Oncologie : Article pp.102-107 du Vol.9 n°2 (2015)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Mesure de la complexité de la prise en charge et de l ’ évaluation contextuelle du patient dans un service d ’ oncologie ambulatoire, une approche novatrice avec INTERMED

Complexity Measure and Evaluation of the Patient

’

s Context in an Outpatient Oncology Unit, an Innovative Approach with INTERMED

N. Long* · C. Yerly* · L. Perey

Reçu le 15 janvier 2015 ; accepté le 10 mars 2015

RésuméPour développer et faciliter la prise en charge globale et contextuelle des patients, le service d’oncologie ambulatoire de l’EHC-Morges s’est doté d’un instrument de mesure de la complexité : INTERMED. La situation du patient et ses ressources sont évaluées par une interview.

L’analyse de 277 entretiens sur quatre ans montre qu’IN- TERMED permet d’offrir un espace privilégié d’expression, de repérer les besoins susceptibles d’être passés sous silence et de favoriser la communication de manière holistique.

Mots clésOncologie · Évaluation · Globalité · Complexité · Intersubjectivité

AbstractTo build up the global and contextual support of the patients, the outpatient oncology unit of the EHC- Morges is using a measure of the situation’s complexity:

INTERMED. The situation of the patients and their capaci- ties are evaluated by means of an interview. During 4 years,

the analysis of 277 interviews highlights that INTERMED is useful by giving the patient a room for free expression, by detecting the need that could not be recognized and enabling to communicate with an holistic concern.

Keywords Oncology · Evaluation · Wholeness · Complexity · Intersubjectivity

Introduction

L’impact d’une maladie cancéreuse sur la personne, sa vie et son entourage est maintenant bien défini sur les plans biop- sychosociaux et spirituels [1–3]. Mais qu’en est-il de la com- pétence clinique d’un centre d’oncologie en termes d’éva- luation et de prise en charge ? C’est la question que le service d’oncologie ambulatoire de l’Ensemble hospitalier de la Côte (EHC) s’est posée, il y a quatre ans.

En plus du suivi interdisciplinaire et de l’accompagnement par l’équipe, ce service est doté d’une consultation psy- chothérapeutique de crise et de soutien pour les patients et les proches. La conscience des limites de l’appréciation de la situation des patients et le contact avec d’autres centres d’oncologie ambulatoires ont incité l’équipe à se demander sous quelle forme et avec quels moyens il serait possible de dépister et d’évaluer systématiquement les besoins psychosociaux du patient et de son entourage. Il est du rôle du service d’oncologie d’observer attentivement la situation globale de celui-ci. Mais comment donner un cadre objectif à une observation souvent empirique et subjective ?

Description du service

Un médecin chef oncologue et deux infirmières cadres sont à la tête de ce service. L’équipe est constituée d’un médecin

N. Long (*)

Psychologue clinicien, service d’oncologie, Ensemble hospitalier de la Côte, Ch. du Crêt 2, CH-1110 Morges, Suisse

e-mail : nicolas.long@ehc.vd.ch C. Yerly (*)

Infirmière responsable clinique, service d’oncologie, Ensemble hospitalier de la Côte, Ch. du Crêt 2, CH-1110 Morges, Suisse

e-mail : celine.yerly@ehc.vd.ch L. Perey (*)

Médecin chef de service d’oncologie, service d’oncologie, Ensemble hospitalier de la Côte, Ch. du Crêt 2,

CH-1110 Morges, Suisse e-mail : lucien.perey@ehc.vd.ch

* N. Long et C. Yerly ont participé de manière équivalente à la rédaction de cet article.

DOI 10.1007/s11839-015-0515-5

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assistant aîné, d’infirmières, d’aides-infirmières, d’un psychologue clinicien et d’un assistant social. L’ensemble des collaborateurs se rencontrent lors d’un colloque interdisciplinaire une fois par semaine. Neuf lits de traitement peuvent accueillir, chaque jour, 10–12 patients qui reçoivent des traitements ambulatoires. La consultation médicale d’oncologie prend en charge environ 125 nouveaux patients par année avec un total de 3 000 consultations.

La population drainée par l’hôpital ne présente pas de problèmes sociaux ou financiers particuliers. La plupart des patients sont originaires de la région. Les patients non francophones sont ainsi de l’ordre de l’exception. La culture locale tend à la discrétion du sujet concernant sa santé, son ressenti et ses émotions. Nous avons tenu compte de ce fac- teur socioculturel pour mettre en place une procédure qui permette l’expression du sujet là où elle n’est pas d’emblée naturelle.

Questionnement

Qu’en est-il des soins holistiques dans le service d’oncologie de l’EHC ? Lors de la prise en charge, les médecins et les infirmières explorent les aspects psychosociaux et réunissent des informations relativement factuelles sur le patient et son environnement de vie. Si certaines situations psychosociales font beaucoup de bruits, d’autres peuvent être passées sous silence [4,5].

Un questionnement récurrent demeure : l’équipe médico- infirmière a-t-elle besoin d’une meilleure connaissance du contexte des patients ?

En accord avec l’équipe interdisciplinaire, nous avons mis en place une démarche présentée dans cet article.

Le besoin est de développer une attention à l’environnement global du patient. L’objectif est de dépister une situation à risque et d’anticiper une évolution préoccupante qui pourrait influencer le traitement et la relation soignant– soigné [6]. Cette attention doit porter sur une série de facteurs, autant objectifs que subjectifs, comme la gravité de l’affection, les comorbidités, la lourdeur des traitements, la chronicisation de la maladie, soit une approche holistique complexe [7]. Forts de ce constat, nous avons décidé de chercher une méthode et un instrument qui permettent de structurer cette démarche et qui soient adaptés au fonction- nement du service.

La plupart des études consultées concernent la détresse vécue en lien avec une affection oncologique et la préva- lence d’une dépression majeure chez les personnes atteintes de cancer [8–11]. Pour procéder à un choix, nous avons consulté quelques instruments validés : The Distress Ther- mometer [12], The Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS [13] ou The Symptom Checklist, SCL-90R [14], le Dépis- tage de la détresse : le 6^esens [15], The Psychosocial Screen

of Cancer, PSSCAN [16], The Hospital Anxiety and Depres- sion Scale HADS [17]. Certains sont très axés sur la psycho- pathologie, d’autres privilégient l’autoévaluation suivie d’un entretien d’évaluation [18]. Notre préférence allait à un entretien semi-dirigé permettant d’offrir un espace de parole au patient et par ailleurs de procéder à une évaluation en un seul temps de rencontre.

INTERMED : une méthode et un instrument de mesure

Le choix du service d’oncologie s’est porté sur « INTER- MED » [19,26]. Cet instrument de mesure de la complexité de la prise en charge d’un patient a été développé par des médecins somaticiens et psychiatres [20,21]. La complexité est définie comme l’addition de facteurs perturbants et com- pliqués sur plusieurs plans en même temps. Le concept INTERMED vise à faciliter la communication entre les pro- fessionnels de la santé au sujet d’un patient donné pour évi- ter la fragmentation des soins médicaux [22,23]. La méthode INTERMED implique un entretien semi-dirigé entre le patient et un interviewer d’une durée de 20–40 minutes.

Ces entretiens sont proposés à tous les nouveaux patients comme faisant partie de la prise en charge globale et systé- matique. Le patient informé par les médecins reçoit un document explicatif et un consentement à signer pour formaliser la démarche.

Cette mesure de la complexité répond à nos besoins, car elle aborde les aspects qui recouvrent l’ensemble de la situation du patient et inclut la notion de temporalité et le champ social. Elle permet un échange ouvert et approfondi dès le début de la prise en charge. Validée en français et adaptée pour un service d’oncologie, elle est praticable sans nécessi- ter des changements organisationnels.

Méthodologie et critères d’inclusion

Depuis janvier 2010, INTERMED est pratiqué dans un délai de trois mois après la décision thérapeutique, auprès des nouveaux patients répondant aux critères d’inclusion suivants :

•

être atteint d’une maladie cancéreuse et recevoir un traitement prescrit et administré par notre service, y compris une hormonothérapie ;

•

parler aisément le français ;

•

accepter la démarche INTERMED et signer leur consentement.

Les entretiens sont conduits par l’un des deux référents sans distinction, le psychologue ou l’infirmière clinicienne, formés par des experts. Le canevas d’entretien se présente

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sous la forme d’un tableau à double entrée. Quatre aspects traitant les champs biologique, psychologique, social et relation avec le système de soins sont disposés verticalement.

Trois aspects de temporalité : anamnèse, situation actuelle, pronostic sont placés horizontalement. Les éléments de réponses reçus permettent à l’interviewer de donner un score de 0 à 3 par item, un score par aspect et un score global (Fig. 1).

Ce score global indique la complexité de la situation du patient. Le critère de détection de la complexité est fixé par un score limite (cut-off). Nous avons repris le score appliqué dans les services de médecine générale qui est de 20 points [21]. Cela correspond au tiers de la somme des scores maxima de tous les items. Les scores de complexité qui nous intéressent sont égaux ou dépassent le score limite global.

Dans le but d’une exploration, nous avons également défini un score limite pour chaque champ à un tiers du score maximum.

Pour formaliser la communication à l’équipe, les auteurs des entretiens écrivent une brève synthèse comportant le score total et des arguments susceptibles d’attirer l’attention des soignants. La présentation de celle-ci donne lieu à un échange qui met en évidence la présence ou l’absence de concordance entre la synthèse INTERMED et l’appréciation des soignants. Cette évaluation procure un point de repère, un regard croisé qui mettent en résonance les observations des uns et des autres.

Résultats

De janvier 2010 à décembre 2013, 277 entretiens ont été réalisés sur un nombre total de 454 nouveaux patients (61 %) (Tableau 1). Par ailleurs, 177 patients n’ont pas été

interviewés parce qu’ils ne répondaient pas aux critères d’inclusion et/ou pour d’autres raisons (Tableau 2) Les deux tiers du collectif, soit 177 patients, reçoivent des traitements à but curatif et les 100 autres reçoivent des traitements palliatifs (Tableau 3). Le terme palliatif est utilisé ici dans le sens où la maladie est d’emblée avancée sans espoir de guérison. Notre collectif comprend 185 femmes (66 %) : cela s’explique par Fig. 1 Exemple d’une grille INTERMED : patient connu pour plusieurs comorbidités. Il exprime des plaintes et des angoisses et fait part de son abus de consommation d’alcool et de tabac. Il parle de ses tensions et ruptures avec sa famille, de son isolement social. Financiè- rement, il est dépendant de rentes et d’une aide de l’État

Tableau 1 Répartition des patients, âges et genres.

Total nouveaux patients 454

Entretiens INTERMED 277 61 %

Femmes 185 66 %

Hommes 92 24 %

Âge médian 64 ans 21–90

Âge médian femmes 61 ans 21–90

Âge médian hommes 68 ans 27–87

Tableau 2 Répartition des patients non inclus.

Pas de traitement 78 44 %

Refus 31 17 %

Suivis dans autres hôpitaux 17 10 %

Délais supérieurs à 3 mois 16 9 %

Décès 6 4 %

Non francophones 4 2 %

Annulation 3 2 %

Altération clinique^a 3 1 %

Divers 19 11 %

Total 177 100 %

aDepuis la prise en charge médicale.

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un nombre élevé de femmes atteintes d’un cancer du sein suivies à notre consultation. Le genre n’a pas d’influence sur les scores INTERMED (résultats non présentés). Parmi les patients interviewés, 64 (23 %) ont un score global égal ou plus élevé que le score limite (Tableau 4). Dans le champ biologique, 202 patients (73 %) ont un score égal ou plus

élevé que le score limite, donc 75 patients (27 %) ont un score plus bas que la limite sachant que 45 de ces patients suivent un traitement adjuvant pour un cancer du sein. Dans le champ psychologique, 102 patients (37 %) ont un score égal ou plus élevé que le score limite, dans le champ social, 22 (8 %) ont un score égal ou plus élevé que le score limite et 2 (1 %) ont un score dans le champ de la relation avec le système de soins égal ou plus élevé que le score limite. Nous nous sommes intéressés à corréler les deux champs biologique et psychologique qui sont à l’évidence intimement liés [1–3] (Tableau 5). Les 15 % des patients (53) manifestent une complexité dans le score global et dans les champs biologique et psychologique égal ou plus élevé que le score limite, alors que 31 % des patients (86) ont un score égal ou plus élevé que le score limite dans l’aspect biologique et dans l’aspect psychologique sans que le score global ne le soit.

La différence entre le score global des patients en traitement curatif (22 %) et de ceux en traitement palliatif (25 %) n’est pas significative (t_obs = 0,56 < 1,96). L’analyse des scores par type de pathologie n’est pas présentée, mais le type de cancer dont est atteint le patient n’a pas d’incidence sur le score global.

Discussion

En oncologie, il n’est pas surprenant de trouver un nombre important de patients (73 %) avec une complexité biologique élevée. Cela signifie cependant aussi que plus d’un patient sur quatre ne montre pas de complexité particulière sur le plan biologique, alors qu’il souffre d’une atteinte cancé- reuse, sachant que, parmi ces patients, plus de la moitié suit un traitement adjuvant pour un cancer du sein. Mais à ce stade, rien ne nous permet de faire un quelconque lien entre la pathologie et la complexité de la situation. Par contre, le nombre de 23 % des patients interviewés qui ont un score global égal ou plus élevé que le score limite s’inscrit dans la Tableau 3 Type de pathologie et type de traitement.

Ca du sein 102

Ca colorectal 48

Ca du poumon 37

Ca des ovaires 14

Ca de la vessie 13

Ca de la prostate 13

Ca du pancréas 10

Ca de l’estomac 10

Lymphome 6

Ca de l’œsophage 6

Ca des testicules 4

Ca de l’utérus 3

Ca hépatique 3

Autres^a 8

Traitement curatif 177 64 %

Traitement palliatif 100 36 %

Total 277 100 %

aMésothéliome, Ca thymique, Ca des voies biliaires, léiomyo- sarcome, Hodgkin.

Tableau 4 Interviews au-dessus du score limite.

Nombre total d’interviews 277 100 %

Score global≥20 64 23 %

Score biologique≥6 202 73 %

Score psychologique≥6 102 37 %

Score social≥6 22 8 %

Score système de santé≥6 2 1 %

Tableau 5 Corrélation des scores : Gobal/Biologique/Psychologique—Traitements curatifs/palliatifs.

Traitements Nbre Pourcentage

Tous Score global≥20 avec scores biologique et psychologique≥6 53/277 15 %

Scores biologique et psychologique≥6 86/277 31 %

Curatifs Score global≥20 39/177 22 %

Score global≥20 avec scores biologique et psychologique≥6 35/177 20 %

Palliatifs Score global≥20 25/100 25 %

Score global≥20 avec scores biologique et psychologique≥6 19/100 19 %

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fourchette de ce que nous trouvons dans certains articles ou chiffres d’autres centres d’oncologie (20–25 %) [15,24,25].

La lecture qui distingue les aspects biologique et psychologique pris ensemble permet d’identifier des patients qui ont un score global inférieur à la limite mais supérieur sur ces deux plans. Leur score global est donc un faux-négatif, et ainsi distinguer les scores par aspect nous permet d’y être attentifs. Ce sont potentiellement des patients à risque, qui ne parlent pas forcément de leurs préoccupations et qui « font peu de bruit ».

Au-delà des chiffres statistiques mentionnés, nous rele- vons plusieurs éléments qui constituent de véritables bénéfi- ces d’INTERMED observés à plusieurs niveaux. Le premier est celui du patient lui-même. Du temps et de l’attention lui sont accordés pour mettre à plat sa situation hors du contexte médical de la consultation ou du traitement. Cet entretien met à disposition du patient une sorte de caisse de résonance.

Il s’entend exprimer sa propre histoire et ses réactions, et peut mettre des mots sur son ressenti et ses propres représen- tations. Chaque interview devient un espace privilégié de synthèse, comme un arrêt sur image de la situation du patient, sans pour autant être l’occasion d’expression de pré- occupations majeures ni de révélations jusque-là inconnues.

Il s’opère un travail intrasubjectif favorisant la « métabolisa- tion » des différents chocs ou traumas en lien avec sa maladie. En fin d’entretien, il est fréquent que le patient exprime la satisfaction d’avoir pu exposer sa situation globale dans un contexte à part. Cela devient un point de repère, un moyen d’appréhender l’étape thérapeutique : il le vit comme un soutien.

Le deuxième niveau est celui du professionnel qui perçoit l’attitude du patient, qui réagit à ses mots et qui favorise l’expression et l’ouverture. Il capte un certain nombre de renseignements et d’informations qui permettront un échange et une comparaison en discussion avec ses collè- gues. C’est une manière d’anticiper les répercussions psychosociales de la maladie sur la prise en charge.

Le troisième niveau est celui de la relation entre le patient et l’interviewer. Cet espace relationnel devient parfois dépo- sitaire d’une face de la réalité que la maladie et la prise en charge occultent. En effet, il n’est pas rare d’entendre des patients dire que le cancer qui les atteint n’est pas leur souci majeur. L’équipe soignante ne peut évidemment pas prendre en charge toutes les problématiques du patient, elle peut néanmoins les prendre en compte. Cela devient une nouvelle expérience intersubjective.

Un quatrième niveau concerne l’équipe interdisciplinaire.

Comme décrits sous le point « méthode », le score et la syn- thèse de l’interview sont restitués à l’équipe. L’échange qui s’en suit est une occasion de croiser les regards, de partager les perceptions des soignants et de mettre en écho les diver- ses observations. Souvent, elles sont concomitantes, parfois elles se confrontent. C’est lors de cette étape que sont discu-

tés les points qui nécessitent une attention particulière au patient (changement d’attitude, de comportement ou d’hu- meur du patient, isolement…) et d’adapter le savoir-être et le savoir-faire du soignant par conséquent.

Par ailleurs, le nombre de patients suivis par le psychologue et le nombre de séances de soutien n’ont pas été modi- fiés de manière significative. Les patients suivis en psycho- thérapie de soutien n’ont pas été adressés à la suite de l’interview INTERMED mais après une évolution de leur situation et la suggestion d’un ou l’autre soignant. Nous avons choisi d’évaluer la complexité de la situation du patient et non pas l’expression de sa détresse. Or, c’est cette dernière qui est souvent l’objet d’étude. Ces données ne sont donc pas simplement superposables. La complexité n’est pas synonyme de détresse. Nous remarquons donc que la méthode INTERMED et le soutien psychothérapeutique sont deux axes de prise en charge qui interfèrent très peu mais qui, au contraire, développent de manière complémen- taire l’offre de soutien aux patients.

Conclusion

Notre intention première était de poser un cadre pour évaluer la situation holistique du patient suivi dans le service d’oncologie. INTERMED nous permet d’avoir cette évaluation de manière plus objective, dans le cadre d’un échange entre le patient et les soignants. Les aspects complexes correspon- dent le plus souvent aux observations et aux perceptions des soignants. L’expression et l’échange durant l’entretien diminuent l’anxiété liée à la maladie et aux traitements. La confiance s’instaure et se reporte ensuite sur l’équipe soignante. Cette méthode en oncologie est novatrice. Elle permet de mieux cerner la maladie cancéreuse et ses implications avec une meilleure connaissance objective et subjective des perceptions du patient. L’intégration d’IN- TERMED dans le dispositif de prise en soins et de traitement apporte une dimension nouvelle qui donne de la profondeur et de la réflexion concernant tous les sujets impliqués et faci- lite la prise en charge et l’accompagnement contextuel des patients dans l’esprit des bonnes pratiques.

Liens d’intérêts :les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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