ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER
Conséquences psychologiques de la chirurgie éveillée des tumeurs cérébrales
Psychological consequences of awake brain tumour surgery
S. Moritz-Gasser · H. Duffau
Reçu le 22 février 2010 ; accepté le 2 avril 2010
© Springer-Verlag France 2010
RésuméLe gliome de bas grade (GBG) est une tumeur céré- brale précancéreuse, infiltrante et lentement évolutive, tou- chant majoritairement les sujets jeunes. La prise en charge chirurgicale précoce, en condition éveillée, des patients por- teurs d’un GBG en zone fonctionnelle est la plus indiquée et la plus efficace pour combattre cette tumeur primitive et per- mettre aux patients de recouvrer un niveau de qualité de vie égal, et parfois supérieur, au niveau préopératoire. Le patient est éveillé, acteur de son intervention, afin de permettre au neurochirurgien de relever un défi de taille : maximiser l’exérèse tout en préservant l’intégrité des structures fonc- tionnelles afin de ne pas induire de déficit fonctionnel défi- nitif. S’il est bien connu que l’annonce du diagnostic peut être source de conséquences psychologiques sur le patient, la chirurgie en condition éveillée est quant à elle bien vécue par la grande majorité des patients, à condition qu’ils soient informés clairement de la procédure et du rôle essentiel qu’ils vont jouer dans la réussite de celle-ci. La chirurgie aurait même un effet positif sur les troubles anxiodépressifs réactionnels. Les conséquences psychologiques de la chirur- gie des tumeurs cérébrales en condition éveillée sont intime- ment liées à ses conséquences neuropsychologiques et aux multiples interactions entre système cognitif et système émo- tionnel, au sein d’un fonctionnement cérébral organisé en réseaux parallèles et distribués. L’évaluation et la réhabili-
tation neuropsychologiques postopératoires doivent être accompagnées d’une évaluation subjective du niveau de qualité de vie. Le suivi régulier et à long terme par les mêmes thérapeutes est crucial pour le soutien psychologique et pour le maintien d’un niveau de vie normal.
Mots clésTumeur cérébrale · Chirurgie éveillée · Psychologie · Neuropsychologie · Qualité de vie
Abstract Low-grade glioma (LGG) is a precancerous, invasive and slow-growing brain tumour, occurring more frequently in young people. Early surgical management, in awake condition, of LGG patients in functional areas, is the most indicated and the most effective treatment to fight this primitive tumour and to allow the patients to recover the same level of quality of life as the preoperative one, or even improve it. The patient is awake, actor of the intervention, in order to allow the neurosurgeon to deal with a great challenge:
to maximize the resection while preserving eloquent structures, in order to avoid any definitive functional deficit.
It is well known that the announcement of the diagnosis may induce psychological consequences on patients. However, most of them have a satisfactory perception of the awake surgery, provided that they are clearly informed about the procedure and the essential role they are going to play in making it a success. Even more, surgery might have a positive effect on anxiodepressive reactional troubles.
Psychological consequences of awake brain tumour surgery are strongly connected to its neuropsychological consequences and to the multiple interactions between cognitive system and emotional system, within a brain organized in parallel and distributed networks. Postoperative neuropsychological evaluation and rehabilitation must be accompanied with a subjective evaluation of the level of quality of life. Regular and long-term follow-up by the same physicians is crucial to maintain a good psychological status and a normal life.
Keywords Brain tumour · Awake surgery · Psychology · Neuropsychology · Quality of life
S. Moritz-Gasser
Service de neurologie, hôpital Gui-de-Chauliac, CHU Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, F-34295 Montpellier, France
S. Moritz-Gasser · H. Duffau (*)
Département de neurochirurgie, hôpital Gui-de-Chauliac, CHU Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, F-34295 Montpellier, France
e-mail : [email protected]
Inserm U583, équipe « Plasticité du système nerveux central, cellules souches humaines et tumeurs gliales »,
institut des neurosciences de Montpellier, hôpital Saint-Éloi, 80, avenue Augustin-Fliche, F-34091 Montpellier cedex 05, France DOI 10.1007/s11839-010-0256-4
« Je ne crois pas que la pensée soit autre chose qu’une fonction de la matière. La fameuse psychologie ne serait qu’un coin restreint de la physiologie ».
(Émile Zola, 1840–1902, Lettre à G. Geoffroy, 22 juillet 1885).
« Il est difficile de différencier quels sont les symptômes dépressifs causés par les effets neurophysiologiques de la tumeur (cérébrale) et quels sont ceux causés par les réactions psychologiques du patient face à cette tumeur » [16].
L’expérience clinique montre qu’il est en effet peu perti- nent de s’intéresser aux conséquences psychologiques de la chirurgie des tumeurs cérébrales sans analyser de façon extrêmement fine et approfondie les évaluationsneuropsy- chologiques, objectives et subjectives, proposées au patient avant, pendant et après l’intervention chirurgicale.
La mise en évidence d’une corrélation entre latéralité de la tumeur cérébrale et niveau d’anxiété chez des patients opérés [17] montre, si besoin est, que les conséquences psycho- logiques de la chirurgie des tumeurs cérébrales sont intime- ment liées au fonctionnement neuropsychologique du patient.
Il existe bien évidemment des répercussions psycho- logiques à l’annonce du diagnostic (dépression, anxiété, angoisse de mort), comme face à l’annonce de toute maladie grave, à laquelle se surajoutent, étant donné la localisation de la tumeur, l’angoisse d’un déclin des fonctions sensori- motrices et des fonctions « supérieures » (langage, mémoire, attention, fonctions exécutives) qui fondent l’être humain.
Mais notre propos ici concerne les conséquences psycho- logiques de lachirurgiedes tumeurs cérébrales, nous nous situons donc après l’annonce du diagnostic.
Nous intervenons auprès de patients présentant des gliomes de bas grade (GBG) et bénéficiant d’une intervention chirurgicale en condition éveillée. Le GBG — gliome de grade II selon la classification de l’OMS—est une tumeur précancéreuse développée aux dépens des cellules gliales du cerveau, et générant ainsi astrocytomes, oligodendrogliomes ou oligoastrocytomes. Il s’agit d’une lésion infiltrante et lentement évolutive, touchant majoritairement les sujets jeunes et qui, en l’absence de prise en charge, radiothéra- pique, chimiothérapique ou chirurgicale, se transformera iné- luctablement en lésion anaplasique à plus ou moins long terme. Sur la base de la littérature récente, un traitement pré- coce représente désormais l’option la plus pertinente. Une succession d’étapes thérapeutiques utilisant des méthodes complémentaires dans le cadre d’une stratégie dynamique permet de potentialiser l’impact sur l’histoire naturelle du gliome [9]. La prise en charge chirurgicale, associée ou non à une chimiothérapie, est actuellement le premier traitement à envisager dans ce type de tumeur [10]. Toutefois, étant donné la forte propension de ces tumeurs à se développer au sein d’aires dites « fonctionnelles », en particulier pour les fonctions sensorimotrices et langagières [5], la chirurgie doit être effectuée en condition éveillée, afin de permettre au
neurochirurgien d’effectuer en temps réel une cartographie fonctionnelle cortico-sous-corticale individuelle dans le but de relever un défi de taille : maximiser l’exérèse sans induire de déficit fonctionnel définitif.
Principes de la chirurgie cérébrale en condition éveillée
Bases fonctionnelles
Cette prise en charge chirurgicale du patient présentant un GBG en zone fonctionnelle est basée sur l’extraordinaire faculté de réorganisation que possède notre cerveau : la plasti- cité cérébrale. En effet, les réseaux fonctionnels sont à tout moment de la vie capables de se réorganiser pour atteindre le meilleur niveau d’efficience possible, lors du développement normal, lors d’un apprentissage ou en présence d’une lésion cérébrale. Les patrons de réorganisation ainsi que leur efficacité sont différents selon qu’il s’agit d’une lésion d’installation pro- gressive (GBG), la lenteur évolutive laissant plus de latitude au cerveau pour se redistribuer, ou d’une lésion d’apparition bru- tale (AVC), le caractère aigu débouchant généralement sur une compensation très incomplète et donc de possibles séquelles.
En effet, les patients présentant un GBG en zone fonction- nelle n’ont, dans la majorité des cas, pas ou peu de signes objec- tifs d’altération des fonctions cérébrales et en particulier cognitives, et ce, quelle que soit la localisation de la tumeur.
Cette quasi-absence de signes cliniques objectivables s’ex- plique par le fait que les zones fonctionnelles infiltrées par la lésion se sont réorganisées grâce aux mécanismes de plasticité cérébrale. Cette compensation peut être ipsilatérale—adjacente à la lésion ou à distance de celle-ci au sein du même hémi- sphère—ou controlatérale. La réorganisation cérébrale se déve- lopperait ainsi au fur et à mesure de la croissance de la tumeur.
Par conséquent, l’organisation fonctionnelle cortico- sous-corticale, la connectivité effective et l’efficience de la plasticité cérébrale doivent être étudiées pour chaque patient, en raison d’une importante variabilité anatomofonctionnelle interindividuelle [25]. L’évaluation préopératoire des fonctions cognitives permet de mettre en évidence le niveau d’efficience de cette plasticité et de prédire dans une certaine mesure l’étendue probable de la résection.
Décours temporel
La prise en charge du patient se déroule toujours suivant le même schéma (cf. infra). Il n’y a pas de prise en charge psychologique par un « spécialiste » à proprement parler mais nous accordons une attention toute particulière à infor- mer précisément le patient non seulement sur sa pathologie, les séquences thérapeutiques, mais aussi sur les modalités de la chirurgie en condition éveillée dont il va bénéficier, afin que s’instaure un climat de confiance réciproque entre l’équipe médicale et le patient.
Évaluations cognitives et entretiens
Crise d’épilepsie
I.R.M.
Consultation Neurochirurgien / Annonce diagnostic RCP / Proposition
d’intervention en chirurgie
éveillée Confirmation/
Convocation Hospitalisation
(J.-1) Visite du neurochirurgien
Visite de l'anesthésiste
Consultation Orthophoniste - Neuropsychologue Intervention chirurgicale
(J.0) I.R.M.
(J.0) Retour en
chambre (J.1)
Consultation Orthophoniste- Neuropsychologue
(J.3/5) Visites quotidiennes du neurochirurgien
Sortie (J.5/6)
Consultation à 3 mois : IRM, Neurochirurgien, Orthophoniste - Neuropsychologue Prise en charge
orthophonique en ville +/- kiné, ergothérapie
Suivi annuel éventuellement ré intervention Déroulement-type de la prise en charge d’un patient : (voir ci-contre)
Une crise d’épilepsie est, dans la plupart des cas, ce qui amène le patient à consulter. Une I.R.M. met en évidence l’existence d’un G.B.G. et il appartient alors au neurochirurgien de faire l’annonce du diagnostic au patient. C’est une longue consultation au cours de laquelle le neurochirurgien explique au patient sa pathologie et son évolution. Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (R.C.P.), le neurochirurgien propose au patient la prise en charge adaptée à sa pathologie, à savoir le plus souvent une chirurgie en condition éveillée, associée ou non à un traitement chimiothérapique ou radiothérapique. Le patient est informé des modalités de la prise en charge chirurgicale, de ses avantages et de ses risques. Nous attachons un soin particulier à expliquer au patient qu’il sera l’acteur principalde cette intervention, puisque de la qualité de sa coopération dépendra en grande partie la réussite de l’intervention.
Ceci constitue un point essentiel de la prise en charge : le patient est investi d’une mission, il est actif, contrairement à la chirurgie classique sous anesthésie générale, il ne subit pas
passivement l’intervention, il y participe au contraire activement.
Il est probable que l’idée de cette participation active et la préparation psychologique qui en découle atténuent l’anxiété des patients avant l’intervention, anxiété qui se trouve remplacée par la peur de « ne pas être à la hauteur » parfois mais surtout par une motivation et une concentration décuplées.
Après quelques jours ou semaines de réflexion, si le patient donne son accord pour cette prise en charge, la date de l’intervention est fixée. Il est hospitalisé la veille de l’intervention, reçoit la visite du neurochirurgien qui, en présence de l’accompagnant, lui rappelle les modalités de la chirurgie et notamment les risques de troubles fonctionnels post-opératoires immédiats et leur caractère transitoire, puisque le but de la prise en charge est d’éviter un déficit définitif. Il bénéficie ensuite d’une consultation avec l’anesthésiste, puis orthophonique et neuropsychologique d’une heure environ ayant deux objectifs principaux : d’une part évaluer globalement ses fonctions cognitives par une série de tests standardisés et donc l’efficience de la plasticité cérébrale, d’autre part lui expliquer son rôle lors de la période éveillée, répondre à ses questions. Cette rencontre est essentielle à ce moment, elle permet au patient de faire connaissance avec son principal interlocuteur du lendemain : lorsqu’il se réveillera, il reconnaîtra sa voix et son regard, atténuant ainsi le caractère anxiogène de la situation et permettant l’installation d’un climat de confiance propice à une coopération maximale du patient.
Evaluation cognitive pré-opératoire J.-1 -évaluation subjective -évaluation objective du langage :
discours spontané dénomination d’images compréhension orale/écrite expression orale/écrite -test de latéralité
-évaluation objective de la mémoire de travail (empans)
-évaluation objective des fonctions exécutives (fluences) -autres épreuves/localisation (tests visuo-spatiaux, reconnaissance d’émotions, épreuves de jugement) -recueil des temps de réactions
Entretien libre -recueil des plaintes -informations sur la chirurgie éveillée et sur la présence d’éventuels troubles fonctionnels post-opératoirestransitoires -réponse aux questions
Evaluation cognitive per-opératoire -épreuve de comptage -épreuve de dénomination d’images -autres épreuves/localisation (compréhension, répétition, lecture, calcul, contrôle des fonctions sensori-motrices, tests visuo- spatiaux,)
Contact proche et permanent entre le patient et l’orthophoniste -recueil des troubles -motivation, réassurance -contrôle du comportement
Evaluation cognitive post-opératoire J.3/5
-mêmes épreuves qu’en pré- opératoire
-recueil des temps de réaction
Entretien libre -recueil des plaintes et du vécu de l’intervention
-informations sur les éventuels troubles fonctionnels et leur caractèretransitoire -informations sur la prise en charge en ville
-réponse aux questions
Stimulations électriques directes (SED)
Mise au point au début du XXe siècle par Penfield et Rasmussen dans le cadre du traitement de l’épilepsie [20], puis reprise par Ojemann et al. dans les années 1980 [19], cette technique a été introduite en France par Duffau et al., en 1996 [6], qui l’utilisent désormais en pratique courante dans le traitement chirurgical des GBG situés en zones fonctionnelles. Elle consiste à apposer des stimulations électriques de faible intensité aux niveaux cortical et sous- cortical chez le sujet éveillé. Celles-ci provoquent l’effet d’une lésion virtuelle très transitoire (trois à quatre secondes) de la zone concernée. Si cette zone cérébrale est fonction- nelle ou appartient à un réseau fonctionnel, la SED entraîne alors un trouble transitoire de la fonction, qu’elle soit senso- rimotrice ou cognitive. On peut ainsi observer en particulier des réponses motrices (mouvement involontaire ou arrêt du mouvement), des manifestations sensitives (dysesthésies), des troubles du langage (anomie, paraphasies, dysarthrie, blocage de la parole, troubles de la compréhension ou de la lecture, persévérations, etc.), des troubles visuospatiaux (héminégligence), voire des troubles cognitifs (de calcul ou de jugement par exemple). L’utilisation des SED permet donc de réaliser une véritable cartographie fonctionnelle cortico-sous-corticale individuelle, en temps réel, et par-là même d’éviter d’induire des troubles fonctionnels définitifs en ayant repéré et donc en préservant les structures cruciales pour la fonction. C’est l’orthophoniste–neuropsychologue présent aux côtés du patient qui signale au neurochirurgien les troubles observés. On considère qu’une zone est fonctionnelle et donc à ne pas réséquer lorsque trois SED de cette zone entraînent le même trouble (recherche de reproductibilité).
L’utilisation de cette technique présente incontestable- ment de nombreux avantages.
D’une part, sur le plan clinique, elle permet l’extension des indications de chirurgie de GBG dans des zones haute- ment fonctionnelles classiquement considérées comme étant
« inopérables » (comme l’aire de Broca ou le lobe insulaire) ; elle révèle l’existence d’une plasticité cérébrale individuelle qui autorise une amélioration de l’étendue de la résection tumorale, optimisant ainsi l’impact sur la survie, et enfin elle permet au patient de conserver, voire d’améliorer sa qualité de vie (taux de déficits neurologiques à trois mois inférieur à 1,5 %, contrôle des crises d’épilepsie dans 80 % des cas) [9].
D’autre part, sur le plan scientifique, elle permet de mieux comprendre les bases neurales des fonctions cognitives et de remettre en cause définitivement les théories localisationnis- tes pour proposer un fonctionnement cérébral en réseaux cortico-sous-corticaux parallèles et interconnectés par des faisceaux associatifs de substance blanche, à savoir un fonctionnement « hodotopique ».
Fonctionnement cérébral en réseaux
La plupart des auteurs s’accordent aujourd’hui sur l’idée d’un fonctionnement cérébral en réseaux cortico-sous- corticaux interconnectés, et ce, quelle que soit la fonction cognitive étudiée.
Langage
La cartographie anatomofonctionnelle peropératoire permet de mettre en évidence, en accord avec les modèles actuels de la psychologie cognitive [13], l’existence d’une voie ven- trale de traitement sémantique dont le corrélat anatomique serait le faisceau fronto-occipital inférieur et l’existence d’une voie dorsale de traitement phonologique, dont le corrélat anatomique, serait le faisceau longitudinal supérieur (frontopariétotemporal), ce réseau distribué étant lui-même modulé par une boucle frontostriatale contrôlant la produc- tion finale rendue possible par l’activation d’un réseau de connexions entre le cortex prémoteur ventral, l’insula et l’aire motrice primaire de la face [11].
Fonctions visuospatiales
Les études en tractographie ont permis de mettre en évidence l’existence d’un réseau fonctionnel dédié à la cognition visuospatiale : des lésions du faisceau longitudinal supérieur droit (frontopariétal) mais aussi du faisceau longitudinal inférieur (occipitotemporal) et du faisceau fronto-occipital inférieur peuvent entraîner une héminégligence controlaté- rale gauche [24].
Émotions
L’alexithymie, caractérisée par des difficultés dans l’identifi- cation et la description de sentiments, des troubles de la sym- bolisation et une tendance à négliger les sensations intimes, serait liée au dysfonctionnement d’un réseau reliant le cortex cingulaire antérieur au cortex frontal médian [3]. Le cortex cingulaire postérieur, connecté au complexe hippocampique par l’intermédiaire du cingulum et de l’insula, enfoui dans la scissure sylvienne, et constituant un véritable nœud fonction- nel de par ses multiples connexions (amygdale, ganglions de la base, cortex orbitofrontal) [23], appartient également au réseau fonctionnel de traitement des émotions [18].
Fonctions exécutives et mémoire de travail
Les mécanismes de maintien d’informations à court terme, de contrôle, d’inhibition, de planification sont fortement impliqués dans tout traitement cognitif. Ils modulent et sont modulés par les informations issues des réseaux de trai- tement des émotions, via un ensemble de réseaux neuronaux complexes [1].
La cartographie peropératoire par SED a également mis en évidence le rôle de la tête du noyau caudé dans les méca- nismes d’inhibition [12], confirmant ainsi l’existence d’un réseau frontobasal impliqué dans cette fonction.
Conséquences psychologiques de la chirurgie
Nous aborderons ici les conséquencesneuropsychologiques de la chirurgie, à travers l’étude des troubles des fonctions cognitives rencontrés par les patients, puis les conséquences psychologiques de la chirurgie, à travers l’analyse des réponses aux questionnaires d’évaluation subjective proposés aux patients après la chirurgie, à court terme et à long terme.
Comme nous le verrons, les conséquences psychologiques sont intimement liées aux conséquences neuropsychologi- ques de la chirurgie, et en tout cas, bien plus qu’au fait d’avoir subi une chirurgie éveillée, puisque la grande majorité des patients se montrent extrêmement coopérants durant la période éveillée et déclarent avoir supporté remarquablement bien cette épreuve—à tel point qu’ils acceptent volontiers de bénéficier d’une nouvelle chirurgie éveillée si d’aventure une seconde, voire une troisième réintervention est nécessaire quelques années plus tard du fait d’une réévolution tumorale : le taux de refus dans notre expérience est nul.
Conséquences neuropsychologiques
Le but de la chirurgie en condition éveillée est de relever le défi d’une exérèse maximale de la lésion en préservant l’in- tégrité des structures fonctionnelles, afin de ne pas induire de déficit définitif. Il n’en demeure pas moins qu’en postopéra- toire immédiat, l’évaluation neuropsychologique révèle tou- jours l’existence de troubles fonctionnelstransitoiresplus ou moins importants. La formation d’unœdème postopératoire
associée à la réorganisation fonctionnelle induite par l’inter- vention elle-même entraîne en effet des déficits cognitifs ou sensorimoteurs plus ou moins marqués, en fonction de la localisation et de l’étendue de la résection. Ces déficits sont transitoires, puisque le neurochirurgien a pris soin, grâce à la participation du patient et à l’établissement d’une cartographie peropératoire, de préserver les réseaux fonc- tionnels. Il existe donc une récupération spontanée des fonc- tions. Celle-ci débute environ 72 heures après l’intervention et sera maximale en quelques semaines à trois mois. Une prise en charge orthophonique intensive en ville est néan- moins systématiquement prescrite pour potentialiser cette réorganisation fonctionnelle spontanée.
Les troubles neuropsychologiques peuvent concerner toute fonction cognitive à des degrés variés, allant d’un discret ralentissement de traitement de l’information à une suspension complète de la fonction. Ils sont pour la plupart prédictibles lors du bilan préopératoire, en fonction de la localisation de la tumeur et de l’efficience de la plasticité cérébrale individuelle. Le patient et son accompagnant en sont donc informés avant la chirurgie, ce qui permet d’atté- nuer significativement l’anxiété liée à ce trouble fonctionnel.
On peut ainsi observer des troubles sensorimoteurs, des troubles de la parole (dysarthrie, anarthrie), des troubles du langage — le plus souvent liés à un déficit d’accès aux représentations—(aphasie, dysphasie, anomie, troubles de la compréhension, troubles de la lecture), des troubles atten- tionnels, des troubles de la mémoire, des troubles exécutifs, des troubles émotionnels.
S’ils peuvent être transitoirement très marqués (par exem- ple mutisme complet pendant 72 heures par défaut d’initia- tion motrice après exérèse de l’aire motrice supplémentaire), ces troubles sont souvent discrets et parfois non objectiva- bles par l’évaluation neuropsychologique postopératoire immédiate. Il existe cependant toujours un ralentissement
Principales zones impliquées dans le contrôle cognitif des représentations associées à des informations émotionnelles.
(d’après Banish MT. et al, J NeuBioRev. 2009)
Contrôle activateur Contrôle inhibiteur Rétro-contrôle
du traitement de l’information associé à un déficit de la mémoire de travail et des fonctions exécutives [22]. Ces troubles sont également les plus durables et constituent la principale plainte des patients à plus long terme [21].
Conséquences psychologiques
Il est bien évident que les troubles neuropsychologiques cités précédemment ont des répercussions psychologiques chez le patient. Une anarthrie totale comme un discret ralen- tissement de la vitesse de traitement sont sources d’inquié- tude, d’interrogations et d’anxiété, parfois majeures. Mais rappelons que le patient et son accompagnant sont informés avantl’intervention de cette éventualité et de son caractère transitoire. Ces informations préopératoires sont essentielles.
En outre, si les troubles sont marqués, le patient bénéficie d’une prise en charge orthophonique quotidienne à l’hôpital, dès les premiers jours postopératoires, qui lui permet de véri- fier leur caractère transitoire dès le début de la récupération
—survenant généralement en quelques jours.
Comme nous l’avons vu précédemment, de nombreux réseaux neuronaux participent au traitement et au contrôle des émotions. En fonction de l’étendue et de la localisation de l’exérèse, il n’est donc pas rare d’observer des troubles émotionnels transitoires, parfois marqués (labilité, indiffé- rence, tristesse, repli, jovialité, etc.).
Quoi qu’il en soit, à moyen terme (entre un et trois mois après l’intervention), lorsqu’on questionne les patients sur leur propre ressenti de l’intervention, on note que celui-ci est positif pour la grande majorité d’entre eux (plus de 90 % des 150 patients opérés à Montpellier depuis janvier 2007).
Concernant la perception qu’ont les patients de la procé- dure elle-même, c’est-à-dire leur vécu de la période éveillée, une étude a montré que sur 15 patients opérés, seulement 15 % avaient éprouvé de la peur pendant la période éveillée, et 29 % avaient été anxieux, alors que trois patients déclaraient ne pas se souvenir de la période éveillée [26]
(rappelons que les patients ne sont pas sédatés, et qu’aucun anxiolytique ne leur est administré pendant la procédure).
Une autre étude montre qu’un mois après l’intervention, les patients déclarent avoir un vécu satisfaisant de la procé- dure et ne montrent aucun signe de séquelle psychologique de celle-ci [4].
À plus long terme (supérieur à 12 mois postopératoires), l’analyse des réponses aux questionnaires subjectifs de qua- lité de vie montre que lafatigueest la plainte physique la plus rapportée par les patients (plus de 90 % d’entre eux).
L’existence d’une épilepsie associée a elle aussi un impact évident sur la qualité de vie, d’autant plus qu’elle peut avoir une répercussion sur la reprise d’une activité professionnelle et la conduite automobile [14]. Notons cependant que la chirurgie entraîne une diminution notable de la fréquence des crises d’épilepsie chez la plupart des patients [7].
Concernant la reprise d’une activité professionnelle, une étude menée auprès de 103 patients opérés a montré que 93 % d’entre eux avaient repris une activité, sans déficit fonctionnel identifiable par les examens cliniques et neuro- logiques classiques [8].
Le trouble anxiodépressif est le trouble de l’humeur le plus retrouvé dans la littérature concernant les patients porteurs d’un GBG [2]. Celui-ci serait d’ailleurs corrélé à la durée de survie : une étude longitudinale montre que sur 101 patients opérés, 77 souffraient de dépression selon l’échelle du Beck Depression Inventory (BDI), et que les patients dépressifs avaient eu une survie significativement plus courte (3,3– 5,8 ans) que les non-dépressifs (10–11,7 ans) [15]. En outre, une étude des mêmes auteurs utilisant la même échelle, menée auprès de 77 patients a montré qu’avantl’intervention, 27 d’entre eux souffraient de dépression, et que les scores de ces patients étaient significativement plus élevés chez les patients ayant déjà connu un épisode dépressif dans leur vie. Trois mois après l’intervention, la sévérité de la dépres- sion diminuait significativement [16].
Enfin, concernant l’anxiété, il existerait un lien avec la latéralité de la tumeur : les GBG localisés dans l’hémisphère droit seraient associés à des symptômes anxieux, lesquels seraient significativement diminués, approchant le niveau de la population générale, trois mois après l’intervention [17].
On peut donc raisonnablement faire l’hypothèse que l’an- xiété et la dépression sont secondaires à la tumeur elle-même et non à la chirurgie, et même que cette dernière aurait un effet positif sur les troubles anxiodépressifs réactionnels.
Conclusion
La prise en charge chirurgicale précoce, en condition éveil- lée, des patients porteurs d’un GBG en zone fonctionnelle est la plus indiquée et la plus efficace pour combattre cette tumeur primitive et permettre aux patients de recouvrer un niveau de qualité de vie égal, et parfois supérieur, au niveau préopératoire. Celle-ci peut être associée, le cas échéant, à une radiothérapie ou une chimiothérapie à complémentaire.
Cette nouvelle attitude « interventionniste » offre l’avantage de pouvoir à la fois impacter favorablement sur la quantité de vie (médianes de survie augmentées) et sur la qualité de vie, rompant ainsi avec le sempiternel choix cornélien entre
« la vie versus la fonction » en neuro-oncologie.
Un mois après l’intervention, la grande majorité des patients rapportent un vécu satisfaisant de la période éveil- lée, même si celle-ci a été pour un tiers d’entre eux source d’anxiété et pour 1/6, source de peur. Les informations don- nées par l’équipe médicale (neurochirurgien, orthophoniste– neuropsychologue et anesthésiste) sur la procédure et le fait que le patient soit acteur de son intervention sont sans aucun doute en grande partie les garants de ce vécu non ou très peu traumatisant.
Les conséquences psychologiques de cette prise en charge sont intimement liées à ses conséquences neuropsycho- logiques. Il existe en effet des troubles postopératoires tran- zsitoires plus ou moins durables, qui sont susceptibles d’entraîner des symptômes dépressifs, une anxiété, l’angoisse d’un déclin des fonctions sensorimotrices ou cognitives, auxquels il faut ajouter les effets des multiples interactions entre les systèmes de traitement cognitif et ceux de traitement des émotions. C’est pourquoi il faut attacher un soin particulier à informer le patient et son accompagnant de la possibilité d’apparition de ces troubles et de leur caractère transitoire, d’une part, et à prendre en charge ces troubles de façon intensive au moyen d’un programme de réhabilitation spécifique dès le retour au domicile, d’autre part.
Une aide psychologique peut s’avérer utile en complé- ment de cette prise en charge des troubles neuropsycho- logiques chez certains patients confrontés à la perspective d’un reclassement professionnel ou tout autre changement de statut social ou familial.
S’il n’y a donc pas lieu de proposer une prise en charge systématique des troubles psychologiques que peut engendrer cette procédure, il est indispensable d’évaluer régulièrement le niveau de qualité de vie des patients, par l’intermédiaire de questionnaires subjectifs et de recueil des plaintes. Enfin, le suivi régulier (tous les trois à six mois) ad vitam aeternam par la même équipe (plus de 13 ans de recul chez certains patients) permet aux théra- peutes de continuer à soutenir psychologiquement les patients et les familles afin de leur donner toutes les chances de mener une vie normale (familiale, sociale, professionnelle) avec des projets sur le long terme, et ce, malgré le risque de réévolution à chaque instant de la tumeur gliale.
Conflit d’intérêt : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Bibliographie
1. Banich MT, Mackiewicz KL, Depue BE, et al (2009) Cognitive control mechanisms, emotion and memory: a neural perspective with implications for psychopathology. Neurosci Biobehav Rev 33:613–30
2. Baron MH, Bauchet L, Bernier V, et al (2008) Les gliomes de bas grade. EMC Neurologie 17-210-B-20
3. Berthoz S, Artiges E, Van de Moortele PF, et al (2002) Effect of impaired recognition and expression of emotions on frontocingu- late cortices: an fMRI study of men with alexithymia. Am J Psy- chiatry 159:961–7
4. Danks RA, Rodger M, Aglio LS, et al (1998) Patient tolerance of craniotomy performed with the patient under local anesthesia and monitored conscious sedation, Neurosurgery 42(1):1992–98 5. Duffau H, Capelle L (2004) Preferential brain locations of low-
grade gliomas: comparison with glioblastomas and review of hypothesis. Cancer 100:2622–6
6. Duffau H, Lopes M, Arthuis F, et al (2005) Contribution of intraoperative electrical stimulations in surgery of low grade glio- mas: a comparative study between two series without (1985–96) and with (1996–2003) functional mapping in the same institution.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 76:845–51
7. Duffau H, Capelle L, Lopes M, et al (2002) Medically intractable epilepsy from insular low grade glioma: improvement after an extended lesionectomy. Acta Neurochir (Wien) 144(6):563–72 8. Duffau H, Capelle L, Denvil D, et al (2003) Usefulness of intrao-
perative electrical subcortical mapping during surgery for low grade gliomas located within eloquent regions: functional results in a consecutive serie of 103 patients. J Neurosurg 98(4):764–78 9. Duffau H (2006) Management of low grade gliomas, Rev Prat 56
(16):1771–7
10. Duffau H (2006) New concepts in surgery of WHO grade II gliomas: functional brain mapping, connectionism and plasticity— a review. J Neurooncol 79:77–115
11. Duffau H (2008) The anatomofunctional connectivity of language revisited. New insights provided by electrostimulation and tracto- graphy. Neuropsychologia 46:927–34
12. Gil Robles S, Gatignol P, Capelle L, et al (2005) The role of dominant striatum in language: a study using intraoperative elec- trical stimulations. J Neurol Neurosurg Psychiatry 76(7):940–6 13. Hickok G, Poeppel D (2004) Dorsal and ventral streams: a
framework for understanding aspects of the functional anatomy of language. Cognition 92:67–99
14. Lecaillon I, Neveux N (2007) Création d’une batterie d’évalua- tion de la qualité de vie des patients opérés « éveillés » d’un gliome de bas grade sous stimulations électriques directes.
Mémoire d’orthophonie sous la direction de P. Gatignol, Paris 15. Mainio A, Tuunanen S, Hakko H, et al (2006) Decreased quality
of life and depression as predictors for shorter survival among patients with low grade gliomas: a follow-up from 1990 to 2003. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 256:516–21
16. Mainio A, Hakko H, Niemelä A, et al (2005) Depression and functional outcome in patients with brain tumors: a population- based 1-year follow-up study. J Neurosurg 103:841–7
17. Mainio A, Hakko H, Niemelä A, et al (2003) The effect of brain tumour laterality on anxiety levels among neurosurgical patients.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 74:1278–82
18. Mesulam MM, Mufson EJ (1982) Insula of the old world monkey. J Comp Neurol 212:1–22
19. Ojemann G, Ojemann J, Lettich E, Berger M (1989) Cortical lan- guage organization in left, dominant hemisphere. An electrical stimulation mapping investigation in 117 patients. J Neurosurg 71(3):316–26
20. Penfield W, Rasmussen TB (1947) The human sensorimotor cortex as studied by electrical stimulation. Fed Proc 6:184 21. Taphoorn MJB, Klein M (2004) Cognitive deficits in adult
patients with brain tumours. Lancet Neurol 3:159–68
22. Teixidor P, Gatignol P, Leroy M, et al (2007) Assessment of ver- bal working memory before and after surgery for low-grade glioma. J Neurooncol 81:305–13
23. Türe U, Yasargil DC, Al Mefty O, et al (1999) Topographic anatomy of the insular region. J Neurosurg 90(4):720–33 24. Urbanski M, Thiebaut de Schotten M, Rodrigo S, et al (2008) Brain
networks of spatial awareness: evidence from diffusion tensor ima- ging tractography. J Neurol Neurosurg Psychiatry 79(5): 598–601 25. Vigneau M, Beaucousin V, Hervé PY, et al (2006) Meta-
analysing left hemisphere language are as: phonology, semantics, and sentence processing. Neuroimage 30:1414–32
26. Whittle IR, Midgley S, Georges H, et al (2005) Patient percep- tions of“awake”brain tumour surgery. Acta Neurochir (Wien) 147(3):275–7
