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Quels sont les facteurs psychosociaux déterminant la participation
au dépistage du cancer colorectal ? Intérêt de la théorie du comportement planifié et du concept de coping
What are the Psychosocial Determinants of Participating in Screening for Colorectal Cancer?
Interest of the Theory of Planned Behavior and Adaptation of the Concept of Coping
A. Le Bonniec · K. Djoufelkit · F. Cousson-Gélie
Reçu le 30 avril 2015 ; accepté le 1 mai 2015
© Lavoisier SAS 2015
RésuméObjectif: Identifier les déterminants de l’adhésion au dépistage du cancer colorectal (CCR) en se fondant sur la théorie du comportement planifié (TCP) et le concept de coping.
Matériel et méthodes: Les attitudes, les normes sociales, le contrôle perçu, le coping et l’intention de se faire dépister ont été évalués auprès de 132 participants âgés de 50 à 74 ans.
Résultats : L’intention est prédite par les antécédents de dépistage, des attitudes favorables, les normes sociales et le coping centré sur le problème.
Conclusion : Ces résultats apportent des pistes d’actions pour améliorer le dépistage.
Mots clésCancer colorectal · Dépistage · Population générale · Théorie du comportement planifié · Coping
AbstractAim: Identify the determinants of colorectal cancer screening adherence based on the theory of planned behavior and the concept of coping.
Material and methods: Attitudes, social norms, perceived control, coping and intention to be tested were evaluated with 132 participants aged 50 to 74 years.
Results: The intention is predicted by screening past beha- viors, positive attitudes, social norms, and problem-focused coping.
Conclusion: These results provide indications to improve screening.
Keywords Colorectal cancer · Screening · General population · Theory of planned behavior · Coping
Introduction
Selon la Haute Autorité de santé, le cancer colorectal (CCR) est le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme et le troisième chez l’homme, ainsi que la deuxième cause de mortalité par cancer en France [1]. Un dépistage organisé a été mis en place depuis 2008, en utilisant le test Hémoccult® II (test de recherche de sang dans les selles, qui doit être effectué tous les deux ans). Néanmoins, le taux national de participation au dépistage organisé reste faible, ne s’élevant qu’à 32 % en 2011 [1].
La littérature scientifique a identifié un certain nombre de freins à la participation au dépistage du CCR. Tout d’abord, certains freins correspondent à des attitudes négatives, comme le manque de confiance envers le système de soins [2,3] ; l’embarras, la douleur, l’inconfort et le déplaisir accompagnant les procédures des tests [2,4]. D’autres freins sont en lien avec les normes sociales, tels que le manque de recommandations de la part du médecin [5]. En effet, les patients ont tendance à penser que si leur médecin ne leur a pas parlé du dépistage du CCR, c’est qu’ils ne sont pas concernés, ou que le dépistage du CCR n’est pas un pro- blème très important [5]. Enfin, certains freins relèvent du contrôle comportemental perçu, comme le manque de temps [6], l’inaccessibilité des tests, qui est le résultat d’un manque d’infrastructures, d’une difficulté de transports ou d’une dif- ficulté d’accès aux systèmes de soins [5,7]. Les stratégies de coping peuvent aussi constituer un frein ou un facilitateur au dépistage. Elles ont pour objectif non seulement de résoudre un problème, mais possèdent aussi une fonction de régula- tion des émotions. Ainsi, une étude a révélé que le coping
A. Le Bonniec (*) · F. Cousson-Gélie
Laboratoire Epsylon EA4556, Université Paul Valéry Montpellier 3, Route de Mende, F-34199 Montpellier cedex 5, France e-mail : alice.le-bonniec@univ-montp3.fr
A. Le Bonniec · K. Djoufelkit · F. Cousson-Gélie
Epidaure, Pôle Prévention de l’Institut du Cancer de Montpellier, F-34000 Montpellier, France
DOI 10.1007/s11839-015-0522-6
centré sur le problème ainsi que le soutien social étaient associés positivement à la réalisation d’une mammographie [8]. Comme cela est apparu dans les travaux de Bridou [7], un coping centré sur le problème semble prédire la réalisa- tion d’un test de dépistage du CCR. En effet, les stratégies de coping sont importantes puisqu’elles peuvent influencer les comportements de dépistage [8,9].
La théorie du comportement planifié (TCP), développée par Ajzen [9], postule que les attitudes (évaluation positive ou négative), la norme subjective (renvoyant aux comporte- ments socialement valorisés) et le contrôle comportemental perçu (maîtrise perçue de la situation) vont déterminer l’in- tention puis le comportement (Fig. 1). Une revue de littéra- ture a démontré que le contrôle comportemental perçu est un prédicteur puissant des comportements de dépistage [10].
Toutefois, selon les auteurs, l’adhésion au dépistage dépend du type de test, du lieu de recrutement, du coût du dépistage et de l’invitation à se faire dépister. À notre connaissance, il existe très peu d’études portant sur le CCR en lien avec la TCP. Nous n’avons identifié que deux études. La première a montré que le contrôle comportemental perçu a un effet direct sur le comportement de dépistage au sein d’une popu- lation à risque élevé de CCR [11]. La seconde étude a révélé l’importance de la norme subjective dans l’intention et le comportement de dépistage, dans une étude visant à expli- quer l’intention et l’adhésion au dépistage du cancer de la prostate et du CCR chez les hommes [12]. Ce modèle théo- rique apporte donc un éclairage sur les facteurs psycholo- giques qui doivent être pris en compte pour avoir une réelle compréhension des comportements de santé tels que le dépistage.
L’objectif principal de cette étude est donc de mieux com- prendre les facteurs psychologiques déterminant l’adhésion au dépistage du CCR, en s’appuyant sur la TCP. Nous sup- posons que plus les attitudes envers le dépistage seront favo-
rables, plus le dépistage sera perçu comme un comportement valorisé, et plus les individus se sentiront capables de réaliser le test, plus leur intention de se faire dépister sera élevée. Par ailleurs, il est attendu qu’un coping centré sur le problème ou de recherche de soutien social soit associé à l’intention de réaliser un test, contrairement à un coping centré sur l’émotion.
Méthodes et population Population
Au total, 153 sujets ont été recrutés au sein de la population générale vivant dans le Sud-Est de la France, mais nous avons conservé seulement les 132 sujets qui se situaient dans la tranche d’âge du dépistage organisé pour le CCR. Notre échantillon est donc constitué de 79 femmes et de 53 hom- mes, âgés de 50 à 74 ans (M = 61,7 ; ET = 5,9). Au total, 70,8 % d’entre eux avaient déjà réalisé un test de dépistage du CCR au cours de leur vie, dont 30,8 % par Hémoccult®, 24,6 % par coloscopie et 15,4 % avaient déjà effectué les deux (aucun sujet n’avait réalisé de chromocoloscopie).
Beaucoup de participants étaient retraités (51,5 %), 44,7 % étaient actifs et 3,8 % sans emploi. De plus, 16,7 % des participants exerçaient ou avaient exercé une profession dans le domaine de la santé. Le questionnaire a été rempli par des personnes vivant dans différentes régions : Provence- Alpes-Côtes d’Azur (42 sujets), Rhône-Alpes (36 sujets) et Languedoc-Roussillon (54 sujets). Parmi les participants, 50 % avaient des antécédents familiaux de cancer et 19,2 % des antécédents familiaux de cancer ou d’adénome colorectal. De plus, 13,8 % avaient des antécédents person- nels de cancer et 4,8 % des antécédents personnels de cancer ou d’adénome colorectal. Enfin, 2,3 % d’entre eux
Fig. 1 La théorie du comportement planifié
Tableau 1 Caractéristiques de l’échantillon (effectifs et pourcentages).
Effectifs Pourcentage
Sexe
Hommes 53 40,2
Femmes 79 59,8
Médecin traitant
Oui 125 95,4
Non 6 4,6
Recommandation d’un professionnel de santé
Oui 92 72,4
Non 35 27,6
Connaissance de personne(s) ayant un cancer
Oui 119 91,5
Non 11 8,5
Connaissance de personne(s) ayant un cancer colorectal
Oui 59 45,7
Non 70 54,3
Autres tests de dépistage réalisés
Oui 86 67,2
Non 42 32,8
Autres types de tests réalisés
Mammographie 67 50,8
Frottis 47 35,6
PSA 16 12,1
Catégorie d’âge
De 50 à 62 ans 73 55,3
De 63 à 74 ans 59 44,7
Recommandation coloscopie
Oui 63 49,2
Non 65 50,8
Recommandation chromocoloscopie
Oui 1 0,8
Non 124 99,2
Coloscopie réalisée suite à un test Hémoccult® positif
Oui 9 7,1
Non 118 92,9
Fréquence Hémoccult®
1 ou 2 fois au total 17 12,9
Tous les 5 ans 5 3,8
Tous les 2 ou 3 ans 31 23,5
Tous les ans 5 3,8
Fréquence coloscopie
1 ou 2 fois au total 10 7,6
Tous les 10 ans 3 2,3
Tous les 5 ans 20 15,2
Tous les 2 ou 3 ans 12 9,1
Autre 3 2,3
Note: les données manquantes ont été exclues.
souffraient d’une maladie chronique des intestins. Plus de détails sont visibles dans le Tableau 1.
Outils, mesures et procédure
Nous avons réalisé un questionnaire fondé sur la TCP à l’aide des manuels disponibles sur le sujet [13,14], mesurant les attitudes, les normes sociales, le contrôle comportemental perçu et l’intention de réaliser un test de dépistage du CCR.
La mesure utilisée afin d’évaluer le degré d’accord des par- ticipants pour chaque item est une échelle de Likert en sept points. Nous avons également pris en compte trois tests de dépistage différents (Hémoccult®, coloscopie, chromocolos- copie) au vu de la diversité de notre population (ces person- nes pouvaient se situer dans le cadre du dépistage organisé mais aussi dans le cadre du dépistage par coloscopie). De plus, une mesure des stratégies de coping a été ajoutée au questionnaire, un item mesurant le coping centré sur le pro- blème, un autre évaluant le coping centré sur l’émotion et un item mesurant le coping de recherche de soutien social.
Enfin, les variables sociodémographiques ont été contrôlées, ainsi que les caractéristiques médicales et les comportements de dépistage. Les questionnaires ont été diffusés par diffé- rents biais : un événement lié à l’activité physique, une conférence sur le CCR, un cabinet d’infirmières libérales.
Résultats
Lien entre les composantes de la théorie du comportement planifié et l’intention
Nous avons réalisé des régressions hiérarchiques avec l’ensemble des variables, à l’aide du logiciel SPSS. Trois modèles mesurant trois blocs de variables différents ont été analysés. Dans un premier temps, nous avons contrôlé l’influence éventuelle de l’âge et du sexe des participants, comme nous pouvons le voir dans le premier modèle. Puis, nous avons entré les variables de la TCP dans un deuxième modèle, en supposant qu’elles auraient une influence sur l’intention. Enfin, nous avons entré les stratégies de coping dans le dernier modèle, dans le but de vérifier si elles pou- vaient également avoir une influence sur l’intention. Deux classes d’âges ont été créées afin d’insérer cette variable dans l’analyse de régressions : la première classe comportait les participants de 50 à 62 ans, et la seconde incluait les participants âgés de 63 à 74 ans. Comme le montre le Tableau 2, le premier modèle indique que le fait d’avoir déjà réalisé un test de dépistage du CCR et l’âge des participants sont des variables influençant significativement l’intention, ces variables expliquent 38,7 % de la variance expliquée de l’intention. Autrement dit, les participants qui avaient déjà réalisé un test étaient plus susceptibles d’avoir l’intention
d’en refaire un, et les participants les plus jeunes avaient davantage l’intention de réaliser un test de dépistage du CCR. Dans le modèle 2, les attitudes, les normes et le contrôle comportemental perçu, associés au comportement passé de dépistage, expliquent 27 % de la variance de l’in- tention. Plus précisément, le comportement passé, les attitu- des et les normes influencent positivement l’intention.
Lien entre les stratégies de coping et l’intention
Dans le troisième modèle, le coping centré sur le problème apparaît comme une nouvelle variable significative. Le fait de recourir à une stratégie centrée sur le problème prédit l’intention de réaliser le test. Les stratégies de coping expli- quent 6,1 % de la variance expliquée de l’intention.
Plus globalement, le comportement passé, les trois com- posantes de la TCP et les trois stratégies de coping permet- tent de prédire l’intention de réaliser un test de dépistage du CCR en expliquant 69 % de la variance. Ainsi, le fait d’avoir déjà réalisé un test dans le passé, les attitudes, les normes et le coping centré sur le problème influencent significative- ment l’intention, de manière positive.
Discussion
L’objectif principal de cette étude était d’analyser les freins et les facilitateurs au dépistage du CCR à la lumière du modèle théorique de la TCP et du concept de coping. Les résultats montrent que les attitudes, les normes sociales et le coping centré sur le problème influencent positivement l’intention de réaliser un test de dépistage du CCR. En revanche, le contrôle perçu n’est pas associé à l’intention de réaliser le test. Finalement, la TCP s’est révélée être un bon prédicteur de l’intention, la prise en compte du coping rajoutant une certaine plus-value qui reste néanmoins assez faible.
Par ailleurs, l’analyse des résultats a montré que prendre en compte les comportements passés en ce qui concerne le dépistage du CCR permettait d’améliorer le pouvoir prédictif de la TCP. L’effet du comportement passé comme facilita- teur a déjà été montré dans les études de Roncancio et al.
[15] sur le dépistage du cancer du col de l’utérus, Clavarino et al. [3] et Bauerle-Bass et al. [16] à propos du dépistage du CCR. Nous pouvons expliquer ce résultat par un effet de boucle rétroactive : le comportement passé influence le com- portement futur qui à son tour aura une influence sur les attitudes, les normes et le contrôle perçu. Une étude [17] a révélé des résultats similaires, en montrant que l’ajout du comportement antérieur apportait une valeur prédictive plus élevée que les variables de la TCP seules pour prédire la participation à un bilan de santé. Dans cette même étude, la
TCP s’est avérée plus efficace pour prédire le comportement des personnes n’ayant jamais réalisé le comportement.
En outre, l’analyse de la TCP a révélé que les attitudes influençaient davantage l’intention que les normes et le contrôle perçu. Ce résultat est en contradiction avec les études de Cooke et French [10] et de McEvoy Devellis et al. [11], qui mettent en avant l’importance du contrôle perçu pour le dépistage du CCR. Cependant, comme le soulignent Cooke et French [10], les études portant sur le CCR prises en compte dans leur revue de littérature ne relevaient pas d’un contexte de programme de dépistage organisé, mais d’un dépistage individuel. Cela pourrait expliquer que nous ne trouvions pas d’effet du contrôle perçu en France où le dépistage organisé du CCR est mis en place depuis plusieurs années, ce qui en facilite l’accès. Cela laisse supposer que la population française rencontre moins de barrières relevant du contrôle perçu que dans d’autres pays. De plus, deux études ont montré que les attitudes étaient le prédicteur prin- cipal du dépistage du cancer de la prostate et de l’estomac [18,19], ce qui correspond à nos résultats. Par ailleurs, nos résultats sont en accord avec la littérature en ce qui concerne les stratégies de coping. Bridou, dans une étude menée auprès de 674 sujets, a montré que le coping centré sur le
problème était associé à la réalisation d’un test de dépistage du CCR [7].
Néanmoins, notre étude présente certaines limites. Tout d’abord, notre échantillon est restreint et n’est pas représen- tatif de la population participant au dépistage organisé du CCR. De même, le recrutement ayant été effectué lors d’évé- nements spécifiques à la santé, il est probable que les parti- cipants soient déjà sensibilisés à la prévention. Il serait donc intéressant de mesurer les réponses d’un échantillon plus grand et plus représentatif. De plus, il n’a pas été possible de mesurer les comportements réels de dépistage, mais seu- lement l’intention. Le lien entre l’intention comportementale et le comportement n’est pas nécessairement linéaire et a été remis en question par certains auteurs [20]. Notre étude ne permet donc pas de conclure que les participants présentant un niveau d’intention élevé réaliseront effectivement un test de dépistage.
Pour finir, notre étude permet d’apporter des pistes de réflexion quant aux moyens concrets d’augmenter le taux de dépistage organisé du CCR. D’après nos résultats, il conviendrait d’améliorer les attitudes envers le dépistage du CCR afin d’augmenter l’intention de réaliser un test de dépistage. En effet, avoir des attitudes positives serait un Tableau 2 Résultats de l’analyse de régression des variables prédisant l’intention de réaliser un test de dépistage du cancer colorectal.
R2ajusté ΔR2 B t
Modèle 1 : D (3) = 21,024,p< 0,000 0,387***
Test réalisé 0,368 0,637 7,934***
Sexe –0,021 –0,265
Âge –0,164 –2,047*
Modèle 2 : D (6) = 30,959,p< 0,000 0,636 0,270***
Test réalisé 0,327 4,511***
Sexe 0,011 0,180
Âge –0,029 –0,456
Attitudes 0,587 6,333***
Normes 0,217 3,426**
Contrôle perçu –0,082 –0,938
Modèle 3 : D (9) = 26,651,p<0,000 0,691 0,061***
Test réalisé 0,217 3,002**
Sexe –0,008 –0,139
Âge –0,021 –0,350
Attitudes 0,508 5,758***
Normes 0,149 2,435*
Contrôle perçu –0,110 –1,366
Coping problème 0,322 4,446***
Coping émotion –0,061 –1,066
Coping soutien social 0,000 0,004
Note:N= 103.
***p< 0,001, **p< 0,01, *p< 0,05.
facilitateur au dépistage du CCR [21]. Katz et al. [22] ont mis en place une intervention éducative destinée à des fem- mes à faibles revenus. Celle-ci a permis d’augmenter les croyances positives à propos du CCR, mais aussi l’intention de se faire dépister, même après 12 mois. Cependant, le taux de dépistage réel n’a pas augmenté de manière significative.
Ainsi, il convient de trouver des moyens d’assurer le lien entre intention et comportement. À ce propos, nos résultats ont montré que l’intention était positivement prédite par le coping centré sur le problème. Cependant, les individus peu- vent se tourner vers un autre type de coping qui peut s’avérer moins efficace, voire délétère à la réalisation du comporte- ment. La technique d’implémentation d’intention pourrait permettre aux personnes se tournant vers une autre stratégie de coping (centré sur l’émotion par exemple) de s’orienter vers un coping plus adapté, en spécifiant où, quand et com- ment sera réalisé le comportement, mais aussi ce qu’il convient de faire face à une difficulté. Cette technique s’est révélée efficace pour améliorer la participation au dépistage du CCR par Hémoccult®[23].
Conclusion
Cette étude a permis d’une part d’apporter des éléments de réponse sur les déterminants de la participation au dépistage du CCR en se fondant sur un modèle prédictif des compor- tements validé par la communauté scientifique, et d’autre part d’apporter un pouvoir explicatif supplémentaire à ce même modèle. Ainsi, le fait d’avoir déjà réalisé un test de dépistage dans le passé influence positivement l’intention d’en réaliser un second. De plus, le modèle de la TCP a permis de prédire l’intention. Enfin, le coping centré sur le problème est positivement associé à l’intention. Il est néces- saire de poursuivre ce type de recherche afin d’évaluer plus finement les freins et facilitateurs au dépistage du CCR, par exemple en réalisant une étude analysant les différences entre les participants au dépistage et les non-participants.
Pour aller plus loin, il conviendrait de prendre en compte le point de vue des médecins généralistes, puisque leurs recommandations apparaissent comme des leviers très importants dans la littérature. Il serait aussi intéressant d’étu- dier l’arrivée prochaine d’un nouveau test immunologique (qui remplacera Hémoccult® II). Plus généralement, une telle recherche, qui allie psychologie et santé publique, a pour intérêt d’apporter des pistes d’action pertinentes afin d’augmenter la participation au dépistage du CCR, qui reste un problème de santé publique important.
RemerciementsNous remercions sincèrement l’association France Côlon, le cabinet d’infirmières libérales ainsi que l’équipe de Résolution 50 pour leur aide dans la diffusion des questionnaires.
Liens d’intérêts :les auteurs remercient également le SIRIC de Montpellier (Grant « Inca-GSOS-INSERM 6045 ») pour le financement de l’étude.
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