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Le groupe de parole en situation d ’ urgence en oncologie : intérêts et limites
Support Group in an Emergency Situation in Oncology: Interests and Limits
E. Manolios · S. Pucheu
Reçu le 15 janvier 2015 ; accepté le 20 avril 2015
© Lavoisier SAS 2015
RésuméLe psychologue clinicien est souvent sollicité par l’équipe médicosoignante lors de situations de crise. Cet arti- cle décrit la mise en place d’un groupe de parole en urgence dans un service d’oncologie à la suite d’une situation de fin de vie difficile. Il propose une analyse des facteurs ayant provoqué un vécu traumatique pour l’ensemble de l’équipe dans un service pourtant habitué à des situations palliatives.
Par cet espace de parole, le psychologue accompagne les soignants dans la possibilité de verbaliser et de partager leurs vécus dans l’après-coup immédiat. Dans l’idéal, ce travail se complète d’une tentative d’élaboration groupale de ce qui a été vécu par les participants. Il s’agit de retrouver une cohé- rence à la démarche de soins ici malmenée. Cependant, son action est limitée dans le temps. Une réflexion est proposée sur la place du psychologue comme animateur d’un tel groupe au sein d’une équipe dont il fait partie.
Mots clésGroupe de parole · Souffrance au travail · Psychologue · Demande · Fin de vie · Oncologie
AbstractThe clinical psychologist is often appealed by the medical and auxiliary nursing staff during crisis situations.
This article reports how an expressive (supportive) group has been setting emergency plans into place following a hard palliative situation. The team analyzes the factors that contri-
buted a traumatic experience, though this type of situation is quite common in the oncology department. In the expressive (supportive) group, the psychologist supports the care provi- ders in expressing their emotional experience together and rapidly after the traumatic event. Ideally, this work is a com- prehensive attempt of elaborating what has been experienced by everyone as a professional in this difficult situation. The aim is to give coherence to the caring process for the team which is treated roughly. Nevertheless, its action is limited over time. A reflection is proposed on the role of the psy- chologist as an organizer of this type of group in a team with which he works.
Keywords Expressive group · Suffering in work · Psychologist · Request · Palliative situation · Oncology
Introduction : groupe de parole et épuisement professionnel
Une des modalités de prévention de l’épuisement profes- sionnel des soignants passe par la formation à la relation soignant–soigné. C’est l’objectif des « groupes de parole » (terme devenu habituel dans le discours des soignants) orga- nisés au sein de certains services hospitaliers, même si ce type de formation, à lui seul, ne suffit pas toujours à remplir cet objectif, et ce, d’autant qu’il ne respecte pas au moins une certaine régularité et assiduité des protagonistes. En effet, à l’hôpital général aujourd’hui, il devient de plus en plus dif- ficile de pérenniser la tenue d’un groupe de parole régulier qui peut avoir d’autres dénominations comme groupe clinique, groupe d’analyse des pratiques, groupe de réflexion clinique, etc. Ce groupe est rarement dénommé « groupe Balint » bien qu’il s’en rapproche par certains aspects, notamment en s’appuyant sur l’étude de cas ou situations cliniques rencontrés dans la pratique. Il en est très différent comme le fait qu’il a lieu au sein même du service où les soignants travaillent et donc, avec leurs propres collègues et
E. Manolios (*)
Psychologue clinicienne, UF de psychologie et psychiatrie de liaison et d’urgences, service universitaire
de psychiatrie de l’adulte et du sujet âgé, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, F-75015 Paris, France e-mail : [email protected] S. Pucheu (*)
Psychologue clinicienne, docteur en psychologie clinique, UF de psychologie et psychiatrie de liaison et d’urgences, service universitaire de psychiatrie de l’adulte et du sujet âgé, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, F-75015 Paris, France
e-mail : [email protected] DOI 10.1007/s11839-015-0518-2
de plus, est souvent animé par le psychologue clinicien du service (faute d’autres moyens) ou parfois par un psychiatre de formation analytique intéressé par ces questions et non par un psychanalyste extérieur à l’institution.
Une des difficultés de création d’un tel groupe, sinon la cause principale, est l’organisation actuelle des soins et l’ac- célération du rythme hospitalier : mise en place des 35 heures sans augmentation du personnel comme le prévoyait la loi à l’époque (temps de chevauchement des équipes très court où peuvent avoir lieu ces groupes), manque de personnel dans certains services (« flux tendu » en nombre de professionnels en cas d’absence de l’un d’entre eux) et multiplication des tâches attribuées à chacun. Au niveau des cadres de santé, par exemple, ces derniers sont de plus en plus sollicités par de multiples réunions et pris en étau entre l’administration et ses aspects budgétaires, les médecins et le personnel soi- gnant qui dépend directement d’eux. Enfin, il ne faut pas oublier les résistances habituelles et l’ambivalence des soi- gnants à l’égard de ces espaces de parole.
Ainsi, la souffrance des soignants au travail n’est sûrem- ent pas seulement la conséquence de la clinique difficile des patients atteints de cancer en l’occurrence, mais à bien d’au- tres facteurs parfois compliqués à cerner dans leurs inter- actions. Quelles qu’en soient les causes, les situations de crise sont inévitables eu égard à la lourdeur de certaines situations cliniques et dans ce contexte organisationnel tendu.
Il devient assez fréquent que le psychologue soit inter- pellé pour organiser « en urgence » un groupe de parole avec le sentiment parfois que tout fonctionne aujourd’hui « dans l’urgence » à l’hôpital général.
Certaines situations cliniques, en cancérologie ou ailleurs, suscitent des moments de crise comme le décès brutal et inattendu d’un patient et de surcroît dans de mauvaises conditions, une situation palliative qui dure et qui use, cer- tains comportements de patients, notamment agressifs, etc. Il s’agit généralement de situations qui peuvent favoriser l’ap- parition chez certains soignants plus fragilisés d’un syn- drome d’épuisement professionnel si elles perdurent ou se cumulent. Il est habituel d’entendre des soignants se plaindre d’une difficulté à faire face à des situations émotionnelles débordant ponctuellement leurs capacités d’accompagne- ment psychologique : comment « supporter » chez certains de leurs patients une angoisse trop vive, la tristesse envahis- sante, la résignation ou encore l’agressivité à l’encontre du soignant ? Des décès qui se cumulent sans avoir le temps d’un travail de deuil, toutes ces situations les sollicitent de manière aiguë dans leur idéal soignant avec la difficulté de soigner sans pouvoir guérir…
Ainsi apparaissent chez certains d’entre eux des change- ments de comportements avec de l’irritabilité, une tristesse et une difficulté à trouver du plaisir à son travail.
Ces symptômes s’intègrent en partie ou totalement aux signes de l’épuisement professionnel auquel s’ajoute parfois la présence de symptômes « psychosomatiques » évoquant une dépression masquée, des conduites à risque (alcoolisme, toxicomanie ou psychotropes à outrance), un moindre enga- gement vis-à-vis des patients ou au contraire un surinvestis- sement inefficace dans le travail. On peut aussi voir l’émer- gence de conflits interpersonnels plus fréquents au sein de l’équipe amplifiés par les réactions inappropriées d’un soi- gnant ou de plusieurs en épuisement. L’absentéisme des soi- gnants se multiplie alors aussi dans ces services « épuisés ».
Il existe donc un coût psychologique individuel mais aussi collectif, notamment par ses conséquences sociales et finan- cières [1].
Groupe de parole « en urgence »
Telle une cellule psychologique de crise, la possibilité de pouvoir organiser en cas de besoin un groupe de parole en urgence peut-elle éviter l’épuisement professionnel ?
Il sera difficile d’en faire la preuve à partir de l’analyse d’une seule situation présentée ici mais qui cherche à mon- trer que ce type de groupe peut avoir un effet positif au moins à court terme et pallier en partie l’effet de « cumul traumatique » que décrivait Khan en 1974 [2] à propos de traumas avérés et auxquels les soignants de manière ana- logue peuvent être confrontés en cancérologie. Ces réu- nions sont généralement bien acceptées par les soignants, car elles ne nécessitent qu’un engagement ponctuel de leur part.
L’idée générale qui soutient la mise en place de ces espa- ces de parole est de recentrer les soignants sur « le sens » et les valeurs qui fondent leur fonction soignante tant du point de vue technique que relationnel mais aussi institutionnel.
Ainsi peuvent-ils peut-être « re »trouver les ressources psy- chologiques nécessaires pour continuer à travailler malgré les difficultés émotionnelles rencontrées. La perte de sens est souvent à l’origine des crises qui animent les services.
Accepter de répondre à une demande urgente de réunion est pour le psychologue une façon d’entendre le risque que constitue ce sentiment de perte de sens chez les soignants, s’il perdure trop.
Le groupe de parole « en urgence » animé par un psycho- logue (ou deux) d’orientation psychanalytique tente de ne pas s’en tenir à un « simple » « débriefing », mais de soutenir un travail d’élaboration psychique par rapport à la situation vécue dans la mesure du possible.
Enjeux affectifs de la relation soignant
–soigné
La maladie grave exacerbe la problématique sous-jacente à toute relation soignant–soigné. Entre un patient en situationde dépendance et en attente de guérison et un soignant « sup- posé savoir » le guérir et répondre à cette attente se met en jeu une panoplie d’affects et de modalités défensives de part et d’autre [3]. Le soignant doit trouver un équilibre entre technicité et dimension relationnelle du soin. Les enjeux affectifs de cette relation doivent pouvoir être analysés par le soignant, en tout cas « parlés », au risque sinon d’un débordement de ses capacités psychiques et d’un épuisement professionnel comme nous l’avons évoqué. Ce dernier peut aussi avoir pour conséquence, ce qui est préjudiciable, l’émergence de contre-attitudes néfastes à l’égard des patients dont le soignant a la charge comme ce qui a été décrit dans le syndrome d’épuisement professionnel, à savoir la déshumanisation de la relation de soins. Il s’agit en effet d’ajuster constamment pour le soignant cette « bonne ou juste » distance relationnelle avec les patients. C’est ce qui fait toute la richesse et toute la difficulté de cette rencontre au quotidien entre soignant et soigné. Face à ces situations à haute teneur émotionnelle, le soignant court sans cesse le risque de se sentir contaminé, envahi par des affects et des représentations liés aux patients [4].
Réunions d’équipe comme facteur de cohésion et de contenance face aux éprouvés
En effet, les processus de déliaison inhérents à la maladie grave sont sans cesse à l’œuvre à l’insu des soignants. En ce sens, les réunions d’équipe où l’on échange les informa- tions sur les patients et les situations cliniques sont essentiel- les pour préserver le sentiment de cohérence dans les soins et pour partager les difficultés éventuelles rencontrées. C’est bien souvent dans les services où ces réunions sont trop rares, voire absentes que le risque d’épuisement est le plus grand. Le groupe de parole généralement mensuel constitue une des modalités de cohésion dans l’équipe dans la mesure où chacun s’y investit de manière homogène. L’expérience montre que les soignants mettent souvent l’ambiance de l’équipe, l’appui des collègues comme facteurs protecteurs face aux situations lourdes qu’ils ont à vivre. Ce travail en équipe fait partie de leurs motivations à travailler à l’hôpital.
Pour que le groupe de parole puisse se maintenir dans la durée au sein d’un service, outre le temps nécessaire à trou- ver dans l’organisation du service, il est essentiel qu’il soit soutenu de façon franche et sans ambiguïté par les responsa- bles hiérarchiques, le chef de service et le cadre de santé, même s’ils n’y sont pas présents. Un(e) cadre qui sait se mettre en retrait du groupe de parole pour favoriser la parole des soignants dont il a la responsabilité est souvent une preuve de soutien quand cela est clairement verbalisé. Dans ce cas, le cadre facilitera généralement la venue des soi- gnants au groupe.
Psychologue face à la demande d
’un groupe de parole dans son service
Dans les services qui bénéficient de la présence d’un psycho- logue, les équipes soignantes perçoivent sa présence comme ayant un rôle d’écoute à la fois auprès des patients mais aussi des soignants, et le groupe de parole relève pour elles des fonctions attribuées au psychologue. La demande d’organi- sation d’un groupe de parole « en urgence » lorsque celles-ci se sentent menacées d’un débordement émotionnel par une situation clinique n’implique pas forcément l’existence ou la mise en place d’un groupe de parole pérenne ensuite. Mais tout psychologue est-il formé à l’animation d’un tel groupe ? Pour le psychologue clinicien, la question de répondre à une telle demande doit toujours être interrogée à la lumière de sa formation initiale (au moins psychanalytique au vu des interactions groupales, mais ce n’est sans doute pas suffi- sant), de la dynamique de groupe actuelle du service et de la place qui est faite au psychologue. Entre idéalisation et rejet, il n’y a qu’un pas, et l’ambivalence vis-à-vis de ce qui peut être attendu de lui doit toujours être présente à son esprit. Il en va aussi de son positionnement dans l’équipe de soins au sein de la pluridisciplinarité, les autres profession- nels étant empreints de diverses projections à l’égard de celui qui serait porteur d’un « supposé savoir » psycholo- gique sur l’autre que ce dernier n’est pas en mesure d’appré- hender lui-même.
Il est sans doute plus aisé de répondre à la demande d’un groupe de parole ponctuel dans l’urgence, qui, s’il est bien conduit, permettra de donner une légitimité au niveau insti- tutionnel au rôle et à l’éclairage spécifique que le psycholo- gue peut apporter au sein de l’équipe. Un tel groupe ne l’en- gage pas pour autant dans un groupe de parole régulier dont le cadre est différent en termes d’engagement du psycholo- gue comme de l’équipe.
Comme nous l’évoquions en introduction, ce type de demande de groupe de parole en urgence émerge souvent de la part des infirmier(ière)s et/ou des aides-soignant(e)s qui reçoivent de façon très vive la détresse des patients et de leur famille, avec parfois un sentiment d’impuissance et l’impression de devoir« agir d’une façon non conforme à sa conscience professionnelle »[5].
La situation d’urgence que nous allons présenter permet de mettre en lumière la fonction étayante qu’a eue la mise en place de ce groupe de parole ponctuel,espace-tempsproposé à l’équipe soignante « rapidement » et qui a permis un travail d’élaboration collective au sein de cette équipe d’oncologie en souffrance. Cela se différencie donc d’un groupe de parole attendu chaque mois par les soignants et qui ne répond pas forcément à l’urgence d’une situation, mais se focalise sur l’élaboration dans « l’après-coup » et dans le temps de situations cliniques rencontrées dans la pratique.
Contexte de la demande « urgente » de la situation présentée
Dans cette situation d’urgence, nous sommes appelées par la cadre de santé dès notre arrivée dans le service avec la demande d’offrir au plus vite un espace de parole à l’équipe. Après le décès d’un jeune patient de 40 ans durant le week-end, « l’équipe est sous le choc, dit-elle, le monsieur a terriblement souffert, et la fin de vie a été horrible pour tout le monde. Il faut aider l’équipe ! ». Dans les heures qui suivent, la cadre de santé et le médecin chef de clinique nous expliquent que l’équipe soignante s’est sentie très démunie, n’ayant pas pu avoir à temps les pres- criptions pour soulager le patient« qui souffrait le martyr » disaient-ils,« ils l’entendaient crier »devant sa famille qui demandait qu’on soulage son proche avec angoisse. La cadre insiste sur l’état de choc d’un des infirmiers en parti- culier, celui qui a mis en place l’hypnovel. Le décès du patient a ensuite été rapide, et l’infirmier s’est senti sub- mergé par une grande émotion et un vécu de culpabilité intense.
Il s’agit ici d’une situation de décès pourtant rencontrée de nombreuses fois dans un service d’oncologie médicale avec des lits identifiés soins palliatifs. Alors, pourquoi ce vécu particulièrement traumatique dans cette situation ? Vécu douloureux des soignants face au décès d’un patient jeune et père de famille
Le groupe de parole est donc organisé rapidement dans la semaine. Pratiquement toute l’équipe est présente, les infir- miers et les aides-soignants directement concernés ainsi que le reste de l’équipe, les internes, le chef de clinique et la cadre de santé. Certains sont même venus bien qu’en jour de repos.
Le patient âgé de 40 ans était marié et avait deux enfants de sept et quatre ans. Un mois et demi auparavant, on lui avait diagnostiqué un cancer du poumon polymétastasé, et la famille avait été informée de ce pronostic gravissime.
Mais son état de santé s’est dégradé tellement vite que les médecins n’ont pas eu le temps de mettre en place un traite- ment chimiothérapeutique. Il a donc été transféré du service de réanimation médicale à l’oncologie médicale quatre jours avant son décès, déjà en phase terminale de son cancer. Le patient n’était pas transportable pour être transféré en unité de soins palliatifs.
Difficultés de communication entre l’équipe soignante et les médecins
Très vite, dans le groupe de parole, les soignants verbalisent un sentiment de colère envers l’équipe médicale avec le sen- timent d’avoir été lâchés par celle-ci. La violence affective
vécue de la situation est intense. On peut entendre ces paroles :
•
« On n’a pas pu le soulager, il souffrait terriblement au point qu’il criait »•
«Il fallait le voir, c’était très choquant »•
«Il nous demandait d’achever ses souffrances, il voulait mourir. » « On n’avait pas les bonnes prescriptions, on avait toujours un train de retard par rapport à son état et à sa douleur qu’on n’arrivait pas à soulager »•
« Face à la famille, on ne savait pas quoi faire, on était démuni »•
« Le patient n’a jamais été somnolent, il était conscient de tout, quand il était tout seul avec nous, il nous disait qu’il voulait en finir et dès que sa famille était là, il nous demandait d’aller au fauteuil, de marcher,…»Un infirmier qui a été le plus en difficulté explique :
« Quand j’ai mis en place l’hypnovel, il est parti tellement vite après, j’ai eu l’impression de le tuer ! En plus, le méde- cin d’astreinte m’a demandé ce qu’il devait faire par rapport aux doses d’hypnovel…j’en sais rien moi, c’est mon premier poste en oncologie. »
Coexistence d’une envie de vivre et d’une envie de mourir chez le patient difficile à comprendre Parmi les facteurs de déstabilisation de l’équipe, la dualité chez le patient entre les demandes qu’il leur adressait d’abréger ses souffrances lors des moments de soins et son attitude en présence de sa famille où il manifestait au contraire avec force son désir de vie a généré dans l’équipe une perte de repères avec un état de détresse et de panique.
Dans cette atmosphère d’urgence, les soignants se sont sentis totalement démunis et spectateurs impuissants de ces mouvements psychiques d’apparence contradictoire sur une unité de temps très courte, sans pouvoir soulager le patient et accompagner sa famille en l’aidant à mieux comprendre les différentes phases par lesquelles passait leur proche.
Dans ce service, habituellement, les patients en fin de vie ont la plupart du temps un accompagnement par l’équipe mobile de soins palliatifs qui aide les médecins prescripteurs d’oncologie et étaye par sa présence régulière l’équipe soignante. Malheureusement, ce ne fut pas le cas pour ce patient pour qui tout s’est fait en urgence et pendant un week-end.
Quelle a été la fonction essentielle de ce groupe de parole « dans l
’urgence » ?
Une colère vive a pu s’exprimer de la part des infirmier(ière) s et des aides-soignant(e)s envers les médecins, les soignants
s’étant sentis abandonnés ou en tout cas ayant eu le senti- ment de se retrouver sans l’appui technique et la présence rassurante des médecins dans cette situation où la douleur physique et psychique du patient était envahissante. Avec la présence de toute l’équipe, la communication entre ces derniers a pu être restaurée. Les jeunes médecins, de leur côté, ont eux-mêmes pu verbaliser leurs propres difficultés émotionnelles face à cette situation devant les soignants, jeu- nes aussi ou moins jeunes qu’eux, ces derniers pouvant ainsi mieux s’identifier à eux et mieux les comprendre, ce qui est très important dans ce type de groupe.
Quels facteurs ont finalement contribué à la crise vécue par l’équipe ?
Dans l’après-coup, nous avons pu analyser différents fac- teursqui ont contribué, avec le contexte médical tragique, à rendre cette situation très éprouvante pour l’ensemble de l’équipe mais aussi à la faire avancer :
•
le contexte institutionnel marqué par lemanque de per- sonnel soignant durant les week-ends et l’absence de médecins seniors présents sur place (pour les jeunes médecins tout autant que pour les soignants), cela accen- tué par le fait qu’il s’agissait d’unpatient non connudans le service ;•
lemanque d’expérience personnelle de la fin de vieet de l’utilisation de l’hypnovel pour les jeunes médecins fragi- lisant l’équipe et devenant dans ce contexte le terreau d’un potentiel vécu traumatique. Cela pose la question de la formation initiale et continue, et de l’accueil fait aux jeu- nes recrues sur ces questions dans un service d’oncologie médicale où l’accompagnement de fin de vie fait partie de la clinique au quotidien ;•
l’état de conscience aiguë du patient: le sentiment d’ur- gence et l’angoisse du patient étaient majeurs. Pour les soignants, cette crudité du vécu de la mort à courte échéance renvoie à la figuration insupportable de la mort, de leur mort…Angoisse de mort qui prend corps chez le patient qui reste conscient et qui donne à voir et à entendre ses angoisses face à la mort qui s’installe ;•
unglissement de rôle anxiogène: le fait que le médecin faisant pourtant confiance à l’infirmier en lui demandant quelle prescription ou plutôt à quelles doses l’hypnovel se prescrit habituellement dans de telles circonstances a été vécu par l’infirmier comme une inversion de rôles et a amplifié au contraire son sentiment d’incertitude face à une situation qu’il vivait déjà avec ses collègues comme éprouvante ;•
larésistance et l’ambivalence des soignantsen général et dans ce service en particulier, à investir jusque-là un groupe de parole pérenne, ont pu être en partie travailléesen groupe et aboutir à envisager un projet de groupe de parole régulier.
Cependant, cet effet ponctuel perdurera-t-il ?
Peut-on anticiper toutes les situations dans les services confrontés à la mort des patients ?
Il apparaît que cette situation a été vécue de manière totale- ment imprévue alors que le contexte de l’oncologie place souvent les soignants devant la mort des patients avec toutes les vicissitudes que ces situations comportent. Parmi les fac- teurs en cause dans cette situation de crise au sein de l’équipe, certains ont pu être améliorés. Il a été convenu que des cours réguliers seraient donnés par les médecins titulaires aux infirmiers et aux aides-soignants concernant des soins techniques spécifiques à l’oncologie médicale.
Dans ce cas de figure, l’organisation rapide d’un temps de verbalisation dans l’après-coup immédiat de la situation a été bénéfique. Chaque soignant a pu faire part de son vécu, de ses difficultés et se sentir entendu et non jugé. Cela est essen- tiel pour mettre en route un travail d’élaboration collectif. En quelque sorte, il facilite une forme de « dilution » de la res- ponsabilité de chacun afin de se réinscrire dans une dyna- mique d’équipe, c’est-à-dire un collectif où chacun a eu son lot d’émotions et une part de responsabilité partagée et non plus individuelle ou entre catégories professionnelles.
Le partage d’une expérience à la fois commune et différente pousse chacun à se décentrer de son vécu individuel et à se sentir moins seul.
Conclusion
Nous restons convaincues que la formation des personnels et la mise en place de groupes de parole apparentés au fonc- tionnement d’un groupe Balint (centré sur la relation soi- gnant–soigné), que ce soit pérenne ou dans l’urgence en rai- son du contexte actuel des hôpitaux, sont un des meilleurs outils de prévention de la souffrance des soignants quels qu’ils soient, pour prévenir le risque d’épuisement profes- sionnel. Ils peuvent et pourraient faire partie intégrante de l’organisation des soins. Cela suppose que tous les profes- sionnels s’y investissent. C’est donc souvent ce qui peine à se mettre en place pour des raisons organisationnelles où le temps est de plus en plus compté dans les structures de soins.
Pour les soignants, il demeure également une crainte et une ambivalence à l’idée de s’exprimer, de « prendre la parole » sur son ressenti avec les enjeux à la fois hiérarchiques d’éva- luation (la question de la présence des cadres dans ces
groupes) et de jugement de la part des collègues sur sa pra- tique professionnelle.
Notre mode de fonctionnement en unité de psychologie et de psychiatrie de liaison au sein d’un hôpital général nous permet de mettre en place des groupes de parole coanimés par un psychologue extérieur au service et par le psychologue référent du service. Ce dernier peut préférer aussi laisser l’ani- mation du groupe à deux collègues n’appartenant pas au ser- vice. La coanimation est un outil de recul et de réflexion pré- cieux sur les groupes de parole pour le psychologue clinicien.
Liens d’intérêts :les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
1. Canoui P et Mauranges A (2004) Le syndrome d’épuisement pro- fessionnel, Paris
2. Khan M (1974) Le concept de trauma cumulatif. In : Le Soi caché.
Gallimard, Paris, pp 69–87
3. De Azambuja M, Baudin M, Pucheu S (1999) Les groupes de parole ou réunions thématiques. Psychologues et Psychologies 147:11–2
4. Machavoine J-L (1999) Intérêt des groupes d’analyse de la relation soignant–soigné en cancérologie. Psychologues et Psychologies 147:13–5
5. Fillion L (2011) La pratique en oncologie peut être à la fois source de stress et source de satisfaction. Psycho-Oncol 5:71–4
