Oncologie : Article pp.98-101 du Vol.9 n°2 (2015)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Entre satisfaction et épuisement des psys en cancérologie : bonne ou mauvaise journée ?

Between Satisfaction and Burnout of Psychologists in Oncology: Good or Bad Day?

K. Martin

Reçu le 12 janvier 2015 ; accepté le 10 février 2015

RésuméCet article propose une réflexion psychodynamique du paradoxe que nous pouvons ressentir en tant que psys dans notre travail en cancérologie auprès des patients pris dans des enjeux de vie et de mort. Ce paradoxe étonnant émanerait des mouvements contre-transférentiels multiples et puissants qu’il nous est nécessaire de repérer et de questionner. En effet, ces mouvements engendrent souvent quelques pensées intuitives d’avoir passé une bonne ou une mauvaise journée au travail. Or, si passer une mauvaise journée en cancérologie pourrait paraître assez cohérent du fait du rapport inévitablement anxiogène aux patients gravement malades, rentrer épanouis et satisfaits de notre travail de psys auprès de ces mêmes patients pourrait sembler plus inédit.

Le paradoxe serait donc celui-ci : 1) le nœud central—la maladie létale—demeurerait le fil rouge d’une mobilisation majeure et incessante de l’empathie et de l’étayage, et donc générerait des risques d’épuisement professionnel, voire de souffrance professionnelle ; 2) or, en parallèle, la diversité des problématiques et des ressources psychiques de nos patients malades alimenterait une réserve immense de possibles et de perspectives, véritables moteurs du travail d’éla- boration psychique dans les espaces thérapeutiques et autant de sources de satisfaction et d’épanouissement dans notre travail de psys en cancérologie.

Mots clésÉpuisement · Ressources psychiques · Paradoxe · Lien

AbstractThis article proposes a psychodynamic reflection of the paradox that we experience as psychologists during our work with cancer patients who were caught up in between life and death. This surprising paradox would emanate

from many and powerful movements of counter transference which we have to identify and to question. Indeed, these movements would often result in some intuitive thoughts of having spent a good or a bad day at work. However, although spending a bad day in oncology could seem quite normal and expected because of the inevitably anxiety- provoking report to critically ill patients, coming back home happy and satisfied from our work as psychologists with these same patients might seem more original. So, the paradox would be this one: 1) the central node — the lethal disease—would remain the red wire of a great and constant mobilization of empathy and shoring, and therefore would generate the risk of burnout, and even professional suffering;

2) however, in parallel, the diversity of issues and psychic resources of our ill patients would feed an immense reserve of potentials and prospects, which are real engines of psychic work in our therapeutic spaces, and so many sources of satisfaction and fulfillment in our psychologists work in oncology.

Keywords Burnout · Psychic resources · Paradox · Link

Introduction

En s’appuyant sur quelques vignettes cliniques, cet article a pour objet de proposer une réflexion, d’ordre psychodynamique, à propos d’un paradoxe que nous pouvons ressentir en tant que psychologues ou psychiatres dans notre travail en cancérologie auprès de sujets malades pris dans des enjeux de vie et de mort.

Ce paradoxe étonnant émanerait notamment des mouvements contre-transférentiels multiples et puissants présents au quotidien dans nos prises en charge, et qu’il nous est nécessaire de repérer et de questionner.

En effet, ces mouvements engendrent souvent quelques pensées intuitives d’avoir passé une bonne ou une mauvaise journée au travail. Or, si passer une mauvaise journée en

K. Martin (*)

Psychologue clinicienne, institut de cancérologie Lucien Neuwirth, unité de psycho-oncologie–DISSPO, 108 bis, avenue Albert-Raimond, BP 60008, F-42270 Saint-Priest-en-Jarez, France e-mail : [email protected] Psycho-Oncol. (2015) 9:98-101 DOI 10.1007/s11839-015-0516-4

Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-pson.revuesonline.com

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cancérologie pourrait paraître assez cohérent et attendu du fait du rapport inévitablement anxiogène aux patients gravement malades, rentrer épanouis et satisfaits de notre travail de psys auprès de ces mêmes patients pourrait sembler plus inédit.

Et si l’on constate que les satisfactions restent assez peu exprimées, elles ont cependant leur place dans le vécu indi- viduel et/ou collectif. Elles viennent ainsi réinterroger la pro- blématique du risque d’épuisement professionnel en cancé- rologie dont les psys ne sont pas épargnés.

Ce paradoxe étonnant, donc, pourrait être celui de l’exis- tence de possibles dans l’insoutenable dicté par la maladie cancer.

Nous retrouvons ainsi, d’une part, le nœud central—la maladie létale—demeurant le fil rouge d’une mobilisation majeure et incessante de l’empathie et de l’étayage du côté des psys en direction des patients, et donc générant des risques d’épuisement professionnel, voire de véritable souffrance professionnelle. Or, d’autre part, à partir de ce nœud central, nous avons affaire à la diversité des problématiques et des ressources psychiques internes de nos patients malades, alimentant ainsi une réserve immense de possibles et de perspectives. Des possibles et des perspectives qui se révè- lent être de véritables moteurs du travail d’élaboration psychique dans nos espaces-temps thérapeutiques mais aussi, comme autant de sources de satisfaction et d’épanouisse- ment dans notre travail de psys en cancérologie. Cette clinique si étonnante, certains la nomment d’ailleurs : la clinique de l’extrême.

Avant d’évoquer quelques vignettes cliniques, arrêtons- nous quelques instants sur l’étymologie des deux mots pha- res de notre propos : satisfaction et épuisement.

L’étymologie du mot « satisfaction » met en avant au

XII^esiècle «l’acte par lequel on obtient la réparation d’une offense». AuXIX^esiècle, il s’agit toujours d’une action, celle

«d’assouvir un besoin, un désir ». Depuis le XX^e siècle, l’étymologie de satisfaction se rapporte plus à un sentiment :

«sentiment agréable que nous éprouvons quand les choses sont à notre gré»(Littré).

L’étymologie du mot « épuisement » met en avant tout d’abord, dès leXIII^esiècle, une action, celle de «puiser, de vider». Puis, à partir duXIX^esiècle, il s’agit plus volontiers d’un état, celui de la «perte considérable des forces et de l’énergie vitale».

Ces deux substantifs semblent donc avoir évolué du faire au ressenti, cela impliquant un retour narcissique sur soi et un retour sur un vécu interne résultant des interactions avec les autres.

Ainsi, dans notre clinique de l’extrême, ces ressentis se teintent de nos rencontres transféro-contre-transférentielles avec nos patients atteints de la pathologie cancer.

Voici quelques éléments de certaines de ces rencontres à partir desquelles nous questionnerons le paradoxe énoncé plus haut.

Traces de prises en charge psychologiques

Mlle X. a été opérée pour une tumeur dans le ventre et s’est vu diagnostiquer un cancer. Elle vient en consultation psychologique à sa demande et sollicite une prise en charge régulière pour « l’aider à vivre sa maladie ». Elle est au début d’un traitement par cachets qu’elle supporte très mal et qu’elle devra prendre pendant trois ans. Mlle X. a 27 ans, vit avec son compagnon et sort tout juste diplômée de ses trois années de formation d’éducatrice spécialisée. Elle m’in- forme très vite avoir participé à une étude génétique suite à de nombreux cas de cancer dans la lignée paternelle, dont son père, lui-même en rémission, et être porteuse identifiée d’un gène prédisposant au développement d’une maladie cancéreuse. Mlle X. vient en séance à l’institut une fois toutes les trois semaines et investit considérablement son suivi.

Elle y questionne son vécu, son rapport à la maladie et au traitement, mais aussi ses projets de vie : professionnels (comment travailler, même à temps partiel, en tant qu’éduca- trice auprès de personnes fragilisées pendant les années de ce traitement lourd d’effets secondaires ?), personnels (comment se résigner à l’injonction médicale forte de ne pas mettre en route une grossesse durant la période de traitement ? Comment penser un processus d’adoption pour pallier le risque de transmission du maudit gène ? Comment vivre un sentiment de culpabilité «à retenir son compagnon dans sa galère» ?). Une nouvelle intervention chirurgicale sur des métastases pulmonaires vient alourdir un pronostic déjà incertain au moment du diagnostic. Mlle X. se montre très investie et très vivante lors de nos entretiens, cherchant à raccrocher les événements pour préserver au mieux son sentiment de continuité de vie. D’ailleurs, elle vit : elle sort, voit des amis, se marie et lance des candidatures. Elle récupère même un dossier préparant les démarches d’adoption. Sou- vent, elle s’effondre, comme acculée par la réalité qui semble la priver de toute projection à long terme, projections bien légitimes et nécessaires à son âge.

Quant à moi, j’ai souvent la sensation de la porter à bout de bras alors qu’un véritable travail d’élaboration se déroule, rendant les séances très denses et très riches cliniquement.

Mais, « le travail du négatif » [1] semble inexorable, me rendant à plusieurs reprises comme sidérée par tant d’impos- sibles pour ma jeune patiente et comme démunie dans les ouvertures que je pourrais lui apporter.

Mme A., atteinte d’un cancer à la thyroïde évoluant progressivement sur de multiples métastases osseuses et pulmonaires, fait une demande de prise en charge psychologique suite à l’annonce d’une nouvelle évolution. Elle est

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effondrée, sans plus aucune ressource interne. Va alors se déployer sur plusieurs années un véritable travail psychothé- rapique qui va permettre à la patiente de déposer, puis de mettre en mouvance une histoire personnelle lourde de souf- frances, de carences affectives et de conflits familiaux. Elle va ainsi pouvoir se raconter, accédant à une meilleure sub- jectivation lui assurant plus d’ancrage dans sa vie au quotidien mais aussi dans sa vie psychique. Elle reconstruit peu à peu des ressources internes extrêmement riches et efficaces.

Cependant, la maladie l’envahit, et elle décède, sans jamais avoir cessé de mettre en travail sa pensée, s’appuyant sans relâche sur notre cadre thérapeutique.

Cela aura été pour moi un suivi passionnant résultant d’une vraie rencontre avec Mme A., mais un suivi au long cours épuisant, car massivement habité par des mouvements transféro-contre-transférentiels puissants luttant sans cesse contre les multiples attaques du cancer. Son décès marquera une période difficile pour moi.

La rencontre avec les enfants et les cadres thérapeutiques que nous instaurons avec eux ne font pas exception non plus en termes de vécus de satisfaction et/ou d’épuisement. Je rencontre ainsi Lina et Sophie, toutes deux affectées par un deuil potentiellement traumatique.

Lina a perdu sa grande sœur d’une tumeur cérébrale alors qu’elle n’avait que deux ans. Elle en a désormais quatre et se retrouve bloquée, phagocytée par un deuil impossible au niveau familial. Les parents sont séparés, mais ils vivent sous le même toit, incapables de revivre une séparation

« dans la réalité ». Personne ne parle de l’enfant morte. Si bien que Lina se reconnaît systématiquement sur les photos sous les traits de cette sœur comme gommée de sa mémoire et à laquelle elle ressemble trait pour trait. Personne n’ose la contredire : ce serait ouvrir la boîte de Pandore et verbaliser l’absence, la mort, la maladie, le manque et la douleur. Per- sonne ne lui restitue l’histoire familiale, et Lina se montre de plus en plus symptomatique. La mère me l’amène «pour une aide», mais lorsque Lina commence à prendre des repères dans l’historicité traumatique, au gré de nos rencontres et de la signification de sa place à elle et celle de sa sœur confon- due, la mère met en échec le lien thérapeutique et avorte la prise en charge. Les «effets d’annonces et de réannonces» [2] des événements rendent impossible pour elle un accès à une narrativité constructive tout en constatant a minima les effets bénéfiques et structurants pour la pensée de son enfant.

Les quelques séances que nous avons eues m’ont laissée vidée : la situation telle qu’elle était au premier rendez-vous et le travail élaboratif et de mise en sens s’annonçant telle- ment « nécessaire » de mon point de vue de thérapeute que mon investissement (mes attentes ?) a peut-être été au-delà du travail « possible » à ce moment-là au sein de cette relation duelle mère–enfant. Mon désir qu’elles aillent mieux était peut-être trop fort, et la prise en charge stoppée par la mère a laissé mes mouvements d’investissement comme sus-

pendus, sans objet. Un sentiment de déception «de ne pas avoir pu » a pu être pendant un temps source de mal-être professionnel s’alimentant d’un «à quoi bon ? » quelque peu décourageant.

Sophie, quant à elle, vient en consultation régulièrement depuis le décès de son père. Je la rencontre tout d’abord deux fois alors que son papa est hospitalisé dans notre institut, en fin de vie suite à un cancer germinal. Au moment du décès, Sophie me demande de poursuivre nos rencontres. Elle a beaucoup de difficultés à mettre des mots sur des émotions qui partent dans tous les sens, et c’est par un jeu de « devi- nettes » à l’écrit — qu’elle instaure elle-même— qu’elle investit massivement les séances. Elle écrit des mots, des questions, dessine et attend toujours avec attention et plaisir mes réactions, mes propres écrits ou ce que je mets en mots directement oralement. Tel un squiggle[3] aménagé, nous allons passer de nombreuses séances sur ce mode, ce qui va nous permettre, dans un premier temps de manière dis- continue et hachée—comme sans lien d’une représentation à l’autre—d’évoquer la maladie et le traitement de ce père très aimant, les rites funéraires, la mort, la relation que Sophie entretient avec ses copines, les moqueries ou les questions qui dérangent, sa peur de grandir, sa relation à sa mère déprimée. Ce travail va pouvoir évoluer, dans un second temps, vers une possible narration et de ce fait, vers un réassemblage cohérent des événements et des émotions qui les accompagnent, sur le moment mais aussi et surtout dans le travail d’après-coup. Je lui propose alors de remplir le petit livret sur le deuil et le chagrin à destination des enfants, et cela sera un véritable levier chez Sophie pour la mise en mots et la prise de parole.

Ce suivi a été pour moi difficile car, malgré son investissement, Sophie n’a cessé de troubler les cartes, épuisant ainsi souvent mes capacités de pensée et de mise en lien. Le déploiement à long terme de sa propre pensée a finalement permis un travail élaboratif et thérapeutique passionnant.

Quelques réflexions sur la satisfaction et l’épuisement

Cette clinique, nous la rencontrons tous dans nos institutions. Elle teinte sans cesse nos perceptions et nos apprécia- tions de nos journées passées au travail auprès de nos patients malades du cancer ainsi que leurs proches.

Alors, bonne ou mauvaise journée ?

La part belle est faite aux facteurs ou aux situations multiples engendrant potentiellement un épuisement de nos ressources professionnelles. Nous pouvons ainsi ressentir du découragement face aux attaques du cancer et aux mauvaises nouvelles : évolution, rechute, altération des capacités cogni- tives, abandon du soin somatique et/ou psychique, décès.

Cela entraîne des deuils successifs plus ou moins coûteux

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en énergie. Également, les suivis au long cours de malades pris dans un processus évolutif irréversible viennent nous questionner sur la temporalité et la durée propres à la prise en charge psychologique. Celle-ci s’impose-t-elle en effet jusqu’au bout ? La fin d’un suivi psychologique marquerait-elle déjà fantasmatiquement une finitude de la vie psychique avant la finitude de la vie du corps somatique ? Notre savoir de professionnels sur l’autre malade nécessite donc une amplification de notre bienveillance, augmentant de fait les mobilisations de nos capacités d’empathie et de mise en sens pour porter l’autre malade dans des mouvements dépressifs liés au cancer. Ces mobilisations majeures et réitérées sans cesse sont sources d’épuisement avec des vécus de vampirisation par nos patients ou des vécus de pen- sée inféconde face à une maladie souvent castratrice et privatrice.

Mais, fort heureusement, notre clinique n’en reste pas à ces vécus d’épuisement (ou à des risques d’épuisement). Elle nous offre aussi nombre d’ouvertures et de richesses au travers de ce qui se déroule au sein de nos espaces-temps théra- peutiques. Ainsi, parfois avec un effet de surprise non négli- geable, certaines situations s’ouvrent et des perspectives nouvelles apparaissent. Un véritable déploiement de la pen- sée de nos patients se produit et réalimente progressivement les ressources internes de chacun. Cette pensée qui se déploie vient témoigner d’un travail d’élaboration, d’un travail du dépassement [4] construit à deux (un «jeu à deux» [5]) sur des fondations de confiance, d’intime et, pourquoi pas, de plaisir réciproque. Cette mise en mots, en récit, va permettre une lutte assez efficace contre la menace du traumatique. L’amélioration et le meilleur vécu psychologiques de nos patients restent ainsi source de satisfaction et d’épa- nouissement pour nous, professionnels du soin psychique, et représentent même une aide indirecte face à l’épuisement.

Enfin, la richesse de notre clinique—mais aussi parfois sa difficulté—se retrouve aussi au travers de la pluralité des cadres de nos entretiens ; cadres en tant que lieux : nous consultons dans des bureaux, au chevet de nos patients, mais aussi dans des lieux plus informels,« espaces interstitiels » [6] comme les couloirs, les salles d’attente, les salons des familles, le jardin extérieur parfois… ; cadres en tant que dispositifs : entretiens ponctuels, thérapies de soutien, psy- chothérapies, groupes…Autant de possibles, donc, qui permettent un espace de création et de sublimation, véritables moteurs à notre épanouissement professionnel.

Conclusion

Finalement, nous éprouvons individuellement ou collective- ment ces différents vécus de satisfaction ou d’épuisement.

Les vécus d’épuisement nous ramènent au principe de déplaisir (Freud) et, par conséquent, aux mouvements pul- sionnels de mort, avec le risque de la répétition et du trauma.

Quant aux vécus de satisfaction, ils nous placent du côté du principe de plaisir [7], producteur de mouvements pulsion- nels de vie.

Or, de nombreux patients nous « donnent satisfaction », dans le sens où ils nous donnent l’envie d’écrire, de réfléchir ou de parler à partir de leurs histoires. Des histoires qui sont de véritables témoins de nos investissements et de nos mouvements contre-transférentiels bien engagés et, par-delà, qui sont de véritables témoins des empreintes de notre plaisir à travailler auprès et avec ces patients-là.

Enfin, rentrer satisfaits et épanouis après une journée de travail en cancérologie reste surtout le fruit d’une décou- verte : celle de l’altérité. La différenciation et le respect de cette altérité nous permettent de ne pas sombrer dans les mouvements identificatoires massifs inhérents à cette clinique, et tout à la fois, de pouvoir envisager et nous nour- rir professionnellement des possibles multiples et multifor- mes reconnus chez l’autre traversant l’expérience de la pathologie cancer.

Liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

1. Green A, Favarel-Garrigues B, Guillaumin J, et al (1995) Le néga- tif. L’esprit du temps, Paris, 252 p

2. Seigneur E (2014) Les pédiatres face à la transition en oncohéma- tologie pédiatrique : « une attache qu’on ne peut pas défaire…».

Thèse université Paris-VII

3. Winnicott DW (1969) De la pédiatrie à la psychanalyse. Payot, Paris

4. Kaes R, Missenard A, Anzieu D, et al (1979) Crise, rupture et dépassement. Dunod, Paris

5. Combe C (2010) Corps, mémoire, hypocondrie. Dunod, Paris, 240 p 6. Roussillon R (2012) Espaces et pratiques institutionnelles. In:

Kaës R, Fustier P, Enriquez E, et al L’institution et les institutions.

Dunod, Paris, 240 p

7. Freud S (1920) Au-delà du principe de plaisir. In: Essais de psychanalyse. Payot, Paris

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