Oncologie : Article pp.91-96 du Vol.2 n°2 (2008)

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ARTICLE ORIGINAL

L’e´preuve chirurgicale orthope´dique :

approche chirurgicale et soutien psychologique

The ordeal of orthopaedic surgery:

surgical approach and psychological support

A. Di Marco

^{I. Durand}

Re´sume´ : La chirurgie orthope´dique pour les tumeurs des tissus mous et des tumeurs osseuses est souvent de´la- brante. Son approche est spe´cifique et le principe de la reconstruction est rapidement envisage´. Cependant, cette chirurgie est une e´preuve majeure pour les patients et le soutien psychologique est primordial. Cet article apporte l’expe´rience dans un service de chirurgie orthope´dique de l’acte chirurgical encadre´ par la consultation aupre`s d’un psychologue.

Mots cle´s :Chirurgie orthope´dique – Tumeurs – Reconstruc- tion – Soutien psychologique – Annonce

Abstract: Orthopaedic surgery for soft tissue tumours and bone tumours can often be destructive. It has a specific approach and reconstruction is rapidly conside- red. However, this type of surgery is quite an ordeal for patients and psychological support is essential. This article relates the experience of an orthopaedic surgical ward where surgery is performed within a context of psychological consultation.

Keywords:Orthopaedic surgery – Tumours – Reconstruction – Psychological support – Announcing

Introduction

L’expe´rience du chirurgien orthope´diste, au quotidien, est une confrontation a` deux types de tumeur dont la malignite´ est de´finie par l’anatomo-pathologie. La premie`re approche consiste a` pre´ciser l’origine anatomique de la tumeur :

– les tumeurs des tissus mous (musculaire, capsulo- ligamentaire, tendon, nerfs, etc.) situe´es dans une loge musculaire et qui peuvent au cours de leur e´volution atteindre l’os ;

– et les tumeurs osseuses proprement dites d’origine osseuse ou d’une articulation et qui peuvent atteindre les structures voisines.

Il est tre`s important de faire la diffe´rence entre l’une et l’autre, car la prise en charge the´rapeutique varie en fonction du cas. La meilleure strate´gie chirurgicale n’est possible qu’a` partir d’un diagnostic histo-pathologique.

L’approche psychologique de la prise en charge d’un patient avec ce type de tumeur ne peut pas s’envisager sans prendre en compte le parcours du patient. Le pre´sent article rapporte l’expe´rience d’un chirurgien au sein de l’e´quipe d’orthope´die de l’hoˆpital de Hautepierre de Strasbourg.

Le parcours du patient

P^r G. Noe¨l :Comment les patients arrivent-ils a` votre consultation ?

D^r Di Marco : L’arriveé d’un patient dans un service d’orthope´die spećialise´ dans les tumeurs malignes osseuses ou des tissus mous est rarement spontaneé. Les patients se pre´sentent en consultation adresse´s par leur me´decin

Le corps reconstruit

A. Di Marco (*)

Service d’orthope´die, Hoˆpitaux universitaires de Strasbourg Hoˆpital civil, 1, place de l’Hoˆpital

BP 426, F-67091 Strasbourg cedex, France E-mail : [email protected] I. Durand

Service d’he´matologie et d’oncologie Hoˆpitaux universitaires de Strasbourg

Hoˆpital de Hautepierre, avenue Molie`re, F-67200 Strasbourg, France

©Springer 2008

DOI 10.1007/s11839-008-0078-9

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traitant ou un chirurgien qui les ont de´ja` vus. Ces diffe´rentes consultations font suite a` l’apparition d’une tume´faction au niveau d’un segment d’un des membres infe´rieurs ou supe´rieurs, accompagne´e ou non de douleurs ou d’une manifestation clinique de compression soit vasculaire, soit neurologique. Souvent un bilan radio- logique (scanner, IRM, e´chographie) a de´ja` confirme´

l’existence de cette tume´faction.

La consultation

P^rGN :Comment aborder le cancer par les mots ? D^r DM :Apre`s l’approche habituelle qui consiste a`

prendre des donneés e´pide´miologiques, sociales et de l’histoire de la maladie, il faut confirmer ou annoncer la maladie. J’annonce dans un premier temps au patient qu’il s’agit d’une tumeur, car le diagnostic anatomo-pathologique n’est pas toujours disponible. Souvent les patients sont effraye´s par le mot « tumeur », car ils l’associent d’embleé a` un cancer. Il est alors nećessaire de fournir une explication au terme de « tumeur » afin de canaliser les craintes du patient pour qu’il puisse accorder suffisam- ment d’attention aux explications « techniques » qui vont eˆtre fournies au cours de la consultation. Ces explications donneés initialement se poursuivent tout au long de la prise en charge du patient dans le service.

Biopsie : malin ou be´nin

Au cours de mes explications, je laisse les patients m’interrompre pour poser les questions qui se pre´sentent immanquablement ; celle de la malignite´ : « C’est malin ou beńin? » Il faut alors expliquer que l’on ne peut pas arriver au diagnostic avec une totale certitude en rassemblant uniquement les donneés cliniques ou radiologiques. Il faut toujours confronter ces donneés a` l’examen anatomo- pathologique. Cet examen ne peut eˆtre obtenu qu’en faisant une biopsie. L’explication des techniques de biopsie fait alors partie du processus d’annonce de la maladie au patient.

P^r GN : Comment expliquer la biopsie et la faire accepter ?

D^rDM :La biopsie est tre`s importante pour de´terminer la meilleure strate´gie the´rapeutique a` adopter dans la prise en charge the´rapeutique chirurgicale. Afin de diminuer l’angoisse lieé a` l’attente d’un nouveau rendez-vous, meˆme proche, je propose souvent au patient de reáliser une biopsie a` l’aiguille sous anesthe´sie locale, qui a lieu le jour de la premie`re consultation. Il est important e´galement d’expliquer que cette biopsie peut parfois ne pas eˆtre de´terminante, car on ne proce`de qu’a` un pre´le`vement de petite taille qui pourrait ne pas suffire a` l’anatomo-pathologiste pour e´tablir un diagnostic. Dans ce cas, il faudrait refaire une biopsie mais chirurgicale, c’est-a`-dire sous anesthe´sie geńe´rale. La nećessite´

de faire plusieurs pre´le`vements n’est pas toujours facile a` faire comprendre aux patients et leurs questions souvent repren- nent cette proble´matique. Cependant, la compre´hension

technique de la nećessite´ de refaire des biopsies n’est pas toujours accessible, aussi l’explication simple, mais reélle, consiste a` prećiser que la strate´gie the´rapeutique globale mais aussi la proce´dure chirurgicale sont tre`s variables en fonction du caracte`re malin ou non de la maladie.

Dans 60 % des cas, la biopsie est effectue´e a` l’aiguille durant la consultation, dans les autres cas, une biopsie chirurgicale premie`re est faite suivie d’une chirurgie d’exe´re`se tumorale apre`s avoir eu le diagnostic de´finitif.

P^rGN :Quelles sont les questions des patientsa` l’issue de ces explications ?

D^r DM : Durant la consultation, un temps estime´

comme suffisant est laisse´ aux patients pour poser des questions. La premie`re question, et souvent la dernie`re, comme une re´pe´tition obsessionnelle, reste la question de la malignite´ : «Docteur, pensez-vous que c’est malin ou be´nin ? »Malgre´ les explications qui devraient entraıˆner la patience du patient, je dois parfois m’engager plus avant.

Si la suspicion est forte, je laisse entendre au patient que le diagnostic de malignite´ est probable et que l’anatomo- pathologie va confirmer les craintes sugge´reés par la pre´sentation clinique et l’imagerie me´dicale. Il me semble inutile de donner de faux espoirs de beńignite´ aux patients devant certaines pre´sentations cliniques et d’imagerie. Il est important que le patient soit conscient de cette reálite´, car le chirurgien fait partie de cette reálite´ et la relation de confiance s’e´tablit durablement de`s la premie`re consultation. Elle ne peut se faire que sur la base d’une ve´rite´ des propos meˆme s’ils peuvent eˆtre assouplis dans la pre´sentation. Cependant, comme tout humain, le chirurgien espe`re toujours se tromper au regard de l’agressivite´

tumorale, l’expe´rience montre qu’il s’agit d’une espe´rance, tre`s rarement d’une re´alite´. Il est en fait difficile de ne pas dire ce que tout semble confirmer. Mais le patient ne doit obtenir un diagnostic que certain. La supposition n’est pas suffisante pour construire un projet the´rapeutique et parfois de vie.

Les questions qui suivent sont souvent lie´es au temps d’attente pour obtenir ce diagnostic de´finitif. Les patients sont soucieux de ne pas attendre longtemps : «Quand aurons- nous le diagnostic ? », « Allez-vous me contacter ? », « Est ce que vous allez envoyer une lettrea`mon me´decin traitant ? » A` ce stade, les patients ont compris l’inte´reˆt du diagnostic pre´cis et ont compris que le traitement de´pendait de ce re´sultat. L’attente paraıˆt alors autant de temps inutile. Tout consiste alors en devoir de les rassurer, en particulier sur le fait que la conduite the´rapeutique sera construite en commun.

P^r GN :Quelle est la place de la prise en charge psychologique ?

D^r DM :Le suivi psychologique est assure´ par une psychologue spe´cialise´e que les patients ont eu l’oppor- tunite´ de rencontrer lors de la premie`re consultation. Cette aide est primordiale pour le patient car, bien que proche des patients, je ne me sens pas capable de les soulager de

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toutes ses angoisses. De plus, la psychologue rend visite au patient la veille de l’ope´ration, c’est-a`-dire le jour de l’hospitalisation ainsi que le surlendemain. L’approche commence juste par une pre´sentation et le patient pourra par la suite, soit pendant ou apre`s son se´jour a` l’hoˆpital, demander ses services. Cette consultation n’est pas obligatoire et ne´cessite une acceptation du patient.

La strat e´ gie chirurgicale

P^rGN :Quelle est votre strate´gie chirurgicale ?

D^rDM :Dans la plupart des cas de tumeurs malignes des tissus mous, la strate´gie chirurgicale consiste en une exe´re`se large, c’est-a`-dire l’exe´re`se de la tumeur emportant au moins 2 cm de part et d’autre de tissu sain, ou emportant la totalite´

du compartiment ou` la tumeur est logeé. Parfois cette exe´re`se emporte la totalite´ d’un muscle ou d’un groupe musculaire entraıˆnant pour le patient des se´quelles telles que la paralysie musculaire ou neurologique. La reáction des patients devant ces se´quelles est, de façon surprenante, assez sereine. En effet, la relation entre le risque de rechute ou de me´tastases a e´te´

largement explique´e. Les patients sont alors conscients que l’exe´re`se chirurgicale la plus comple`te est la base d’une e´volution la moins pe´jorative.

Pour les tumeurs osseuses, le tableau clinique est diffe´rent. Le patient consulte souvent a` la suite de douleurs au niveau d’un os ou d’une articulation. Ces douleurs sont souvent pre´sentes depuis plusieurs semaines ou mois. Il n’y a souvent pas de traumatisme ante´rieur. Il peut s’agir aussi de patients pour lesquels un diagnostic de tumeur maligne a de´ja` e´te´ pose´. Ils sont alors adresse´s par leur me´decin traitant avec une suspicion de me´tastases osseuses. La strate´gie chirurgicale commence de la meˆme manie`re que pour les tumeurs des parties molles avec une biopsie. Une fois le diagnostic obtenu, la de´cision de l’acte chirurgical est discute´e directement avec le patient et sa famille.

P^rGN : Quels sont vos principes de prise en charge ? D^r DM :Il y a quelques anne´es lors d’un congre`s du Gedo (Groupe d’e´tude des tumeurs osseuses), pre´side´ a`

l’occasion par le P^r Bernard Tomeno, chef du service d’orthope´die et de chirurgie oncologique de l’appareil locomoteur de l’hoˆpital Cochin a` Paris, une discussion vive s’e´tait engage´e avec un groupe d’orthope´diste d’un pays voisin de la France sur la ne´cessite´ d’une reconstruction de l’articulation, de la mise en place de greffons osseux apre`s une exe´re`se large de la tumeur dont les se´quelles fonctionnelles e´taient lourdes. Le P^r Tomeno avait conclu la discussion ainsi : « Messieurs les chirurgiens, il faut sortir la tumeur le plus vite possible, le plus rapidement possible sans se soucier de la reconstruction ! »

J’ai toujours garde´ en me´moire ces enseignements, et ce jour-la` a e´te´ tre`s important pour moi, car j’essaie toujours de respecter ce principe. C’est toujours par ce meˆme principe que ma strate´gie chirurgicale commence. Ainsi la reconstruction commence toujours par la destruction.

P^rGN : Comment faire accepter cette destruction ? D^r DM :J’explique toujours au patient que l’objectif premier est d’enlever la tumeur a` n’importe quel prix et le plus rapidement possible. J’informe les patients qu’il faut parfois eˆtre plus agressif que la tumeur elle-meˆme. Les patients souvent sont consterne´s par cette ide´e, ils n’arrivent pas a`

comprendre comment un chirurgien, qui est cense´ leur rendre un beńe´fice, peut eˆtre plus agressif qu’une tumeur. J’explique alors que la re´section d’un segment osseux, ou d’une partie de l’articulation ou l’articulation elle-meˆme en totalite´, pourrait eˆtre nećessaire afin de respecter le concept de marginalite´, car une tumeur doit eˆtre enleveé avec au moins 2 cm de marge saine. Je commence par expliquer aux patients qu’a` la suite de la re´section du segment osseux ou de l’articulation concerneé, nous allons effectuer une reconstruction de cette articulation ou un remplacement des segments osseux.

P^rGN :Quels moyens avez-vous pour engager une telle reconstruction ?

D^rDM :Dans l’arsenal the´rapeutique, trois possibilite´s peuvent eˆtre propose´es :

– le remplacement d’un segment osseux atteint d’une tumeur maligne par une allogreffe de banque, c’est-a`-dire une greffe d’un os pre´leve´ a` un cadavre, traiteé et cryo-conserveé a` – 80C, qui peut eˆtre utiliseé a` n’importe quel moment ;

– le remplacement d’une partie de l’os ou d’une articulation par une prothe`se de reconstruction, il s’agit de prothe`se complexe tre`s diffe´rente de celle qui est utiliseé dans l’arthrose de genou ou de hanche, ou alors des prothe`ses de reconstruction de type modulaire beaucoup plus difficiles a` mettre en place et qui nećessitent une technique tre`s prećise et soigneé ;

– l’utilisation des allogreffes et des prothe`ses modulai- res de manie`re combineé comme c’est le cas dans certaines indications spećiales, comme quand il s’agit de re´section de tumeur osteó-articulaire emportant l’appareil ligamentaire ou l’extenseur.

P^r GN :Quels sont les crite`res qui vous permettent de choisir l’une ou l’autre des techniques ?

D^r DM :La meilleure strate´gie chirurgicale consiste a`

choisir une me´thode qui permet de respecter trois principes majeurs :

– re´aliser une exe´re`se large pour e´viter la re´cidive et le risque de me´tastase ;

– pouvoir faire une reconstruction permettant de re´tablir la bonne fonction du membre ou de l’articulation ; – minimiser le risque de complication dont le patient doit eˆtre conscient.

P^r GN : Comment engagez-vous un acte chirurgical pour une tumeur osseuse ?

D^rDM :Quand il s’agit d’une tumeur osseuse localise´e au niveau d’un segment diaphysaire sans atteinte articulaire, la chirurgie consiste a` enlever de manie`re large le

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segment atteint par la tumeur, ainsi que le muscle ou les structures voisines qui l’entourent, avec une marge de se´curite´ de deux a` trois centime`tres. Le segment re´se´que´

est remplace´ soit par une greffe osseuse de banque cryo- conserveé qui est stabiliseé. La stabilisation consiste soit en un enclouage centro-me´dullaire, c’est-a`-dire une tige me´tallique mise au niveau du canal me´dullaire d’un os long, soit en utilisant une plaque visseé.

P^rGN :La chirurgie d’un segment osseux n’est-elle pas techniquement plus facile si l’articulation doit eˆtre enleve´e ?

D^r DM :La restitution d’un segment osseux est techniquement beaucoup plus facile si l’articulation n’est pas atteinte. Mais il faut aussi souligner que la reé´ducation post-chirurgicale est aussi beaucoup plus simple. Le patient reprend la marche au moins une semaine apre`s l’ope´ration avec un appui partiel pendant trois semaines, puis un appui total. Cependant, il faut pre´venir le patient que cette technique n’est pas sans complication, car dans la litte´rature il a e´te´ dećrit jusqu’a` 80 % de complications lieés a` l’utilisation des allogreffes.

P^rGN :Quelles sont les inquie´tudes des patients ? D^r DM :La premie`re inquie´tude des patients est de savoir s’il existe un risque de rejet. L’explication est assez simple puisqu’une allogreffe osseuse ne se comporte pas de la meˆme manie`re qu’une greffe d’organe. En effet, il s’agit d’un tissu sans me´moire immunologique ou ge´ne´tique, un tissu qui a e´te´ de´vascularise´ pour pouvoir eˆtre traite´ et cryo-conserve´. Cependant, le patient est pre´venu du risque d’infection, de non-consolidation ou de fracture, car les allogreffes sont moins e´lastiques qu’un os normal. De ce fait, elles ne se comportent pas de la meˆme manie`re et supportent tre`s mal les charges.

P^r GN :Le fait de recevoir un os de cadavre est-il facilement accepte´par le patient ?

D^rDM :Les patients n’ont pas de mal a` accepter le fait d’eˆtre greffe´ avec un os d’une autre personne s’il leur a e´te´

explique´ l’inte´reˆt de l’absence de rejet. La question souvent demandeé est de savoir s’il est nećessaire d’ajouter un traitement immuno-suppressif. La re´ponse ne´gative est facilement argumenteé par l’absence de rejet. Cette reconstruction est donc facilement accepteé car le patient va retrouver une fonction du membre avec une fonction articulaire.

P^rGN :Comment ge´rez-vous les complications tardives ? D^r DM : On doit souvent quelques mois ou quelques anneés plus tard faire face aux complications comme les ruptures du mate´riel d’osteósynthe`se ou la non-consolidation de la greffe osseuse. Dans ces cas, les patients ont passe´ le cap de l’angoisse initiale du cancer. La prise en charge de leurs inquie´tudes est tout aise´ment ge´rable et controˆleé car elles ressemblent a` celles de n’importe quel patient.

P^r GN :Quelles sont les particularite´s de la chirurgie reconstructive des tumeurs ne´cessitant la re´section de l’articulation ?

D^rDM : L’acte chirurgical est plus complique´ quand la tumeur est localise´e pre`s de l’articulation ou atteint une surface articulaire. En effet, la seule manie`re d’assurer une re´section large est de re´se´quer en totalite´ l’articulation. Il faut aussi sacrifier parfois l’appareil extenseur ou le syste`me capsulo-ligamentaire. La reconstruction articulaire se fait en utilisant une prothe`se de reconstruction de type modulaire contrainte. Ce sont des prothe`ses charnie`- res qui permettent une mobilite´ articulaire dans un seul plan. Quand l’exe´re`se tumorale emporte aussi ou doit emporter l’appareil extenseur (comme c’est le cas du genou), la mise en place de la prothe`se est suivie d’une reconstruction de l’appareil extenseur par un lambeau musculo-tendineux. Certains chirurgiens pre´fe`rent utiliser ou re´aliser une prothe`se composite, c’est-a`-dire en utilisant une allogreffe de banque qui vient manchonner la prothe`se au niveau de l’insertion de l’appareil extenseur.

Par exemple, dans le cas du genou, on utilise la partie proximale de l’allogreffe de banque du tibia tout en gardant son insertion ligamentaire. Au niveau de l’allogreffe, on met en place une prothe`se avec une tige longue qui sera cimenteé au niveau de la partie distale du tibia, l’articulation est remplaceé par une prothe`se charnie`re et la partie proximale de la prothe`se sera cimenteé au niveau du fe´mur proximal. Le ligament extenseur qui reste toujours accroche´ a` l’allogreffe sera suture´ dans la partie restante du ligament extenseur du patient.

P^rGN :Les suites ope´ratoires sont-elles longues ? D^r DM :Apre`s la reconstruction, les patients sont hospitalise´s en moyenne au moins quinze jours. Les soins post-ope´ratoires sont lourds, ne´cessitant une immobilisa- tion de six semaines suivie d’une re´e´ducation pendant au mois trois a` six mois. Le patient est autorise´ a` marcher avec appui une semaine apre`s l’ope´ration.

P^r GN :Comment les patients abordent-ils ce type de chirurgie ?

D^rDM : Les patients acceptent ce genre de reconstruction avec beaucoup de facilite´, car ils conservent leur fonction articulaire. Bien entendu, des craintes sont manifesteés par le fait de ne pas savoir s’ils vont pouvoir marcher correctement car ce genre de reconstruction nećessite une longue convalescence et reé´ducation.

P^rGN :Quelles sont les contraintes d’une telle chirurgie ? D^rDM : On pre´vient toujours le patient qu’il y aura de possibles se´quelles comme une limitation de l’extension ou une limitation de la flexion. Aussi le patient doit savoir qu’il ne pourra plus exercer certains sports comme le football, le basket-ball, ou le volley-ball, mais qu’il pourra toutefois rependre le ve´lo, la natation, ou la marche en toute liberte´. Cependant, le fait de pouvoir marcher est une

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victoire pour le patient puisque lors de l’explication initiale du traitement un certain nombre de patients n’imaginaient plus leurs de´placements que via un fauteuil roulant.

Ce genre de reconstruction comporte un pourcentage de complications assez e´leve´, les risques d’infection, de fracture de la greffe, de rupture de l’appareil extenseur ou de rupture de l’implant sont tre`s importants.

De plus, on pre´vient toujours le patient qu’il sera limite´

dans son activite´ quotidienne, car il devra parfois changer d’activite´ parce que les prothe`ses ont un risque e´leve´ de descellement.

P^r GN : Que faire lorsqu’une chirurgie conservatrice n’est pas possible ?

D^rDM :Quand il s’agit de tumeurs qui ont atteint une taille conside´rable et qui deviennent inextirpables, parce qu’elles ont de´ja` atteint un axe arte´riel important ou compriment les nerfs, la libe´ration est souvent impossible, le seul et dernier recours the´rapeutique reste alors l’amputation.

P^r GN :L’acceptation d’une telle sanction doit eˆtre difficile ?

D^rDM :Hormis les patients qui comprennent l’enjeu, le plus dur est lie´ au refus imme´diat et le´gitime d’eˆtre ampute´. Lors de la consultation pre´-ope´ratoire, la psychologue et moi essayons ensemble de de´montrer au patient que la vie reste possible quand on est ampute´. En effet, pour une grande partie des patients, l’amputation d’un membre est lie´e a` un arreˆt de la vie fonctionnelle : « ... Puisque l’on m’ampute, la vie n’est plus possible, la vie ne vaut plus la peine d’eˆtre ve´cue ! »

Dans ces cas, le message que l’on essaie de transmettre est que la vie n’est pas impossible mais qu’elle est diffe´rente. Nous appuyons nos propos sur la reé´ducation, les prothe`ses qui peuvent compenser, voire comple`tement remplacer certaines fonctions. Ces propos positifs sont cependant ponde´re´s par le fait que toutes les fonctions et toutes les capacite´s ne seront pas identiquement effectueés ni compenseés avec la meˆme rapidite´.

P^r GN :Comment aborder les patients dont le refus semble de´finitif ?

D^rDM :Il y a des patients qui ne veulent pas entendre, ne pas savoir, malgre´ les explications re´pe´teés, reíte´reés. Je crois que c’est une reáction le´gitime pour une ve´rite´ et une reálite´ trop difficiles a` inte´grer. Certains patients veulent se cacher une ve´rite´ trop lourde a` entendre. On ne peut pas obliger quelqu’un a` regarder la ve´rite´ en face, mais je crois que le meilleur service que l’on puisse leur rendre, c’est de les aider a` regarder la ve´rite´ en face. Dans certains cas, il arrive que cela ne fonctionne pas.

Il faut alors les aider et l’approche psychologique est primordiale pour mieux aborder le patient car celui-ci a une certaine repre´sentation du membre qu’il doit pouvoir

exprimer pour e´ventuellement accepter de le perdre. Le roˆle de la psychologue du service est primordial, car elle peut permettre au patient d’accepter, tout au moins d’exprimer le pourquoi du refus. Cependant, son roˆle est difficile, car le patient investit tant dans « son » chirurgien, e´ventuellement sauveur qu’il ne peut se de´tacher du me´decin. Pourtant, les meilleures re´ponses et aides viennent souvent de la psychologue. Nous n’avons pas toujours les ficelles qui permettent de convaincre.

Mais, parfois, le patient persiste... je n’ai alors pas de re´ponse.

P^rGN : Comment se de´roule l’apre`s-chirurgie ?

D^rDM :Pour les tumeurs les plus volumineuses ou dont le grade est le plus e´leve´, la chirurgie est suivie d’un traitement adjuvant qui est la radiothe´rapie ou la chimiothe´rapie.

Ces traitements doivent eˆtre commence´s relativement rapidement apre`s la chirurgie. Ces choix post-chirurgicaux sont e´tablis lors d’une reúnion de concertation pluridisciplinaire (RCP) associant radiothe´rapeutes, radiologues, anatomo- pathologues, chirurgiens et oncologues. L’existence de ce comite´, prećiseé au patient, est souvent un moyen de diminuer l’inquie´tude de ceux-ci. En effet, cette reúnion permettant de discuter a` plusieurs d’un dossier donne une impression de sećurite´ dans le choix the´rapeutique. La RCP est souvent une source d’apaisement.

Apre`s le de´part de l’hoˆpital, les patients sont suivis en consultation. Ils reviennent souvent transforme´s pour au moins deux raisons majeures : la tumeur a e´te´ enleve´e en totalite´ et la fonction du membre a pu eˆtre conserve´e, au prix parfois de la marche avec une canne.

Dans ce type de chirurgie oncologique, toutes les complications sont possibles et les patients en sont informe´s. Ils acceptent avec relativement peu de proble`mes les contraintes de la re´e´ducation. Ils s’appliquent avec beaucoup de prudence malgre´ l’e´volution lourde et difficile, ils ont la sensation d’avoir surve´cu a` une e´tape tre`s difficile et ils sont meˆme soulage´s et attendent la prochaine e´tape (la chimiothe´rapie ou la radiothe´rapie) avec, parfois, impatience mais toujours avec beaucoup de courage.

La dimension psychique

et enjeux subjectifs de l’amputation

Un patient demande : « Comment vais-je faire avec une jambe en moins ? » Deux grandes orientations peuvent sous-tendre la re´ponse qu’il est possible de lui donner.

Quand bien meˆme il est possible d’entendre poindre l’angoisse, il faut conside´rer cette question comme un appel a` des explications, a` des techniques de re´paration, a`

un savoir. Cependant, cela est alors exte´rieur au sujet principal de la question, c’est-a`-dire une demande adresseé a` l’Autre, une demande de refermer la beánce que de´voile la question. Les re´ponses techniques donneés peuvent

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alors avoir un ve´ritable effet d’apaisement. Une autre orientation de re´ponse est de mesurer la porte´e subjective et d’entendre l’interrogation surgie de cette be´ance a`

laquelle est confronte´ le sujet comme l’ouverture vers l’exploration de la fac¸on dont il est concerne´ par ce qui lui arrive et la question sur la ve´rite´. C’est avec cette position que le psychologue oriente´ par la psychanalyse offre au patient qui le souhaite la possibilite´ de parler. Dans

« l’abord du traumatisme », l’expression de J. Lacan – il ne s’agit pas de couvrir ce trou, mais de le border, d’en faire le tour –, la parole n’est pas viseé dans sa fonction re´paratrice, celle qui comblerait le trou fait par le traumatisme, mais dans sa fonction creátrice et inventive [5]. Les diffe´rentes façons d’accueillir une telle question sont a` la fois l’illustration et la justification de la pluridisciplinarite´ dans les services de me´decine et de chirurgie. Elles sont aussi le reflet de diffe´rentes positions subjectives possibles du coˆte´ du patient, tantoˆt supportant de cheminer parmi les interrogations qui le traversent, tantoˆt essayant de combler, de recouvrir la faille qu’il rencontre et de ne rien vouloir en savoir.

L’approche psychologique des patients concerne´s par un traitement chirurgical mutilant, puis reconstructif, pour eˆtre re´solument tourneé vers la dimension subjective et ses enjeux ne peut recourir a` un savoir preé´tabli sur la façon dont ces patients vont ou devraient reágir. La question est plutoˆt : Comment chaque sujet va-t-il se de´brouiller avec cela ? Il s’agit de « laisser ouvert un espace dans lequel le sujet – confronte´ au reél – va jouer sa carte, en inventant et construisant ses propres re´ponses [3] ». Eˆtre ouvert a` la surprise et a` la dećouverte permet l’instauration d’un espace de parole ou` les questions prennent une dimension de travail subjectif et permettent au sujet l’occasion de creér ses propres solutions. « Meˆme lors d’une pathologie organique qui prive de certains moyens, il s’agit d’eˆtre attentif a` ce qui se manifeste du coˆte´ du patient, au choix que peut ope´rer le sujet, au-dela` des impasses de son organisme [2]. » Un savoir peut ainsi se construire, mais au cas par cas, et c’est le patient qui nous l’enseigne.

Le corps avec lequel le sujet est dans un rapport singulier se distingue de l’organisme traite´ par l’acte chirurgical. « Si l’animalest son corps, l’eˆtre humain est malade d’avoir un corps. Ce corps reste pour lui une alte´rite´ qu’il peut adorer, cultiver mais aussi ignorer, ne´gliger, le´ser, trouer, vider, de´truire. Il peut en jouir au- dela` de son propre bien, jusqu’a` la mort meˆme [1]. La le´sion reélle, l’amputation confrontent le sujet a` un reél qui peut se de´finir comme indicible, impensable. Le propre de ce reél est d’eˆtre impossible a` re´sorber comple`tement, entie`rement par la symbolique, donc par la parole.

Impossible aussi a` dissoudre totalement dans une unifica- tion de l’image du corps. De cet impossible dećoule que le traitement du reél est nećessairement singulier et rele`ve d’une invention du sujet. Le nouage entre l’organisme, l’image du corps et l’image du corps parle´ concerne chaque eˆtre humain et de´termine toujours la façon unique qu’ont les patients de reágir face a` une amputation. Tel patient e´voque l’amputation de son bras en disant : « Ils vont m’enlever ça », comme si le membre e´tait une pie`ce de´tacheé et laissait supposer une de´faillance de l’image du corps a` en unifier les parties morceleés. Tel patient peut dire devant l’annonce d’une de´sarticulation de hanche :

« Je suis un demi-homme. » Telle femme accepte l’amputation d’une jambe comme un sacrifice accorde´ pour vivre avec son fils. Le sujet peut essayer de re´duire l’insuppor- table en y mettant des mots, des significations, en s’en remettant a` un Autre suppose´ savoir ce qu’il faut faire face a` l’horreur de la situation qu’il rencontre, mais, quoi qu’il fasse, il y aura toujours une part impossible a` supporter.

C’est prećise´ment cette tension qui peut eˆtre source de remaniements psychiques et de creátion de solution par le sujet. C’est en cela que l’accompagnement des patients ampute´s autours du moment de l’ope´ration et pendant la reé´ducation de´pend de la place qu’on lui accorde.

« Voudrions-nous meˆme limiter notre art au niveau du travail d’un bon mećanicien qui intervient pour re´parer, simplifier, prolonger le fonctionnement d’une machine, il nous faut penser ce fonctionnement non seulement dans le registre de l’usage que peut en faire le sujet, mais aussi dans celui de l’inte´reˆt qu’il y apporte. Or cet inte´reˆt est tout autre que ce qui nous permet de concevoir la vision ideále de l’homme en plein exercice de ses moyens. Dans cette sorte de revenu de satisfactions que l’homme bien portant tire du libre jeu de ses capacite´s et ou` nous obtenons de lui des sacrifices issus de motivations raisonnables, il existe un capital beaucoup plus obscur, ećlaire´ par l’expe´rience psycho-pathologique [4]. »

Re´fe´rences

1. Adam R (2008) En unite´ de psychiatrie de liaison d’un hoˆpital ge´ne´ral : l’urgence subjective. In: Doucet C, le psychologue en service de me´decine. Masson, Paris, pp. 7-26

2. Ansermet F (1996) Me´decine et psychanalyse en interface. Quarto 59: 12-17

3. Bendrihen N (2008) En cance´rologie : l’e´preuve du re´el : In: Doucet C, le psychologue en service de me´decine. Masson, Paris, pp. 117-33 4. Lacan J (1947) A` propos de la communication de G. M. Gosset sur les

proble`mes psycho-somatiques en chirurgie ge´ne´rale. Annuaire de l’acade´mie de chirurgie de Paris 73: 370-3

5. Lacauze-Paule C (2008) Dans le cadre de re´e´ducation fonctionnelle : le´sions du corps et sujets le´se´s In: Doucet C, le psychologue en service de me´decine. Masson, Paris, pp. 61-82