues dans les services, de jour comme de nuit, afin de recueillir re´actions et critiques. Enfin, a` deux mois du terme du projet, un article de´taille´ dans le journal interne de l’institution re´informait les soignants sur la ligne te´le´phonique et la fin prochaine de la phase d’essai.
Un de´marrage tre`s progressif et une utilisation faible sont classiquement rapporte´s lors de la mise en place de tels dispositifs. Un tel de´but e´tait attendu. Compte tenu du caracte`re novateur dans le milieu de la sante´, aucune expe´rience de ce type n’ayant e´te´ re´alise´e a` notre connais- sance, l’absence d’utilisation n’e´tait pas exclue non plus.
Une e´tude pre´alable avant la mise en place e´tait cependant apparue impossible, compte tenu du niveau d’attente des e´quipes et des e´tudes re´alise´es ante´rieurement sans modification tangible pour les soignants. La mise en place re´elle et d’emble´e du dispositif avait donc e´te´ de´cide´e.
Un seul appel a e´te´ rec¸u pendant tout le temps des permanences te´le´phoniques. Le simple de´lai d’inte´gration par les e´quipes ne peut pas rendre compte d’un tel e´cart, ni meˆme une carence dans la communication de l’information aux e´quipes ! Il ne s’agit pas non plus d’une absence de besoin, ou d’inte´reˆt perc¸u pour le dispositif : lors de l’e´valuation qui a suivi la fermeture de la ligne, la majorite´ des soignants qui ont re´pondu (54/72 soit 75 %) a dit se sentir concerne´e non seulement par le stress professionnel mais e´galement par la souffrance psychologique associe´e a` celui-ci (46/72, soit
63 %), et a te´moigne´ de sa satisfaction qu’ait e´te´ offerte cette possibilite´. Autant de soignants ont demande´ sa reconduction.
En revanche, interroge´s sur leur e´ventuel recours, ou de´sir de recours personnel au dispositif d’e´coute, ils re´pondaient que c’e´tait une bonne chose... pour les autres ! Lors des re´unions d’e´change avec les soignants, des re´actions ambivalentes avaient e´te´ note´es, comme s’il s’agissait de trouver le point pre´cis pour lequel cette me´thode serait inadapte´e pour chacun : tel soignant de nuit conside´rant comme anormal de devoir appeler de son domicile, tel autre conside´rant comme impossible de s’isoler pour appeler du service, tel conside´rant l’anonymat comme re´dhibitoire, alors qu’un autre malgre´ cet anonymat se demandait ce que la direction des soins allait faire de ce qui pouvait eˆtre dit a` l’e´coutante... A` ces re´ticences s’ajoute le contraste entre une plainte diffuse, constamment relaye´e, d’« aller mal » et le faible retour au questionnaire d’e´valuation, e´value´ a` 20 % environ...
Apre`s l’e´cart note´ initialement dans les e´tudes sur la souffrance des soignants (entre l’ide´al et la pratique du soin), ces re´sultats rendent patent un autre e´cart : celui entre un ide´al (le traitement d’une souffrance psychique exprime´e) et la re´alite´ (la non-utilisation de ce dispositif).
Posons simplement, pour l’instant, que passer de l’ide´al de traitement de la souffrance psychologique a` la pratique d’une de´marche individuelle implique au minimum :
– de reconnaıˆtre qu’on souffre individuellement ; – d’engager une de´marche active pour consulter un spe´cialiste de l’aide psychologique ;
– d’entrevoir la possibilite´ de remettre en cause son propre fonctionnement, meˆme si c’est dans le cadre des entretiens psychologiques qu’une telle remise en cause trouvera a` se de´ployer.
Ces e´tapes sont celles du passage de la « plainte », expression d’un malaise, a` une demande (de compre´hen- sion, de savoir... mais aussi que c¸a cesse !) adresse´e a` un autre suppose´ savoir y faire avec la souffrance.
La quasi-absence d’appels rec¸us montre que dans le cadre de la ligne te´le´phonique le passage de la plainte a` la demande n’a pas eu lieu :
– le fait de ressentir une souffrance n’a pas corres- pondu a` une demande d’aide effective ;
– demander de l’aide n’a pas correspondu avec demander le soutien psychologique propose´.
Le message – en souffrance – n’a pas trouve´ a` s’inscrire dans le dispositif, ce qui laisse vierge un troisie`me niveau qui, si les soignants s’e´taient inscrits dans le dispositif, aurait e´te´ celui de la confrontation entre la demande de soutien psychologique et celui qu’ils auraient trouve´ via la ligne te´le´phonique.
Il nous semble important de noter que plusieurs niveaux doivent eˆtre distingue´s dans ce phe´nome`ne de la souffrance des soignants : un niveau individuel (le soignant et son histoire personnelle et intime, non sans racine inconsciente) ; un niveau collectif (le groupe des soignants,
l’e´quipe, les valeurs de la profession...) et un niveau institutionnel, celui des soignants exerc¸ant dans une institution particulie`re, soumis a` un re`glement inte´rieur et des valeurs propres a` cet e´tablissement.
Ainsi, meˆme sans utilisation individuelle, le fait que cette ligne te´le´phonique existe n’a-t-elle pas eu un effet au moins sur les niveaux collectif et institutionnel, dans la reconnaissance par l’institution d’une souffrance et la cre´ation de moyens pour la traiter ? Ce dispositif n’a-t-il quand meˆme pas servi sans qu’on s’en serve ? Sa pre´sence a, en tout cas, permis de relancer de fac¸on constructive les e´changes entre l’institution et ses membres, et de jeter les bases de la proposition suivante.
Un groupe de parole structur e´
Lors de la consultation des soignants de l’institution sur la Ligne Bleue, ces derniers e´taient interroge´s sur leurs besoins et leurs suggestions en matie`re de soutien psychologique – laissant notamment la possibilite´, en cas de de´sir de be´ne´ficier d’un groupe de parole dans un service, d’en formuler la demande collective. Un seul service a re´pondu, avec la` aussi un e´cart d’emble´e entre l’expression de la plainte et la formalisa- tion de la demande. Une lettre, adresse´e a` tous les soignants exerc¸ant dans le service qui s’e´tait signale´, rappelait aux demandeurs – comme a` ceux qui pourraient de´sirer les rejoindre – les principes de base du groupe de parole (e´change et re´flexion commune autour de situations cliniques diffici- les ; mieux comprendre sa relation aux patients mais aussi aux colle`gues ; aider a` se formuler ses difficulte´s, ses questions, ses e´motions et les partager avec les autres), le calendrier des se´ances et pre´sentait les coanimateurs du groupe (un psychologue-psychanalyste exte´rieur a` l’institution mais connaissant bien l’oncologie, et un psychologue de l’insti- tution, mais n’exerc¸ant jamais dans le service demandeur). Le courrier mentionnait le soutien financier caritatif qui avait permis le recrutement du psychologue exte´rieur. Le groupe e´tait ouvert aux infirmier(ie`re)s et aide(s)-soignant(e)s, hors cadres et me´decins, comme l’avaient souhaite´ les soignants lors de leur demande.
L’impossibilite´ institutionnelle, en raison des effectifs limite´s, de permettre syste´matiquement aux soignants d’assister au groupe sur leur temps de travail, avait impose´
un groupe ouvert, la contrainte pour des soignants a`
l’emploi du temps variable de se rendre a` l’Institut sur leurs jours de repos n’e´tant pas non plus envisageable. La lettre pre´liminaire, tout comme les coanimateurs de`s les premie`res se´ances, insistait cependant sur la ne´cessaire pre´sence re´gulie`re au groupe, gage d’efficacite´ des re´unions par une e´laboration progressive.
D’emble´e, dans la diffusion du calendrier des se´ances dans le service comme dans la logistique (re´servation de la salle du groupe...), de nombreux « rate´s » et oublis ont te´moigne´ de la difficulte´ a` inse´rer ce temps de re´flexion dans l’hyperactivite´
quotidienne du service, voire d’une certaine ambivalence des soignants et des cadres vis-a`-vis de cette demande.
Le groupe de parole a, en fait, fonctionne´ sur six mois, soit la moitie´ de la dure´e qui e´tait pre´vue et annonce´e, et pour laquelle les soignants s’e´taient engage´s. Les se´ances ont e´te´ fre´quente´es par une e´gale proportion d’infirmier (ie`re)s et d’aide(s)-soignant(e)s, un quart d’entre eux e´tant venu a` plusieurs se´ances. Le groupe a surtout vu la pre´sence des soignants les plus jeunes (en anciennete´) dans le service. Dans les the`mes et les proble´matiques aborde´s, aussi loin que le respect de la confidentialite´
permette d’en parler, les pre´occupations des soignants se distribuaient dans les trois registres de l’individuel, du collectif et de l’institutionnel.
– De l’individuel, notons les difficulte´s avec les multi- ples demandes des familles, et leurs exigences toujours croissantes, celles autour du deuil – pour les soignants –, les questions autour du lien au patient, au fil de l’e´volution de la maladie, de ce qu’on peut lui dire, des questions des plus jeunes patients, notamment autour de la sexualite´, pour leur fertilite´ ulte´rieure ;
– Le collectifest aborde´ dans les liens interindividuels dans l’e´quipe, mais aussi dans les diffe´rences de vision et d’implication dans les projets de soins, entre e´quipes de jour et de nuit, entre infirmie`res et me´decins ;
– Du coˆte´ de l’institution e´mergeaient a` la fois l’ide´e d’un certain prestige a` exercer sa profession dans un tel lieu (le service, mais aussi plus globalement l’institution) et la reconnaissance, toujours attendue avec plus ou moins d’intensite´, plus ou moins de´c¸ue en fonction des situations et des soignants.
Apre`s six mois de fonctionnement du groupe, la pe´riode d’e´te´ a vu la moitie´ des services de soins fermer, les soignants e´tant regroupe´s sur les services ouverts. Ils ne sont plus revenus dans le groupe apre`s cette interruption, malgre´ plusieurs « relances » via les cadres infirmiers, et une lettre affiche´e dans les salles de repos rappelant les dates des se´ances.
Comme pour la Ligne Bleue, un questionnaire d’e´valuation a e´te´ envoye´ aux soignants, qui a suscite´... deux re´ponses ! La`
encore, une utilisation bien en dessous des objectifs initiaux du soutien re´clame´, puis accorde´, sans pour autant s’accompagner d’une plainte sur la mesure elle-meˆme, l’organisation du groupe, ou son animation. Plusieurs pistes de re´flexion, non exclusives, se sont dessine´es :
– Sur un plan individuel, quel temps les soignants s’accordent-ils pour penser leur pratique ? Au-dela`, une demande de groupe de parole implique-t-elle re´ellement une demande de re´fle´chir sur ses difficulte´s ?
– Sur un plan collectif, la pre´sence en tre`s grande majorite´ de soignants jeunes, avec le moins d’anciennete´
dans le service, fait e´voquer un passage initiatique : le groupe de parole aurait e´te´ utilise´ une fois ou deux dans les tout de´buts de la pratique de chaque soignant, en meˆme temps que d’autres e´preuves se vivaient paralle`le- ment dans le service (premie`re prise en charge d’un jeune patient, parfois premier de´ce`s). Le « passage » dans le
groupe, en paralle`le avec l’« inte´gration » dans une e´quipe et un service1;
– Collectif, encore : dans les six mois de tenue du groupe sont advenus des changements d’organisation du travail pour les soignants, avec passage en douze heures.
« Maintenant, on se parle mieux »... donc, plus besoin d’un groupe pour parler, puisque la communication a semble´ re´tablie du fait de ces nouveaux horaires ?
– Sur le plan institutionnel, c’est la question de´licate de la reconnaissance par la hie´rarchie des proble`mes ve´cus par les soignants qui a e´te´ pose´e, non sans ambivalence puisque apre`s avoir demande´ que les hie´rarchies ne participent pas au groupe, certains soignants se sont e´tonne´s que les difficulte´s liste´es dans les groupes ne leur soient pas transmises... Demande paradoxale tout comme l’e´tait la peur avec la Ligne Bleue que ne soient transmises a` la direction des soins des plaintes pourtant anonymes !
– Institutionnelle encore, la perception du groupe de parole comme un certain luxe, presque une « vitrine », a`
l’heure des restrictions de budget et de moyens humains dans les services et de leur retentissement direct sur le soin.
Discussion
Une plainte importante exprime´e, beaucoup de moyens de´ploye´s, et au final une utilisation minimale des dispositifs de soutien psychologique... La souffrance des soignants se re´ve`le un proble`me complexe, a` la jonction des dimensions personnelle, collective et institutionnelle et qui, a` l’e´vidence, ne se re´sout pas dans les solutions propose´es.
Trois niveaux de traitement de la plainte
Par ce sche´ma, nous voudrions rendre compte des trois niveaux qu’il nous a semble´ rencontrer.
Une plainte est exprime´e, renvoyant plus ou moins pre´cise´ment a` une souffrance : c’est le niveau le plus large, qui concerne le plus de soignants en nombre, dont les plaintes re´sonnaient aux oreilles des cadres et des me´decins du travail, et qui ont permis d’impulser cette re´flexion, comme d’autres avant nous.
Le deuxie`me niveau, exprimer une demande d’aide psychologique, concerne de´ja` moins de monde : c’est pour- quoi il y a un ne´cessaire resserrement du cercle. Ne´cessaire, car il implique une premie`re transformation de la plainte, accepter de la perdre... pour la mettre en mots « subjective- ment », pas comme un malaise diffus et anonyme. C’est ce passage-la` qui n’a pas e´te´ franchi, dans la non-utilisation de la Ligne te´le´phonique, comme dans le peu de re´ponses au recueil des demandes des soignants apre`s la cloˆture de
1Piste de re´flexion propose´e par Daniel Oppenheim, psychiatre et psychanalyste, membre du comite´ de pilotage de ce groupe de parole, et Monique Picavet, psychologue et psychanalyste, coanimatrice de ce groupe.
l’expe´rience de soutien te´le´phonique, et le tre`s petit nombre de soignants demandeurs des groupes de parole (ou plutoˆt l’immense majorite´ des soignants non demandeurs de ce type d’aide).
Troisie`me niveau, sans doute le plus exigeant, plus resserre´
encore sur la dimension individuelle et subjective de la souffrance, puisqu’il implique... de s’impliquer, et de donner de soi dans un dispositif de parole pour gagner – c’est le but vise´ ! – un soulagement de cette souffrance psychique.
Plainte anonyme – Demande subjective
Exprimer une plainte collectivement (toutes les de´clinai- sons du « on va mal »), c’est cristalliser le malaise en une formule ge´ne´rale et « anonyme », faite au nom du groupe, mais y noyant ce qui fait le plus particulier, le plus intime de chaque soignant qui se confronte a` des situations e´motionnellement e´prouvantes. Une des difficulte´s de la traduction de la plainte en demande d’aide concre`te (soit en de´crochant par exemple son te´le´phone pour joindre la ligne de soutien), c’est le passage au « je », soit expliquer – et s’expliquer – son malaise. Le proble`me n’est pas de sortir de l’anonymat en disant son nom (l’anonymat e´tait de mise dans l’utilisation de la ligne te´le´phonique), c’est de perdre l’anonymat de la plainte, comme un discours collectif, porte´
par tous, mais pas identifiable « cliniquement », soit au
« un par un » des sujets. Une des craintes gıˆt peut-eˆtre dans la perte – suppose´e – d’appartenance au groupe soit en individualisant la demande, soit en prenant trop de distance avec les colle`gues si quelque chose du malaise peut eˆtre re´solu. C’est sans doute pour cela qu’il y a eu une meilleure participation au groupe de parole qu’a` la ligne te´le´pho- nique. On peut y venir... en groupe, et ainsi ne pas trop s’individualiser, en tout cas pas tout de suite.
Fonction de la plainte
Dans le cadre des psychothe´rapies, il est d’usage, dans les premiers entretiens, de laisser se de´rouler la plainte de celui qui vient parler tout en visant le moment ou` pourra eˆtre mis en e´vidence le lien de celui qui souffre a` une question sur son implication dans sa souffrance. C’est au niveau de cette implication que se rencontre la re´sistance propre a` chaque sujet a` aller au-dela` de sa plainte, c’est-a`-dire, d’une part, a`
prendre conscience (et sortir d’un niveau inconscient), d’autre part a` accepter le risque du changement et de la remise en jeu.
Comme dans ce que nous avons e´voque´ plus haut sous l’anonymat de la plainte, sa fonction inconsciente est d’eˆtre un e´cran entre les situations ve´cues et les re´sonances incons- cientes des situations. « C’est difficile d’accompagner de jeunes adultes », entend-on souvent et avec raison. Bien suˆr, personne ne doute de l’intensite´ e´motionnelle de telles situations. Mais quel impact, quel point de correspondance entre cette situation et l’histoire intime du soignant qui la vit ? C’est ce que peu veulent savoir (troisie`me cercle de notre sche´ma) parce que c’est viser un point de ve´rite´ qui ne se laisse pas facilement approcher. Il y faut du temps – ce qui va de moins en moins avec la pression a` laquelle sont soumis les soignants, a` l’heure de la ge´ne´ralisation de la conception
« Donne´e – Action – Re´sultat ». Alors, la plainte, face e´merge´e de l’iceberg subjectif, pre´sente a` la fois une souffrance et son premier niveau d’explication (le plus souvent accepte´
et acceptable collectivement). Aller plus loin – c’est dire
« je », et se distancier du groupe : voir plus haut !
Pour conclure
Forts de ces deux expe´riences de soutien des soignants (soutien te´le´phonique, groupes de parole, et leur impact tout relatif), nous essayons de de´velopper de nouveaux types de re´ponses qui nous semblent inte´grer les pistes de re´flexion pre´ce´dentes, comme les facteurs individuels, collectifs et institutionnels du malaise des soignants.
Nous avons souhaite´ dans un premier temps revenir au niveau de l’ame´lioration de la communication entre les soignants. Notre objectif e´tait de favoriser l’e´change et la communication autour de situations e´motionnellement difficiles, parmi lesquelles les situations de de´tresse psycho- logique des patients, les difficulte´s relationnelles avec les patients ou leurs familles, certaines situations lie´es a` des conditions psychologiques particulie`res comme les situations d’annonce ou certains refus de soins. Pour cet objectif d’information et de formation, nous avons refait en pro- fondeur la partie « psycho-oncologie » du site Intranet de l’institution en de´crivant des situations psychopathologiques cliniques pre´cises (le patient anxieux, de´pressif, confus, agressif, qui refuse les soins, les familles en difficulte´...), fonde´es sur les demandes les plus fre´quemment exprime´es aupre`s de l’unite´. Donner a` chacun un vocabulaire plus pre´cis et un « raisonnement » autour de situations fre´quemment rencontre´es, avec un acce`s facile a` un re´fe´rentielon line,nous semblait a` meˆme de favoriser la communication, entre
Fig. 1.Trois niveaux de traitement de la plainte
soignants mais aussi entre soignants et me´decins, autour des situations psychologiques complexes, et de pouvoir l’inscrire dans un registre d’e´change et de re´flexion collectifs ; permet- tre a` chaque soignant d’eˆtre plus actif dans le groupe en lui donnant les moyens de mieux de´crire ce qu’il perc¸oit de la souffrance psychique chez son patient, c’est potentiellement lier l’individuel, cette perception et le ve´cu e´motionnel (du soignant) qui l’accompagne, au collectif. Pour accentuer ce registre collectif, des re´unions de pre´sentation du contenu du site ont e´te´ propose´es aux e´quipes soignantes et me´dicales ; dix re´unions se sont ainsi tenues entre avril et septembre 2005, pour les soignants de jour et de nuit, avec une re´ponse tre`s positive de la part des e´quipes (en termes de fre´quentation et de satisfaction imme´diate).
Les deux autres propositions sont cliniques.
La premie`re concerne tout d’abord une certaine souplesse quant aux demandes « en urgence » faites par les soignants pour les patients. Ces demandes re´currentes impliquent pour les psys qui les rec¸oivent un ve´ritable travail de tri et d’analyse : qu’est-ce qui est urgent ? Il y a des situations bien suˆr bien plus urgentes que d’autres (les propos me´lancoliques, les conflits relationnels compromettant la continuite´ des soins...), d’autres sont des urgences « organisationnelles » (le patient va sortir et habite loin...), d’autres sont des re´actions e´motionnelles intenses mais passage`res, d’autres enfin des urgences « ressenties », ces situations qui empruntent leur acuite´ et leur pseudo-caracte`re d’urgence a` un environnement en crise moins capable temporairement de faire face et percevant plus fort ou plus difficilement des situations banalise´es un autre jour. Toutes ces demandes font ne´anmoins signe d’une souffrance perc¸ue par le soignant et d’une demande de relais, de participation, d’implication du psy dans la situation. Les traiter uniquement en fonction des crite`res d’urgence clinique – et donc renvoyer au demandeur celles qui ne sont pas urgentes – le laisse seul dans la situation et surtout avec le sentiment que ce qui fait souffrir ne peut pas eˆtre entendu et partage´. Ce qui ne doit pas, on peut en faire l’hypothe`se, contribuer a` l’apaisement de la souffrance des soignants.
Enfin, tre`s concre`tement, la formalisation des re´unions pluridisciplinaires qui sont re´gulie`rement demande´es lorsque certains soignants, lors d’une crise, ou d’une manie`re plus latente, viennent a` exprimer un malaise a` l’un
des « psys » de l’institution. Nous acceptons d’intervenir sous forme de re´union sur le sujet, « quel qu’il soit » (autour d’un cas difficile, d’une question complique´e...) a`
la condition que ce soit le cadre infirmier qui vienne en faire la demande : implication du collectif et de l’institu- tionnel dans la souffrance individuelle. Nous re´agissons vite en proposant deux ou trois cre´neaux de re´unions possibles dans les quarante-huit heures, ou` un ou deux des membres de l’unite´ de psycho-oncologie se rendront. Dans les quelques re´unions qui se sont de´roule´es sur ce mode, nous observons une « vivacite´ » inde´niable des questions des soignants. Ces questions sont prises sur le vif de la pratique et entendues dans un de´lai court. Loin de fermer les choses par une re´ponse rapide, il nous semble plutoˆt que ces interventions permettent un de´nouement de la situation proble´matique en re´unissant le groupe des soignants le plus large (cercle de la plainte exprime´e dans notre sche´ma) autour d’une pre´occupation commune, mais aussi, pour ceux qui veulent entendre, e´veillant ou relanc¸ant chacun vers les questions intimes ine´vitablement souleve´es par une pratique avec des patients atteints d’une maladie potentiellement mortelle.
Libre ensuite de traiter ces questions dans un autre cadre...
Cette manie`re d’intervenir, a` l’e´preuve pour l’instant, nous semble me´nager une re´ponse psychologique a` un proble`me qui ne l’est pas comple`tement, puisque la souffrance psychique au travail ne peut se de´gager d’une re´flexion profonde sur les conditions de travail des soignants, leurs liens a` la hie´rarchie, et la place qui est faite a` leur travail dans l’institution.
Re´fe´rences
1. Freunberger HJ (1970) Staff burn-out. J Social Issue 30: 159-65 2. GRIPS (Groupe de recherche infirmier pluridisciplinaire sur le
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3. Lester D (2002) Crisis intervention and counselling by telephone.
Charles C Thimas Pub Ltd, Springfield, IL
4. Rodary C, Gauvain-Piquard A (1993) Stress et e´puisement professionnel.
Objectif soins 16: 26-34
5. Rodary C, Sarrouilhe R, Gout M, et al. E´tude sur les conditions de vie professionnelle des infirmier(ie`re)s en milieu hospitalier.Document interne
6. Schraub S, Marx E (2004) Le syndrome d’e´puisement professionnel des soignants ou burn-out en cance´rologie. Bull Cancer 91(9): 673-6
