THE´RAPEUTIQUE
Douleur et cancer : apports et expe´riences des groupes
the´rapeutiques chez les femmes atteintes d’un cancer du sein
Cancer and pain: contributions and experiences of group psychotherapy for breast cancer patients
P. Rouby
Re´sume´ : Cet article se propose d’illustrer la place et les re´percussions des manifestations douloureuses chez des femmes atteintes d’un cancer du sein et re´unies sous forme de groupes psychothe´rapeutiques. Cette description, selon un mode`le cognitivo-comportemental, a pour objet de de´tailler et d’e´valuer l’expression de la douleur parmi les autres difficulte´s rapporte´es par les patientes et de pre´senter les principales techniques utilise´es en cours de the´rapie. Ainsi, il sera mis en e´vidence les nombreux liens connexes qu’entretiennent douleur et ide´es de re´cidive avec leur corte`ge de re´percussions psycho-sociales. Enfin, il sera discute´ de l’e´volution du mode`le de douleur cance´reuse vers un mode`le spe´cifique de douleur chro- nique.
Mots cle´s :Douleur – Cancer du sein – Groupe the´rapeu- tique – The´rapie cognitivo-comportementale
Abstract:This article discusses the importance and effects of expressing the experience of pain for breast cancer patients in group psychotherapy. Using a cognitive- behavior model, we assess the expression of pain and other issues by these patients and present the main techniques used in the course of therapy. We underscore the many interconnected links between pain and fears of recurrence, including the psychosocial repercussions.
Finally, we address the evolution of the cancer pain model into a specific model of chronic pain.
Keywords: Pain – Breast cancer – Group Therapy – Cognitive-Behavioural therapy
Introduction
De nombreuses conse´quences sont associe´es au cancer du sein et a` ses traitements. Les femmes ayant e´te´ traite´es pour cancer du sein pre´sentent significativement plus de de´tresse psychologique, de de´pression, d’anxie´te´ et de troubles sexuels que les populations te´moins [2], la moitie´
connaıˆtra une de´tresse psychologique [14] et pre`s d’un quart pre´sentera un trouble psychologique significatif [10].
Il existe, de plus, de nombreux effets secondaires en lien avec les traitements tels que les troubles du sommeil, la prise de poids, la fatigue et la douleur qui entretiennent et majorent la de´tresse psychologique des patientes [16, 17]. A` ce titre, la douleur est un e´le´ment fre´quemment rencontre´ en raison de son association avec les traitements du cancer du sein : chirurgie, chimiothe´rapie, radiothe´ra- pie et hormonothe´rapie [15].
Dans ce contexte, les prises en charge utilisent les traitements pharmacologiques, psychotropes et/ou antalgi- ques. Cependant, ces traitements n’apportent pas une re´ponse comple`te et sont eux-meˆmes pourvoyeurs d’effets secondai- res. L’utilisation de me´thodes d’interventions psychologiques repre´sente alors une aide pre´cieuse pour les patients. Les interventions psychologiques disponibles sont varie´es [18].
Cet article nous de´crit l’expe´rience acquise depuis 2004 a`
l’Institut Gustave-Roussy de Villejuif dans la conduite d’une the´rapie cognitivo-comportementale (TCC) de groupe re´u- nissant des femmes atteintes d’un cancer du sein non me´tastatique en fin de traitement. L’objectif de cet article est triple : tout d’abord replacer la plainte douloureuse dans le cadre plus large des difficulte´s psychologiques, sociales et physiques rencontre´es par ces patientes, puis exposer la mise en œuvre des me´thodes et outils TCC propose´s dans la prise en charge de la douleur exprime´e par les patientes, et enfin aborder la spe´cificite´ de l’expression de la douleur chez les
Pascal Rouby ()
Praticien hospitalier – Psychiatre
Unite´ de psycho-oncologie DISSPO, Institut Gustave-Roussy 39, rue Camille-Desmoulins, F-94805 Villejuif Cedex, France E-mail : [email protected]
Dossier :
« Douleur et cancer »
DOI 10.1007/s11839-007-0024-2
patientes atteintes de cancer et discuter les possibles orientations et e´volutions susceptibles d’ame´liorer la prise en charge des patientes.
Place et inte´reˆt des groupes the´rapeutiques
Le cancer du sein est la premie`re cause de cancer chez la femme. En France, 40 000 cancers ont e´te´ diagnostique´s en 2001 [21]. Les conse´quences de la maladie affectent le sujet dans sa globalite´. Les modifications physiques sont nombreuses. Outre les se´quelles esthe´tiques, on observe des symptoˆmes tels que la fatigue, la douleur, les troubles du sommeil... Les re´percussions psychologiques touchent l’humeur, le caracte`re... Sur le plan social, les remanie- ments et perturbations induits par la maladie se re´percu- tent sur la vie familiale et socioprofessionnelle.
Dans cette perspective, les groupes psychothe´rapeutiques ont pour objectif de proposer aux femmes la possibilite´ de s’adapter au mieux a` l’ensemble des difficulte´s ge´ne´re´es par la maladie. Les groupes the´rapeutiques cognitivo-comporte- mentaux permettent, et ce de manie`re non spe´cifique, de proposer un temps d’e´coute et de parole, de rompre l’isolement, de partager les difficulte´s avec les autres femmes sous la forme de l’e´tayage de groupe [19, 20].
Les apports spe´cifiques des TCC re´sident dans des interventions axe´es sur les difficulte´s actuelles et utilisent des me´thodes structure´es qui requie`rent l’alliance et la participation active du sujet. Ces the´rapies mobilisent les pense´es, les e´motions et les comportements des patientes au moyen d’outils et techniques spe´cifiques [9, 13, 20].
Expression de la douleur au cours de la the´rapie
Les principales difficulte´s rencontre´es par les patientes sont e´voque´es lors de la premie`re se´ance de groupe et re´unies sous forme de liste. Les the´matiques releve´es sont ge´ne´ralement les meˆmes.
En voici un exemple caracte´ristique issu du journal d’une patiente lors d’une premie`re se´ance de groupe :
Les difficulte´s physiques constituent une the´matique constante pour les patientes au cours des groupes. La plainte douloureuse est le plus souvent associe´e aux sensations de fatigue, aux troubles du sommeil avec la sensation plus diffuse d’avoir vieilli pre´cocement.
Une e´valuation chiffre´e des difficulte´s rencontre´es est faite en de´but de the´rapie, chaque patiente se situe sur un axe allant de 0 (extreˆmement mauvais) a` 10 (optimal) sur chacun des the`mes expose´s. Chacune des patientes expose brie`vement pour chaque situation les objectifs qu’elle souhaite atteindre.
En voici un exemple tire´ d’un journal de patiente :
Ici le niveau de fonctionnement est cote´ a` 3 par la patiente en de´but de the´rapie. Une e´valuation sera a`
nouveau re´alise´e en fin de prise en charge afin d’objectiver l’e´volution et de pre´ciser les difficulte´s persistantes.
Pre´sentation des outils et me´thodes the´rapeutiques
A` partir de the´matiques de´finies lors de la premie`re se´ance, l’apprentissage des me´thodes d’auto-observation peut alors de´buter. Celles-ci sont essentielles dans le processus the´ra- peutique. Elles visent a` donner aux patientes les moyens d’appre´cier les situations de de´tresse psychologique en leur donnant les moyens d’analyser ces situations en termes de pense´es, d’e´motions, de comportement et de conse´quences.
Ce travail s’effectue a` l’aide d’outils spe´cifiques aux TCC.
L’utilisation et l’acquisition se feront lors des se´ances de groupes. Cependant il est demande´ aux patientes de continuer ce travail entre deux se´ances en utilisant cet outil pour d’autres situations avec la possibilite´ de faire parvenir celui-ci aux animateurs du groupe par messagerie e´lectronique. Voici un exemple (Fig. 1) concernant la the´matique douleur et relatant une situation proble`me rencontre´e par une patiente.
Cet exemple reprend une situation relativement fre´- quente chez les femmes traite´es pour un cancer du sein. Il est possible de retrouver, a` la suite de la chirurgie, dans 20 a` 68 % selon les e´tudes [11] un syndrome douloureux neuropathique post-tumorectomie et/ou une lymphangite.
La chimiothe´rapie est susceptible d’induire des phe´nome`- Liste de mes proble`mes ?
Image de soi : apparence, changements +++
Rapports aux autres (relation aux proches ++, place dans la famille)
Symptoˆmes physiques : fatigue, sommeil, douleurs, troubles cognitifs
Modifications des valeurs Reprise du travail Vie intime
Modifications du caracte`re Peur de la re´cidive +++
Qu’est-ce que je souhaite (objectifs) ?
Parvenir a` canaliser cette fatigue, afin de redevenir totalement autonome. Mode´rer les activite´s lors des phases de « grande » forme pour ne pas eˆtre e´puise´e le lendemain, essayer d’eˆtre plus re´gulie`re dans mes activite´s
Un de mes objectifs est de parvenir a` faire ce que je veux quand je le veux, ce qui n’est pas toujours le cas
Ou` j’en suis ?
The`me : retentissement de la douleur sur le quotidien
"
0 3 10
nes douloureux diffus souvent sous la forme d’arthralgies ou de myalgies mais aussi des douleurs neuropathiques. La douleur neuropathique est aussi un effet secondaire bien e´tabli de la radiothe´rapie [7].
La situation, ici de´veloppe´e au moyen des cercles de Cungi, permet de mieux appre´cier les re´percussions cognitives, e´motionnelles et comportementales de ces douleurs [8].
Ainsi, dans cette situation, les modifications de l’image de soi se traduisent par des cognitions du type : « Je vieillis mal. »,
« Vais-je retrouver ma forme ? », des comportements : « Je bouge moins. Je fatigue vite... », puis des conse´quences :
« J’e´vite de bouger, ou de faire des activite´s sportives. » L’humeur est affecte´e, cela s’exprime par les e´motions suivantes : « Je me sens diminue´e, j’ai de la peine... », ainsi qu’un comportement a` type de plainte.
Les douleurs sont aussi un e´le´ment majeur dans l’apparition de l’ide´e de re´cidive et des sentiments de peur et d’angoisse qui lui sont associe´s. Ces douleurs, par leurs conse´quences, sont un facteur important dans de possibles difficulte´s sur la vie relationnelle des patientes, ici e´voque´es par l’impossibilite´ de suivre les autres et d’accompagner comme auparavant son mari et ses enfants.
Ainsi, cet outil permet au travers de cette situation de mettre en e´vidence les re´percussions multiples de la douleur, dans ses modalite´s d’expression, mais aussi dans ses the´matiques. Il permet en outre d’engager le processus the´rapeutique en rendant le patient plus attentif a` ses e´tats e´motionnels, cognitifs et comportementaux.
Cet exercice d’auto-observation est bien e´videmment re´pe´te´ au cours de la the´rapie, son utilisation une fois acquise permet le passage a` l’e´tape suivante. Il faut alors induire des modifications de pense´es (restructuration cognitive) ici par l’interme´diaire des colonnes de Beck [3]. L’exemple suivant (Tableau I), issu d’une se´ance de groupe, illustre ce travail.
La recherche de pense´es alternatives s’effectue par des questions du type : « A` quoi pourrais-je penser d’autre ? » Il s’agit pour le patient de se de´centrer afin de rechercher et d’e´voquer d’autres points de vue. Cet exercice permet au sujet d’e´laborer des pense´es susceptibles de modifier les pense´es ne´gatives et pessimistes. La pratique de groupe est a` cet e´gard fondamentale. Les autres patients participant a` la discussion e´mettent des propositions et des remarques permettant au sujet de modifier son point de vue. L’effet est d’autant plus grand qu’il s’agit de remarques e´manant de sujets dans la meˆme situation et dont la valeur de mode`le est indiscuta- ble ; on parle alors de « modeling participatif ».
Dans cet exemple, la patiente e´labore avec l’aide des autres membres du groupe des points de vue diffe´rents possibles, c’est ce que regroupe la colonne « pense´es alternatives ». Cet exercice a pour objet de faire diminuer la de´tresse e´motionnelle, celle-ci est d’ailleurs re´e´value´e en fin d’exercice. Cette technique requiert une pratique quotidienne afin que le sujet puisse e´laborer des pense´es alternatives rapidement dans d’autres circonstances.
Nous allons ici pre´senter un outil fondamental dans l’utilisation des the´rapies cognitivo-comportementales : 5. Situation déclenchante / Relativiser mes douleurs
J’ai des douleurs articulaires
Exemple : Jour et nuit, j’ai mal. Musculairement, mais aussi au niveau des os.
2. Cognitions Je vieillis mal.
Vais-je retrouver ma forme ?
Et si c’était un cancer des s ?
3. Emotions J’ai peur.
Je me sens diminuée.
J’ai de la peine.
4. Comportements Je bouge moins.
Je fatigue vite.
Je me plains.
5. Conséquences
J’évite de bouger
J’hésite à faire des activités sportives.
Je ne peux pas suivre les autres, accompagner mes enfants ou mon mari.
1. Situation déclenchante / Relativiser mes douleurs
J’ai des douleurs articulaires
Exemple : Jour et nuit, j’ai mal. Musculairement, mais aussi au niveau des os.
2. Cognitions Je vieillis mal.
Vais-je retrouver ma forme ?
Et si c’était un cancer des s ?
3. Emotions J’ai peur.
Je me sens diminuée.
J’ai de la peine.
4. Comportements Je bouge moins.
Je fatigue vite.
Je me plains.
5. Conséquences
J’évite de bouger
J’hésite à faire des activités sportives.
Je ne peux pas suivre les autres, accompagner mes enfants ou mon mari.
2. Cognitions Je vieillis mal.
Vais-je retrouver ma forme ?
Et si c’était un cancer des os ?
3. Émotions J’ai peur.
Je me sens diminuée.
J’ai de la peine.
4. Comportements Je bouge moins.
Je fatigue vite.
Je me plains.
5. Conséquences
J’évite de ouger.
J’hésite à faire des activités sportives.
Je ne peux pas suivre les autres, accompagner mes enfants ou mon mari.
Fig. 1.Cercles de Cungi [8]. Auto-observation
il s’agit de l’analyse fonctionnelle. Celle-ci a pour objet de de´finir et de comprendre le fonctionnement singulier du sujet en permettant l’analyse d’une se´quence compor- tementale : Stimulus (situation)-E´motion-Cognition- Comportement-Anticipation et Conse´quences sur l’entourage. Nous reprenons ici une situation de douleur dans une the´matique d’ide´e de re´cidive a` l’aide de la grille
SECCA [6]. Cette analyse fonctionnelle permet de mieux cerner le fonctionnement du patient et de mettre en œuvre un certain nombre de techniques susceptibles d’aider le patient dans sa progression the´rapeutique (jeu de roˆle, re´solution de proble`me, relaxation...).
Voici une analyse fonctionnelle recueillie au cours d’une the´rapie (Fig. 2).
Anticipation
« J’évite toute activité déclenchant la douleur ou la majorant
Cognition
« Je pense plus facilement à la mort»
« Récidive ou un autre cancer » Système personnel de croyance
« Lors de mon 1ercancer, je devais m’en sortir. La 2emefois je m’en suis sortie, la prochaine fois j’auraismoins de chance. On ne peu pas s’en sortir autant de fois avec une maladie comme celle-ci »
Situation
Douleur au niveau du bras (lymphangite)
Emotions
Angoisse (8/10) = sentiment de perte de contrôle, manque d’air, sentiment d’impuissance
Peur (de la récidive)
Imagerie
« Je me revois à l’hôpital »
« J’imagine le lieu de mon enterrement » Pensées automatiques
« Je vais mourir je ne vais pas arriver à tenir »
Comportement ouvert
« Je me replie sur moi, je veux être tranquille »
« j e ne cherche pas à avoir un avis médical »
Anticipation
« J’évite toute activité déclenchant la douleur ou la majorant Anticipation
« J’évite toute activité déclenchant la douleur ou la majorant »
Cognition
« Je pense plus facilement à la mort»
« Récidive ou un autre cancer » Système personnel de croyance
« Lors de mon 1ercancer, je devais m’en sortir. La 2emefois je m’en suis sortie, la prochaine fois j’auraismoins de chance. On ne peu pas s’en sortir autant de fois avec une maladie comme celle-ci »
Situation
Douleur au niveau du bras (lymphangite)
Emotions
Angoisse (8/10) = sentiment de perte de contrôle, manque d’air, sentiment d’impuissance
Peur (de la récidive)
Imagerie
« Je me revois à l’hôpital »
« J’imagine le lieu de mon enterrement » Pensées automatiques
« Je vais mourir je ne vais pas arriver à tenir »
Comportement ouvert
« Je me replie sur moi, je veux être tranquille »
« j e ne cherche pas à avoir un avis médical »
Cognition
« Je pense plus facilement à la mort»
« Récidive ou un autre cancer » Système personnel de croyance
« Lors de mon 1ercancer, je devais m’en sortir. La 2efois je m’en suis sortie, la prochaine fois j’aurai moins de chance. On ne peut pas s’en sortir autant de fois avec une maladie comme celle-ci »
Situation
Douleur au niveau du bras (lymphangite)
Émotions
Angoisse (8/10) = sentiment de perte de contrôle, manque d’air, sentiment d’impuissance
Peur (de la récidive)
Imagerie
« Je me revois à l’hôpital »
« J’imagine le lieu de mon enterrement » Pensées automatiques
« Je vais mourir je ne vais pas arriver à tenir »
Comportement ouvert
« Je me replie sur moi, je veux être tranquille »
« Je ne cherche pas à avoir un avis médical »
Fig. 2.Analyse fonctionnelle Tableau I.Colonnes de Beck Situation
(De´clencheur)
E´motion(s) intensite´(0-100 %)
Pense´e(s) Comportement(s) Pense´es alternatives Re´e´valuation E´motion(s) Fortes douleurs
apre`s une
« longue » vire´e parisienne
Tristesse – 80 % De´ception – 80 % Contrarie´te´ – 80 %
Qu’est-ce que je me dis ? Tu es nulle, pourquoi avoir marche´ autant ? Tu es stupide, tu ne pourras pas faire ton footing demain ; tu es bien avance´e ?
Est-ce que cette douleur est normale ?
Avant je supportais de marcher plusieurs heures ?
Je cache mes douleurs pour ne pas avoir a` me justifier mais je ne suis plus en mesure de faire le programme pre´vu au retour (repassage).
Je raˆle et ma mauvaise humeur se re´percute sur mon conjoint.
Au final, nous nous disputons au sujet du me´nage...
Tu ne pouvais pas pre´voir.
Ce n’est qu’une douleur articulaire sans gravite´.
Avec le gel approprie´, le proble`me va se re´gler.
Il n’y a rien de grave, tu te reposes un jour ou deux et tu reprends ton sport.
C’e´tait une belle journe´e en compagnie de ma meilleure amie ; nous avons ri, nous avons fait de super-visites, nous avons bien de´jeune´, c’e´tait vraiment sympa.
Tristesse – 20 % De´ception – 20 % Contrarie´te´ – 20 %
L’analyse fonctionnelle permet d’affiner la connaissance des processus mentaux mis en jeu lors d’une situation donne´e. Dans cet exemple, elle permet l’acce`s a` des niveaux de pense´es diffe´rents. Ainsi, pour cette patiente, on retrouve un postulat de base, a` savoir celui d’une rechute et d’une issue ine´luctable. Des pense´es automatiques, a` savoir des pense´es intrusives survenant de manie`re re´pe´te´e sans que le sujet en ait pleinement conscience sont mises en e´vidence. Dans cette situation, les pense´es automatiques sont : « Je vais mourir, je ne vais pas arriver a`
tenir. » La re´pe´tition de ces pense´es est un puissant facteur dans la gene`se et le maintien d’e´motions ne´gatives. Enfin, certains scenariiou images a` forte tonalite´ e´motionnelle sont e´voque´s par la patiente : « Je me revois a` l’hoˆpital et j’imagine le lieu de mon enterrement » et permettent de comple´ter la connaissance de l’e´tat cognitif et e´motionnel de la patiente.
Cette analyse fonctionnelle doit permettre la mise en œuvre des strate´gies the´rapeutiques faisant appel a`
diverses techniques. Toujours dans la situation de cette patiente, voici les outils utilise´s en groupe lors de la the´rapie, l’exercice sous forme de re´solution de proble`me utilise aussi le jeu de roˆle et la relaxation.
Le tableau II reprend diverses e´tapes dans la strate´gie de re´solution de proble`me. Ainsi, il s’agit pour la patiente d’identifier les facteurs de stress et les re´actions ge´ne´re´es par ces derniers. En se´ance, le sujet est invite´ a` formaliser le proble`me, puis a` rechercher les solutions susceptibles de
l’aider (se´lection des buts et solutions possibles). La mise en œuvre de certains outils spe´cifiques tels que la pratique du jeu de roˆle ou de se´ances de relaxation accompagne la de´marche de re´solution de proble`me afin d’ame´liorer l’application concre`te des solutions propose´es. L’ensemble se de´roule avec l’aide du groupe et ne´cessite la poursuite du travail entre les se´ances. Le dispositif rendant possible l’envoi de documents de travail via la messagerie e´lectronique permet aux patients d’adresser aux the´rapeutes les e´ventuel- les questions et difficulte´s rencontre´es dans la re´alisation du plan d’action. Le re´sultat de la de´marche est rediscute´ en groupe lors de la se´ance suivante.
Discussion
L’expe´rience des groupes the´rapeutiques permet de mettre en e´vidence l’importance des « se´quelles » douloureuses obser- ve´es a` la suite des traitements du cancer du sein et ce malgre´
les progre`s concernant la prise en charge de cette affection [1]. Cette plainte s’exprime le plus souvent de manie`re intrique´e aux autres symptoˆmes que sont la fatigue et les troubles du sommeil mais aussi en lien avec les difficulte´s d’ordre psychologique.
Si l’e´mergence de nouveaux traitements : inhibiteurs de l’aromatase, chimiothe´rapies... a contribue´ a` ame´liorer le taux de gue´rison ou a` prolonger la survie des patientes, de nouveaux effets secondaires d’ordre rhumatologique sont apparus [5, 12].
Le mode`le classique de douleur cance´reuse (de´crit en termes de douleur aigue¨ qui dure) s’est ainsi complexifie´, devenant insuffisant pour de´crire ces nouvelles situations en cance´rolo- gie. Il devient alors indispensable pour aborder cette e´volution clinique de s’inspirer de certaines caracte´ristiques du mode`le pluridimensionnel de la douleur chronique.
Dans cette perspective, il est possible d’imaginer conjointement aux traitements me´dicaux une approche psychothe´rapeutique dont les outils et les techniques s’inspirent des the´rapies cognitives et comportementales telles qu’elles sont utilise´es dans les manifestations douloureuses chroniques (arthralgies, myalgies, douleurs diffuses, fatigue...) selon un protocole bien connu [22].
Cependant la simple reprise du mode`le de douleur chronique selon des modalite´s cognitivo-comportementa- les n’est pas non plus un mode`le suffisant. En effet, la signification particulie`re de la douleur dans ce contexte reveˆt un aspect spe´cifique qui requiert un ajustement et une mode´lisation du mode`le de douleur chronique ainsi que des psychothe´rapies susceptibles d’eˆtre employe´es.
Nous en exposons les principaux the`mes dont la plupart s’organisent autour de l’ide´e de re´cidive.
Tout d’abord, la prise en charge (somatique et psychothe´rapeutique) de la douleur comme manifestations se´quellaires du cancer et de ses traitements ainsi que la possible apparition ou modification d’une douleur signe pre´curseur d’une re´cidive imposent un lien e´troit entre me´decin et psychothe´rapeute. Il s’agit pour le the´rapeute
Tableau II.Re´solution de proble`me
Identifiez le ou les facteurs de stress et vos re´actions face au(x) proble`me(s) a` re´soudre :
1. Douleur = isolement
2. Ruminations anxieuses = perte d’espoir
3. Perte de confiance dans les me´decins (expe´rience passe´e) = pas de recherche d’aide me´dicale
Le proble`me est :
Comment rechercher de l’aide afin de pouvoir soulager ma douleur ? Se´lection des buts :
1. Rechercher de l’aide (peur de de´ranger, d’ennuyer)
2. Comment communiquer avec le me´decin (expe´rience ante´rieure ne´gative)
3. Soulager ma douleur (information concernant les me´dicaments) Solutions possibles :
1. Aller sur le forum Internet de la Ligue 2. Se faire aider d’un proche dans ces recherches 3. Prendre contact avec un me´decin susceptible de m’aider Jeu de roˆle :
Jouer la sce`ne « entretien avec le me´decin » Plan d’action (a` faire au domicile) : 1. Recherche d’un me´decin de confiance 2. Appeler ce me´decin et expliquer la situation 3. Obtenir un rendez-vous
4. Pre´parer ses questions
5. Pre´voir de se faire accompagner par un proche E´valuation du re´sultat :
Lors de la se´ance suivante :
– A pu obtenir un RV avec le me´decin d’analge´sie – Mise en place d’un traitement antalgique – Reprise d’activite´s
Enseignement des techniques de relaxation : Training autoge`ne de Schultz
Respiration diaphragmatique
d’eˆtre toujours attentif a` l’expression d’une peur ou d’une angoisse en lien avec un risque re´el et donc d’une peur qui n’est pas « sans objet ». A` ce titre, ce mode de psychothe´rapie diffe`re des the´rapies « classiques » exer- ce´es dans le cadre de troubles psychopathologiques, mais aussi de celles concernant les patients douloureux chroniques pre´sentant des anticipations anxieuses ou des phe´nome`nes de« catastrophizing »[4].
D’autre part, la douleur en cance´rologie peut aussi puiser sa complexite´ non pas dans la signification qu’elle peut avoir pour l’avenir du patient, mais dans l’histoire me´dicale du patient (annonce de la maladie, traitement...).
Ici, la douleur peut eˆtre un e´le´ment de´clencheur dans la re´activation du trauma avec des conse´quences de´crites en termes d’e´tat de stress post-traumatique, avec les particu- larite´s psychothe´rapeutiques qui s’y rapportent.
Enfin, l’ide´e de re´cidive par l’anxie´te´ pathologique (au sens de trouble anxieux) qu’elle peut susciter malgre´ la re´alite´
me´dicale d’une re´mission ou d’une gue´rison apporte´e par les traitements curatifs peut largement inhiber la vie familiale, sociale et professionnelle du sujet. Dans ce contexte, la psychothe´rapie s’inscrira dans le cadre classique de´volu aux troubles anxieux.
Conclusion
La mode´lisation de la douleur en cance´rologie, en raison des progre`s the´rapeutiques, e´volue vers un mode`le de douleur chronique dans lequel l’inte´reˆt et l’efficacite´ des TCC sont reconnus. Cependant, en raison de la signification particu- lie`re de la douleur en cance´rologie, ce mode`le ne saurait eˆtre suffisant. Un mode`le plus large, permettant d’appre´hender les the´matiques spe´cifiques au cancer est donc ne´cessaire. Dans cette perspective, un travail de formalisation doit eˆtre re´alise´
afin de proposer une the´rapie a` la fois plus globale mais aussi spe´cifique du patient douloureux en cance´rologie.
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