ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER
Le burn-out, un processus en construction
Burnout, a Process in the Making
A. Mauranges
Reçu le 15 janvier 2015 ; accepté le 1 mai 2015
© Lavoisier SAS 2015
Résumé Le burn-out en oncologie est un processus insi- dieux qui se développe sur les valeurs ducare. Il s’inscrit également dans un contexte professionnel dysfonctionnel qui induit une confusion dans les choix du soignant. Entre le singulier et l’institutionnel, quelle place choisir ? Com- ment anticiper la gravité des conséquences psychiques du burn-out en oncologie ?
Mots clésBurn-out · Stratégies d’adaptation · Processus
AbstractBurnout in oncology is an insidious process that develops on the care philosophical values. It is frequently found in a dysfunctioning professional context that induces confusion in the caregiver’s choices. Between the individual and collective institutional mainstream, where lies the place for everybody? How to anticipate the seriousness of the psy- chological aftermaths of burnout in oncology?
KeywordsBurnout · Coping strategies · Process
Le XXXIeCongrès de psycho-oncologie, tenu au Mans en décembre 2014, a été l’occasion de réfléchir sur les appro- ches multidimensionnelles du burn-out. Malgré sa popularité toujours croissante, il n’est pas encore classé dans la noso- graphique duDSM-5, car sans doute sa pluralité et sa symp- tomatologie atypique en font un syndrome pressenti comme complexe. Cependant, l’identifier comme on le fait de plus en plus s’avère encore un challenge tant le concept revêt d’apparences parfois subtiles dans la prévalence des ambi- valences émotionnelles.
Nous nous proposons d’offrir ici une approche du concept qui se décline à la façon d’un processus en cours de cons-
truction et dont les étapes essentielles se prêtent à une lecture clinique et comportementale.
Du concept au syndrome tridimensionnel
Avec ses trois symptômes, le burn-out est un concept pris dans son intégralité clinique. Certains, cependant, s’en tien- nent au seul premier symptôme pour poser le diagnostic d’épuisement professionnel. La valeur cumulée des trois symptômes élève pourtant très sensiblement le niveau de souffrance pour aboutir à un risque élevé de suicide :
•
le premier symptôme nommé « épuisement profession- nel » se caractérise par une fatigue psychique et physique non améliorée par le repos. Le soignant a le sentiment d’être vidé et le traduit par une labilité émotionnelle qui va des crises de larmes à la colère, en passant par la froi- deur, l’hypercontrôle et l’incapacité d’exprimer ses senti- ments (qui seraient pour lui un aveu de faiblesse). La sen- sibilité aux frustrations est toujours sous-jacente et crée au plan comportemental des réactions d’opposition comme refuser d’agir ou de répondre à une demande, même anodine ;•
le deuxième symptôme nommé « déshumanisation de la relation » impacte la relation et fait baisser la qualité des rapports interpersonnels. On observe une mise à distance entre soignant et patient qui s’exprime par un détache- ment, du cynisme— humour noir et grinçant —, de la sécheresse émotionnelle qui frise la maltraitance. Le soi- gnant se rigidifie, oppose une résistance au changement, prend des attitudes négatives ou pessimistes. Tout se passe comme si le seuil de saturation émotionnelle était atteint.Ce symptôme est le noyau dur du syndrome ;
•
le troisième symptôme que l’on nomme « diminution de l’accomplissement personnel » est en fait une perte d’ef- ficacité professionnelle en lien avec la démotivation au travail. Véritable souffrance pour le soignant, celui-ci« implose » et décompense sous la forme d’une crise exis- tentielle : quel sens peut-il encore attendre de son travail ?
A. Mauranges (*) Psychologue clinicienne,
service d’oncologie médicale et de trithérapie cellulaire, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine,
F-75020 Paris, France
e-mail : Aline.mauranges@yahoo.fr DOI 10.1007/s11839-015-0511-9
Clinique symptomatologique
Les signes somatiques sont globalement ceux du stress chronique : fatigue, céphalées, troubles gastro-intestinaux, dorsaux, urinaires, dermatologiques, insomnies… Ils n’of- frent aucune pathognomonie, ce qui rend leur interprétation souvent peu rigoureuse.
Ils s’accompagnent de stratégies comportementales qui se déclinent en stratégies d’adaptation individuelles et col- lectives spontanément mises en place en situation d’épuise- ment [1].
Stratégies d’adaptation individuelles
Parmi ces stratégies pour faire face à la situation, que nous nommonscoping, nous trouvons celles qui sont actives et d’autres plus passives. Les stratégies actives signent des expressions d’ouverture tant verbales que comportementa- les. Le sujet se recentre sur des croyances religieuses ou spi- rituelles et trouve dans le support social un environnement porteur et moteur. Un des traits de personnalité qu’on lui reconnaît est « la hardiesse » [2]. Cet esprit combatif, avec sens du défi, lui permet d’accepter plus aisément les change- ments et les scenarii mettant en jeu son adaptabilité. Il est donc plutôt « battant » et possède une certaine confiance en lui, puisant dans ses ressources de quoi affronter les agents stresseurs. Il faut cependant se garder d’ignorer sa souffrance sous-jacente ; c’est bien parce qu’elle existe qu’il se mobilise ainsi.
Les stratégies passives sont des comportements qui signent davantage la réponse adaptative par une certaine forme de « fermeture ». La personne, recherchant une pro- tection face à un environnement ressenti comme menaçant, a tendance à opter plus pour des attitudes de résignation. Son retrait est physique et psychologique ; la tendance réaction- nelle est principalement l’évitement.
Bien entendu, nous oscillions tour à tour entre les deux stratégies même si l’une des deux paraît dominante [3].
Stratégies d’adaptation collectives
Concernant les stratégies d’adaptation collectives, on doit à Dejours de s’être penché sur elles à travers la psychodyna- mique du travail [4]. Elles sont des indicateurs de souffrance souvent méconnues. On observe des pauses-café « à ral- longe » incomprises par des observateurs extérieurs qui les interprètent comme un relâchement et un manque de cons- cience professionnelle. Les soignants semblent surexcités, sur un mode maniaque, éclatent de rire trop fort, font du bruit, tiennent des propos parfois cyniques et caricaturaux.
Ils tournent en dérision les situations traumatiques comme une défenestration, banalisant la réalité afin d’évacuer les tensions internes liées aux émotions. La dénégation est cou-
rante« Elle a le cancer, mais elle n’est pas la seule »…« Elle en verra d’autres, ce n’est rien à côté de ce qui l’attend »… Ces stratégies s’inscrivent dans un contexte d’usure qui a déjà commencé à modifier la qualité relationnelle. Toutefois, elles agissent comme soupapes de sécurité et maintiennent en même temps la cohésion d’équipe et la complicité dans le groupe.
Observation managériale
Outre les comportements singuliers et pluriels, le cadre de santé observe certains indicateurs de malaise qui « passent au rouge ».
Témoins du stress ambiant, il entend les plaintes des soi- gnants sur fond d’expression de fatigue psychologique et physique à teneur en général conservatrice, antidynamique et réactionnaire. Elles signent la résistance au changement par perte d’élan et de motivation, et préservent des efforts supplémentaires d’adaptation.
L’absentéisme ainsi qu’un turn over important sont éga- lement significatifs. Inversement, les heures supplémentaires peuvent s’accumuler sans pour autant faire preuve d’effica- cité. Il faut noter à ce sujet l’intérêt du terme d’« includence » utilisé pour traiter ce surplus de travail qui fait rester un soi- gnant tard le soir alors qu’il se désorganise. Sur le plan cognitif, il perd de sa réactivité, au plan physique, sa fatigue le ralentit.
De nombreuses demandes de formations, celles qu’on pourrait qualifier de « formations échappatoires » sont éga- lement déposées, plus pour fuir le terrain et chercher une bouffée d’oxygène que par intérêt thématique. Enfin, les arrêts de travail ou les accidents de travail sont nombreux et signent le problème de l’usure dans un service. Les experts chargés d’audit savent l’importance qu’il faut leur accorder ; ils sont liés à des pratiques informelles et/ou à des fautes d’inattention en lien avec l’obligation d’agir en urgence et de faire face au morcellement répété des tâches.
Naissance d
’un processus
La propension du soignant à ne pas s’économiser psychique- ment et physiquement est grande. Sa tendance va au repous- sement de ses limites et à la négation de son sentiment d’im- puissance même si le désir de faire est pressenti comme irréalisable.
Il est vrai que dans un premier temps, le soignant n’a d’autre choix que d’effectuer le travail prescrit en répondant à ses propres injonctions contradictoires. Il est à l’interface entre une organisation institutionnelle—avec ses impératifs d’efficacité, de rentabilité et de compression du temps—, et
son propre système de valeurs—avec son désir de qualité, de soutien et…un esprit de sauveteur.
L’adaptation devient le maître mot. Or, pour être adapté, quelle autre solution que d’être hyperactif et même hyper- créatif ? Nous devons à ces deux réponses clés le réajuste- ment permanent qui vient compenser les carences et les dys- fonctionnements institutionnels. Le soignant doit se démultiplier, réagir vite, être disponible, faire face à l’ur- gence ! Il accepte la mobilité horaire de dernière heure. Il s’ajuste face à « l’irruption du réel », comme dirait Dejours avec ses interruptions de tâches et sa confusion des rôles. Il court partout, il est sur tous les fronts.
De la lecture intrapsychique à l’approche systémique
Valeurs ducare
Souhaitant comprendre ce qui incite le soignant à agir ainsi, longtemps nous avons retenu l’hypothèse d’un Idéal du Moi trop élevé comme une explication intrapsychique essentielle qui justifiait cette course effrénée : quête de reconnaissance, aspect réparateur venant combler un manque, perfection- nisme vers un travail sans faille qui renverrait sans doute à une structure hystérique ou obsessionnelle à travers sa quête narcissique…À cela s’ajoutent la peur de perdre son emploi, le respect de la hiérarchie, le désir de rendre service—désir bien repéré dans les structures névrotiques où la culpabilité est maîtresse.
Aujourd’hui, sans vouloir nier une part de cette approche, nous sommes passée d’une lecture qui n’était qu’intrapsy- chique vers une approche plus systémique, notamment dans sa dimension culturelle. Non seulement elle refuse de faire reposer la responsabilité du burn-out sur les seules épaules du soignant. Mais l’augmentation toujours croissante de cette pathologie montre que le problème dépasse l’idée de la seule vulnérabilité personnelle.
Le système de valeurs humaniste des soignants est depuis toujours considéré comme un ensemble dans lequel les valeurs « vont de soi ». Les valeurs ducare, plongent leurs racines dans des origines judéo-chrétiennes issues d’une culture où la culpabilité est intériorisée comme un vecteur de tolérance. Son système de valeurs positionne le soignant du côté de l’engagement et du don de soi, le pousse au-delà de ses limites, le faisant passer après les autres. Il est acquis dans l’inconscient collectif comme un individu naturellement sacrificiel avec un sens acquis de la hiérarchie et des valeurs. D’une certaine façon, ces valeurs ne sont plus ni pensées ni interrogées, mais acquises comme telles. C’est sur ce terreau culturel que va être du coup valorisé le soignant en étant incité toujours plus vers un comportement hyperactif venant signer ses engage-
ments illimités. En même temps, le mécanisme d’intériori- sation des injonctions va être naturellement renforcé et ainsi alimenter un sentiment de toute-puissance, dans un monde qui divise les sujets entre losers et gagnants. La toute-puissance peut cependant vite se métamorphoser en sentiment d’impuissance…
Lecopinginstalle insidieusement des formes de bénéfices secondaires face aux épreuves d’adaptation. Il répond et ali- mente en même temps la quête narcissique sur fond de pré- gnance culturelle. Outre la valorisation et la reconnaissance aboutissant à la satisfaction narcissique recherchée, l’activité joue comme une décharge d’angoisse : le mouvement, voire même l’agitation psychique et physique trouve à s’évacuer au plan moteur, ce qui permet de réguler l’inconfort intérieur.
Il supplée momentanément le temps où il faudra interroger le malaise profond, rester soignant, sauver ses valeurs humai- nes mais faire également face aux impératifs inatteignables.
Ce comportement, comparable aux conduites addictives, dans sa répétition d’actes compulsifs, sert donc de procédé autocalmant. Tout se passe comme si le clivage prenait le relais des mécanismes premiers de protection. En acceptant de s’ajuster aux injonctions paradoxales, l’équilibre précaire est ainsi maintenu. Et cette réponse opératoire face à une crise du sens s’alimente d’autant plus aisément qu’elle se construit dans une société dont les valeurs fondatrices sont carencées (rupture des liens collectifs, absence de spiritua- lité, choix de vie compliqués…), la rendant elle-même de plus en plus opératoire.
Collectif et individuel ne peuvent pas être pensés séparément !
Perte du lien
Alors qu’est-ce qui vient défaire un système d’adaptation apparemment assez fonctionnel ? Comment glisse-t-on d’un équilibre, même précaire, vers une crise de sens fondamentale ?
Il semblerait que le retour de boomerang passe essentiel- lement par la relation d’aide et d’entraide qui deviennent pathologiques.
Dans une course permanente, entre fatigue et stratégies d’adaptation, le soignant en bout de course essuie les revers de ce comportement. Pour faire face, il n’a en effet d’autre choix que de poser des priorités qui vont se répercuter sur la qualité du lien et du soin. Celles qui priment portent sur la technicité et les procédures administratives de plus en plus imposées. Certains actes s’éloignent d’eux-mêmes des valeurs ducare, tant la course et le morcellement des tâches imposent leur rythme effréné. Dans ce contexte, le patient peut se sentir oublié et va arrêter de renvoyer une reconnais- sance porteuse qui donnait jusque-là sens à l’investissement professionnel. L’élément déclencheur le plus apparent est
envoyé par le patient : le lien manquant met à l’épreuve le soignant !
En parallèle de ce manque, les exigences du malade et de sa famille imposent une demande de savoir-faire parfait et font planer une menace judiciaire à l’américaine. La relation s’entache d’une charge psychique supplémentaire. C’est ainsi qu’il n’est pas rare d’observer un malade qui va jusqu’à surveiller le geste médical, rappelant un médicament qu’il n’a pas eu ou qui a été prescrit à la place d’un autre. Tel patient n’a pas été lavé de la journée faute de temps ou de personnel, un troisième se sent inconfortable ou algique, la sonnette restant au rouge au-delà du temps imparti. Vite et bien s’avèrent incompatibles…
Nous observons également ce qu’il est bon de nommer la maltraitance invisible : le soignant affiche une froideur rela- tionnelle, évite d’entrer dans la chambre, se montre indispo- nible. Renforcé dans sa position de technicien, le soignant est perçu comme manquant de compassion. Parfois, la mal- traitance est plus visible, dans des mots agressifs ou des ges- tes inadaptés. La personne malade est progressivement réduite à sa pathologie ou à un numéro de chambre, constat révélateur de la déshumanisation de la relation. Le patient n’est plus ressenti comme un objet narcissique.
En parallèle, les conditions et l’organisation du travail continuent d’alimenter les dysfonctionnements [5]. Le soi- gnant, de plus en plus usé, va tenter de réguler son angoisse en cherchant des compensations, médicamenteuses, alcooli- ques ou alimentaires…
Le lien qui « tombe malade » est comme une trahison des valeurs fondatrices et engendre culpabilité et sentiment d’impuissance.
Du côté de l’équipe, le lien se dégrade. Si, dans un pre- mier temps, l’hyperdynamisme du soignant en burn-out arrangeait tout le monde — fiable, archiprésent, efficace, on lui déléguait les tâches, mais il les anticipait également— l’effet de sa toute-puissance doublé de son épuisement lié à la charge de travail vient modifier le lien collectif. Un phé- nomène de groupe bien connu se construit. Comme dans Totem et Tabou, il faut sacrifier l’un des membres pour cal- mer la culpabilité du groupe. La culpabilité du groupe s’est construite progressivement sur la base d’un sentiment de décharge des responsabilités. Elle se double d’une possible rivalité face à la distribution de reconnaissance qui revenait au soignant avant de revenir à l’équipe. Aux premiers signes de faiblesse, la collusion de l’équipe se renforce au détriment d’un sujet qu’on va sacrifier pour renforcer le groupe. L’ana- thème est ainsi jeté, on le rend responsable au-delà des erreurs commises, d’autant qu’il devient irascible, désa- gréable, agressif, irrespectueux…puisqu’il est « burnouté ».
Solitude, sentiment d’abandon et d’incompréhension, absence de concertation et d’échanges, ruptures de lien, la perte du soutien et du support social de ses pairs et parfois
de la hiérarchie achève de faire le lit de l’épuisement professionnel.
L’implosion survient avec le troisième et dernier symp- tôme, le « manque d’accomplissement de soi » avec sa crise existentielle dont rien ne vient à bout, car même les vacances ne sont plus réparatrices. Le signe clinique majeur en est la dépression, on n’est plus soi, on ne se reconnaît plus. C’est le moment de la prise de conscience inévitable : deux difficul- tés majeures sont envisagées, le travail et la santé ! La boucle est bouclée. D’une reconnaissance professionnelle porteuse, le sujet bascule dans une souffrance liée au conflit avec les autres sans parler du conflit psychique intrapersonnel qui fait imploser le système fondateur.
Conclusion
Le repérage de la souffrance passe par l’identification des mécanismes de construction du processus de burn-out. Il offre une lisibilité et devient un outil de dépistage pour soi- même et les autres.
Ainsi, dans un premier temps, alors que le burn-out s’installe, les mécanismes de défense jouent leur rôle pro- tecteur. Les soignants se sentent tantôt en difficulté, tantôt nourris narcissiquement. Ce stade s’accompagne de straté- gies de défense assez efficaces tant au plan individuel que collectif. Bien que les soignants s’épuisent, l’équipe reste un support.
Puis le soignant glisse vers un clivage qui prend le relais de ses mécanismes de défense devenus inopérants. En géné- ral, il s’isole de ses pairs, mais conserve une certaine énergie compassionnelle pour ses patients jusqu’au moment où eux- mêmes ne compensent plus son surinvestissement. Souvent, un élément plus perturbateur qu’un autre, de type trauma- tique, tels une agression ou un problème personnel, vient provoquer l’implosion et c’est la goutte de trop !
Annoncer un diagnostic de burn-out, même s’il faut concéder sa valeur destructrice, est cependant l’occasion de repenser ses choix de vie.
Comme toute crise, il impose ses priorités. Le temps du burn-out nous renvoie à nous-même dans un espace person- nel qui nous échappait tant que l’altruisme et le don de soi nourrissaient notre narcissisme. Prendre conscience de nos limites c’est également apprendre à remettre les responsabi- lités d’un système de valeurs fondé sur la rentabilité, en face de lui-même comme un système extérieur à part entière.
Chacun son système. La culpabilité issue de l’impuissance se gère lorsqu’on identifie la place et la responsabilité de chacun.
L’expérience du burn-out vient donc renforcer le vieil adage que prendre soin des autres passe toujours par le bien-être personnel.
Liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
1. Canoui P, Mauranges A (2015) Le burn-out des soignants. 5eédi- tion. Masson, Paris
2. Delmas P (1997) Influence de la hardiesse comme traité de person- nalité sur la perception des stresseurs et sur le niveau de burn-out
des infirmières en soins intensifs. Mémoire de recherche en vue de l’obtention du diplôme de cadre de santé. 1996/1997. Institut de formation des cadres de santé Midi-Pyrénées
3. Lidvan-Girault N (1989) Burn-out : émergence et stratégies d’adaptation. Le cas de la médecine d’urgence. Thèse de doctorat université, René-Descartes
4. Dejours C (1980) Travail : usure mentale, essai de psychopatholo- gie du travail. Le Centurion, Paris
5. Mauranges A (2009) Stress, souffrance et violence en milieu hos- pitalier. La mutuelle de la santé et du social : MNH
