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Oncologie : Article pp.97-101 du Vol.6 n°2 (2012)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

La dynamique du transfert en cancérologie

The dynamics of transference in oncology

B. Maillard

Reçu le 7 mars 2011 ; accepté le 15 février 2012

© Springer-Verlag France 2012

RésuméL’atteinte organique a pu être considérée par Freud comme un support corporel privilégié pour l’expression de fantasmes inconscients. À partir d’une situation clinique où la tumeur cancéreuse confronte le sujet au retour d’éléments infantiles, nous proposons d’étudier la dynamique transfé- rentielle et l’actualisation des liens libidinaux dans le récit du patient. L’analyse d’un rêve transférentiel permettra de saisir les effets du travail de dissociation et de séparation sur la position inconsciente du sujet malade.

Mots clésCancer · Parole · Répétition · Sujet · Transfert

AbstractFreud considered that an organic disease could be a tangible expression of subconscious fantasies. In the pre- sentation of a case history, where the subject with a cance- rous tumor is confronted with the reminder of infantile ele- ments, we aim to study the dynamics of transference and the actualization of libidinal links in the history of the patient.

By the analysis of a transfer dream, the effects of the work of dissociation and separation of the unconscious position can be measured.

KeywordsCancer · Repetition · Speech · Subject · Transference

« Pierre tombée dans l’eau profonde, l’événement brise l’image qui tend à s’y former. Il est de l’ordre de l’obstacle, non de l’apport. »

Gaëtan Picon

Introduction

La pratique clinique auprès de patients cancéreux exige une attention portée à l’effort d’élaboration dont témoigne certains sujets pour faire tenir ensemble les éléments constituants que la maladie fragmente (son corps, son his- toire, son identité,…). « Quelque chose arrive », qui vient déstabiliser le moi et bouleverser ses frontières corporel- les, auquel le sujet va tenter de répondre, « Qu’est-ce qui m’arrive ? ». L’apparition de la maladie touche, en premier lieu, la dimension somatique et provoque une déstabilisa- tion des constructions imaginaires ancrées dans la forme unifiée du corps. L’instance du moi, primordialement constituée par l’identification à l’image du miroir, soutient l’illusion d’une identité propre du sujet [8]. Nous savons aujourd’hui que dans l’épreuve du cancer, le sujet malade peut être confronté à une véritable « rupture dans l’illusion d’identité » [3].

L’adaptation à la maladie grave désigne les différents pro- cessus de rétablissement d’un équilibre pour une identité moïque mise en danger. Il existe plusieurs types de soutien pour mobiliser cette dimension corporelle étayée sur un pra- ticien à partir de techniques désignées comme « recouvran- tes » dont la pertinence est de premier ordre [1,15].

D’autre part, le cancer, faisant surgir unça ne va pasdans la vie, met en défaut le sens de l’existence pour le patient qui se trouve alors en recherche de la cause pour atténuer la déchirure produite par la maladie. Mais les raisons invo- quées n’épuisent pas la brèche ouverte dans le sens de son existence, la « véritable » cause qui garantirait au sujet une certitude sur ce qu’il vit lui demeure le plus souvent inaccessible.

Ces soutiens adaptatifs du moi nécessaires pour traverser l’épreuve du cancer peuvent s’avérer insuffisants lorsque le cancer vient produire des résonances sur la scène incons- ciente et fournir une occasion privilégiée pour l’expression de ses fantasmes [7]. La proposition d’une relation thérapeu- tique, scandée par les transformations et les déplacements du discours, peut alors être justifiée. Elle a pour objet de

B. Maillard (*)

Réseau de soins palliatifs et d’accompagnement, CHU de Nantes, France

e-mail : benoit.maillard@chu-nantes.fr Université Rennes 2, France

Membre associé - Laboratoire de psychopathologie et clinique psychanalytique (EA 4050), France DOI 10.1007/s11839-012-0367-1

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soutenir la tentative du sujet pour nouer dans la parole ce que la maladie cancéreuse libère comme insupportable.

« Le récit fonctionne comme une ouverture à la faveur de laquelle le sujet parle d’un certain nombre de conflits qui existaient depuis longtemps. » [10].

Ma pratique clinique se déroule dans deux lieux : un réseau de soins palliatifs et un centre de soins de suite (Convention avec des Centres de Cancérologie et Lits iden- tifiés soins palliatifs). Cette activité clinique se déroule dans un contexte de vulnérabilité du patient dont l’état ne permet pas, ou qui ne souhaite pas, le maintien à domicile pendant les traitements.

Une de mes fonctions cliniques est de prendre acte de la parole du sujet en tant que réponse à l’effraction de la mala- die. Cette réponse se construit dans la relation à partir de la dynamique de transfert et des effets intersubjectifs de la parole échangée. L’engagement du thérapeute met enœuvre un désir de parole qui s’appuie sur les deux opérateurs définis par Freud comme l’interprétation, l’élucidation et la dimension affective du transfert. Le clinicien est confronté aux éléments qui reviennent et se répètent des liens libidi- naux à l’épreuve de cette menace de mort dans « un travail de « liaison » entre le vécu du cancer et l’ensemble de la vie du sujet » [14]. À partir de la présentation d’une situation clinique, je souhaite mettre l’accent sur un autre registre que celui de la liaison. Comme nous allons le voir, le surgis- sement du cancer peut venir renforcer un lien identificatoire du sujet avec sa filiation. Le travail clinique ne sera donc pas uniquement une élaboration des conflits inconscients mais bien unedéprise subjectivequi empruntera la voie de l’ana- lyse d’un rêve.

Vignette clinique

« Depuis son décès, j’ai toujours eu peur du cancer »

A la suite d’un diagnostic d’adénocarcinome pancréatique, Laurence, âgée d’une cinquantaine d’années, vient de subir une intervention chirurgicale. Des séances de radiothérapie et de chimiothérapie sont programmées sur plusieurs semai- nes. Fatiguée par l’opération et ne voulant pas rester seule chez elle, elle est admise dans notre établissement de centre de soins de suite pendant les traitements. Lors de cette hos- pitalisation, elle est informée qu’un psychologue intervient chaque semaine. Elle demande un rendez-vous au cours duquel nous convenons d’un rythme régulier : une fois par semaine pendant les trois mois de son hospitalisation. Elle ouvre ainsi notre deuxième rencontre : «Je crois que c’est le mot cancer qui me fait peur et qui m’effraie. Mon père est mort du cancer en 1976, cela a duré trois ans. Il était présent à la maison avec ma mère et moi, j’avais alors 23 ans.

Depuis son décès, j’ai toujours eu peur du cancer. »

Elle m’explique alors qu’elle a toujours vécu avec la

«peur au ventre» d’avoir un jour cette maladie. A chaque fois qu’elle réalisait des examens médicaux et que le délai des résultats, selon son appréciation anxieuse, se montrait trop long, l’idée suivante surgissait en elle : «il doit y avoir un problème, une tumeur. » La réalité de la tumeur cancé- reuse convoque pour Laurence le cancer (de son père, de ses grands-parents) et vient donner une expression à ce qu’elle pressentait et qui «attendait» dans ses idées. La première partie de nos rencontres sera consacrée à l’exploration de ses inquiétudes à travers plusieurs scènes marquées par les enjeux du triangle oedipien.

Éléments du triangleœdipien

A l’âge de vingt ans, Laurence avait prévenu ses parents de son intention de quitter la maison familiale pour faire sa vie.

Quelques semaines après cette annonce, son père tombait malade. Au fil de la parole, apparaît une seconde figure de son enfance : «Ma mère était très autoritaire, c’est mon père qui faisait tampon entre elle et moi. A la mort de mon père, elle a exigé que je reste près d’elle et que je ne l’abandonne pas. Pendant plus de vingt ans, je suis restée près d’elle même si, pendant un moment, nous ne nous sommes plus parlé du tout. »

«Du côté de mon père, ses deux parents sont morts du cancer. Je me souviens qu’à l’époque de sa maladie, j’avais déjà une appréhension par rapport au cancer. Je pensais que si j’avais moins peur, je pourrais être plus proche de mon père. Souvent, il disait–c’était peut-être des paroles en l’air–que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue et qu’il vaudrait mieux avoir une corde autour du cou. Il se disputait tout le temps avec ma mère. Quand on partait dans la voiture tous les trois, j’avais peur qu’il nous tue. »

Les contours de sa place par rapport à son père malade du cancer commencent à se dessiner. Le père faisait tampon entre Laurence et sa mère, il tempérait les remarques et les critiques de sa mère à l’endroit de sa fille («tu n’es bonne à rien ; tu n’y arriveras pas»). Au moment de son décès, elle se trouve livrée sans médiation, à la force du désir de sa mère sous la forme d’une demande pressante, exigeante–comme si elle s’enfermait avec elle–de rester à ses côtés. Laurence va alors vivre comme la prisonnière de sa mère en deuil et continuer à être la béquille offerte à son désespoir. Dans l’intervalle séparé par les trois années du cancer de son père –mais au même point dans l’inconscient qui ignore la suc- cession du temps - elle renonce à partir et « choisit » de rester avec sa mère. Sa position subjective est alors scellée dans l’ombre du père mort.

Avec la mise à jour progressive de ces liens infantiles et la prise de conscience de ce qui la retient prisonnière depuis la mort de son père, elle est rappelée à « l’existence conservée de soi par la présence des pensées et des souvenirs qui, au

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nom de ce qui a été perdu, donnent poids à l’histoire person- nelle et approfondissent la subjectivité. » [4] Elle peut alors décrire ses pensées suicidaires et ses souffrances à être restée auprès de sa mère en reconnaissant qu’elle était «en train de couler avec elle».

Éléments de la dynamique transférentielle

À « cause » du cancer de son père, Laurence ne réussit pas à quitter la maison et fut obligée de rester pendant la maladie de son père et après son décès. Plusieurs fois, elle se souvient de son père lui disant qu’il vaut mieux «n’être pas né» et

«avoir une corde autour du cou». La dynamique transfé- rentielle réactualise ce lien de la chaîne symbolique qui la relie au père défunt, impossible à quitter. « Le transfert n’est lui-même qu’un fragment de répétition et la répétition est le transfert du passé oublié, non seulement à la personne du médecin mais aussi à tous les autres domaines de la situation présente. » [6].

Dans la relation transférentielle en cancérologie, il s’agit d’être attentif à la façon dont l’atteinte corporelle alimente l’actualisation répétée des liens primordiaux du sujet. Nous relèverons l’importance de la chaîne symbolique, «la corde autour du cou», transmise entre le père et sa fille. D’autre part, la mise en danger, physiquement ressentie, sur les rou- tes lorsque son père conduisait se poursuit et se répète dans sa «peur au ventre».

Nous mesurons ici l’importance de certains endroits pri- vilégiés du corps qui relient le sujet avec l’Autre. L’histoire signifiante laisse des marques sur le corps dont l’entrée dans le récit va tenter de leur conférer une valence nouvelle.

Ma position dans le transfert va se nouer très rapidement dans un appel à l’aide et une demande (d’amour) pour s’en sortir. Cette position inaugurale est celle d’un interlocuteur père. Ce temps de la clinique en cancérologie prend en compte la réalité de la relation au thérapeute afin de pouvoir inverser cette « insupportable dépossession » de soi [13] et ressaisir cette première image que le sujet ignore et qui guide le parcours de sa vie. Au fil de nos rencontres une place se dégage pour Laurence qui va lui permettre de poser sa ques- tion essentielle : Est-ce qu’elle peut vivre sans son père ? Est-ce qu’elle peut vivre après sa mort ?

Cette question va trouver une première réponse dans l’élaboration en deux temps du matériel d’un rêve dont l’analyse nous semble être un fait significatif de la dyna- mique transférentielle étudiée ici. « Dans leur nature essen- tielle, les manifestations de transfert et le rêve sont comme taillés dans une même étoffe » [12].

Analyse d’un rêve transférentiel

Le surgissement d’un rêve interroge le statut conféré par le praticien aux manifestations de l’inconscient pendant le

suivi d’un patient en cancérologie ? Comment les analyser ou ne pas les interpréter ? Comment opérer avec les effets de dévoilement et de vérité pour le sujet malade ? Le clini- cien est « sans cesse dans l’entre-deux de la passivité et de l’activité, de la participation et de la distance, en somme entre identification et désidentification. » [11]. Comment intervenir lorsque « le patient attribue à ce qui résulte de ses émois inconscients réveillés, un caractère d’actualité et de réalité » [5] ?

Six semaines après le début de nos rencontres, Laurence évoque la tonalité de son sommeil et raconte une formation nocturne : «Je n’ai pas un sommeil apaisant. L’autre nuit, une phrase revenait sans cesse devant moi : j’ai un cancer du pancréas. Uniquement cette phrase, sans images, toute crue. » la forme de cet écriteau, sans connexion ou appro- priation possible pour le sujet, on pourrait dire qu’il s’agit d’une première défense contre l’angoisse de la mort. Sur le gouffre de l’angoisse, cette phrase vient la désigner direc- tement dans sa place filiale, porteuse du cancer. Le traite- ment chimiothérapique a commencé et Laurence semble fatiguée. Elle souhaite cependant que notre rendez-vous soit maintenu, elle va alors faire part d’une autre formation onirique.

« Je suis à l’hôpital, j’ai la hantise – je ne sais pas comment le dire–c’est comme une boule qui va m’arriver à l’intérieur. C’est quelque chose de grave que je ne pourrai pas arrêter. » Au moment où elle évoque cette «boule», sa parole est accompagnée d’un geste diffus plusieurs endroits de son ventre. «Puis je crie un nom–c’est le nom d’un homme que je n’ai vu qu’une seule fois, un homme assez âgé–je crie pour qu’il me porte, me soulève, me fasse sortir. »

La première partie du rêve prend la suite du rêve précé- dent, elle met en scène une grosseur que personne ne peut arrêter et qui pousse à l’intérieur «de son ventre». Le second élément du rêve est cet appel et cette interpellation vers l’Au- tre coupable de lui avoir transmis cette vie emmêlée dans la mort. Il s’agit d’un appel, et plus précisément le cri du nom, vers un homme qui pourrait la soutenir et «la faire sortir».

Vingt ans après sa mort, ce rêve en appelle au père et lui adresse ce reproche de l’avoir laissé tombée et abandonnée dans les bras de sa mère.

Tout se passe comme si elle pouvait enfin crier ce nom pour dépasser le silence et l’ombre de la mort de son père.

Du fond de cette détresse intérieure, cet appel vers une figure paternelle masculine formulé sur la scène du rêve prend la valeur d’un franchissement qui la sort de sa torpeur et l’en délivre.

Nous pouvons dire que ce rêve est à la fois un rêve de transfert et une manifestation de transfert dans le suivi. Il se situe au moment où le sujet attendait quelque chose de la présence transférentielle du thérapeute venu pour l’aider à «s’en sortir». Cette formation onirique apparaît dans un moment-clé du travail psychothérapeutique et indique à la

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fois sa prise dans la chaîne symbolique paternelle et le mou- vement de déprise qui en permet la séparation. Ce rêve permet le franchissement d’une indécision qui insistait et s’exprimait dans la répétition.

Discussion

La présentation d’une partie du travail thérapeutique réalisé nous montre la voie des détours nécessaires au sujet pour défaire les nœuds réactivés par la maladie cancéreuse.

Nous l’avons vu, le mot cancer prononcé dès ses premières phrases est inscrit dans les chapitres de son roman familial et fait partie des signifiants majeurs de son histoire. A partir de cette situation clinique, nous pouvons retenir que la maladie cancéreuse vient interroger le sujet sur quatre registres :

le mot cancer en tant qu’il est pris dans les coordonnées œdipiennes du roman familial ;

la relation d’identification avec son père dans une chaîne symbolique qui les « lie » ;

la culpabilité de ne pas avoir vécu et la justification de son existence ;

lactualisation de la dimension maternelle (demandes d’amour et questions posées sur la naissance) dans le transfert.

Cette vignette clinique nous montre aussi que l’élabora- tion psychique ne concerne pas uniquement les conflits anciens, mais touche directement ce besoin de justification de l’existence qui anime la parole du sujet dans cette épreuve. Cette mise en question de soi dans l’épreuve du cancer fait surgir pour Laurence deux dimensions de la culpabilité. Elle montre que sa faute est d’être restée près de son père et de n’avoir pu se dégager de ce lien. Aujour- d’hui elle se reproche de n’avoir pas pu partir, d’avoir renoncé–à cause de la maladie cancéreuse de son père–à quitter le noyau familial. Mais il y a aussi la culpabilité de ne pas avoir vécu. Il ne s’agit pas de la faute d’avoir commis une action qui transgresse une parole fondatrice mais de la culpabilité qui accompagne la possibilité d’un nouveau choix alors que pendant deux décennies elle demeurait enfer- mée en deçà d’une limite intérieure. Aujourd’hui, elle prend conscience de la force et du poids de ce renoncement. En obéissant à sa mère pour rester à ses côtés, Laurence baissait les yeux sur la vitalité de son désir. Dans le transfert, elle retrouve ce point insupportable du passé. Elle se sépare du lien paternel qui l’a tenu captive et elle en éprouve cette culpabilité d’avoir « cédé sur son désir » [9], selon l’expres- sion de Lacan pour qualifier la seule chose dont un sujet puisse se sentir coupable. Il aura fallu l’apparition réelle de la maladie pour qu’un travail transférentiel puisse s’opérer sur les ramifications inconscientes du signifiant cancer.

Ce moment d’élaboration permet aujourd’hui à Laurence de découvrir une question que les figures oedipiennes recou- vraient : quel est le sens de son désir et quelle décision pour- suivre face aux coordonnées infantiles de sa vie ?

Laurence sera alors invitée à poursuivre cette mobilisa- tion subjective face à son désir et à sa vie. Ces questions, qui nécessiteront un autre temps pour se déployer, devront être traitées dans un autre lieu. Ce relais du lien transférentiel se prépare et prend du temps.

Je peux alors utiliser la coordination de réseau de mon autre lieu d’exercice pour permettre au sujet de poursuivre avec un praticien ayant une expérience institutionnelle en médecine et/ou en oncologie ainsi qu’une écoute analytique.

Ce temps du relais est une transition qui n’est pas nécessai- rement inappropriée même si elle n’est pas toujours aisée.

Face à cette épreuve du cancer qui la convoque dans son histoire, nous croyons avoir réussi à faire pressentir à Lau- rence qu’elle a son mot à dire et qu’il est toujours possible de faire céder certaines chaînes.

Pour conclure

Dans l’épreuve du cancer, les frontières identitaires se brouillent, le corps n’est plus voilé par l’image narcissique et les coordonnées symboliques du roman familial sont mobilisées. Le sujet malade est alors confronté à ce qui insiste à l’intérieur de sa pensée et ne laisse jamais en repos.

« Qui veut vivre a besoin de se reposer dans l’illusion d’une histoire, mais ce repos ne m’est pas permis. » [2] Sans trop d’hésitations, Laurence a su se saisir de la possibilité d’une mise en parole pour se séparer des recoins intimes qui la retenaient captive. Si le cancer produit cette rupture dans les illusions nécessaires à la vie de l’identité de soi et de son histoire, il est aussi la faille à partir de laquelle une réponse subjective peut advenir.

Conflit d’intérêt :l’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Références

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6. Freud S (1914) Remémoration, répétition et perlaboration. In: La technique psychanalytique. PUF, Paris, 1953, 50-60

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7. Freud S (1916) La nervosité commune. In: Conférences dintro- duction à la psychanalyse. Gallimard, Paris, 1999, 479-495 8. Lacan J (1949) Le stade du miroir comme formateur de la fonc-

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9. Lacan J (1959-1960) Le séminaire livre VII, L’éthique de la psy- chanalyse. Seuil, Paris, 1986, p 368

10. Lehmann A (1983) Psychanalyste dans un centre anticancéreux.

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13. Marin C (2008) Hors de moi. Allia, Paris

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15. Pucheu S (2010) Psychothérapies en oncologie hospitalière : cadres, références et pratiques. Psycho-oncol 4:1518

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