Oncologie : Article pp.72-84 du Vol.6 n°2 (2012)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Évaluer une psychothérapie psychodynamique en pratique oncologique : présentation d ’ un protocole d ’ étude d ’ un cas singulier

Evaluating a psychodynamic psychotherapy in oncology practice:

presentation of single-case design protocol

P. Cannone · A.-L. Bert · M.-A. Grimaldi · M.-F. Bacqué

Reçu le 13 février 2012 ; accepté le 16 mars 2012

Résumé Cet article a pour objet d’évaluer les effets de l’approche psychodynamique dans le cadre du travail psycho- thérapeutique effectué en entretien clinique par le psychologue. Il s’agit d’analyser les productions narratives de l’interaction patient–psychologue afin de déterminer les processus psychiques en jeu à partir d’un protocole d’étude de cas singulier. Ce dispositif de recherche répond aujourd’hui à une demande d’évaluation en tenant compte des grandes difficul- tés en termes de méthode, de principe et d’objectivation d’une pratique de l’intersubjectivité et de la singularité. Ce travail doit permettre d’argumenter l’intérêt des propositions de soutien ou de psychothérapies d’inspiration analytique au sein des services d’oncologie.

Mots clésCancer · Évaluation · Approche psychodynamique · Étude de cas singulier

AbstractThe aim of this study is to evaluate the effects of psychodynamic approach in the context of psychotherapeutic

clinical interviews conducted by a psychologist. It involves analyzing the narrative productions of the patient–psychologist interaction to determine mental processes induced in a single-case design protocol. This research frame responds to the request of evaluation, according to the great difficulties into methodology, principles and practice of objectification of intersubjectivity, and singularity. This work should help to argue the interest of proposals for support or psychodynamic psychotherapy in oncology departments.

KeywordsCancer · Evaluation · Psychodynamic approach · Single-case design

Contexte

La présence des psychologues dans les services de cancéro- logie s’est développée, d’une part, en réponse à la souffrance institutionnelle exprimée par les acteurs de santé, et d’autre part, grâce à la mobilisation des malades, fédérés en association, afin de rendre compte de leurs besoins. Le livre blanc des premiers états généraux des malades du cancer [13] a montré cette détermination d’améliorer les prises en charge, de reconnaître la dimension subjective et relationnelle comme axe fort de revendications devenues recommanda- tions. Ainsi, l’ensemble des services de cancérologie, selon le point 42 du Plan cancer français, doit favoriser l’accès au soutien psychologique et compter au sein des équipes de soin, un psychologue ayant entre autres pour compétences, le suivi psychothérapeutique du malade et/ou de sa famille.

Mais qu’est-ce qu’une psychothérapie en général, et une psychothérapie psychodynamique en particulier, dans le contexte de l’oncologie ?

Une psychothérapie est le suivi à plus ou moins long terme d’un sujet en souffrance par un professionnel (psychiste) à partir d’un dispositif clinique nommé « cadre », et dans lequel le sujet trouve un lieu et un temps pour déployer

P. Cannone (*)

Service d’oncologie multidisciplinaire et innovations thérapeutiques, CHU–hôpital Nord, chemin des Bourrely, F-13915 Marseille cedex 20, France

e-mail : [email protected] A.-L. Bert

Service de réanimation pédiatrique et chirurgie infantile, CHU–hôpital Nord, chemin des Bourrely,

F-13915 Marseille cedex 20, France M.-A. Grimaldi

Service d’oncologie digestive, CHU La Timone, 264, rue Saint-Pierre, F-13005 Marseille, France EMSP, CHU–hôpital Nord, chemin des Bourrely, F-13915 Marseille cedex 20, France

M.-F. Bacqué

Unité de recherches en psychologie, université Louis-Pasteur, 12, rue Goethe, F-67000 Strasbourg, France

DOI 10.1007/s11839-012-0370-6

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sa demande, son désir, l’émergence de scénarios s’inscrivant dans un possible travail d’élaboration psychique. Cet espace de parole, véritable réceptacle de projections et d’expressions fantasmatiques, implique une reconnaissance et une mise en lien des processus en jeu afin de produire une auto- régulation et le soutien des processus de pensée. Quel que soit le référentiel théorique sous-jacent, la (ou les) psycho- thérapie(s) cherche(nt) à réduire la souffrance globale, à permettre au sujet de trouver une relative adaptation aux bouleversements qu’il est amené à vivre, à aller au rythme du malade dans sa recherche de sens étiologique, essentiel et existentiel [2].

Une des voies psychothérapeutiques possibles est l’approche psychodynamique ou psychanalytique, précisé- ment l’objet de cet article, dans une perspective d’évaluation des effets produits, en questionnant notre pratique en tant que psychologue clinicien. L’approche psychodynamique repose sur le travail d’interprétation et d’analyse du transfert.

Il s’agit de coconstruire ici, un lieu de référence où se pro- duisent des remaniements psychiques grâce à la posture du clinicien, engagé et favorisant l’accès à la parole là où le malade l’attend. Nous savons bien qu’en cancérologie, une position trop silencieuse du thérapeute a souvent pour effet de potentialiser l’angoisse, ce qui peut faire obstacle à l’éventuel suivi. Cela s’observe d’autant plus dans les premiers « accrochages » de la relation qui détermineront les modalités de la prise en charge psychologique. Gabbard [8]

donne comme définition de la psychothérapie psychodynamique « une thérapie qui implique une attention particulière à l’interaction entre le patient et le thérapeute, avec une inter- prétation à temps voulu des résistances et du transfert, fon- dée sur l’appréciation fine de la contribution du thérapeute à la relation duelle avec le patient ». Nous ne sommes pas ici dans le dispositif de la cure-type tel que Freud l’a enseigné, difficile à utiliser en oncologie, mais dans un face-à-face qui intègre les contingences inhérentes à la maladie et ses traitements, et dans lequel le sujet s’inscrit dans une recherche vers la connaissance de soi, cela pendant un parcours de plusieurs mois, voire années.

Évaluation des psychothérapies :

enjeux méthodologiques et épistémologiques La question des psychothérapies n’a cessé, depuis une dizaine d’années, d’être l’objet de discussions. Les débats passionnés concernent notamment les modalités du cadre thérapeutique à partir de son référentiel théorique et de ses effets. La place de la demande, la définition du symptôme, du transfert, de la posture du psychologue dans son lieu d’exercice, en passant par la formation (cursus universitaire et supervision) des praticiens forment un enjeu majeur. Selon les positions théoricocliniques adoptées vont découler des

dispositifs de recherche dont l’objectif est d’évaluer la pratique clinique pour rendre compte des processus psychologiques mis en jeu lors de la psychothérapie. S’inscrire dans l’évaluation des pratiques implique, comme l’écrit Widlö- cher : «la question de savoir dans quelle mesure le clinicien est capable de décrire ce qu’il fait et non ce qu’il croit faire» [23]. Nous pensons qu’il existe aujourd’hui, une nécessité d’évaluation des pratiques psychothérapeutiques en réfé- rence aux enjeux scientifiques afin de soutenir une dimension éthique dans l’offre de soin. Tous ceux qui s’intéressent à cette question de l’évaluation ont initié des recherches au plus près des pratiques cliniques afin de proposer des grilles de lectures diverses et riches de propositions quant à la prise en charge du patient dans son système de soin. Rappelons que cette préoccupation d’évaluation des pratiques a toujours animé les praticiens et notamment les psychanalystes même si leurs travaux ont buté sur les limites de l’état des connaissan- ces notamment sur le plan méthodologique [6,12,21].

Existe-t-il aujourd’hui des outils cliniques issus d’une méthodologie de recherche permettant au psychiste de rendre compte de sa pratique psychothérapeutique dans le champ de la psychanalyse ? Sur quels critères est-il possible d’évaluer une psychothérapie psychodynamique en structure hospitalière dans un service de cancérologie ?

Pour tenter de répondre, nous décrirons brièvement les axes de recherche possibles dans le domaine de la psychothé- rapie et proposerons l’étude pragmatique d’un cas, comme illustration de recherche à partir d’une pratique en oncologie.

En matière d’évaluation des psychothérapies, trois axes de recherche définissent des champs d’investigation présen- tant tous des enjeux méthodologiques et épistémologiques importants.

Tout d’abord,l’approche empiriqueexige de construire des études méthodologiquement irréprochables afin de prouver l’efficacité d’une psychothérapie, par la réduction des symptômes mesurables à l’aide d’outils standardisés, selon les pathologies, les données démographiques et épidémiolo- giques. Ces études [5] n’ont pas été à la hauteur des attentes espérées, car la rigueur méthodologique creuse l’écart avec la réalité clinique des pratiques et avec l’unicité des suivis [22]. Ainsi, comme le rappelle Fischman [7], «les principes canoniques des psychothérapies empiriquement prouvées s’adressent à des thérapeutes supposés identiques et homo- gènes qui fourniraient une technique identique et homogène à des patients supposés identiques et homogènes en échan- tillons de groupes également homogènes».

De l’autre côté,l’approche herméneutique par étude de cas, utilise la méthode clinique d’interprétation du matériel et de la relation patient–thérapeute, comme critère de validation et d’évaluation. À partir des récits et des narrations, un recueil des informations obtenues dans la situation naturelle permet de définir le contexte et les problèmes rencontrés par l’individu, qui feront ensuite l’objet d’une étude approfondie

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et exhaustive de cas. C’est l’approche classique utilisée en psychologie clinique permettant d’être au plus près du vécu du sujet dans sa singularité. Ici, l’analyse théoricopratique des situations cliniques légitime l’indication psychothéra- peutique [1,15]. Les critiques faites à l’approche herméneu- tique portent précisément sur ce qu’elle entend défendre, à savoir la dimension subjective par l’étude de cas singulier.

Les arguments critiques portent sur le caractère éminemment subjectif de cette « autoréflexion » par le jeu des effets transféro-contre-transférentiels et la réticence à la vérifica- tion objective et empirique de son action thérapeutique.

Le modèle idiographique et la méthode de cas singuliers forment un axe de recherche alternatif à l’approche empirique et herméneutique. Son paradigme est l’étude approfondie d’un seul sujet, selon le principe de l’objectivité expérimen- tale. Cette approche, qualifiée « d’étude de cas singuliers » (single-case design), où la preuve est fondée à partir d’études naturalistes, consiste à démontrer la preuve par la pratique avant de justifier la pratique par la preuve. Cela implique la participation de praticiens-chercheurs ayant une pratique psychothérapeutique, praticiens-chercheurs fédérés en groupe de travail depuis une dizaine d’années, pour mettre en commun les résultats de leurs études. L’analyse systématique des suivis psychothérapeutiques s’effectue selon un protocole d’étude intensive de cas, défini par les différentes équipes de recherche. Des outils et des méthodes ont été élaborés en tenant compte de la spécificité des données du cas à analyser dans les différentes approches psychothérapeutiques, et notamment psychanalytiques.

Cette troisième voie est décrite aujourd’hui comme pro- metteuse dans l’évaluation des psychothérapies [18], parce qu’elle s’est construite à partir des points de butées et des réflexions issues de l’approche empirique et herméneutique dans une tentative de produire un paradigme qui puisse dépasser les limites des autres modèles.

Protocole de recherche en psycho-oncologie L’évaluation des psychothérapies en oncologie est peu fré- quente en comparaison à d’autres domaines, comme en psy- chiatrie par exemple, où la littérature est conséquente. Les prin- cipales études réalisées sont d’ordre quantitatif [16,17]. Elles tentent de montrer leur efficacité en termes de réduction de symptôme (stress, dépression, anxiété…) ou d’impact sur la survie (durée de vie). Seront distinguées les interventions psychologiques individuelles ou groupales, ainsi que les référen- tiels théoriques sous-jacents de la psychothérapie, qu’ils soient psychodynamique, émotionnel, cognitif ou éducatif. Ces études empiriques illustrent le fait que cette méthodologie ne correspond pas à ce domaine particulier de la recherche en psy- chothérapie, son éloignement de la clinique singulière a pro- voqué les réticences des praticiens qui ne s’y reconnaissent pas.

En psycho-oncologie, la littérature ne relate pas, à notre connaissance, d’étude sur l’évaluation des psychothérapies utilisant un protocole d’étude de cas singulier. Nous avons ainsi construit un dispositif de recherche, que nous allons décrire en détail, grâce à l’étude approfondie de Baptiste, suivi en psychothérapie durant un an au rythme d’une fois par semaine.

Dispositif de recherche

Notre dispositif de recherche reprend la méthodologie ensei- gnée à l’École de psychosomatique¹par Thurin et Thurin [20]. Nous montrerons la pertinence de cette méthodologie en oncologie pour évaluer les pratiques cliniques.

Cette recherche se déroule dans le service d’oncologie multidisciplinaire et innovations thérapeutiques de l’hôpital Nord à Marseille. Lors du suivi psychothérapeutique, le psychologue enregistre en audio les séances avec, au préalable, le consentement signé du patient, pour recueillir le matériel clinique. Enregistrer, permet d’être au plus proche de l’énon- ciation du discours du patient et du clinicien ainsi que de l’interaction à l’œuvre. À partir de la retranscription de ces enregistrements, une formulation de cas est élaborée et différentes échelles sont cotées par le thérapeute et le groupe de pairs. En effet, l’évaluation de la psychothérapie ne se fait pas uniquement par le thérapeute de manière isolée. Un groupe de pairs a été constitué. Chacun de ses membres a suivi une formation préalable aux divers outils d’évaluation, témoignant également d’une forte implication dans cette recherche. Le groupe de travail est composé de trois psychologues cliniciens exerçant dans le champ de la médecine somatique (réanimation, soins palliatifs et oncologie) dont les références théoriques sont plurielles dans le domaine de la psychanalyse. Toutes les personnes qui participent au groupe de recherche sont tenues au secret professionnel.

Les enregistrements audio participent à la construction de la recherche en interne et sont rendus anonymes par le clinicien.

Chaque psychologue expert reçoit par e-mail la retranscription des séances enregistrées dans un délai le plus court possible après la réalisation de la séance. Chacun élabore une formulation de cas à partir des enregistrements et cote les outils standardisés d’évaluation suivant quatre temps par- ticuliers de la prise en charge prédéterminés dans le dispositif de recherche. L’entretien de départ est celui de la première rencontre patient–clinicien. Les trois entretiens suivants sont considérés comme les premiers entretiens de la psychothéra- pie. Ils feront l’objet d’une analyse comparative pour mettre en évidence les processus de changement à court, moyen et

1Programme d’évaluation des pratiques professionnelles : initier une psychothérapie, en suivre l’évolution, en évaluer les résultats.

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long termes (à deux mois, six mois et un an). Ces trois premiers entretiens permettent d’établir le diagnostic qui condi- tionne l’approche psychothérapeutique à partir de la formulation de cas. Nous avons fixé des évaluations à 2, 6 et 12 mois pour répondre aux exigences de la recherche en termes de lisibilité concernant l’analyse des données (Fig. 1).

Le groupe se réunit au rythme de deux réunions mensuel- les pour discuter et argumenter la formulation de cas et les cotations avec les divers outils d’évaluation, pour définir ensemble sur la base d’un consensus, une formulation de cas et une cotation commune. La formulation de cas propo- sée ainsi que les différents outils d’évaluation seront détaillés brièvement dans la suite de cet article en reprenant les descriptions issues de différentes publications [3,4,19].

Mise à l’épreuve du protocole de recherche de Baptiste

Contexte de prise en charge

La première rencontre avec Baptiste s’est déroulée à l’hôpi- tal de la Timone de Marseille, à la demande de son épouse très inquiète de son état dépressif. Les médecins ont diag- nostiqué un carcinome épidermoïde de l’amygdale (sphère ORL) traité par chimiothérapie et radiothérapie. Lors du pre- mier contact, Baptiste est mutique, inhibé, ses seules interventions verbales sont très courtes «je suis perdu, je sais plus comment faire, je ne réagis pas, j’y arrive pas… ».

Il accroche par moment le regard du psychologue, fait des

hochements de tête pour signifier qu’il entend ce qui se dit.

Son épouse est présente et parle en son nom de la sympto- matologie dépressive de Baptiste et de cette relation de dépendance « extrême » où il exige une présence perma- nente à ses côtés.

Baptiste est âgé de 50 ans et travaille comme directeur commercial dans une société automobile. Le psychologue l’a rencontré en entretien ponctuellement durant trois mois, de façon aléatoire, le patient ne venant pas au rendez-vous fixé puis rappelant par téléphone, lui ou son épouse, lors d’épisodes d’extrême souffrance.

Quatre mois plus tard, alors que son cancer ORL ne préoccupe plus les médecins, est diagnostiqué un carcinome épidermoïde bronchique qui sera traité à l’hôpital Nord de Marseille, service intégré récemment par le psychologue qui suivait déjà Baptiste précédemment. C’est à partir de ce moment que le suivi psychothérapeutique régulier s’est mis en place au rythme d’une fois par semaine et les premiers enregistrements ont été effectués.

Formulation de cas

La formulation de cas s’appuie sur la rencontre entre le clinicien et le patient à partir des modalités de la prise en charge : le contexte qui amène à cette rencontre, la place de la demande et la nature du travail sollicité et envisagé.

La formulation de cas est un outil conceptuel et clinique majeur qui peut être également utilisé comme outil de recherche dans les études sur les psychothérapies [10]. Cet outil permet d’organiser toutes les informations complexes

Fig. 1 Chronologie du dispositif de recherche

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et contradictoires issues de l’entretien clinique. Il aide le clinicien à poser des hypothèses sur la problématique du sujet, à définir et évaluer les objectifs et les stratégies thérapeu- tiques lors de la psychothérapie.

La formulation de cas est élaborée à partir de quatre dimensions.

Problèmes actuels du patient et leur place dans le contexte de sa vie actuelle, de son histoire et de son développement Baptiste est en rémission d’un cancer ORL et dans l’attente des résultats de l’imagerie médicale pour définir la stratégie thérapeutique pour son cancer bronchique. Baptiste insiste en entretien sur une modification de son comportement ali- mentaire (hyperphagie) accompagnée de plaintes concernant des troubles du sommeil (insomnie), des douleurs articulai- res et des oscillations de son humeur avec alternance de phase hypomaniaque et dépressive (inhibition, fatigue).

Baptiste a conscience de ses difficultés à supporter l’absence de ses proches au travers de scénarios fantasmatiques marqués par une angoisse d’abandon qui le poussent à puiser dans ses ressources internes et ainsi mettre en œuvre sa capacité d’énonciation et d’élaboration.

Facteurs non dynamiques qui peuvent avoir contribué à son problème

À noter un antécédent de cancer ORL traité par radiochimio- thérapie, des conflits familiaux au décès de son père en 1977, qui ont clivé la fratrie et provoqué chez lui une perte de repères. Baptiste évoque son histoire par une forme de victi- misation dans laquelle l’image du père renvoie à des instan- ces idéale et surmoïque, alors que celle de sa mère évoque une carence affective. Le décès de sa mère, il y deux ans, a aggravé les conflits familiaux pour des questions d’héritage.

Baptiste est marié mais ne vit plus sous le toit conjugal depuis cinq ans pour des raisons professionnelles (mutation).

Il qualifie ses relations avec son épouse comme amicales et non sexualisées suite à un accord commun, sans jamais évo- quer le terme de séparation. Cet éloignement avec son épouse et sa fille s’est soldé par des comportements excessifs utilisant l’alcool, le tabac et le jeu. Baptiste est retourné au domicile conjugal à l’annonce de sa maladie.

Intégration synthétique des données disponibles ouvrant à une interprétation des facteurs précipitant et des influences qui maintiennent les problèmes de la personne ; éléments favorables et repérés comme manquant

Baptiste demande une réassurance et une reprise d’autonomie psychique dans son rapport à l’autre, ce qui remet en cause sa constitution des liens précoces. On note des blessu-

res narcissiques liées à des pertes réelles et symboliques (mort du père, échec d’une carrière de footballeur…) qui reviennent à la conscience dans ce contexte où son existence est menacée par la maladie cancéreuse.

•Éléments favorables

Capacité d’investissement, de projection, d’adaptabilité sociale (socialisations), Baptiste trouve refuge dans sa cel- lule familiale dans laquelle il réaménage la relation avec son épouse et sa fille. Les défenses relèvent d’un processus de régression qui lui permet de s’adapter aux contingences somatopsychiques.

•Éléments défavorables

La rupture avec son activité professionnelle, son isolement social et sa situation palliative demandent à Baptiste toute une série d’ajustements qui le poussent en permanence à puiser dans ses ressources intrapsychiques et interpersonnelles.

Première définition du but et des objectifs intermédiaires de la psychothérapie et de la stratégie pour les atteindre Les objectifs à court terme concernent les modalités du suivi psychothérapeutique dans lequel le thérapeute doit répondre au besoin de réassurance et d’étayage pour que Baptiste puisse déployer sa demande et s’engager dans le suivi.

Les modalités de ce suivi passent par une mise en confiance pour construire une relation de qualité afin que Baptiste puisse repérer, exprimer et élaborer ses émotions et ses affects. Il s’agit de s’inscrire dans un travail sur le ressenti émotionnel à la fois dans une visée cathartique mais également dans un objectif d’accession et de reconnaissance de sa vie intérieure.

C’est par le jeu de l’association libre que nous envisa- geons de favoriser les liens entre les affects et les représen- tations pour effectuer un travail sur/de l’angoisse et soutenir ainsi les processus de pensées concernant notamment le vécu de sa maladie et ces répercussions dans son histoire singu- lière. Nous nous inscrivons dans une approche psychodynamique pour nous ajuster à Baptiste en fonction des moments de régression et d’avancée de la psychothérapie.

Dans ce contexte de cancérologie, il nous paraît impro- bable d’envisager des objectifs à moyen et à long terme en raison de la réalité de la maladie.

Instruments d’évaluation

Trois outils d’évaluation sont utilisés à différents temps de la psychothérapie.

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Échelle de santé maladie (ESM)

Cette échelle a été mise au point par Luborsky [14] en 1975 (Health-Sickness Rating Scale), traduite et adaptée par P. Gerin, J.M. Peyras et R. Tissot en 1982. L’ESM porte à la fois sur l’évaluation globale de fonctionnement psychologique sur une échelle de 1 à 100 mais également sur différen- tes dimensions. L’échelle propose d’attribuer globalement un score santé-maladie (de 100 à 0) à partir des symptômes et du fonctionnement du patient, ainsi qu’une évaluation autour de sept échelles analogiques en référence à des critères de santé.

Ainsi, huit fiches d’évaluation définissent cette échelle :

•

estimation globale (cotée de 0 à 100) ;

•

besoin du patient d’être protégé et/ou aidé par le théra- peute ou l’hôpital, et à l’opposé, capacité du patient de fonctionner de façon autonome ;

•

gravité des symptômes du patient (degré de désorganisa- tion de la personnalité) ;

•

degré du malaise et de la détresse subjectifs du patient ;

•

conséquences de l’état du patient sur son entourage (danger, malaise, etc.) ;

•

^{degré d}^’utilisation de ses capacités par le patient, notamment dans le travail ;

•

qualité des relations interpersonnelles du patient (chaleur, intimité, authenticité, proximité, degré de distorsion de sa perception de la relation, contrôle de l’impulsivité dans la relation) ;

•

ampleur et profondeur des intérêts du patient.

Chacun des membres du groupe de pairs fait sa propre cotation pour ensuite la comparer et la discuter en vue d’une validation lors d’une réunion commune. Les résultats sont réunis dans un tableau afin de comparer les évaluations (Tableau 1).

L’ESM est cotée par le groupe de pairs lors des trois premiers entretiens, à deux mois, à six mois et un an. Cet outil va permettre de voir l’évolution des différentes dimensions évaluées au cours du suivi psychothérapeutique.

Échelles de fonctionnement psychodynamique (EFP) de Hoglend et al. [9]

Un des objectifs de l’instrument est d’apporter des éléments de réponse face à deux critiques faites dans le domaine de l’évaluation des psychothérapies, sur le plan du symptôme, de son importance et de sa réduction. L’EFP n’est pas cen- trée sur les symptômes principaux, car elle prend en compte le fonctionnement de la personne dans des domaines essen- tiels comme les relations interpersonnelles, l’insight, l’apti- tude à éprouver, exprimer, différencier et supporter des affects…La place attribuée au symptôme est abordée ainsi que ses répercussions dans la vie du sujet.

L’utilisation de ces échelles permet d’analyser le corpus des entretiens en explorant six dimensions : qualité des relations familiales ; qualité des relations amicales ; relations sentimentales/sexuelles ; tolérance affective, insight, résolution de problème, affirmation et capacité d’adaptation. La cotation s’effectue de 1 à 100 pour chaque échelle, par paliers de 10, chacun définissant un niveau de fonctionnement. Ces échelles permettent une appréciation assez fine du fonctionnement dans le registre interpersonnel, de la relation à la réalité et de l’expression des affects. Elles concernent donc le sujet en interaction. Il s’agit d’un instrument qui répond bien à l’appréciation clinique psychodynamique (Tableau 2).

Questionnaire de configuration psychothérapique (version adultes) : le Psychotherapy Process Q-set (PQS, Jones 2000)

Le PQS [11] a demandé une dizaine d’années de travail et a bénéficié de la contribution de cliniciens se référant à diffé- rentes théories. Le PQS constitue un langage commun pour décrire et classer le processus de la thérapie à partir de 100 items. Chaque item est conçu pour être observable, évi- ter les références à une théorie spécifique. Même si les auteurs le décrivent comme étant en grande partie neutre, nous préférons le qualifier de plurithéorique, ce qui permet d’être utilisé pour n’importe quelle thérapie. Le PQS permet Tableau 1 Cotations ESM de Baptiste

Cotateur 1 Cotateur 2 Cotateur 3 Cotations validations

Initiale Initiale Initiale Initiale 2 mois 6 mois 1 an

1. Estimation globale santé–maladie 60 62 62 62 60 78 65

2. Capacité d’autonomie 55 50 45 50 65 80 70

3. Gravité des symptômes 50 35 50 50 70 80 75

4. Malaise subjectif 40 50 50 50 50 60 70

5. Effets sur l’entourage 25 40 40 50 60 40

6. Utilisation des capacités 50 75 50 65 70 80 75

7. Relations interpersonnelles 40 50 65 50 65 75 70

8. Sources d’intérêt 25 60 45 45 45 75 45

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de représenter un éventail d’interactions thérapeutiques et notamment de caractériser systématiquement l’interaction thérapeute–patient.

L’évaluation se fait à partir de séances entières (notes extensives, éventuellement complétées d’enregistrements audio), ce qui offre une grande possibilité de cerner les élé- ments importants et de mieux évaluer leurs effets dans le processus de la thérapie. Le but général de l’instrument est de fournir un index significatif du processus thérapeutique qui puisse être utilisé dans des analyses comparatives ou pour des évaluations pré- et postthérapies.

Le PQS utilise la méthodologie du tri forcé. Cette métho- dologie conduit à hiérarchiser l’importance de chaque item descriptif. Elle oblige à classer un nombre défini d’items dans les neuf catégories qui vont du plus caractéristique (+4), au moins caractéristique (–4), en passant par une case neutre (0) (Tableau 3).

Le PQS comprend trois types d’items qui portent respec- tivement sur les attitudes, les sentiments, le comportement ou l’expérience du patient ; les actions et les attitudes du thérapeute ; la nature des interactions au sein de la dyade, le climat ou l’atmosphère de la séance.

Analyse des résultats

•

Concernant les résultats de l’ESM (Tableau 1).

À noter qu’à T + 6 mois, l’ensemble des cotations de l’ESM montre une amélioration de l’état psychologique de Baptiste. Les scores à T + 1 an mettent en évidence l’impact de la dégradation somatique et ses effets sur l’entourage (conséquences de l’état du patient sur ses proches) et les sources d’intérêts (ampleur et profondeur).

Cependant en dépit de la dégradation somatique, on note une amélioration dans l’utilisation des ressources psycho-

logiques, visible dans les cotations du malaise subjectif, de la capacité d’autonomie et des relations interpersonnelles.

La gravité des symptômes n’a pas été cotée pour les symp- tômes somatiques mais à partir des effets psychiques de cette réalité somatique.

Rappelons que c’est le groupe de pairs qui fait la cotation en fonction de la retranscription des entretiens. Si certai- nes dimensions ne sont pas retrouvées dans le discours, le groupe s’abstiendra de proposer un score.

•

Concernant les résultats de l’EFP (Tableau 2).

Les différentes dimensions de l’EFP sont restées stables au cours du suivi, à l’exception de la tolérance aux affects (60/75/75) qui nous montre l’évolution des capacités de Baptiste à traiter l’angoisse, et l’évolution de ses relations sentimentales (60/85) qui se sont révélées opérantes, structurantes et stables avec son épouse.

•

Concernant les résultats du PQS (Figs. 2–4).

Ce qui apparaît comme résultats saillants (–4 ; –3 ; +3 ; +4) et stables au cours de la thérapie

Pour Baptiste (items : 7, 11, 15, 26, 33, 56, 60, 73, 88, 95) Ces items mettent en évidence un engagement dans la théra- pie, une capacité à évoquer le matériel significatif à partir duquel Baptiste élabore son rapport à sa maladie, à sa souffrance, à sa mort et aux autres dans un ici et maintenant.

Ce travail d’élaboration lui permet d’exprimer des affects comme la peur, la honte ou la tristesse, expressions non contradictoires avec les cotations du malaise subjectif de l’ESM montrant que l’angoisse s’apaise au cours de la thérapie.

Baptiste montre une dépendance à l’autre (son épouse), au travers d’un besoin de proximité tout au long du suivi Tableau 3 Répartition du nombre d’items par catégorie selon leur valeur (moins caractéristiques, neutre, plus caractéristiques)

Catégories 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Valeur –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4

Nombre d’items par catégorie 5 8 12 16 18 16 12 8 5

Tableau 2 Échelles de fonctionnement psychodynamique EFP de Baptiste

Cotateur 1 Cotateur 2 Cotateur 3 Cotations validations

2 mois 2 mois 2 mois 2 mois 6 mois 1 an

1. Qualité des relations familiales 50 50 65 60 75

2. Qualité des relations amicales 40 70

3. Relations sentimentales/sexuelles 50 45 60 85

4. Tolérance aux affects 60 60 65 60 75 75

5. Insight 70 70 71 70 80 70

6. Résolution de problème et capacité d’adaptation 60 70 65 65 70 70

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Fig. 2 PQS Final de Baptiste à deux mois validé par le groupe de pairs

Fig. 3 PQS Final de Baptiste à six mois validé par le groupe de pairs

Fig. 4 PQS Final de Baptiste à un an validé par le groupe de pairs

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mais cette dépendance devient beaucoup plus mature qu’au début de la thérapie. En effet, Baptiste ne supportait pas l’absence de son épouse, et réussit, au cours de la thérapie, à s’orienter vers une relation lui laissant la possibilité de symboliser, rêver l’absence de l’autre pour atteindre une relative autonomie psychique en rapport avec l’évolution de la situation somatique.

Lors du suivi, l’expérience cathartique n’a jamais pro- voqué franchement un soulagement. Les prises de conscience qui ont émergé ont confronté Baptiste à un perpétuel travail d’élaboration dans lequel la tension provoquée par l’affect est restée présente même si son intensité a varié. Le mystère de la mort en tant que devenir, ne cesse de tirailler Baptiste dans son imaginaire et son activité symbolique même si l’espoir demeure. Son discours reste congruent aux affects éprouvés, il ne met pas à distance ses sentiments, Baptiste se sent profondément concerné par l’effet de son expression favorisée par la thérapie.

Extrait d’entretien :

Baptiste :«…C’est vrai que ça m’embête de ne pas avoir de famille qui tienne un peu plus la route… je retrouve 30 ans après une famille complètement défaite…mon frère a dit que je pouvais crever, qu’il ne me connaissait pas…, ça perturbe, moi ça m’a touché, ça m’a choqué, ça m’a inter- pellé, ils savent que je suis malade…».

« …Mon père m’a beaucoup manqué, j’avais 16 ans quand il est mort. J’étais le seul à ne pas l’avoir vu mourir, tous mes frères et sœurs étaient à la maison, c’est au moment où on a le plus besoin…Je lui en veux beaucoup d’être parti, je suis sûr que tout ce que j’ai fait dans le registre du grand n’importe quoi ne serait pas arrivé, s’il était encore là…».

Concernant le thérapeute (items : 6, 40, 46, 85, 100) Le style du thérapeute est resté clair et cohérent, son activité durant les séances montre qu’il établit peu de liens entre la relation thérapeutique et les expériences d’autres relations. Il ne fait pas de suggestion sur la façon d’être en contact avec les autres et s’inscrit dans la non-directivité et le jeu des associations libres.

La posture du thérapeute montre qu’il fait preuve d’une capacité d’accueil et de « contenance » de la parole de Bap- tiste, notamment lors de la dernière séance durant laquelle une forte intensité émotionnelle est à l’œuvre (travail de l’angoisse). À partir de cette posture, une relation de confiance s’est établie au fil des rencontres permettant de faciliter l’accès à la parole de Baptiste.

Les quelques interprétations formulées par le thérapeute se réfèrent plus à des aspects de la vie en particulier qu’à des personnes réelles.

Baptiste :«…je me fais des films, je me revois partir à la chasse avec mon père d’ailleurs et puis je me trace une vie

de famille, c’est fou ça, je me dis si j’avais su, j’aurai fait ça, ça, enfin c’est complètement malade. Pourquoi ?…Après je me vois aussi dans le football, ce que j’ai raté, tout ce que je n’ai pas pu. C’est fou ça enfin on verra bien... ».

Thérapeute :« Vous me parlez de votre père, de tout ce que vous auriez pu vivre différemment, on parle bien des limites, d’ailleurs lorsque vous évoquez la médecine, elle aussi donne des repères et quand elle n’a pas encore parlé, vous éprouvez ce sentiment d’être perdu…».

Baptiste :« Ah oui, c’est une expérience que j’ai faite en octobre, j’étais assommé, je me suis raccroché aux signes de la vie... Je ne crois pas au bon Dieu, mon père disait, je ne crois pas au bon Dieu mais je sais qu’il y a quelque chose, c’était un truc comme ça, et pour moi c’est pareil, le destin, j’y crois vachement…Avec cette maladie, la boucle n’est pas tout à fait bouclée…».

Concernant l’interaction Baptiste–thérapeute (items : 11, 16, 23, 69)

Baptiste se saisit de cette coconstruction du cadre et de la relation thérapeutique pour y déposer ses projections, y exprimer ses affects en cherchant puis trouvant ses mots.

Son discours reste d’abord centré sur des thèmes spécifiques en lien avec la maladie, ses effets et les traitements tout au long de la psychothérapie pour parvenir à aborder d’autres dimensions. Baptiste passe du temps à répéter voire ruminer la réalité de la maladie, il déploie une énergie psychique considérable dans ce travail de réinvestissement par une mise en pensée. Celle-ci se soutient notamment par l’émer- gence d’un appel à la spiritualité.

Nous avons également coté comme significatif le fait que Baptiste reste très discret sur les questions relatives à la sexualité comme si quelque chose de cet ordre se jouait sans qu’il puisse l’évoquer notamment dans son élaboration autour de la mort.

Ce qui apparaît comme résultats saillants (–4 ; –3 ; +3 ; +4) et qui ont évolué au cours de la thérapie

Concernant Baptiste (items : 4, 32, 34, 58, 84, 91, 97) Ces items permettent l’exploration d’autres dimensions indi- quant les processus de changement à l’œuvre dans la psy- chothérapie. En effet, Baptiste s’inscrit dans un travail de mentalisation de sa pathologie et ses traitements, jusqu’à s’en dessaisir lorsque son corps se dégrade dans un temps qui le pousse à se penser, plus seulement en rapport à la maladie, mais en y intégrant une nouvelle prise de conscience de ce qu’il est amené à vivre.

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L’examen de ses pensées, de ses réactions et émotions centrées sur sa maladie laisse place à la recherche d’un espace psychique dans lequel il peut continuer d’exister par ses propres mots. Ce processus de changement a pu s’effectuer par une réappropriation subjective d’éléments de son enfance, mis en relation avec sa situation actuelle.

La dimension qui porte sur les projets de vie évoqués en séance évolue fortement, ce qui montre la capacité de Bap- tiste à se projeter. Elle indique une mobilité subjective de sa pensée et la possibilité d’utiliser des ressources comme la rêverie. Il ne s’inscrit plus uniquement dans l’ici et maintenant sollicité par la maladie. Cette dimension est confirmée dans la cotation de l’ESM à T+6 mois concernant les sources d’intérêt.

Au cours du suivi, Baptiste devient autonome dans son rapport à la maladie parce qu’il parvient à reconstruire les événements somatiques dans un espace psychique où repro- ches et culpabilité semblent moins prégnants. Ce n’est plus ça le problème. Alors que Baptiste mobilisait ses ressources pour se réajuster en permanence à l’évolution de sa pathologie somatique, il s’en remet au cours des séances aux autres, à Dieu, à un ailleurs possible dans un travail d’intros- pection. En fin de thérapie, l’expression des sentiments comme la colère et l’agressivité a quasiment disparu.

Baptiste : « … j’avais besoin de personne, je suis un grand solitaire, c’est pour ça que je partais tout le temps en déplacement. Et puis la maladie, elle vous remet sur le droit chemin, mais bon ça j’en ai pris conscience, c’est pour ça que je parle, que je m’exprime…».

« Ah oui, j’ai trop peur, ça me fait peur pourtant je me dis la mort c’est quoi, c’est rien, on ferme les yeux et voilà, après c’est fini, terminé. Ce qui me fait peur, c’est l’avant, quand on sait que vous allez partir, quitter le monde même s’il est pourri…».

Thérapeute : La mort comme un sommeil sans cauchemar !

Baptiste : «…vous ne savez pas entre le moment où vous êtes endormi et quand vous vous réveillez, ce qui c’est passé.

La mort c’est ça, après c’est fini et après tu revis…ce qui m’emmerde c’est de tout refaire, la naissance, les dents, l’école…on ne peut pas avoir qu’une vie…».

Concernant le thérapeute : (items : 3, 22, 31, 36, 43) La posture du thérapeute évolue selon les séances, il n’hésitera pas à faciliter la parole par ses remarques ou en demandant plus d’informations, d’élaboration surtout lors de l’évaluation à T+1 an. Le thérapeute ne pousse pas Bap- tiste à travailler son sentiment de culpabilité, il ne pointe pas non plus ses mécanismes de défense. En effet, inter- préter les défenses de Baptiste contribuerait à démanteler ses protections. Il s’agit plutôt de s’en servir pour compren-

dre son fonctionnement psychologique et respecter son temps psychique afin de lui permettre de mobiliser ses ressources. Repérer ses défenses permet au thérapeute de s’ajuster, de se positionner là où Baptiste l’attend dans le transfert.

Durant les séances où Baptiste tente de mettre du sens sur l’événement somatique (cancer) et sur les conflits familiaux, le thérapeute ne fait pas de commentaire sur la signification du comportement des autres (épouse, fille, fratrie…). Cependant à partir du moment où Baptiste s’engage dans un travail d’éla- boration sur la question de la mort, du passage et de l’après, il fait appel à un autre qui se tient en lieu et place du thérapeute.

Ainsi, le thérapeute s’autorise à proposer au moment qu’il juge opportun, une relecture de ce qu’énonce Baptiste, en délivrant une parole qui puisse faire écho et sens.

Baptiste :«…À chacun ses croyances, il faut croire en quoi ? Je ne sais plus quoi penser. Jusqu’à maintenant je ne croyais en rien mais maintenant je n’en sais rien. Comme disait mon père je sais qu’il y a quelque chose mais je ne sais pas quoi. Donc qu’il se manifeste et puis on verra et on discutera avec lui…»

Thérapeute : « Ça me rappelle une émission radio d’Umberto Eco, quand le journaliste l’interroge sur sa spi- ritualité, il répond avec une certaine pudeur, « Vous voulez me questionner sur mon rapport à Dieu, ne vous inquiétez pas, quand je le verrai, lui et moi on s’arrangera ensemble car nous avons lu le même livre…» ».

Baptiste :« Oui, moi je crois qu’il faut croire en quelque chose, il faut se raccrocher à quelque chose mais bon…Ma femme m’a dit il y a un maître qui te protège, elle prie pour moi tous les soirs. Elle est allée en Inde et m’a ramené plein de bouddhas, elle met des bougies, des cierges. Bon, elle est dans la foi, elle croit à tout ça, ça ne fait pas de mal de croire en des choses, ça peut servir. ».

Thérapeute :« Et vous, vous priez ? »

Baptiste :Non, moi je ne prie pas, je ne sais pas faire, pourtant tous les soirs elle me dit fait ça, fait ce que je te dis, elle, elle le fait pour moi.

Thérapeute :« Vous ne l’avez jamais fait ? »

Baptiste :« Non, même le signe de croix je ne le fais pas, je crois trop au destin, l’esprit va ailleurs, le corps il est mort et ça ne changera pas…une fois qu’on ferme les yeux, on ferme les yeux mais l’esprit revient et on repart à zéro. Ça j’y crois très fort, ça j’en reste persuadé ».

Concernant l’interaction Baptiste–thérapeute (items : 35, 63, 64, 92)

L’amour et les relations sentimentales sont devenus un sujet de discussion lors de l’évaluation à T+1 an, moment pendant lequel Baptiste a exprimé la qualité du lien à l’autre (son épouse, sa fille). Tout ce qui peut constituer le travail

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d’accompagnement, la présence, la caresse, le regard, les paroles permettent de réinscrire le patient dans le monde afin qu’il soit reconnu et porté par l’autre, pour continuer d’exister.

L’image de soi est une dimension mise en discussion surtout lors de l’évaluation à T+6 mois, moment pendant lequel Baptiste présente une appétence relationnelle et une capacité nouvelle de se projeter. À T+1 an, l’image de soi n’est plus sur le devant de la scène. De même, les relations interpersonnelles qui ont évolué au cours de la thérapie montrent le travail de Baptiste sur ses capacités d’investissement et de lien à l’autre.

D’abord centré sur la résolution de problème lié à sa maladie comme thème central des entretiens, suit une préoccupation majeure de la relation à l’autre. Cette dimension est également confirmée dans l’ESM (50/65/75/70) par la qualité de ses relations interpersonnelles (chaleur, intimité et authenticité).

Lors de l’évaluation à T+6 mois, se développe une quête de sens existentiel grâce à des liens réalisés entre son expé- rience émotionnelle et événementielle actuelle avec celle du passé. Baptiste ne cherche pas des théories étiologiques de sa maladie mais vit un retour aux sources, un retour sur les lieux de son enfance.

Baptiste :«…je veux repartir chez moi là où je suis né, on part tous mais un jour ou l’autre, on revient au point de départ…, À la maison, il y a les chiens à s’occuper, les tor- tues, il n’y a que moi qui suis au milieu, qui fais tâche avec ma con de maladie ».

Thérapeute :« Cette con de maladie vous a tous réuni dans le même lieu ».

Baptiste :« Ça nous a rapproché mais c’est pas pour ça qu’on va recommencer, on est tous ensemble tous les trois…, Je ne me laisse pas faire, je réponds beaucoup plus facile- ment et beaucoup plus durement qu’avant. C’est comme ça que je vais faire dans la prochaine vie, je ne me laisserai plus marcher sur les pieds… c’est vrai qu’avec ce cancer, j’ai frôlé la mort, j’ai vu le sapin à côté et après vous voyez les choses autrement, j’ai un autre discours, un langage…».

Ce qui n’apparaît pas comme résultats saillants (–1 ; 0 ; +1) :

Concernant Baptiste (items : 8, 10, 20, 49, 71)

La dépendance à l’égard du thérapeute ne semble pas signi- ficative au cours de la thérapie, Baptiste ne cherche pas une plus grande intimité ni ne teste les limites de la relation avec le thérapeute par des provocations. Les sentiments ambiva- lents ou conflictuels envers lui ne sont pas saillants. D’ailleurs, l’item 71 qui porte sur l’autoaccusation, la honte et la culpabilité n’étant pas significatif, cela explique que le thé-

rapeute ne met pas Baptiste sur la piste du sentiment de culpabilité correspondant à l’item 22.

Concernant le thérapeute

(items : 17, 21, 28, 47, 48, 65, 80)

L’encouragement, la reformulation, la révélation d’informations personnelles au thérapeute n’ont pas été cotés comme significatifs ou pertinents par le groupe de pairs.

Les items qui portent sur le contrôle exercé par le théra- peute sur l’interaction, sa perception du processus thérapeu- tique, son adaptation pour améliorer la relation, sa capacité à présenter une expérience dans une perspective différente, ne constituent pas un aspect essentiel de l’activité du thérapeute durant les séances.

Concernant l’interaction Baptiste–thérapeute (items : 12, 19, 30, 68,74, 90, 98)

La discussion autour de thèmes cognitifs, la place des silen- ces, l’humour, la nature de la relation thérapeutique comme thème central d’échange dans sa qualité érotique n’apparais- sent pas significatifs. Baptiste, par son engagement dans la thérapie, s’est saisi du cadre thérapeutique sans trop de difficulté. Lors de l’interaction, il y a peu de distorsion de la réalité et d’hypothèses erronées, d’ailleurs Baptiste n’apporte pas de rêve en séance avec leurs éléments bruts et épars, son discours reste secondarisé. Pour cette raison, le groupe de pairs a coté comme non saillant cet item.

Discussion : mise à l’épreuve de la méthode

Cet article a proposé la description de l’évaluation de Baptiste à partir d’une méthodologie rendant compte des pratiques cliniques des psychologues dans leur suivi psychothérapeutique.

Cette méthodologie semble nous permettre de proposer une réponse à la question de l’évaluation de l’approche psychodynamique.

Tout d’abord, la formation aux différents instruments d’évaluations est essentielle, pour comprendre leur construction, ce qu’ils entendent mesurer et l’appréciation de leur utilisation pratique. Malgré cette formation, il n’en demeure pas moins qu’une des premières difficultés rencontrées est la cotation des données cliniques. Les psychologues sont encore trop peu habitués à hiérarchiser, à classer, à synthéti- ser les éléments cliniques. Le risque de réductionnisme, de quantification de la relation thérapeutique mettent à mal la dimension intersubjective, socle de nos pratiques. La complexité du travail empêche bien souvent d’adopter des

« méthodes objectivables ». Pourtant, reconnaître la valeur de cette méthodologie permet d’entrevoir une lisibilité des pratiques qui sous-tend une confrontation de termes à considérer avec courage. Cet exercice amène, au fil des

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rencontres, à mêler une approche globale du sujet en situation sans pour autant négliger la part strictement subjective qui ne peut se réduire à une formulation de cas ou de résul- tats aux échelles d’évaluations. C’est par la mise en commun et la discussion en groupe de pairs que le travail clinique s’effectue et que la cotation est possible.

La constitution du groupe de pairs est primordiale, car c’est à partir du travail clinique effectué ensemble que les psychologues réussissent, à partir d’arguments issus de l’entretien et des modèles théoriques, à retrouver dans les outils d’évaluation ce qui semble important dans le fonctionnement psychologique du patient. Les associations et limita- tions d’un membre ont facilité d’autres élaborations du groupe de pairs, source de discussions visant à confronter, à élaborer, à analyser et à mettre en lumière des processus restés étrangers jusqu’alors. Cette rencontre de pairs est le croisement de pratiques, de sensibilités cliniques, de repéra- ges, qui participent au fondement même de l’évolution de la connaissance.

Concernant le dispositif de recherche, nous avons fait le choix d’utiliser l’enregistrement audio des entretiens, pour recueillir le discours avec plus de précisions et de détails.

Dans quelle mesure la présence du dictaphone retentit-elle lors de la séance du point de vue du malade, du thérapeute et de l’interaction ? Le psychologue ayant suivi Baptiste propose plusieurs pistes de réflexion sur son éprouvé d’un tel dispositif.

Tout d’abord, le clinicien doit repérer si les conditions contextuelles et cliniques peuvent permettre d’utiliser le dictaphone. En effet, l’état somatique et/ou psychologique du patient apporte des données importantes à repérer dans une unité de soin hospitalière. Un malade en situation de mort imminente ou en grande détresse comme motif d’appel, une crise d’angoisse par exemple, sont autant de contexte incom- patible avec ce dispositif de recherche. D’ailleurs, l’entretien effectué avec Baptiste quelques jours avant sa mort n’a pas été enregistré. Ce point est fondamental, les considérations éthiques et déontologiques qui guident nos pratiques garan- tissent le respect de l’intégrité du sujet. L’approche clinique du soutien prime bien sûr sur le dispositif de recherche.

Lors des premières utilisations du dictaphone, le psychologue a éprouvé un inconfort dans sa posture et ses interventions. D’ailleurs, le thérapeute est sûrement plus en difficulté que le patient, car c’est sa pratique clinique qui fera l’objet d’une évaluation dans sa relation au patient. Les scénarios fantasmatiques qui ont émergé chez le psychologue relèvent du jugement de l’autre, de ses pairs au risque que son identité soit abîmée. Très vite, avec l’expérience de ce dispositif, la présence du dictaphone a été moins présente pour le théra- peute et ses peurs se sont dissipées. La discussion en groupe de pairs du cas peut réanimer ce sentiment d’être jugé, tout comme la retranscription de l’entretien. Ainsi, la confiance avec les membres du groupe de pairs est essentielle pour que

la parole puisse circuler librement et l’analyse de chacun entendue par les autres. Si le groupe de pairs ne tisse pas des liens de confiance et de non-jugement, il prend le risque de bloquer le travail en cours.

Après avoir appliqué ce dispositif pour le suivi de plusieurs patients, le thérapeute expliquait qu’il avait lâché une certaine emprise narcissique de sa pratique comme pro- longement de lui-même. Lors de l’analyse en groupe de pairs, il avait le sentiment de redécouvrir la séance comme étant extérieur à celle-ci, n’hésitant pas à apporter un regard critique sur la situation tout en argumentant ses cotations. Ce dispositif de recherche, par les questions qu’il soulève, ne cesse de mettre en travail le thérapeute et le groupe de pairs dans leur réflexion clinique.

Au regard des résultats obtenus, cette méthodologie semble opérante comme objectivation du processus théra- peutique. Elle passe par la singularité du patient, la posture adoptée par le thérapeute et l’interaction de cette rencontre en séance. Nous ne prétendons pas à l’analyse (impossible) de chaque fait et geste, de chaque parole et éprouvé de l’entretien, tant de choses « échappent », « ça » nous dépasse si souvent. Nous proposons une voie possible dans cet exercice complexe d’évaluation des pratiques psychologiques permettant d’objectiver et de quantifier des modalités du suivi psychothérapeutique des praticiens dans l’exercice de leur fonction.

Cette méthodologie pourrait être reprise à l’université comme grille de lecture possible, support pédagogique et base de données contribuant à l’avancée de la connaissance en psychologie. La formation dispensée par l’université sur les tests projectifs, comme le Rorschach et le TAT par exemple, montre que les cliniciens ont accès dans leur cursus à la cotation, démarche qui tente l’objectivation diagnostique et thérapeutique des processus psychologiques. L’analyse intensive continue de cas répond précisément à cette exigence d’adaptation d’outils cliniques pour rendre compte de nos pratiques.

Conclusion

Ce type de recherche met en évidence différentes dimensions psychologiques grâce à une approche intégrative réunissant des observations qualitative, quantitative et statistique. La réunion des domaines de la recherche et de la clinique permet de répondre à cette exigence et préoccupation perma- nente, d’être au plus proche du vécu du sujet malade et de son élaboration psychique.

Ce travail permet d’argumenter les propositions de soutien ou de psychothérapies d’inspiration analytique au sein des services d’oncologie. En effet, l’approche psychodynamique offre un espace psychique unique, par la mise en place du cadre psychothérapique, permettant au patient de déployer

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librement le travail de sa pensée. Ainsi, peut-on mieux cerner les contours de sa problématique et repérer ses perceptions, son récit et ainsi travailler sur son expérience et son devenir.

Cet axe de recherche (étude de cas singulier) offre aux cliniciens la possibilité d’aborder les paradigmes scientifiques pour lesquels la base du savoir est dominée par la valeur objective comme critère de vérité, tout en défendant la dimension subjective propre à chaque humain. Se risquer sur ce terrain de la preuve par la statistique, même pour une étude de cas singulier, implique, comme le dit Fischman, «la reconnaissance primordiale du savoir clinique, issue de la métho- dologie herméneutique et constructiviste, qui noue ses liens fondamentaux avec l’“a-scientificité”de l’humain. ». C’est en étant au cœur de la clinique des praticiens que l’on pourra se focaliser sur les processus de changements à l’œuvre dans le travail d’élaboration psychologique, sans jamais prétendre aboutir à une clinique standardisée.

Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.

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