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Le rôle des équipes ressources de soins de support : un enjeu collectif en oncologie
The Role of Resource Team in Support Care: a Collective Challenge in Oncology
J. Duranti · J. Henry · I. Chazot
Reçu le 15 janvier 2015 ; accepté le 10 avril 2015
© Lavoisier SAS 2015
RésuméCet article porte sur les interventions diverses d’une équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) dans son soutien aux équipes médicales et soignantes : apports théoriques, partage informel, temps ritualisés. Il met en lumière, à partir de deux situations cliniques, l’importance de la présence d’un tiers dans les temps d’échange, de la cohésion d’un service et du soutien interprofessionnel face aux situations complexes et du respect de l’autonomie de chacun au sein du collectif ainsi constitué.
Mots clésInterdisciplinarité · Épuisement professionnel · Soignants · Équipes ressources · Collectif
AbstractThis article studies the various interventions faced by mobile team in palliative care, when providing support to medical and health care teams: theoretical input, informal sharing, and ritualized time. It highlights—beginning from two clinical cases— the importance of the presence of a third person when exchanging the cohesion of medical units, the inter-professional support while facing complex situa- tions, and respecting the autonomy of each person within a constituted collectivity.
KeywordsInter-disciplinarity · Professional burnout · Health care works · Resource teams · Collectivity
Introduction : le contexte d
’intervention d
’une équipe ressource
Le Centre Léon Bérard (CLB) est un centre régional de recherche et de lutte contre le cancer. Établissement de santé privé d’intérêt collectif, il comprend 200 lits d’hospitalisa- tion conventionnelle, environ 80 places d’hospitalisation de jour et 180 lits d’hospitalisation à domicile oncologique.
Il y a dix ans a été créé au sein de l’établissement le dépar- tement interdisciplinaire des soins de support pour le patient en oncologie (DISSPO). Les soins de support sont définis comme : « ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades, parallèlement aux traitements spéci- fiques, lorsqu’il y en a, tout au long des maladies graves [1] ». Le DISSPO regroupe neuf unités : diététique et nutri- tion, kinésithérapie, psycho-oncologie, service social, équipe mobile d’analgésie, équipe mobile de soins palliatifs (EMSP), plaie et cicatrisation, espace rencontre et informa- tions, bénévoles. Nous ferons porter notre propos sur le tra- vail développé par l’EMSP comme ressource collective pour les acteurs en santé dans la prévention de l’épuisement professionnel.
L’EMSP du CLB est une petite équipe constituée d’un médecin, d’une infirmière et d’une psychologue à temps par- tiel. La circulaire du 25 mars 2008 met en avant quatre fonc- tions principales de l’EMSP : la clinique, l’enseignement, la recherche et le soutien aux équipes.
Manière dont est conçu le soutien aux équipes
Le soutien aux équipes est défini en ces termes : « L’équipe mobile exerce une activité transversale au sein de l’établis- sement de santé. Elle exerce un rôle de conseil et de sou- tien auprès des équipes soignantes des services et participe à la diffusion de la démarche palliative au sein de l’établis- sement. […] L’EMSP assure également le soutien et le compagnonnage des équipes qui le souhaitent par desJ. Duranti (*)
Infirmière DE, experte soins palliatifs, équipe mobile de soins palliatifs - Centre Léon Bérard, 28, rue Laennec,
F-69008 Lyon, France
e-mail : julie.duranti@lyon.unicancer.fr J. Henry (*)
Postdoctorante en éthique et philosophie, ENS de Lyon, site Descartes, 15, parvis René-Descartes, BP 7000, F-69342 Lyon cedex 07, France
e-mail : julie.henry@ens-lyon.fr I. Chazot (*)
Médecin, équipe mobile de soins palliatifs - Centre Léon Bérard, 28, rue Laennec, F-69008 Lyon, France
e-mail : isabelle.chazot@lyon.unicancer.fr DOI 10.1007/s11839-015-0513-7
temps de concertation et/ou des temps d’analyse de la pra- tique, avec un ou plusieurs professionnels de l’équipe demandeuse [2]. »
Différentes missions sont donc mises au jour : apporter une expertise ponctuelle, accompagner les équipes soignan- tes dans la durée, proposer une relecture des cas cliniques avec apport théorique et enseignement d’expérience.
C’est sur cette base et à la demande des équipes de soins et de la direction des soins infirmiers que se sont mis en place au CLB des temps d’échanges.
Si les échanges et le soutien se font au quotidien lors des diverses interventions de l’EMSP (discussions informelles avant et après un entretien patient, rappel des données théo- riques…), ils ont également été institutionnalisés auprès des équipes demandeuses, selon un rythme propre à chaque service.
Ces temps se font parfois uniquement à la demande, lorsque les soignants s’interrogent ou vivent une situation complexe. Cela permet une mobilisation des soignants en demande et de discuter de la situation « à chaud », de désa- morcer parfois des tensions. Nous avons cependant constaté que cela n’est pas toujours suffisant et qu’un temps d’échange à distance permet d’aller plus loin dans la formu- lation des problématiques et dans l’élaboration sur les vécus de chacun.
L’institutionnalisation présente en effet plusieurs intérêts : la ritualisation est rassurante, elle permet à chacun de s’habi- tuer à cet inconnu que peut représenter un temps de parole (« de quoi allons-nous parler ? », « à quoi ça sert ? ») ; le soutien des cadres de santé accroît la possibilité pour les soi- gnants de se libérer (cela limite le sentiment de culpabilité de
« prendre du temps de…») ; cela manifeste aussi l’attention d’une institution pour le « bien-être au travail » de ses salariés.
Ces temps institutionnalisés sont différemment déclinés (lieu, horaire, déroulé, etc.) selon les services et leurs besoins spécifiques. En médecine, certains services ont choisi d’avoir ces temps d’échange une fois par semaine du fait de la confrontation à de nombreuses situations complexes ; alors qu’en chirurgie, où les problématiques sont différentes, ces temps sont organisés à la demande (en moyenne quatre à six fois par an).
Ils sont ouverts à tous les acteurs de la prise en charge (médicaux, paramédicaux, cadre) sans être obligatoires. Le choix a été fait de respecter la volonté de chacun tant dans la présence que dans la prise de parole. L’objectif est d’être constructif dans les échanges et non de devenir déstructu- rant. Si la parole peut permettre l’expression de difficultés, de ressentis, d’interrogations, nous savons que la mise en mots peut parfois générer des débordements émotionnels qui pourraient être mal vécus tant par l’individu que par le groupe. Il est donc essentiel d’accompagner ces temps d’échange et de respecter les limites de chacun, tout en ten- tant de faire cheminer les différents acteurs à leur rythme.
Le choix de l’interdisciplinarité a été opéré en ce sens [3].
Pour répondre aux différents besoins des équipes soignantes, l’EMSP doit être composée d’un personnel compétent sur les différents points abordés (douleur, souffrance, projets de soins, etc.). Cela permet par ailleurs de proposer aux équi- pes soignantes une diversité de points de vue et d’approches sur les questions soulevées au cours de la pratique et de s’adresser à chacun dans le respect et l’intérêt de son niveau de compétence. Il y a ainsi à la fois une plus grande attention portée aux individualités et une meilleure contenance du groupe pris dans son ensemble. Enfin, l’appel à des séman- tiques différentes mais allant dans une même direction a pour effet de permettre à la parole de circuler, de rendre par- lants pour chacun les apports théoriques et les retours d’ex- périence. Il est pour toutes ces raisons requis que ce discours soit porté par des personnes de diverses formations et de divers horizons travaillant en collectif, ce qui correspond à notre conception de l’interdisciplinarité de notre équipe.
Premier cas clinique : partage des émotions et importance du collectif
Mme S. est âgée de 52 ans, mariée, deux enfants. Elle est prise en charge au CLB depuis quelques mois pour une leu- cémie aiguë. De nombreux traitements spécifiques ont été faits, et ce jour, les résultats des examens montrent une nou- velle progression de la maladie.
Dans le cas présent, le sujet est apporté par les soignants, et le médecin s’est joint au groupe. C’est d’ailleurs lui qui présente la situation, en partant des résultats des derniers examens qui montrent un nouvel échec thérapeutique ; il doit annoncer le caractère réfractaire de la maladie à la patiente.
Une discussion libre s’engage autour des vécus de chacun dans cette situation. Plusieurs éléments sont alors abordés par les participants et élaborés avec l’aide des personnes- ressources. Le médecin évoque spontanément l’appréhen- sion de l’annonce, ce qui est relayé par les soignants. Les soignants évoquent leur attachement à la patiente du fait de sa discrétion et de son attention envers eux ; certains soi- gnants parlent de ce qu’elle et son époux montrent de leur complicité de couple. Puis c’est le sentiment d’échec face à l’évolution de sa maladie et la culpabilité, liée au fait de ne plus être en mesure de lui proposer de solutions thérapeu- tiques alternatives, qui sont abordés.
La problématique était alors la suivante : comment main- tenir la cohésion de l’équipe soignante face à la difficulté de l’annonce et à ses répercussions ? Comment faire pour que les difficultés des soignants face à la réaction de la patiente et à l’abattement de son époux, face également à une guérison impossible, ne se traduisent pas par une déception exprimée à l’égard de leur métier, à l’égard du sens de leur pratique quotidienne ?
Plusieurs types de réponses ont alors émergé au cours de ce moment de partage et d’échanges. Tout d’abord, permet- tre à la parole de circuler entre les divers professionnels (médecin, infirmiers, aides-soignants), confrontés à une même situation, afin que chacun puisse percevoir les enjeux et les vécus de ses collègues : ici le médecin a pu exprimer le poids de son métier lorsqu’il a des annonces à faire, la charge émotionnelle que cela induit ; une infirmière a fait part éga- lement de son appréhension de ce moment et les aides- soignants de leur crainte des réactions de la patiente après l’annonce.
Ensuite, des suggestions concernant ce temps de l’an- nonce ont été formulées : faire la consultation d’annonce en binôme médecin–infirmier ; rencontrer séparément l’époux, qui semblait vivre les événements dans une tempo- ralité et une tonalité différentes et qui est perçu comme une ressource pour son épouse. Il a aussi été proposé de réaliser les soins denursingen binômes d’aides-soignants pour faci- liter les discussions avec la patiente, sans mettre en difficulté le soignant qui pourrait avoir à faire face seul à une trop grande intensité émotionnelle. Enfin, l’équipe s’est mise d’accord pour faire appel à l’EMSP dans un second temps si besoin.
L’enseignement de ce cas clinique tient à la distinction que l’on peut établir entre groupe et collectif. Au sein d’un groupe (qui peut être un service ou bien un corps de métier au sein de ce service), on partage des pratiques habituelles, communes, on observe une certaine homogénéité, on va pour ainsi dire tous « dans le même sens ». C’est une forme de repère rassurant, mais cela peut aussi empêcher de voir certaines choses, de se remettre en mouvement, de trouver de nouvelles perspectives face à des situations qui mettent en difficulté. La dynamique collective, contrairement au « mou- vement de groupe », se construit autour d’une entreprise commune, consiste dans la création d’une organisation spé- cifique à l’équipe et adaptée à la situation. C’est cette dyna- mique, fondée sur un soutien intermembres et suscitée par la présence d’un tiers, qui permet d’assurer la cohésion de l’équipe dans la durée. Et ainsi de diminuer les risques d’épuisement, de délitement, d’isolement face à une situa- tion particulièrement complexe. Ce type d’intervention per- met donc à la fois un soutien individuel et une attention por- tée au collectif.
Deuxième cas clinique : partage d
’expérience et pluralité des apports ressources
Mlle D. a 25 ans. Célibataire, elle n’a pas d’emploi et est retournée vivre chez ses parents depuis que sa maladie s’est aggravée. Suivie depuis plusieurs années au CLB pour un synovialosarcome de la cuisse, elle présente en janvier 2013 une évolution pulmonaire.
Elle est hospitalisée en urgence un vendredi de février pour altération de son état général, dyspnée et anxiété.
Compte tenu de l’évolution de la maladie ces derniers mois, la prise en charge est alors palliative et symptomatique.
À son arrivée, un traitement par opioïde et une anxiolyse par midazolam sont mis en place. La jeune fille, malgré les symptômes respiratoires, refuse la sédation. Sa mère est pré- sente, très anxieuse ; elle est parfois agressive avec les soi- gnants. Le week-end est vécu comme long et difficile. Le lundi matin, Mlle D. est sédatée à sa demande après titration.
Devant son inconfort, une nouvelle titration pour réajuster la sédation est faite le lundi soir.
La patiente décède le mardi à 1 h 30 en présence de ses deux parents.
Un temps d’échange informel est prévu plusieurs jours après le décès de la patiente, à la demande du médecin du service pour l’équipe soignante. L’infirmière qui s’occupait de la patiente le week-end présente la situation. La discus- sion se fera spontanément et librement avec les soignants qui le souhaitent.
Progressivement, les soignants mettent en avant des pro- blématiques relatives au sentiment de responsabilité dans la mort. En effet, l’utilisation de la sédation est parfois mal vécue, en particulier lorsque le décès intervient quelques heures plus tard, alors que le symptôme était particulière- ment réfractaire et avait nécessité de renouveler la titration.
Nous abordons avec l’équipe la symbolique d’un patient qui s’endort après une injection. Cette problématique est majeure dans le quotidien des soignants, car elle interroge le sens du soin et des actes de soins. Aussi, l’enjeu a été à la fois de rapporter le décès à une réalité médicolégale avec des données biomédicales (Fig. 1), des apports théoriques (rappel des recommandations d’utilisation des traitements) et la reprise du cadre légal, ici la loi Leonetti. Ces différents apports rendent possible une approche plus globale et distan- ciée de la situation et de l’histoire de la patiente, mais per- mettent également de revenir sur les recommandations de
« bonnes pratiques ».
D’autres soignants abordent la confrontation au décès d’une femme très jeune et à l’agressivité de sa famille. Dans ce service, la majorité des soignants ont un âge proche de celui de la patiente ou de ses proches. La discussion se tisse autour de la notion de projection tant vis-à-vis de la patiente que de sa famille. Lors de l’évocation de vécus difficiles, on entend régulièrement les soignants dire « mais si c’était moi », « si c’était ma fille ». Ce qui est autant révélateur d’une recherche d’empathie que d’une forme de projection.
Lors de cet échange sur les vécus respectifs, une problé- matique est mise en avant : le sentiment d’incompréhension par les personnes extérieures au domaine de la santé, en par- ticulier par les proches. Une soignante s’est sentie ainsi très isolée lorsqu’elle a constaté que le fait de tenter un tel
partage avec ses proches créait de l’inquiétude et de l’incom- préhension, là elle recherchait du dialogue et du réconfort.
Lors des échanges et partages autour de cette situation, les soignants du service ainsi que l’EMSP ont pu relater des vécus similaires dans diverses situations, ce qui a contribué à rompre l’isolement des uns et des autres, persuadés jus- qu’ici d’être dans une expérience personnelle et individuelle, là où finalement l’expérience s’avérera collective. Ce cons- tat, joint aux différents apports des personnes ressources, a permis une forme de distanciation et une réassurance des soignants dans leur pratique quotidienne et dans le sens qu’elle prenait pour eux.
Conclusion : le sens des ressources collectives
Plusieurs éléments peuvent être retenus de cette réflexion sur l’apport des équipes ressources transversales :•
mettre en mots les vécus d’une situation complexe, que les difficultés soient individuelles ou d’équipe, permet de prendre une certaine distance à l’égard de cette situa- tion, de dénouer les différents fils entremêlés, et ainsi d’ai- der à retrouver, par soi-même et avec l’aide d’un tiers, du sens dans les pratiques de soin. Cela facilite ainsi la cons-truction d’une réflexion individuelle et d’une nouvelle dynamique d’équipe.
•
pour cela, il est nécessaire d’inscrire ces moments d’échanges dans la continuité de la pratique de soins (intervention sur le temps de travail, entre praticiens et en lien avec le rythme et les problématiques de l’équipe), tout en créant une certaine rupture dans le quotidien (pré- sence d’un tiers, changement de rythme et d’habitudes, apports théoriques). La difficulté qui se pose consiste alors dans la place accordée aux équipes ressources au sein de l’institution, à la fois reconnues comme pairs et s’inscrivant dans une temporalité et une fonction un peu différentes ;•
enfin, ce travail s’inscrit dans une logique à la fois indivi- duelle et collective. Individuelle parce qu’il permet à cha- cun de partager son vécu et de s’inscrire dans une démar- che réflexive : l’autonomie est ainsi respectée, c’est à chacun de se saisir ou non des idées suggérées. Et collec- tive, car il rompt l’isolement, favorise la cohésion du groupe et le soutien interprofessionnel, et permet de cons- truire des réponses élaborées en commun aux questionne- ments en réalité partagés.Tout l’enjeu est alors, pour les équipes ressources, d’être dans la recherche constante d’un équilibre : être présent sur Fig. 1 Image scannographique de l’évolution de la maladie
le terrain sans devenir indispensable au quotidien ; répondre aux demandes du moment tout en proposant des apports plus généraux ; susciter des déclics dans les équipes sans les dés- tabiliser ; favoriser la cohésion d’ensemble tout en permet- tant à chacun de trouver sa place.
Liens d’intérêts :les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
1. Plan cancer 1, 2003–2007
2. Circulaire DHOS/O2 no2008-99 du 25 mars 2008 relative à l’or- ganisation des soins palliatifs—annexe 2 les EMSP
3. Krebs S, Baudoin D (2012) Réflexion autour de la place, le rôle et l’impact d’un espace de rencontre entre une EMSP et des équipes de soins : l’expérience du groupe Ressource soins palliatifs. Méde- cine palliative 11:209–16
