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Oncologie : Article pp.102-107 du Vol.6 n°2 (2012)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Les enjeux de la honte chez un patient atteint d ’ un cancer digestif : les méandres de la demande d ’ aide psychologique

Issues of shame in a patient with cancer of the digestive system:

meander of the request for psychological support

F. Chevet

Reçu le 15 mai 2011 ; accepté le 9 septembre 2011

© Springer-Verlag France 2012

RésuméDans le contexte de la maladie et de l’hôpital, les patients rapportent régulièrement des situations gênantes lors d’examens ou consultations avec leur médecin, ou encore lors d’un soin. Cette rupture de l’intimité favorise le senti- ment de honte. Nous nous sommes interrogée plus particu- lièrement sur la fonction et le travail de la honte à l’occasion de l’apparition d’un cancer et de sa prise en charge, en partant du récit d’un patient. Protectrice autant que destructrice, nous avons tenté de comprendre comment la honte, dans des for- mes très diverses, peut apparaître, et ce qu’elle implique en termes d’affects et de réaménagements chez le patient atteint de cancer.

Mots clésCancer digestif · Honte · Culpabilité · Hospitalisation

Abstract Disease and hospitalization can break patients’ privacy and make them feel ashamed during care or physical examination. Especially, cancer patients can experience such feeling during treatment; that’s what is shown in Mr. C’s story. We tried to understand how shame may appear in cancer patients, and how it affects the patient’s way of life.

KeywordsDigestive cancers · Shame · Guilt · Hospitalization

Comment définir la honte ?

La honte est d’abord un sentiment social, ce que Imre Her- mann [7] fait remonter à un traumatisme essentiel chez le tout petit d’homme : l’impossibilité de satisfaire ses besoins sans

l’aide d’autrui, d’où un attachement essentiel au corps mater- nel, qui constitue le lit du sentiment de détresse. De là vien- drait notre besoin d’y substituer les liens sociaux. Pour lui, la honte met en valeur l’appartenance non à une personne, mais à un groupe, et c’est de ce groupe que le sujet honteux s’angoisse d’être écarté et « décramponné », avec le risque, potentiellement, de perdre le lien à soi par un certain repli.

La honte est un sentiment social également en tant que mécanisme de régulation : elle est un garde-fou contre les comportements qui risqueraient de mettre en danger la vie sociale [9].

Dans l’approche psychanalytique du sentiment de honte, la notion d’intimité, de limites entre interne et externe, entre secret et public, est essentielle : la honte est supposée être la gardienne de l’intimité [2], et agit comme signal dans un pre- mier temps, d’une situation mettant en jeu l’intime, avant de devenir plus destructurante. Traditionnellement, la honte est différenciée de la culpabilité en fonction des instances psy- chiques auxquelles elles sont associées (l’Idéal du Moi/le Surmoi), des attitudes associées (honte-orgueil/obéissance- insoumission), et de leur destin (enfouissement/refoulement).

Du point de vue psychopathologique, la honte renvoie égale- ment aux problématiques de l’analité et du narcissisme, et nous renseigne sur une polarité actif/passif, et des enjeux autour de la maîtrise et du contrôle, qui ne sont pas sans cor- respondance avec les problématiques qu’implique le cancer.

Elle est donc à la fois risque et signal. Elle est risque de décramponnement social, épée de Damoclès qui signerait l’exclusion du groupe : faisons-nous toujours partie du groupe social quand la maladie survient?

Cancer et hospitalisation, réactivation de la honte

Les différentes problématiques qu’implique le cancer peu- vent être éclairées par le concept de la honte. À l’occasion

F. Chevet (*)

Service de Psychologie clinique et Psychiatrie de liaison, Hôpital Européen Georges-Pompidou,

2040, rue Leblanc, F-75908 Paris cedex 15, France e-mail : flore.chevet@egp.aphp.fr

DOI 10.1007/s11839-012-0368-4

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d’un cancer, la honte n’est pas seulement liée à ce qui se fait ou ne se fait pas socialement, ou à la perte de l’appartenance au groupe social, elle est la conséquence du bouleversement d’un certain type de rapport que les êtres humains entretien- nent avec eux-mêmes, avec leur corps et avec autrui. Les notions d’impuissance, de passivité, de disqualification des affects, et de rupture avec l’idéal, sont autant de souffrances potentielles.

Ainsi, le cancer effracte, déchire, rompt l’intime, la limite, le secret, la peau ou le pare-excitation. Il provoque une ouverture non maîtrisable, source de blessure narcissique, de béance potentiellement honteuse. À travers la notion de Moi-Peau [1], qui dans le cancer est mis à rude épreuve, la question de l’économie traumatique et du sentiment de honte prend plus de réalité : la trahison du corps dont les patients parlent souvent, les défaillances du Moi-Peau comme conte- nant supposé garder à l’intérieur et protéger de l’extérieur, vont favoriser le surgissement de la honte. La honte peut être ainsi comprise sur un continuum psychopathologique, d’un trouble réactionnel, ou de l’adaptation, à des formes plus graves de dépression, voire de mélancolie.

Chez des patients narcissiquement plus fragiles, le cancer vient directement toucher au centre de leur problématique et réaliser ce « raptus honteux » dont parle Guillaumin [6], d’un brusque retournement à la manière d’un gant, d’une position de prestance, en mise à nu honteuse. Ce renversement brutal a pour conséquence que le Moi qui pouvait se vivre aupara- vant tout entier actif tend à devenir d’un coup tout entier passif. Ce qui nous emmène sur les chemins des failles nar- cissiques, et du caractère intransigeant, cruel et tyrannique du narcissisme (Idéal du Moi) chez certains sujets. Ces fail- les peuvent faire le lit, à l’occasion de la survenue du cancer, d’un vécu honteux, où tout affect de plaisir devient impos- sible et où l’injonction de « faire face » ne tient plus.

Notre vie sociale, en groupe comme en famille, est orga- nisée par des règles (Surmoi) qui distinguent ce qui se fait et ce qui ne se fait pas. L’état de maladie met en faillite la dimension du contrôle corporel directement en lien avec l’analité, et avec toutes les règles sociales intégrées au fil de l’éducation [4]. Chez des sujets fragiles narcissiquement, cela peut faire émerger un vécu de honte, directement en lien avec un corps qui ne répond plus à l’idéal, à une image que l’on avait besoin de sauvegarder.

L’hôpital sépare le sujet de son environnement habituel (familial, culturel, matériel…). Le sujet hospitalisé, inséré ou catapulté dans ce nouvel ensemble différent de celui qui régissait son milieu, au nom d’une nécessité médicale et d’une intention altruiste, est amené à réagir notamment par le repli et la régression, modalités de défense pour « faire face ».

Au cours de la maladie, le patient va être contraint d’aban- donner son corps aux regards et aux mains d’autrui et être souvent maintenu dans un lien de dépendance aux soignants.

Non seulement le patient expose ses parties intimes mais

aussi l’intérieur de son corps. Le domaine du caché par excellence, passe au-devant de la scène. Le cancer, maladie insidieuse, qui se développe chez le sujet hors de toute maî- trise, constitue un deuxième facteur de honte « qu’on est impuissant à contrôler » [5]. Plus le patient est exposé passi- vement à l’investigation d’autrui, plus la maladie présente un degré de gravité important, plus cet abandon est nécessaire, et vécu comme plus ou moins intrusif.

Chez certains patients, le corps, touché par la maladie, peut être vécu comme un ennemi qu’il s’agit, soit de combattre (agressivité, colère), soit de cacher (tendance à la dépression, repli sur soi), et dont la perte de maîtrise est l’enjeu essentiel.

Chez d’autres, la honte peut émerger d’une peur d’être exclu du groupe social, la maladie constitue alors un risque de « décramponnement » au sens de Hermann [7] : crainte de perte d’attachement, plus qu’enjeu narcissique à proprement parler, le patient peut exprimer un repli honteux marqué par la peur de la stigmatisation par rapport au groupe.

Pour le soignant, trouver un espace adéquat ne sera jamais évident : il doit se déplacer entre le risque de l’intrusion et la carence d’une intimité suffisante. Deux facteurs de risque pour voir apparaître des affects de honte.

Le cas de Monsieur C. : un regard qui transperce,

quand la honte rencontre la maladie

Chez Monsieur C., cette thématique est apparue essentielle.

Pour ce patient, le cancer est venu réactiver, concrétiser un vécu de honte, ancien, non résolu et douloureux.

Monsieur C. est un homme de 68 ans, ancien carreleur, à la retraite depuis dix ans, marié, deux enfants et quatre petits- enfants. En raison d’une prédisposition aux polypes intesti- naux, Monsieur C. est suivi depuis longtemps. À la suite de fortes douleurs abdominales, Monsieur C. consulte plusieurs médecins, le dernier lui diagnostiquant un cancer du cardia avec métastases hépatiques. D’emblée, le trouvant particu- lièrement anxieux, ce médecin référent me demande de ren- contrer Monsieur C. lors de sa première cure de chimiothé- rapie en hôpital de jour. Le stade évolué de son cancer ne permet pas une intervention chirurgicale, il s’agit d’une chi- miothérapie dite palliative.

Je rencontre donc Monsieur C., un homme au regard très inquiet et aux gestes nerveux, qui s’excuse tout de suite de prendre de mon temps, alors que je dois avoir beaucoup d’autres malades bien plus graves qui auraient besoin de moi. Il se décrit comme quelqu’un qui a toujours été indé- pendant : tout d’abord à l’orphelinat de 6 à 18 ans, puis au travail dès l’âge de 16 ans, enfin comme self-made-man qui n’a jamais rien demandé à personne. «Mis » à la retraite assez jeune (58 ans), après deux ans de longue maladie à la

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suite d’une blessure à la main, il a vécu celle-ci comme une blessure narcissique qui a occasionné une dépression.

Le fait de se retrouver dans une posture de malade qu’il ne connaît pas, d’être le centre des attentions, de devoir deman- der de l’aide, d’être en position de dépendance au corps médical est, pour lui, ce qui est le plus difficile à accepter, plus que la maladie en elle-même. Il a du mal à prononcer le mot de cancer, ce qui traduit son angoisse sous-jacente.

Monsieur C. est dans une sorte d’activisme anxieux peu opé- rant : il veut tout faire, accélérer le temps, pour surtout, me dit-il, ne pas être perçu comme un fainéant.

Pendant le premier entretien, il pleure en évoquant les préoccupations de ses enfants très inquiets, ce qu’il ne gère pas : «ils sont inquiets à ma place », mais aussi devant l’absence de maîtrise, lui qui a toujours réglé les problèmes des autres. Il craint de susciter de la pitié chez ses amis, et a peur des réactions face à sa maladie, comme se voir diminué dans le regard des autres par exemple. Il est très anxieux quant à la suite : «qu’est-ce que je vais devenir ? » avec l’impression que le médecin ne lui a peut-être pas tout dit ou qu’il n’a peut-être pas tout entendu. Il veut parvenir à vivre avec le cancer, sans perdre ce qu’il est : «est-ce que ça va me changer ? », avec pour corrélat une inquiétude quant à l’image qu’il va donner à voir à présent : «est-ce que ça se voit le cancer ?». Monsieur C. exprime alors des craintes sur le regard porté sur lui par les autres, et par lui- même à cause de la maladie : risque de décramponnement social, et de perte de maîtrise pouvant mener à des affects de honte.

Le cancer et ses conséquences en termes de pertes vien- nent raviver des épisodes dépressifs antérieurs, notamment au moment de la perte de son travail : peur de ne plus être actif, ne plus être utile, être vu comme un fainéant. Comment continuer à être le même dans la maladie ? Avec une exi- gence d’être comme tout le monde et de ne pas attirer le regard, ni externe, ni interne : il ne veut pas être vu comme un malade et ne veut pas se voir comme un malade, venant souligner la dimension honteuse d’un regard qui s’attarderait sur sa part malade, donc dépendante.

C’est aussi pour lui l’occasion d’une reviviscence de la période d’orphelinat où il ne décidait rien pour lui-même, situation qu’il retrouve avec la maladie : il est dans l’incapa- cité de se concentrer, de connaître son traitement. Il pose toujours les mêmes questions à sa femme, et ses réponses ne le sécurisent pas. Ceci est même source de conflit entre eux. Il se sent diminué et incapable de s’en sortir sans la présence de celle-ci. Pour Monsieur C., il existe alors un conflit entre le fait à la fois de ne rien avoir à demander à personne et celui de ne pas pouvoir compter sur ses propres repères, ou ne pas réussir à se prendre en charge lui-même.

Nous convenons ensemble de nous revoir au rythme des chimiothérapies, lui me disant qu’il pourra ainsi me raconter

ses « progrès », et moi espérant avoir un effet sur son anxiété.

Pour Monsieur C., la première maladie « grave »

Ainsi, dans ces premiers entretiens, Monsieur C. fait un retour sur différents épisodes douloureux de son enfance, déroulant un fil associatif à partir de ce vécu insupportable d’entrée dans la maladie cancéreuse. Lors d’un entretien, j’en viens à pro- noncer le mot de maladie « grave », reprenant l’expression du patient qui ne prononce jamais le mot de cancer. Monsieur C.

relève immédiatement ce terme comme si je l’avais heurté

« physiquement ». Il n’en est pas là selon lui. Si l’anxiété est manifeste chez Monsieur C., la gravité est quelque chose qu’il n’intègre pas encore. Il y a une forme de déni et de minimisation vis-à-vis de la maladie, lorsque son entourage, ses amis, lui parlent de cancer, cela provoque chez lui une réaction presque épidermique. Il répond qu’il s’agit de «gan- glions, cancéreux d’accord, mais ça reste des ganglions». La peur d’être pris pour un «fainéant, un égoïste» va revenir constamment. En fait, le terme « grave » va lui rappeler la tuberculose qu’il a eue à l’âge de neuf ans. Il évoque avec beaucoup d’émotions lorsqu’il a appris des années plus tard, que la tuberculose était une maladie très grave et que sa sœur notamment avait eu peur qu’il n’en meure. L’angoisse liée au cancer est déplacée sur cette maladie « grave » de la tubercu- lose qui aurait pu lui coûter la vie.

Pour Monsieur C., c’est injuste...

Son attitude contrastée entre une partie de sa vie sur laquelle il me dit avoir plus de maîtrise et moins d’inquiétude, un contexte somatique plus favorable, et d’un autre côté une pré- sentation toujours aussi anxieuse et anxiogène pour moi, me fait me demander dans quelle mesure il cherche à devenir ce bon patient sur lequel mon regard ne devrait pas s’attarder alors que d’autres doivent avoir plus besoin de moi comme il me le disait lors du premier entretien. Je lui demande s’il essaye aussi de me mettre à distance, comme avec ses pro- ches, pour que je ne m’inquiète pas trop ? «C’est vrai, ça sert à rien, je suis là pour dire les choses». La question pourrait être : dire ou enfouir ?

«Parce qu’au fond c’est injuste», le cancer est injuste comme l’a été son enfance pas comme les autres, c’est-à-dire à l’orphelinat à six ans avec des parents défaillants, comme les conditions injustes de travail de son fils, comme la mala- die de sa grand-mère maternelle, la seule à lui avoir donné un peu d’amour maternel, la seule à venir le voir à l’orphelinat.

Quand il a commencé à travailler à 16 ans il allait la voir tous les jours. Elle était alors déjà malade (cancer du côlon...), et il lui parlait pendant des heures de tout et de rien pour lui faire oublier sa souffrance. Peut-être est-ce ce qu’il attend maintenant qu’il est lui-même malade ?

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Alcoolisme : la maladie de la honte

Le cancer réveille le souvenir d’une maladie « honteuse », celle de ses parents : l’alcoolisme. Il se souvient avoir, à cinq ans, dormi dans le lit de sa mère alcoolisée, qui avait vomi. Son plus jeune frère est mort à cause de l’alcool, juste avant la retraite, de même que sa petite sœur «tombée dans l’alcool» depuis la retraite. Seuls lui et sa sœur aînée ont été

«épargnés».

Le cancer réactualise ainsi des images très traumatiques de l’enfance, accolées à ces deux maladies : la tuberculose et sa gravité létale, la souillure de la maladie alcoolique, mala- die de la honte selon lui. Il parle de sa mère à demi-mots comme d’une «prostituée», de son père «voyou», qui a fait beaucoup de séjours en prison. C’est son père qui a emmené tous ses enfants à l’orphelinat avant d’être incarcéré de nouveau. Le patient était alors âgé de six ans, il se sou- vient de la «déchirure» à ce moment-là, la porte de l’orphe- linat qui se referme derrière eux, assimilant orphelinat et pri- son, en miroir avec son père. Il est le seul de ses frères et sœurs à avoir voulu garder une forme de lien avec ses parents, le seul qui n’a pas voulu évacuer de sa conscience ce passé.

Il fait beaucoup de liens autour de cette notion d’injustice qui file son discours, qui lui a sans doute permis « d’externa- liser » en partie son passé traumatique, à l’inverse de son frère et de sa sœur cadette qui, eux, ont sombré dans l’iden- tification et la répétition.

Néanmoins, les affects de honte réapparaissent à chaque fois qu’un regard s’attarde sur lui. On le perçoit dans un conflit entre une quête de son histoire avec le souci de laisser une trace, de se dévoiler, et en même temps avec le besoin de cacher, de ne pas attirer le regard, voire d’oublier pour pré- server une image satisfaisante de lui-même, sauvegarder l’Idéal du Moi.

L’angoisse telle qu’elle apparaît lors de nos rencontres avec Monsieur C. semble plutôt exprimer une faille d’un refoulement qui serait structurant. Ainsi surgit chez ce patient la peur de ce que l’autre pourrait découvrir, de ce qu’il cherche consciemment et de façon coûteuse, à couvrir, enfouir, au prix d’une vigilance permanente de ce qui pour- rait transparaître, fuir, s’échapper de soi. C’est là que la honte fait son apparition, avec sa dimension phobique.

Lutte défensive contre le sentiment honteux

Progressivement, le discours de Monsieur C. va devenir très évitant et phobique, voire confus, à force de ne pas vouloir prononcer certains mots. Il va de moins en moins au bout de ses phrases, comme si le mot faisait advenir les choses, comme s’il y avait un interdit de dire et de penser, comme si les mots et les pensées avaient le pouvoir de créer une réalité. Ce discours évitant et confus est émaillé par des :

«vous l’aurez compris», «vous comprenez». Après avoir livré ses affects de honte qui avaient pris le devant de la scène, ce qui avait constitué également pour le patient un moment en partie d’apaisement par rapport à l’omniprésence de la maladie, je lui renvoie de nouveau le fait qu’il semble vouloir se mettre à distance en cherchant à montrer aux autres cette figure du bon patient, en somme quelqu’un qui n’aurait besoin de personne. Il s’agit d’entendre les deux mouvements qu’il donne à voir, entre un relatif déni de « ses » maladies, condition qui lui permet de reprendre une certaine maîtrise de la situation et de retrouver ses activités, ses plai- sirs, et des moments de repli régressif où surgissent ses

« obsessions », son discours elliptique avec une angoisse palpable de perdre ses capacités de contrôle qui lui ont été bénéfiques tant qu’il était actif.

Ces entretiens me demandent une écoute très attentive, car son discours et son attitude sont particulièrement contras- tés, brouillant le contenu même de ce qu’il dit. En d’autres termes tout va bien sauf que tout va mal : il évoque par exemple « une grande fatigue» l’ayant empêché de sortir dans la semaine, il a pensé ne plus vouloir revenir ici, moment de perte d’espoir dont il se culpabilise immédiate- ment en me le racontant. Pour Monsieur C., si ça va c’est grâce à lui, c’est qu’il fait tout pour, et si ça ne va pas c’est aussi à cause de lui, parce qu’il n’a pas tout mis enœuvre : tout est de sa responsabilité totale, ce qui laisse peu de place aux fonctions aidantes et étayantes d’autrui. Face à la mala- die, il est aussi un self-made-man.

Ce qu’on ne veut pas faire porter, ni transmettre : peut-on le dire ?

Ce double discours induit chez l’autre (le psychologue en l’occurrence) un manque d’empathie, le patient lui-même ne voulant pas faire une place à sa part malade, à sa souffrance.

«J’ai toujours été programmé», me dit-il, «pour contrô- ler, anticiper…». Ses défenses habituelles ne semblent plus opérantes et il s’en rend compte de façon douloureuse, mais semble ne pas pouvoir l’admettre. Il ne sait pas comment se programmer pour cette maladie, il ne raccroche pas les wagons.

Le discours elliptique de Monsieur C. met l’interlocuteur alternativement dans la confusion et l’agacement. Voulant alors intervenir sur un autre sujet, dont il me parlait beau- coup au début de nos entretiens, je lui demande s’il parle à ses enfants en ce moment de ce qui se passe pour lui, et là les larmes coulent à flot : « vous avez touché juste», touché- coulé, me suis-je dit, non sans culpabilité, comme si mon manque de tact s’actualisait dans sa réaction et que je lui avais fait concrètement mal. Il éclate en sanglots en me parlant de ce passé « honteux», de « fils de taulard», de

«fils d’alcoolique», comme on l’appelait, de cette porte de

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l’orphelinat qui s’est refermée sur eux, «vous ne savez pas ce que ça fait». C’est là qu’il s’est «programmé», me dit-il, pour avancer, pour ne pas regarder derrière, ne pas sombrer comme son frère et sa sœur cadette dans l’alcool. Parler à ses enfants de tous ces sacrifices, il n’en est pas question, «on ne peut pas laisser peser sur eux nos problèmes». «Je n’en ai jamais parlé à personne, ni à ma femme qui dirait qu’elle aussi a eu une vie difficile». Je souligne alors qu’il m’en parle ici, là où on le soigne, à moi psychologue qui peut écouter sans porter son fardeau et sans le disqualifier.

Position du psychologue dans la relation transférentielle

La maladie chez Monsieur C. vient réactiver une histoire honteuse et un mode de défense ancien lié à la lutte contre ces affects qu’il s’agit alors pour le psychologue d’entendre et d’accompagner. Mon agacement face à ce repli défensif, ma volonté presque de lui « tirer les vers du nez », est un révélateur de ce que le regard d’autrui porté sur lui amène comme représentations ambivalentes chez ce patient : mon regard sur lui étant alternativement perçu comme bienveil- lant, contenant, pouvant accueillir les secrets honteux, et comme culpabilisant, venant accroître les affects de honte et la culpabilité de ne pas être un bon patient, d’être un fai- néant…Je m’interroge alors sur la question de la honte à la fois en rapport à la maladie, au dévoilement de l’intime, mais aussi aux images auxquelles elle s’associe avec l’histoire du patient, et les failles précoces de son environnement.

Quand l’intime est mis à mal, que reste-t-il à l’autre part de l’intime, la vie psychique et l’inconscient, d’autant plus chez un patient déjà lui-même dans des considérations hon- teuses ? La peur d’un dévoilement vécu comme intégral qu’implique le parcours hospitalier du patient atteint de can- cer peut, par analogie, réactiver une autre forme d’intimité, comme celle d’un secret honteux.

Barazer [3], dans son article sur la honte explique que « la priorité absolue du honteux quant à la parole est la face à ne pas perdre ou à sauver, la posture à conserver coûte que coûte, le secret à dissimuler. Pour lui, la parole risque tou- jours de faire voir plus que de faire entendre et l’acte d’énon- ciation de reproduire à l’identique l’expérience honteuse dont il témoigne ». Dans cet article, l’auteur fait référence dans une note en bas de page à une aventure de Noé patriar- che héros du déluge et de la première alliance de Dieu avec les hommes, seul juste dans une génération corrompue et condamnée par la justice divine. Une aventure particulière de Noé nous est rapportée : ayant inventé la vinification, il s’enivra. Son fils Cham le surprit ivre et nu, et appela ses frères qui, par respect filial, le recouvrirent d’un manteau en détournant la tête. Réveillé, Noé maudit Cham et bénit ses deux autres fils. Scène intéressante dans ce qu’elle implique chez le porteur du regard : regarder ce qui ne devrait pas être dévoilé c’est prendre, par identification,

une part de ce qu’on voit. Voir la déchéance, la honte du parent implique de prendre en charge une partie en soi, pour soi, comme si cela scellait le sujet et son témoin. Cette honte, pour Monsieur C., est attachée dans son discours à la vision de sa mère prostituée, à son père voyou et à l’alcoolisme de ses parents. Le psychologue le regardant, actualise cette part d’identification à la honte d’avoir vu et à la honte supposée de ses parents ivres et nus, et constitue un risque pour lui de la transmettre à ses enfants. La honte suit là un fil continu : la honte d’être un enfant placé, la honte de parents alcooliques, et la honte de ne pouvoir, dans la maladie, se prendre en charge.

Ainsi, si, à un premier niveau de gravité, la honte répond à un regard qui met à nu (comme effaçant l’enveloppe protec- trice des vêtements), elle correspond très vite au risque d’un regard qui ferait intrusion dans l’intérieur même du corps.

Dans la honte, l’individu se sent percé à jour, transpercé, autant d’expressions qui évoquent la violation de la barrière anatomique de la peau. Selon Tisseron [11] : « la métaphore du regard qui transperce le corps vient donner corps à un phénomène essentiel de la honte, celui d’un espace psy- chique qui est à la fois vil et impossible à préserver du risque d’une intrusion d’autrui ».

Dans la relation thérapeutique, la honte peut également prendre une place, créer des obstacles et impliquer des amé- nagements. En plus du dévoilement physique, l’intervention du psychologue peut être vécue comme une double peine par certains patients, qui peuvent vivre un entretien sur le mode du dévoilement psychique : la souffrance interne peut-elle être source de honte ? C’est alors au soignant, au psycholo- gue, d’aménager, grâce à la compréhension de ces signaux, le cadre thérapeutique, afin de préserver les mécanismes de défense du patient, sa pudeur, son intimité physique et psy- chique, pour ne pas risquer l’effraction destructrice que peut constituer l’émergence d’affects de honte chez des patients aussi fragiles sur un plan narcissique.

Conclusion

La honte reste un paradoxe, dont l’impact et le destin varient selon la personnalité, l’histoire, l’entourage, le vécu du patient. Variation qui peut aller d’une situation vécue comme traumatique : honte d’être nu et ridicule, d’être impuissant, dépendant, d’être dévoilé psychiquement, honte d’un corps qui échappe à tout contrôle. À une situation-signal permet- tant l’ajustement ou la transformation : capacité à surmonter avec humour la situation-signal de honte, élaboration de traumatismes enfouis que la maladie remet en scène, création d’une intimité après-coup, la honte pointant un manque à combler. Il existe peu de mécanismes de dégagement [10]

chez Monsieur C., comme l’humour ou la sublimation, peu

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de possibilités de se décentrer ou d’élaborer ses affects de honte au moment où arrive la maladie grave.

Les situations génératrices de honte provoquent, en même temps que la honte elle-même, de nombreux autres sentiments comme la colère, la culpabilité, la haine ou le désespoir. C’est sur ces sentiments que le sujet honteux est d’abord tenté de s’appuyer pour reconstruire son identité. Mais c’est aussi autour de ces sentiments que se construit l’essentiel des adap- tations à la honte : soit pour la remanier, soit pour tenter de l’oublier, soit pour la surmonter dans une attitude créative.

Il semblerait bien que l’humour, lorsqu’on en est doté, puisse venir au secours de la dépression, du deuil, de la honte et de la culpabilité, dans la mesure où non seulement il rendrait sup- portable une réalité qui ne l’est pas toujours, mais encore il permettrait, en la pensant, d’en sourire victorieusement, et de réconcilier le sujet avec lui-même. Et c’est bien des exi- gences de la réalité et de leur impact traumatique dans le cas de la maladie grave, que le Moi doit se dégager s’il veut sauvegarder son unité narcissique [8].

La maladie grave peut venir, à travers son injonction à mettre le corps au premier plan, questionner la place qu’il occupe dans l’économie psychique. Quand l’intimité corpo- relle est menacée, le psychisme, s’il est suffisamment struc- turé, peut créer son propre voile, son propre espace pour réduire l’impact traumatique de la maladie. Paradoxalement, la maladie est, pour d’autres patients, l’occasion de se créer un espace qu’ils ne valorisaient pas auparavant, en privilé- giant des moments de pure intimité, sans honte d’être égoïste ou de cacher. C’est peut-être aussi l’effet paradoxal d’une

rupture de l’intime et de l’apparition d’affects de honte qui peut rendre créatif.

Conflit d’intérêt :l’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Références

1. Anzieu D (1995) Le Moi-Peau. Dunod, Paris

2. Barazer C (2002) La tactique russe. Champ psychosomatique 27:11322

3. Barazer C (2003) Ulysse nu et couvert de boue. Rev Fr Psychanal 67:178994

4. Chiappa P, Keller P, Gendre I, et al (2008) Y a-t-il des spécificités psychologiques dans le vécu et la prise en charge des patients atteints de cancer colorectal ? Une expérience alsacienne.

Psycho-Oncol 2:158–63

5. Ciccone A, Ferrant A (2009) Honte, culpabilité et traumatisme.

Dunod, Paris

6. Guillaumin J (1973) Honte, culpabilité et dépression. Rev Fr Psychanal 56:9831006

7. Hermann I (1929) La honte comme angoisse sociale. Cahiers confrontations 8:1982

8. Kamienak JP (2003) Lhumour ? Un art de triompher de la honte et de la culpabilité. Rev Fr Psychanal 67:1599607

9. Nathanson DL (Ed.) (1987) The many faces of shame. Guilford Press, New York, Londres

10. Pucheu S (2008) L’adaptation comme processus subjectif dyna- mique de réorganisation psychique : lexemple de trois patients atteints de cancer du côlon. Psycho-Oncol 2:16478

11. Tisseron S (1992) La honte, psychanalyse dun lien social.

Dunod, Paris

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