THE´ORIE
Qu’est-ce que la douleur ? Enjeux philosophiques d’une de´finition
What is Pain? The Philosophical Implications of a Definition
J. -C. Fondras
Re´sume´ : La douleur est a` la fois une sensation et une e´motion de´sagre´ables, dont le lien avec une le´sion corporelle n’est pas univoque. Elle n’a pas toutes les caracte´ristiques d’une perception : la nociception nous permet de reconnaıˆtre les stimuli sources de dommages corporels, mais la significa- tion de la douleur et de la souffrance de´passe cette seule capacite´ de discernement. C’est l’une des difficulte´s dans la de´finition de la douleur. Les risques sont de re´duire la douleur a` la nociception en ne´gligeant l’aspect multifactoriel de l’expe´rience consciente ou, au contraire, de donner la primaute´ a` la souffrance ve´cue en oubliant sa dimension corporelle. Nous justifierons la de´finition propose´e par l’IASP en raison de ses premiers et derniers mots : « La douleur est une expe´rience [...] de´crite en termes de le´sions ».
Mots cle´s :Douleur – Sensation – Perception – E´piste´mologie – Phe´nome´nologie
Abstract: Pain is an unpleasant sensation and emotion, a subjective experience that does not necessarily relate to tissue damage. It does not encompass all the characteristics of a perception: nociception allows us to recognize stimuli that can cause body damage, but the meaning of pain and suffering is more than this ability to detect. This is one of the challenges in defining pain. We risk reducing pain to simple nociception by neglecting the multifactorial experience of consciousness, or, on the other hand, limit pain to suffering by forgetting its physical dimension. We argue in favour of
the two endpoints of the definition proposed by the International Association for the Study of Pain (IASP):
‘‘Pain is an experience [...] described in terms of damage’’.
Keywords:Pain – Sensation – Perception – Epistemology – Phenomenology
Introduction
Bien que le langage courant fasse preuve de flou dans l’emploi des mots « douleur » et « souffrance », il apparaıˆt clairement que la douleur se rapporte au corps : « Sensation pe´nible en un point ou dans une re´gion du corps », ditLe Petit Robert.
La difficulte´ de de´finir la douleur est souligne´e par nombre d’auteurs, en particulier de philosophes. Dans un ouvrage classique, on peut lire que la douleur est « impossible a` de´finir, le concept en e´tant celui d’un e´tat psychique ‘‘sui generis’’, dont on peut seulement chercher les conditions mentales ou physiologiques » ; l’auteur ajoute, dans une note : « On pourrait en donner une ide´e assez pre´cise en disant qu’elle est le sentiment d’une le´sion [11] ».
La de´finition de l’IASP et ses critiques
La de´finition propose´e par les experts de l’International Association for the Study of Pain (IASP) est bien connue :
« Expe´rience sensorielle et e´motionnelle de´sagre´able, associe´e a`
des le´sions tissulaires re´elles ou potentielles, ou de´crite en termes de telles le´sions [14] ». L’insistance sur le caracte`re subjectif de l’expe´rience douloureuse est l’aboutissement du regard critique pose´ sur les essais pre´alables de de´finitions, qui incluaient toutes la ne´cessite´ d’une relation univoque et line´aire entre le´sion et douleur, ce qui est de´menti par la clinique.
Cette de´finition a fait l’objet de tentatives de re´vision. Dans un e´ditorial de la revuePain,il a e´te´ souleve´ l’argument selon lequel cette de´finition ne concernait ni les nourrissons, ni les adultes de´ficients mentaux, encore moins les animaux,
Jean-Claude Fondras () Praticien hospitalier
Service Douleur et Soins palliatifs Centre hospitalier Jacques-Cœur
145, avenue Franc¸ois-Mitterrand, F-18020 Bourges, France Laboratoire d’e´thique me´dicale
De´partement de sciences humaines Faculte´ de me´decine
10, boulevard Tonnelle´, F-37032 Tours, France E-mail : [email protected]
Dossier :
« Douleur et cancer »
DOI 10.1007/s11839-007-0019-z
puisque ceux-ci ne pouvaient relater leur expe´rience ve´cue de la douleur. Des auteurs ont propose´ une autre de´fini- tion : « La perception de la douleur (associe´e ou non a` un dommage tissulaire) est une qualite´ inhe´rente a` la vie, pre´sente chez tous les organismes vivants et bien qu’influence´e par les expe´riences de la vie ne requiert pas au de´part d’expe´rience ante´rieure. Les alte´rations comportementales dues a` la douleur repre´sentent des e´quivalents pre´coces (ne´onatales) d’expression verbale, ils ne doivent pas eˆtre sous-estime´s comme des succe´dane´s de douleur [1] ».
Plusieurs auteurs ont re´pondu a` ces critiques. Le responsable de la commission de taxonomie de l’IASP estime que l’apprentissage ne concerne que l’usage du mot douleur.
L’auteur ajoute qu’on ne peut affirmer que des re´ponses comportementales soient toujours de vrais indicateurs de douleur, car elles peuvent aussi eˆtre l’expression d’une autre sensation [15]. Pour d’autres, les re´ponses ne´onatales aux stimulations agressives et douloureuses sont essentiellement re´flexes et, en l’absence de pre´cision concernant la question de l’expe´rience consciente de la douleur, nous ne devons pas nous laisser entraıˆne´s vers une conceptualisation obsole`te de la douleur qui nierait sa nature multidimensionnelle [6].
Devant le doute et pour des raisons e´thiques, il faut cependant faire « comme si » et donner au fœtus, voire a`
l’animal, le « be´ne´fice du doute » [12].
Sur le plan conceptuel, la question centrale est celle de la conscience et des niveaux de conscience. L’opposition entre la nociception, exclusivement de nature re´flexe, non consciente, et la conscience de la douleur est reconnue par les chercheurs, ils divergent ne´anmoins sur la possibilite´
de de´terminer une e´tape liminaire d’apparition d’une douleur consciente et sur les caracte´ristiques de celle-ci au cours de l’ontogene`se. La meˆme question se pose a` l’e´gard de la phylogene`se ; elle concerne la douleur de l’animal et plus ge´ne´ralement les questions relatives a` la conscience animale. Peut-on affirmer que tous les « eˆtres sensibles » ressentent la douleur et, si oui, quelle douleur et en quoi est-elle analogue ou distincte de l’expe´rience humaine de la douleur ? La conscience humaine est dite « re´flexive », parce qu’elle comporte une capacite´ de penser sur quelque chose de senti ou perc¸u. Pour la plupart des auteurs, l’animal n’est pas pourvu d’une conscience de type re´flexif ; de ce fait, on peut le´gitimement dire qu’il ne ressent pas la douleur comme les humains. Ce qui manquerait a` l’animal serait une me´ta-repre´sentation de la douleur, propre aux humains [17]. Cependant, il est le´gitime de dire que l’animal e´prouve une douleur ; nous savons qu’il la fuit, qu’il est capable de crier, de s’agiter, d’eˆtre conditionne´ par des sensations douloureuses et de modifier son comportement.
La de´finition de l’IASP s’ordonne autour de cinq termes importants : sensation, e´motion, expe´rience, de´sagre´able, le´sion ; d’autres auteurs y ajoutent le terme de perception.
C’est dans leur articulation que se situent les enjeux de la de´finition [2].
Une sensation et son contenu
Un des proble`mes pose´s est celui des analogies et diffe´rences entre douleur et perception. La plupart du temps, ce qui est perc¸u, vu, touche´ ou entendu est assez clair au sujet qui perc¸oit. Parfois, nos sens sont trompe´s et une rectification secondaire est ne´cessaire. Rien de tel dans la sensation douloureuse : la me´prise n’est pas possible ; hormis certaines sensations liminaires (prurit, geˆne), il s’agit ou non d’une douleur. C’est pourquoi le terme de « sensation » a e´te´ pre´fe´re´
a` celui de « perception ». La certitude de la douleur, pour celui qui l’e´prouve, n’est pas du meˆme ordre que la certitude fournie pas nos sens. C’est ce que Descartes avait bien compris lorsqu’il choisit la douleur comme exemple de perception claire mais non distincte : « [...] Lorsque quelqu’un sent une douleur cuisante, la connaissance qu’il a de cette douleur est claire a` son e´gard, et n’est pas pour cela toujours distincte, parce qu’il la confond ordinairement avec le faux jugement qu’il fait sur la nature de ce qu’il pense eˆtre en la partie blesse´e, qu’il croit eˆtre semblable a` l’ide´e ou au sentiment de la douleur qui est en sa pense´e, encore qu’il n’aperc¸oive rien clairement que le sentiment ou la pense´e confuse qui est en lui [7]. »
Une sensation de´sagre´able
Une difficulte´ supple´mentaire se fait jour : la de´finition utilise un mot faible, « de´sagre´able », pour de´crire l’e´motion ou le sentiment qui accompagne la douleur. De plus, toute sensation de´sagre´able n’est pas de´crite en termes de le´sions ; certaines sensations de´sagre´ables, de´mangeaisons, contacts tactiles, odeurs, etc., ne sont pas des douleurs pour le physiologiste, meˆme s’il s’agit d’un « de´sagre´ment ». Un auteur a propose´ de discerner une qualite´ de sensation propre a` devenir une douleur, sous le ne´ologisme d’« algosite´ », afin de distinguer parmi les sensations celles qui sont douloureuses et de´sagre´ables de celles qui sont de´sagre´ables, sans eˆtre pour autant douloureuses. A` cette fin, il de´veloppe les notions de sensation de´sagre´able primaire a`
laquelle s’ajouterait une expe´rience de´sagre´able secondaire, de´termine´e par la me´moire et le contexte [9].
La notion de nociception
Ces analyses soulignent la ne´cessite´ de distinguer plusieurs niveaux d’e´tude de la douleur : celui de l’e´tude de la nociception ou encore e´tude de la physiologie de la douleur, chez l’homme ou chez l’animal, conscient ou non ; celui de la douleur proprement dite, exclusivement chez l’homme conscient. Nous pouvons nous interroger sur la possibilite´
de dissocier douleur et souffrance, la premie`re e´tant ramene´e dans l’expe´rimentation chez le volontaire sain a` son aspect sensoriel, que le physiologiste souhaite e´tudier « pure ».
L’e´tude fondamentale et clinique de la douleur chez l’homme ne peut qu’associer l’e´tude biologique de la sensation et l’e´tude phe´nome´nologique descriptive de
l’expe´rience douloureuse, sous peine d’eˆtre autre chose que l’e´tude de la douleur humaine. Ce qui plaide pour une approche simultane´e, que certains auteurs ont propose´e, sous la de´nomination de « neurophe´nome´nologie [19] ».
Le terme de nociception a e´te´ conc¸u en 1906 par C. S.
Sherrington dans le cadre de sa the´orie de l’« inte´gration du syste`me nerveux ». Il de´signe l’ensemble des re´actions conse´cutives a` diverses stimulations ayant en commun leur caracte`re nocif, c’est-a`-dire leur capacite´ le´sionnelle. Dans ce syste`me, les re´actions de de´fense a` la nociception prennent une place pre´ponde´rante, indispensable a` la survie de l’individu. La douleur occupe la place d’une articulation entre les re´flexes et l’affectivite´, elle colore d’une note de´plaisante, plus ou moins prononce´e, les re´flexes de protection et, par la mise en jeu de la me´moire, renforce les comportements salvateurs pour l’individu. L’historienne Roselyne Rey voit dans cette the´orie une des origines d’une des repre´sentations dominantes de la douleur, son utilite´ physiologique [18].
L’e´motion de´sagre´able
L’expe´rience douloureuse est aussi une expe´rience e´motion- nelle. Pour les neurobiologistes [5], les e´motions sont classe´es parmi les divers sche`mes de re´ponse a` un stimulus ; ces sche`mes e´motionnels ste´re´otype´s et complexes peuvent se de´composer en e´motions primaires, secondaires et sociales et e´motions dites « d’arrie`re-plan » telles que bien-eˆtre, malaise, calme, tension ; les e´tats de peine ou de plaisir peuvent aussi eˆtre rattache´s aux e´motions. La douleur induit des re´ponses re´flexes et e´motionnelles, mais ne peut eˆtre qualifie´e d’e´motion en tant que telle. De plus, il est possible de se´parer la sensation de douleur de l’e´tat affectif et e´motionnel qui l’accompagne ; c’est le cas apre`s la prise de certains psychotropes, dans l’analge´sie dissociative, apre`s neurochirurgie frontale ou dans le syndrome d’asymbolie a` la douleur. Dans ces conditions, la sensation de douleur sera toujours de´crite comme telle, c’est-a`-dire distincte d’une sensation somesthe´sique commune, mais elle n’affecte plus la personne qui la ressent.
La dissociation entre douleur et e´motions peut eˆtre ramene´e a` deux extreˆmes : le re´flexe et l’e´motion isole´s [5]. Il n’est pas ne´cessaire d’eˆtre conscient pour avoir une re´ponse re´flexe a` la douleur. Notons que certains aspects de l’e´motion peuvent eˆtre inconscients (les grimaces et les ge´missements). Un re´flexe de retrait peut eˆtre obtenu dans certains stades de coma.
Inversement, une e´motion peut apparaıˆtre si une personne croit subir une agression nociceptive. La plus spectaculaire dissociation entre sensation et e´motion est obtenue par l’hypnose ; on la rencontre aussi chez les adeptes de certains exercices mentaux et corporels comme le yoga indien.
Ve´racite´ de l’expe´rience et inade´quation de la notion d’illusion
Parler de perception a` propos de la douleur pose la question de l’objet de la perception. La sensation douloureuse est diffe´rente
d’une sensation perceptive (visuelle, auditive, olfactive, etc.) ; elle peut eˆtre de´finie comme une sensation corporelle non perceptive [8]. C’est pourquoi la re´alite´ de la douleur ne peut eˆtre celle d’un objet. Dans le cas des sensations perceptives, nous pouvons confronter notre sensation avec la re´alite´ de l’objet perc¸u. Dans la douleur, la sensation et sa re´alite´ sont une seule et meˆme chose. Cette distinction entre sensations perceptives et sensations corporelles peut rendre compte partiellement de l’opposition entre la douleur comme ve´cue de « l’inte´rieur » et la le´sion (par exemple la blessure) vue « de l’exte´rieur ». Il est en effet difficile de traiter de la douleur dans les termes d’un re´alisme direct, car la douleur ne nous donne pas l’acce`s a` des objets et a` leurs proprie´te´s. Elle serait plutoˆt compatible avec un re´alisme indirect ou` la douleur serait un objet mental, sous la forme de donne´es sensibles ou de repre´sentation.
La` ou` il y a perception d’un objet exte´rieur, il y a possibilite´ d’illusion, ce qui n’est pas le cas pour la douleur.
C’est la localisation ou le me´canisme e´voque´ de la le´sion qui peut eˆtre illusoire, non l’expe´rience douloureuse, comme dans le cas de la douleur re´fe´re´e ou dans celui de la douleur fantoˆme. Il est donc impropre de parler de « fausse douleur » lorsque nous ne pouvons pas mettre en e´vidence une le´sion, pas plus qu’il n’est approprie´ d’utiliser le mot d’illusion.
Un proce´de´ expe´rimental permet de produire une sensation de douleur au moyen d’une stimulation non nociceptive. Il s’agit d’un dispositif appele´ « grille thermique », forme´e de barres alternativement tie`des et fraıˆches ; celui-ci, place´ dans la paume de la main, entraıˆne une sensation de bruˆlure. Tout se passe comme si cette stimulation singulie`re, qui n’est pas rencontre´e dans la nature, produisait un de´sordre dans le codage neuronal de l’information ; il y a mise en jeu des thermore´cepteurs, mais aussi des nocicepteurs, qui produisent une sensation de bruˆlure, alors que les tempe´ratures sont sans danger pour le reveˆtement cutane´. Dans cette expe´rimentation, il y a « sensation re´elle » de douleur, en l’absence de stimuli nociceptifs ; il faut donc parler non d’une « illusion de douleur », mais de douleur paradoxale [3]. Il est donc ne´cessaire d’eˆtre rigoureux dans notre vocabulaire pour distinguer la re´alite´ de la le´sion corporelle, son objectivation, de la ve´racite´ de l’expe´rience douloureuse.
Enfin, il faut preˆter attention aux deux sens du mot
« nociceptif » qui de´signe une stimulation pouvant endomma- ger le corps mais aussi le me´canisme neurobiologique qui accompagne la sensation de douleur.
Devant ces difficulte´s conceptuelles, il est tentant d’e´liminer un des termes : e´liminer le « de´sagre´ment », c’est-a`-dire la souffrance, pour ne retenir que la douleur, a`
son tour rabattue sur la nociception, ou bien e´liminer la douleur pour ne retenir que la souffrance, conc¸ue comme une construction mentale.
Une impasse : e´liminer la douleur au profit de la nociception
La premie`re e´limination est celle qui a le plus d’attrait pour le mode`le biome´dical. Il est remarquable que tout manuel
de me´decine consacre´ a` la douleur de´bute par un rappel de physiologie, dont le premier chapitre est une description des nocicepteurs pe´riphe´riques, qui se poursuit par celle des voies de la douleur, des centres me´dullaires et ce´re´braux et enfin des neurome´diateurs sur lesquels se greffera le chapitre sur les neuromodulateurs et les controˆles endoge`nes. On part donc de la sensation, pour aller vers le « psychologique ». La de´finition de l’IASP, qui de´bute en e´voquant l’« expe´rience », apparaıˆt de´cale´e par rapport aux the´orisations neurobiologi- ques. D’ou` les critiques de philosophes dont l’argument est que ses auteurs confondent douleur et conscience de la douleur [10]. Le meˆme argument est avance´, de manie`re allusive, par les re´dacteurs d’un rapport de l’Acade´mie de me´decine, qui jugent que la formulation de l’IASP est discutable, en particulier dans l’e´nonce´ selon lequel la douleur est une expe´rience « de´crite en termes de le´sions ».
On devine le pie`ge ou` tombent ces critiques : faire abstrac- tion de l’expe´rience ve´cue par le malade au profit de la description en termes de me´canismes neurobiologiques.
Or c’est bien cette expe´rience ve´cue par le malade – que nous pouvons comprendre parce qu’elle est semblable a` la noˆtre – qui fonde notre obligation e´thique a` son e´gard, et non l’abord scientifique du « me´canisme », qui en est une conse´quence secondaire.
Les experts de l’IASP ont propose´ une de´finition de cliniciens, avec le souci de donner la de´finition la plus proche de ce qui est ve´cu par les personnes malades. S’il s’agit bien de partir de cette expe´rience, la de´finition de la douleur ne saurait eˆtre modifie´e en fonction de l’e´volution du savoir scientifique. Il suffit pour s’en rendre compte d’examiner d’anciennes de´finitions. Cice´ron de´finit la douleur, au sens de
« dolor », comme « [...] la rudesse d’un e´branlement ressenti par le corps comme une agression [4] ». Par-dela` les styles et les e´poques, nous retrouvons les meˆmes e´le´ments, en particulier le lien entre l’e´motionnel et le sensoriel.
Une autre impasse : donner le primat a` la souffrance
Si le me´rite de la de´finition de l’IASP tient a` la reconnaissance du caracte`re non ne´cessaire du lien entre douleur et le´sion, son de´faut re´side dans l’emploi du terme
« de´sagre´able » qui ne rend pas compte, par sa faiblesse, de l’expe´rience affective et e´motionnelle. C’est ce point aveugle de la de´finition qui est au centre d’une autre argumentation qui, a` l’oppose´ de celles que nous venons d’examiner, juge la de´finition trop proche d’une de´marche objectivante. C’est le cas du philosophe Je´roˆme Pore´e, qui estime : « [...] La douleur ne peut eˆtre dissocie´e de la signification que lui attribue la personne comprise comme une totalite´ humaine en situation [16] ». Nous serons en accord avec cette affirmation, corrobore´e par notre approche de la question, mais resterons surpris par les re´ticences de l’auteur envers la de´finition de l’IASP, qu’il voit mal augurer d’une ve´ritable compre´hension de la souffrance par le monde me´dical. Cet auteur prend appui
sur la distinction entre douleur et souffrance pour donner le primat a` cette dernie`re comme « expe´rience personnelle riche d’implications e´thiques, me´taphysiques et reli- gieuses », qui est celle des humains [16]. Il est a` craindre que ce primat donne´ a` la souffrance ne fasse ne´gliger la compre´hension de la mate´rialite´ corporelle de la douleur et les interventions qui en re´sultent pour la soulager. Il n’est pas davantage licite de re´duire la douleur a` la souffrance que de la re´duire a` la nociception.
Justification d’une de´finition
Une premie`re approche nous conduit a` penser la nocicep- tion, la douleur et la souffrance comme trois couches constitutives d’une meˆme expe´rience. La neurobiologie construit son savoir sur la douleur sous le terme de nociception. Dans cette description scientifique, les signes qui composent l’expe´rience de la douleur disparaissent, pour ne laisser que les faits observables, de nature physique, organise´s selon les diffe´rentes disciplines : anatomie, histo- logie, e´lectrophysiologie, biochimie, etc. Le savoir issu de ces disciplines est expose´ en allant de la « pe´riphe´rie » vers le
« centre » et, dans cette construction du savoir objectif, l’expe´rience de la douleur se trouve momentane´ment e´carte´e pour des raisons me´thodologiques. L’expe´rience ve´cue de la douleur peut, a` son tour, faire l’objet d’un savoir descriptif : e´tudes quantitatives et qualitatives, e´tudes des composantes et des corre´lations entre l’expe´rience de la douleur et certaines fonctions cognitives ou affectives. Cette constitution « psychologique » de la douleur est conside´re´e comme une deuxie`me e´tape, de´nomme´e « inte´gration » corticale de la douleur dans les manuels de me´decine.
Enfin, la souffrance est repre´sente´e comme une troisie`me e´tape, re´flexive, constitue´e par l’interpre´tation de la douleur par le sujet, a` connotation existentielle.
Cette progression, allant de la nociception a` la douleur, puis de la douleur a` la souffrance, est un ordre d’expo-sition commode, lourd de pre´suppose´s non analyse´s. Il semble impossible d’isoler la nociception de l’expe´rience doulou- reuse, qui lui donne son sens, car la souffrance recouvre et constitue a` la fois l’expe´rience de la douleur. L’e´tude de mode`les de douleurs « isole´es » est une fiction scientifique, que ce soit l’e´lectrophysiologie chez le patient anesthe´sie´ ou la douleur expe´rimentale chez le volontaire sain. Quant a` la souffrance, elle ne se constitue pas « apre`s coup », comme se surajoutant a` la douleur, car les significations pe´joratives pour la personne qui souffre sont contextuelles et non poste´rieures a` l’apparition de la douleur.
Les trois e´tapes d’exposition de la douleur sont a`
conside´rer comme les re´sultats d’une me´thode analytique qui, sans critique, se transforme trop vite en un enchaıˆne- ment causal line´aire, ne´gligeant la me´thode phe´nome´nolo- gique qui est pourtant contenue dans la de´finition de la douleur : « Expe´rience de´crite en termes de le´sion ». Nous sommes ainsi amene´s a` prendre la de´fense de la de´finition de l’IASP en raison de ses premiers et de ses derniers
mots : « La douleur est une expe´rience [...] de´crite en termes de le´sions ». Cette de´finition est e´quitable, au sens ou` elle assume la douleur comme un entre-deux situe´ a` la jonction de la nociception et de la souffrance, c’est-a`-dire comme une expe´rience phe´nome´nale, de´crite par celui qui la vit en termes d’agression corporelle. La douleur apparaıˆt ainsi comme un mode`le des deux modalite´s du corps : le « corps qu’on est » et le « corps qu’on a ». Cette re´fe´rence a`
l’expe´rience, au corps et au langage permet d’ancrer la de´finition non dans une vue e´troitement neurobiologique, mais dans une vise´e existentielle. Car l’expe´rience de la douleur pre´ce`de sa connaissance scientifique. Pour le dire avec Maurice Merleau-Ponty : « Tout l’univers de la science est construit sur le monde ve´cu et si nous voulons penser la science elle-meˆme avec rigueur, en appre´cier exactement le sens et la porte´e, il nous faut re´veiller d’abord cette expe´rience du monde dont elle est l’expression seconde. La science n’a pas et n’aura jamais le meˆme sens que le monde perc¸u pour la simple raison qu’elle n’en est qu’une de´termination ou une explication [13] ».
Re´fe´rences
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