l ditorial
Probl6mes Iogistiques d'anesth6siologie en dehors du bloc op6ratoire
B. GRIBOMONT
Professeur fi l'Universitd Catholique de Louvain Cfiniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles (Belgique)
Essential conditions for anaesthesia outside main theatre areas (outside theatres)
RESUMI~
Les gastroentdrologues ont de plus en plus souvent recours ~t l'aide des anesthrsistes. Ces anesthdsies comptent parmi les plus difficiles qu'un anesthrsiste puisse rencontrer. I1 est donc indispensable qu'une narcose de trrs grande qualitd soit administrde d'emblde. L'anesthdsiste doit avoir ~ sa disposition un bon appareillage, fixe, bien entretenu et il doit 6tre aid6 efficacement.
Comme pour toute autre anesthdsie, une visite prroprratoire soigneuse est indispensable, et une salle de rrveil est nrcessaire au decours de l'anesthdsie. Aprrs satisfaction de ces exigences fondamentales, les anesthdsistes auront h coeur d'assumer sdrieusement ces anesthrsies-l~. Un appel rdgulier h leurs services les int~grera totalement dans 1'rquipe d'endoscopie et ce pour le plus grand bien des malades.
S U M M A R Y
The help o f the anaesthetist is more and more required by the gastroenterologists. These types o f anaesthetics are amongst the most challenging ones an anaesthetist can have to face. Hence it is essential that a high standard o f anaesthetic care is em- ployed in the first instance. Suitable, exclusive and well maintained equipment, skilled ancillary assistance, careful pre and post anaesthetic care should be readily available. Besides these basic requirements, determination to do the job and regular demand are pre reqldsite to make anaesthetists full members o f the endoscopy team, for the sake o f the patients greater benefit.
,~ Ce qui relrve du bon sens n'est admis qu'h contrecoeur et ne s'impose qu'avec la plus grande difficult6 >>.
Edgar W. HOWE.
Les p o s s i b i l i t r s et la sdcuritd offertes par l'anesthdsie moderne sont remarquables. Elles comptent parmi les plus beaux succ~s de la mrde- cine ; et pourtant un accident brutal et grave peut toujours survenir. Les anesthdsies ne peuvent pas 6tre divisdes en deux groupes : les grandes et les petites anesthdsies. Pour les malades, l'anesthrsie la plus <~ banale ~ risque toujours de mal tourner.
Les anesthdsistes actuels ne sont pas des sor- ciers, mais des mddecins qui mettent soigneuse- ment en oeuvre un mrlange compliqu6 de connais- sances et de technologies mrdicales. Ils ont sur-
mont6 la plupart des difficultrs mais sont en mrme temps devenus totalement drpendants de leur en- v i r o n n e m e n t professionnel. Leur lieu d'action privilrgi6 a 6t6, est et devra rester la salle d'opr- ration [3]. La lutte contre la douleur est leur sec- teur indiscutr. En rralisant cet objectif, leur contribution est devenue indispensable, non seule- ment bien stir pour les oprrations chirurgicales, mais aussi, de plus en plus, pour des examens diagnostiques douloureux ou inconfortables. Ce recours h leur competence les a ddplacds de leurs confortables salles d'opdration vers le repaire rr- barbatif des gastroentrrologues. En chemin, ils s'exposent h perdre leurs bonnes habitudes plei- nes de sdcuritr, h moins que routes les personnes c o n c e r n r e s soient parfaitement conscientes du problrme et aient la volont6 d'y apporter une so- lution.
Tirrs h part : B. GRIBOMONT, Service d'Anesthrsiologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Universit6 Catholique de Louvain, avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles (Belgique).
Mots-clds : anesthdsie, endoscopie, dquipement d'anesthrsie, poste prdphdrique.
Key-words : anaesthesia, anaesthetic equipment, endoscopy, outside theatre.
A c t a Endoscopica Volume 13 - N ~ 2 - 1983 87
Certains gastroent6rologues font rarement appel aux anesth6sistes et seulement en dernier recours, contraints et forc6s par un patient ,, pusillanime ,,.
I1 n'est d~s lors pas &onnant, dans ces condi- tions, de voir l'anesth6siste mal accueilli, m6me si, bien stir, ce n'est pas intentionnel. Les anes- th6sistes regrettent alors d'6tre aid6s parcimonieu- sement et ~t contrecceur et d6plorent de la part des gastroent6rologues un manque de compr6hen- sion ; par exemple quand ils mobilisent le patient brutalement et sans pr6venir en aucune faqon, ou encore lorsque toute l'6quipe quitte la salle d'en- doscopie laissant l'anesth6siste seul avec leur pa- tient ! Dans une ambiance aussi n6gative, la s6cu- rit6 du malade n'est plus assur6e. Quand il est ais6 d'obtenir Une bonne ahesth6sie, les m6decins compr6hensifs tiennent h offrir ce confort h leurs malades. Mais un anesth6siste qui r6pond fi cet appel et qui est quand m6me aussi mal accueilli est en droit d'6tre choqu6 par un tel comporte- ment, ind61icat et inconscient. Bref, dans ces pos- tes ext6rieurs, la seule solution reste une int6gra- tion parfaite de l'anesth6siste dans l'6quipe locale afin de parvenir finalement h une coop6ration r6- ciproque fructueuse. Cela demande beaucoup de temps et de bonne volont6 de la part de tous. Les gastroent6rologues collaborants auront h partager avec l'anesth6siste un espace fr6quemment exigu et des infirrni6res en nombre souvent insuffisant, et de plus il leur faudra modifier leurs habitudes afin de r6pondre aux besoins de leurs nouveaux coll~gues.
D'un autre c6t6, trop d'anesth6sistes n'ont au- cun enthousiasme pour l'anesth6sie, alors qu'ils d6ploient, avec succ6s, tant d'6nergie dans d'au- tres domaines. I1 est probable que les mauvaises conditions si souvent rencontr6es les poussent quitter la salle d'op6ration pour des activit6s plus 6panouissantes. Aussi le service d'anesth6sie doit- il r6sister h la tentation d'envoyer dans les postes ext6rieurs, ses membres les plus jeunes [2]. En fait, ces anesth6sies comptent parmi les plus diffi- ciles qu'un anesth6siste puisse rencontrer. I1 n'y a pas de place pour l'improvisation, la maladresse, les tergiversations. I1 est d~s lors capital qu'une anesth6sie de tr~s grande qualit6 soit d'embl6e administr6e. Les gastroent6rologues sont parfaite- ment en droit d'attendre une anesth6sie de pre- miere qualit6. Les services d'anesth6sie doivent avoir la volont6 de relever ce d6fi et d'assurer cette tgtche qui est incontestablement de leur do- maine. Ces services d'anesth6sie se souviendront que ce qui importe le plus, c'est l'anesth6siste et non pas l'anesth6sie. Seul l'anesthdsiste peut don- ner le m6dicament ad6quat, au moment voulu, la bonne dose suivant les besoins particuliers de chaque malade. Lui seul peut et doit suivre son malade ,~ de battement en battement ,,. La S~cu- rit6 Sociale devrait aussi songer h honorer Fanes- th6siste principalement sur la base de sa pr6sence continue plut6t qu'en fonction des m6dicaments utilis6s. La pr6sence continue d'un anesth6siste c o m p 6 t e n t offre d ' 6 n o r m e s avantages aux pa- tients, aux infirmi6res et aux gastroent6rologues.
L'ambiance est plus d6tendue, l'endoscopie se d6- roule plus facilement, plus rapidement et souvent avec de meilleurs r6sultats. Tout ceci contribue humaniser la m6decine.
Quand une op6ration programm6e est pr6vue sous anesth6sie, il est indispensable que l'anesth6- siste effectue la veille sa visite pr6op6ratoire, dont les conclusions doivent 6tre consign6es par 6crit ; les gastroent6rologues devraient donc s6- lectionner leurs malades la veille de l'examen, afin de pouvoir signaler h l'anesth6siste les endo- scopies qui justifieront une anesth6sie. Quand le patient est dans un 6tat critique, il conviendrait qu'un lit soit retenu dans une unit6 de soins in- tensifs.
En dehors du bloc op6ratoire, le recours l'anesth6sie est fr6quent dans les postes suivants : salle d'urgence, bloc d'accouchement, radiologie, urologie, O.R.L., gastroent6rologie et pneumologie.
Je voudrais appeler ces postes, ,, postes ext6- rieurs ~, ext6rieurs par rapport au bloc op6ratoire.
L'efficacit6 du service d'anesth6sie et la s6curit6 des patients exigent un appareillage appropri6, fixe et bien entretenu, ainsi qu'une assistance comp6tente qui en tout 6tat de cause, ne peut provenir que du poste ext6rieur lui-m6me. Darts notre pays, les anesth6sistes ne disposent habi- tuellement pas de leurs propres infirmi~res ni de leurs propres techniciens et ils regoivent donc, dans le bloc op6ratoire, l'aide des infirmi~res au m6me titre que les autres m6decins [1, 2, 3].
Cette aide indispensable ne peut provenir que des infirmi~res affect6es h ces postes ext6rieurs. Ces derni~res devraient avoir 6t6 pr6par6es h assister les m6decins anesth6sistes et des instructions relatives h leurs nouvelles responsabilit6s de- vraient leur avoir 6t6 donn6es sans la moindre ambiguit6 [5].
Les inconv6nients d'utiliser un 6quipement mo- bile restreint sont les suivants :
- - d 6 p e n d a n c e vis-/~-vis de la disponibilit6 de
l'6quipement ;
- - perte de temps du fait des d6placements de cet 6quipement ;
- - absence d'entretien suivi ;
l'arriv6e inattendue des anesth6sistes et de tout leur ,, attirail ~ est incontestablement d6ran- geante et les rend tout bonnement ind6sirables ;
les mauvaises conditions de travail compro- mettent la s6curit6.
Les avantages d'un appareillage fixe dans cha- cun des postes ext6rieurs sont les suivants :
- - une disposition rationnelle de l'espace dispo-
nible peut 6tre d&ermin6e de commun accord et permet alors d'avoir une place pour chaque chose et chaque chose ~t sa place ;
les infirmi~res consid~rent d~s lors tout cet appareillage comme le leur et l'entretiennent en cons6quence ;
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les anesthdsistes deviennent des membres 5- part enti~re de l'6quipe et ils reqoivent une aide normale ;
un recours plus ais6 5- l'anesthrsie augmente la demande de celle-ci et permet donc la rentabi- lit6 de l'investissement ;
enfin, et ce n'est pas le point le moins im- portant, des patients de plus en plus nombreux ti- reront profit de la prrsence de l'anesth6siste.
En ce qui concerne l'anesthrsie, les postes extgrieurs doivent fonctionner de mani~re totale- m e n t a u t o n o m e . Dans les p o s t e s extgrieurs, l'rquipement de l'anesthrsie devrait grosso modo 6tre le mrme que dans le bloc oprratoire. << I1 n'y a pas de petite anesthgsie ,>. Dans un h6pital uni- versitaire, si l'on veut rrpondre aux standards ac- tuels, l'rquipement en anesth6sie d'un seul poste extgrieur reprgsente un investissement d'un mil- lion de francs beiges environ, quel que puisse ~tre le choix de l'appareillage en fonction du besoin local. Cet 6quipement comprend : un appareil d'anesthgsie complet, comportant un respirateur, un chariot d'anesthrsie semblable h t o u s l e s au- tres chariots d'anesthgsie de l'h6pital, et un moni- toring adaptable aux divers besoins. I1 est impr- rieux que les postes prriphrriques soient 6quipgs du syst~me central d'approvisionnement en gaz mrdicaux, comme au bloc oprratoire, faute de quoi une situation dangereuse peut rrsulter du fait que les anesthgsistes ne sont plus habiturs a sur- veiller la vidange graduelle des bonbonnes d'oxy- g~ne. Si l'on construit des salles d'endoscopie en- ti~rement nouvelles, on prrvoiera d'y adjoindre des salles pour l'induction et le rrveil.
Malheureusement, ces exigences sont rarement compl&ement satisfaites. Les autoritrs de l'h6pi-
tal, si promptes 5. procurer h leur institution le mat6riel e n d o s c o p i q u e le plus moderne, sont beaucoup moins disposres 5- investir en vue de l'anesth6sie (rquipement et personnel) des mrmes patients. Malgr6 une excellente qualit6 mrdicale des examens de diagnostic, un retard par trop fla- grant dans l'humanisation de ces explorations in- cite logiquement de nombreux patients h se ren- dre dans d'autres h6pitaux offrant des conditions d'endoscopie bien plus confortables.
C O N C L USIONS
Une seule sorte d'anesthrsie doit 6tre adminis- t r 6 e : la meilleure, quels que puissent &re l'en- droit, le type d'intervention ou le patient. II serait absurde de procrder 5- un remplacement valvu- laire chez un vieillard de soixante-dix ans avec une profusion de mrdecins, d'infirmi~res, d'6qui- pement, etc., tandis qu'5- quelques pas de 15-, un autre patient devrait subir une endoscopie dans des conditions proches du supplice, ou pire, sous une anesthrsie n'offrant pas toutes les garanties.
Apr~s tout, dans nos pays on peut encore se per- mettre de procurer aux malades de nouvelles in- vestigations endoscopiques dans des conditions de confort et de srcurit6 plutrt que de les laisser souffrir inutilement ou d'avoir 5- faire face /~ une anesthrsie pr6caire. I1 s'agit uniquement de le vouloir. Aussi longtemps que l'appel aux anesthr- sistes restera exceptionnel, que la raison en soit un manque d'rquipement ou de personnel, ou en- core la persistance d'attitudes figres, aucune am6- lioration rrelle ne peut 6tre attendue.
REFERENCES
1. DRIPPS D., E C K E N H O F F E., VANDAM D. - - Intro- duction to anaesthesia, the principles of safe practice.
Saunders, 19;77, p. 392.
2. GRAY T., N U N N F., UTTING J.D. - - General anaesthe- sia. Butterworths, 1980, p. 1417.
3. LITTLE D.A. - - There shall be no Pain. A n e s t h e s i o l o g y , nov. 1973, 39, 467-469.
4. M I L L E R D. - - Anaesthesia. Churchill Livingstone, 198~, p. 1324.
5. T O M K I N S O N J., T U R N B U L L A., ROBSON G., C L O A K E E., ADELSTEIN A.M., WEATHERALL J. - - Report on confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales 1973-1975. Her Majesty's Stationery Office, 1979, p. 86.
Common sense is compelled to make its way without the enthusiasm o f anyone ; all admit it grudgingly.
Edgar W. HOWE.
Potential and safety o f present day anaesthe- tics, although really remarkable and belonging to the best advances o f medicine, do not rule out, in every case, the dreaded possibility o f a sudden major complication. Anaesthetics can not be divi- ded into major and minor ones. Each o f them
can always turn into a dangerous medical ven- ture, as far as the patient is concerned. Anaes- thetists to-day are certainly not wizards, but they are physicians who apply very carefully an elabo- rate mixture o f medical knowledge and techno-.
Iogy. They have overcome most o f the obstacles but, at the same time, they have become totally d e p e n d e n t on their occupational surroundings.
Their privileged working area has been, is and has to remain the operating theatre [3]. Their un- disputed target is pain relief. In achieving this goal, their contribution has become a must, not
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only f o r surgical operations o f course, but more and more f o r painful or uncomfortable diagnostic procedures. This latter demand on their compe- tence has caused them to move away from their cosy operating theatres for the hostile lair o f the gastroenterologists. In doing so, they could leave behind them their usual good and safe habits, un- less everybody concerned would be absolutely aware o f the problem and willing to cope with it.
Some gastroenterologists, who occasionally are turning to anaesthetists, do it at the last moment and only when a ~ pusillanimous ~ patient had f o r c e d their hand. In such circumstances, it is not surprising that the anaesthetists are unwelcome, surely unwittingly. They deplore the minimal and grudging assistance given, and that the gastroen- terologists pay so little attention to their pro- blems. It is obvious when they move the patient suddenly without any warning. It is blatant when all the team walk out leaving the anaesthetist alone with their patient ! Safety has gone when anaesthetics are given in such a negative ap- proach. When facilities for excellent anaesthesia are available, sympathetic doctors have to use them, f o r the sake o f the patients well being.
When the requested anaesthetist is so unwelcome, he could be right in taking offence at such rude and thoughtless manners. To cut a long story short, the anaesthetist should become, in these outside theatres, a full member o f the local team in order to reach mutual cooperation. This pro- cess needs a lot o f goodwill from everybody and can take a long time. The comprehensive and cooperative gastroenterologists are willing to share too little space and too f e w nurses with the anaesthetists, and to modify their behaviour to meet the needs o f their new colleagues.
On the other hand, too many anaesthetists are enthusiastically prone to undertake anything but anaesthetics. Poor conditions probably account f o r the f a c t that they wish to leave theatres in or- der to be involved in more gratifying fields. The Department f o r anaesthetics must, therefore, re- sist relegating to the outside theatres the most ju- nior member o f the anaesthetic staff [2]. As a matter o f fact, these anaesthetics are amongst the most challenging venture an anaesthetist can have to face. There is no room for unprepared- ness, unskillfulness and hesitancy. Hence it is essential that a high standard o f anaesthetic care is employed in the first instance. Gastroenterolo- gists are entitled to expect first rate anaesthetic care. The Department for anaesthetics should be determined to take up the challenge and to do the job. It is its undisputed business. This Depart- ment has to keep in mind that the most impor- tant is the anaesthetist, not the anaesthetics.
Only the anaesthetist can give the appropriate drug, in the appropriate amounts, at the appro- priate m o m e n t according to the specific needs o f each patient. Only the anaesthetist can and must monitor the patient from beat to beat. Social Se- curity should also pay the anaesthetist only on the basis o f his continuous attendance rather
han the drugs given. Moreover the regular pre- sence o f a skillful anaesthetist offers the most ad- vantage to the patients, the nurses and finally the gastroenterologists. The atmosphere becomes
nore relaxed and the procedure itself is going to be smoother, quicker and even better. All this contributes to more human medicine.
Pre operative visit, the day before, is a must when elective procedure is foreseen under anaes- thetics. Conclusions o f this visit should be repor- ted on a special sheet. The gastroenterologists should sort out their patients, the day before, in order to determine who might need anaesthetics and warn the anaesthetist accordingly. Moreover in the case o f a critically ill patient, they should b e sure that a bed will be available in the inten- sive care unit.
Outside o f the main operating theatre areas.
Anaesthetics are regularly given in the following areas : emergency room, obstetric, X-Ray, uro- logy, E.N.T., gastroenterology and pneumology. I would call them ~ outside theatres ~. The effi- ciency o f the Department for anaesthetics and the patients safety require suitable, exclusive, well maintained equipment as well as skilled ancillary assistance which should belong to each outside theatre. In our country, anaesthetists usually do not have their own nurses nor their own techni- cians and therefore in the main operating thea- tres they share the assistance o f the nursing staff like the other physicians [1, 2, 3]. This unquestion- able assistance can only be given by local nur- ses in outside theatres. They must be specially trained for this and instructed to carry out these new duties [5].
The inconveniences o f using limited movable equipment are the following :
-- dependence on the availability o f the equip- ment ;
-- loss o f time i n m o v i n g the equipment ;
-- lack o f appropriate maintenance ;
the unexpected arrival o f the anaesthetists with their paraphernalia is definitely disturbing and most unwelcome ;
-- the bad working conditions do not allow sa- fety.
7he advantage to be gained by having exclu- sive equipment are the following :
- - a rational disposal o f the available space can be determined and allows therefore a place for everything and everything in its place ;
-- nurses naturally are more inclined to consi- der this exclusive equipment as their own and its consequent maintenance ;
the anaesthetist becomes a full member o f the staff and he receives normal assistance ;
B easier availability f o r anaesthesics increases the demand f o r anaesthetists and therefore makes the investment profitable ;
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- - t h e last but not least, more patients can take advantage o f the anaesthetist.
As a matter o f anaesthesia, the outside theatre should be completely self-sufficient. Anaesthetic equipment should also be roughly the same in outside theatres as it is in main operating thea- tres. ,~ Minor anaesthetics do not exist ,,. Accor- ding to current standards in teaching hospitals, the anaesthetic equipment o f one outside theatre is w o r t h a p p r o x i m a t e l y one million Belgian francs, whatever the specific design. This equip- ment includes : complete anaesthetic machine, in- cluding ventilator, hospital standardised anaesthe- tic trolley, and versatile monitoring. It is manda- tory that outside theatres should have the same central medical gases supplying system as in the main operating theatres, otherwise a dangerous situation could arise owing to the fact that anaes- thetists are no longer used to monitoring the gra- dual emptying o f cylinders. When building enti- rely new endoscopic facilities, space should be al- loted f o r induction and recovery rooms.
Unfortunately these requirements are seldom completely met. Hospital authorities who have been quick to provide themselves with up to date endoscopic equipment, are less prone to invest in
anaesthesia (equipment and m a n p o w e r ) f o r the same patients. Despite the highest standards in diagnostic procedures, delay o f humanisation could also rapidly encourage many patients to shift to another hospital where comfortable condi- tions are known to be available.
CONCLUSIONS
Only one kind o f anaesthetics should be given : the best, regardless o f place, procedure or pa- tient. It would be nonsense to proceed to a valve replacement for a seventy years o l d person with a profusion o f physicians, nurses, equipment, you name it, while a f e w yards away, another human being is suffering endoscopy under agonizing conditions or, worse, under poor anaesthesia. Af- ter all, our countries can still afford to offer the patients these new endoscopic procedures under comfortable and safe conditions rather than let them suffer unnecessary pain or venture to have poor anaesthetic care. It is exclusively a matter o f determination. As long as the anaesthetists help is required only occasionally, whatever the reasons might be, equipment, manpower or attitu- des, no real improvement can be expected.
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