EXTRAIT DE COMMUNICATION
Culture Balint et cancers
P. Guillou
M.-A. PuelP. Jaury L. Velluet M.-F Bacque´Introduction
Me´decins ge´ne´ralistes, psychanalystes, psychologues, leaders de groupes Balint, les auteurs de ce texte cultivent une forme de me´decine particulie`re, qui est le re´sultat du travail en groupe Balint. Les me´decins participant a` ces groupes ont toutes les chances de de´velopper un sens spe´cifique que nous avons appele´ la culture Balint. Nous pensons que cette culture Balint est be´ne´fique pour les deux acteurs principaux que sont le patient et son me´decin.
Il est absolument certain que les histoires de me´decins avec leurs patients atteints de cancers sont tre`s souvent aborde´es lors des se´ances de groupes Balint en raison de la « charge e´motionnelle » exceptionnelle que cette mala- die provoque chez les patients et leurs me´decins.
Nous proposons de de´finir les contours et les signes distinctifs de cette culture Balint.
Nous ajouterons aussi que « Le Cancer » a ge´ne´re´ une forme de culture spe´cifique chez les malades et dans notre socie´te´.
Le monde de la cance´rologie
Il est e´vident que notre propos s’adresse avant tout aux soignants. Nous connaissons des soignants en cance´rologie
exerc¸ant tre`s majoritairement, pour ne pas dire exclusive- ment, en institutions, en re´seaux, en e´quipes. Chaque individu du dispositif apporte sa compe´tence, son savoir- faire, son expe´rience et son e´nergie au bon fonctionnement de l’ensemble. Mais des phe´nome`nes viennent contrarier cet ensemble fonctionnel :
– des patients de plus en plus nombreux ; – avec des exigences de plus en plus pre´cises ; – un accroissement des connaissances requises pour les soigner ;
– une judiciarisation de plus en plus a` l’ordre du jour ; – surtout l’atmosphe`re de menace permanente sur la vie du patient ;
– ce que cet ensemble de facteurs provoque chez le soignant (impre´cision volontaire concernant le « ce » qui serait provoque´ chez le soignant soumis a` ces conditions, puisque c’est pre´cise´ment « ce » a` quoi s’adresse le groupe Balint).
La Culture
Cultiver ou se cultiver, la culture c’est ce qui vient apre`s.
Au de´part le mate´riau naturel, brut, preˆt ou non a` eˆtre cultive´, organise´, ordonne´ selon des re`gles et des principes e´labore´s patiemment, au fil du temps ; si on se retourne, on voit le re´sultat : la culture.
C’est aussi bien le re´sultat que l’action qui a permis de l’obtenir.
Les champs ou` elle s’exerce sont ceux de tous les savoirs, avec un incommensurable he´ritage « agricole ». Cet he´ri- tage consistant essentiellement a` pre´server notre espe`ce.
J’ai rencontre´ la mort.
Si je vous dis ou`, vous n’allez pas me croire.
J’ai rencontre´ la mort a` l’angle du boulevard Se´bastopol et de la rue Blondel.
–Tu viens, che´ri ?
Desproges P.
Vivons heureux en attendant la mort (1983) Paris Seuil
P. Guillou (*) Me´decin ge´ne´raliste,
pre´sident de la Socie´te´ Me´dicale Balint (SMB) E-mail : pguillou003@rss.fr
M.-A. Puel, P. Jaury, L. Velluet
Me´decins ge´ne´ralistes, leaders de groupes agre´e´s par la SMB M.-F Bacque´
Psychologue, leader de groupes agre´e´ par la SMB DOI 10.1007/s11839-008-0111-z
Connaissance, e´ducation, e´rudition, formation, instruc- tion, savoir, science sont inclus dans ce mot, c’est la culture qui fait le lien.
Transformation dans et avec un sens, la culture est dynamique, elle de´place et elle replace l’eˆtre humain sur son socle tellurique en l’enracinant dans une civilisation, a` partir de sa terre.
Une culture de´finit une civilisation a` l’e´chelle d’une communaute´. En civilisant, elle individualise chaque membre de la communaute´, elle re´serve une place a` chacun, elle propose aussi un sens, une direction pour chacun.
Chaque e´chelon de la civilisation de´veloppe par ailleurs une culture spe´cialise´e : la culture du groupe familial, d’un groupe re´gional, linguistique, d’une corporation profes- sionnelle, etc... toutes ces cultures se conjuguent chez un meˆme individu, apportant a` chaque fois de nouvelles significations pour lui, tout au long de son existence.
Au-dela` de l’information donne´e, c’est tout un syste`me de croyance qui est transmis, grandir dans une culture et trouver une identite´ dans cette culture donne une signification a` l’existence [3]. En matie`re me´dicale, une culture spe´cialise´e est tre`s clairement de´finie par les conditions de l’apprentissage, tout ce qui concerne les choses non explicitement au programme de l’enseignement mais qui sont ne´anmoins pre´sentes dans le cursus (curriculum) du futur me´decin, le curriculum cache´ [6]
ou hidden curriculum des anglo-saxons. Certains auteurs [2] ont e´tabli des conditions a` cette transmission (de me´decin senior a` me´decin apprenti) : une hie´rarchie permettant des se´quences de questions-re´ponses ; une interaction en face a` face renforc¸ant le sentiment d’appartenir a` une communaute´, de pouvoir se re´pondre mutuellement ; des re´unions publiques en forum pour discuter des proble`mes rencontre´s, de´signer les erreurs commises ; un pouvoir de controˆle et de sanctions e´ventuelles le cas e´che´ant, de´tenu par cette communaute´.
Un des exemples classiques e´tant les re´unions de concertation multidisciplinaire en cance´rologie auxquelles assistent les e´tudiants (tumor boards) et ou` se manifeste cet enseignement « cache´ » [5].
Il ne fait pas de doute qu’au sein de la me´decine chaque spe´cialite´ se de´finit par une culture qui lui est propre : avec son langage propre, ses rituels, ses codes, ses associations professionnelles, syndicales, socie´te´s savantes, de´finissant une valeur commune, un gold standard, une recommanda- tion, avec fonction d’autorite´ pour le reste de la communaute´.
Chaque individu rencontre des expe´riences tout au long de son existence, de sa carrie`re professionnelle ; il e´tablit entre sa culture identitaire principale et les cultures spe´cialise´es des liens qui respectent le sens, code de valeur, qui lui semble le plus puissant a` expliciter le monde et les autres individus qui l’entourent. « Les e´tudiants appren- nent comment les gens arrivent a` savoir ce que les autres ont dans la teˆte et de´veloppent une intersubjectivite´ » [3].
La socialisation implique le de´veloppement de ce qu’une personne a dans la teˆte en re´fe´rence a` une culture commune. La culture fournit un point de repe`re aux expe´riences ve´cues par le sujet et leur apporte une signification [5].
Groupe et groupes
Les praticiens analystes de groupe et d’institution nous apportent les bases the´oriques suivantes.
Le groupe est le « chaıˆnon manquant » aussi bien dans la the´orisation de l’anthropologie culturelle que chez Freud, ou` l’on passe directement de l’individu a` la socie´te´
ou a` l’institution. C’est l’espace interme´diaire entre le singulier et le collectif (et inversement). C’est dans et par le groupe que s’ope`re le passage entre l’intrapsychique et le psychosocial, entre imaginaire et re´alite´, entre repre´senta- tion pre´consciente et repre´sentation sociale [7].
Les groupes d’appartenance ont
une triple fonction de contenant, d’espace transitionnel et d’images identificatoires
Le groupe d’appartenance primaire est la matrice de l’identite´ culturelle du groupe ; c’est le creuset d’ou`
proce`de l’individuation. Parents, fratrie, grands-parents, oncles et tantes, cousins, proches, serviteurs, amis de longue date, baby-sitters ou meˆme animaux « familiers » font partie de l’espace imaginaire du groupe primaire.
C’est la` que s’e´laborent les limites de l’individu et du groupe, du moi et du non-moi, de l’inte´rieur et de l’exte´rieur, de l’imaginaire et du re´el. C’est a` partir de ces e´le´ments que l’individu appre´hende la re´alite´, lui donne sens et la construit dans des syste`mes explicatifs [7].
Les groupes d’appartenance secondaires sont tous les groupes institue´s au sein desquels des individus sont re´unis. Ils comple`tent l’inte´riorisation culturelle et concre´- tisent l’appre´hension de l’espace et du temps : ils ont donc une fonction de socialisation et d’inte´riorisation de normes et de valeurs [7].
Il nous paraıˆt e´vident que le groupe Balint agit sur ses participants de la meˆme manie`re et c’est en ce sens qu’il permet une inte´gration d’une culture me´dicale spe´cifique que nous avons appele´e la culture Balint et que nous expliciterons plus loin.
Michael Balint (1896-1970)
Me´decin, bio-chimiste, psychanalyste hongrois, e´migre´ en Angleterre en 1939 a conceptualise´ la relation me´decin- malade et expe´rimente´ une me´thode originale dans des groupes de me´decins ge´ne´ralistes anime´s par un psycha- nalyste (lui-meˆme).
Il faut rappeler le contexte de la naissance des groupes avec Michael Balint. Dans l’Angleterre d’apre`s-guerre, les populations e´taient en proie a` de grandes souffrances psychiques en face desquelles les me´decins de famille se trouvaient totalement de´munis, sans parvenir a` e´tablir de prise en charge satisfaisante. Le National Health Service fait un appel d’offre pour reme´dier a` cette situation et contacta les spe´cialistes de la Tavistock clinic de Londres.
Michael Balint travaillait a` l’e´poque dans cette clinique et il e´tait disponible pour effectuer cette mission. A la meˆme e´poque il rencontre un groupe compose´ de travailleurs sociaux (social workers), anime´ par Enid Albou. Dans ce groupe une me´thode, originale a` l’e´poque, e´tait appli- que´e : le travail a` propos d’un cas (case work). Il imagine de transposer cette me´thode avec des me´decins ge´ne´ra- listes et fait publier une annonce dans la prestigieuse revue
« Lancet » pour recruter des candidats. Il qualifie son groupe de formation-recherche (training cum research), c’est dans une dimension expe´rimentale et scientifique que Balint se plac¸ait . Cette pe´riode de cre´ation s’e´tend de 1947 a` 1950. La de´nomination « groupe Balint » apparaıˆtra plus tard a` l’instigation de ses utilisateurs notamment en France (Ginette et Emile Raimbault envoye´s par Lacan a` Londres pour rencontrer Balint dans les anne´es soixante).
Des concepts de Michael Balint a` la culture Balint
Le travail de Michael Balint avec les me´decins ge´ne´ralistes lui a permis de remarquer certains principes de fonctionnement, chez ces me´decins et plus largement dans le syste`me de soins qui les entoure. Ces caracte´ristiques sont expose´es dans son livre le plus connu : « le me´decin, son malade et la maladie » (The Doctor, His Patient and The Illness) avec des mots tre`s simples a` partir d’observations pendant les se´ances de groupe.
Parmi ces concepts, nous avons choisi les plus connus d’entre eux, car ils illustrent bien ce que nous appelons la culture Balint.
Le me´decin-me´dicament ou le reme`de « me´decin » [1 p.9]. Balint le dit lui-meˆme dans son introduction « Le premier sujet de discussion, a` l’un de ces se´minaires, portait sur les me´dicaments prescrits par les praticiens. La discussion a vite montre´ – et sans doute n’e´tait-ce pas la premie`re fois dans l’histoire de la me´decine – que le me´dicament de beaucoup le plus fre´quemment utilise´ en me´decine ge´ne´rale e´tait le me´decin lui-meˆme. Autrement dit que ce n’est pas uniquement la fiole de me´dicament ou la boıˆte de cachets qui importent, mais la manie`re dont le me´decin les prescrit a` son malade ; en fait l’ensemble de l’atmosphe`re dans laquelle le me´dicament est donne´ et pris. » « ...dans aucun manuel il n’existe la moindre indication sur la dose que le me´decin doit prescrire de sa propre personne, ni sous quelle forme, avec quelle fre´quence, quelle est sa dose curative et sa dose d’entretien, etc. » « ...pourquoi en de´pit d’efforts se´rieux de part et d’autre, la relation entre malade et me´decin est-elle si souvent insatisfaisante, voire malheureuse ? Autrement dit :
pourquoi le reme`de « me´decin » n’agit-il pas comme on le voudrait, malgre´ une prescription apparemment conscien- cieuse ? » Balint a montre´ l’importance de la personne du me´decin dans la relation de soins. Le me´decin lui-meˆme a des effets positifs et ne´gatifs comme tout me´dicament. Il faut donc savoir « se prescrire » et connaıˆtre « ses effets inde´sirables et ses contre-indications » [4].
Le me´decin de culture Balint gagne la conscience de l’effet qu’il produit sur son patient, il ame´nage au mieux le cadre de son intervention et utilise la « compre´hension e´motionnelle » en vue d’un effet the´rapeutique, en d’autres termes plus psychanalytiques, il cherche a` utiliser le transfert.
Les diffe´rents niveaux de diagnostic [4]. Balint a oppose´ le diagnostic focal centre´ sur la plainte ou la maladie du patient au diagnostic approfondi. Le diagnostic focal facilite un arbre de´cisionnel et des conduites a` tenir tre`s recherche´es par les e´tudiants et par de nombreux me´decins.
Le diagnostic approfondi permet d’inclure l’histoire du malade et de sa famille, de son environnement social, culturel, voire spirituel. La re´ponse du me´decin est plus affine´e et correspond mieux aux particularite´s de ce malade.
Dans la culture Balint, le me´decin s’inte´resse a` la profondeur du patient, a` son e´paisseur culturelle, au sens cache´ de sa demande et aux significations de celle-ci, dans le syste`me de valeurs et la tradition du patient.
Cela ne devrait pas l’empeˆcher toutefois de re´pondre aux exigences me´dicales des situations rencontre´es par ses patients.
La fonction apostolique [1 p.228]. Balint e´crit « La mission ou fonction apostolique signifie d’abord que chaque me´decin a une ide´e vague mais presque ine´branlable du comportement que doit adopter un patient lorsqu’il est malade.... Tout se passe comme si tout me´decin posse´dait la connaissance re´ve´le´e de ce que les patients sont en droit ou non d’espe´rer : de ce qu’ils doivent pouvoir supporter et, en outre, comme s’il avait le devoir sacre´ de convertir a` sa foi tous les ignorants et tous les incroyants parmi ses patients. » Le bon sens du me´decin n’est pas celui du malade. Vouloir absolument convertir son patient a` sa « foi » et lui indiquer son comportement face a` la maladie entraıˆne souvent un refus conscient ou insconscient du patient. Avoir une meilleure attention aux attentes et fonctionnement de son patient et une meilleure connaissance de sa propre personnalite´ et de ses propres convictions ine´branlables peut permettre de mieux ge´rer des situations relationnelles difficiles. Balint e´crit qu’un travail re´ussi dans un groupe entraıˆne « un changement limite´ bien que conside´rable de la personnalite´ du me´decin ». Il peut mettre de coˆte´ sa fonction apostolique. [4]
Dans la culture Balint cela signifie que tout me´decin a tre`s probablement a` un moment de sa carrie`re e´te´ entraıˆne´ dans ce que Balint a appele´ le « ze`le apostolique », cette attitude lui ayant e´te´ enseigne´e a` la faculte´ et propose´e ge´ne´ralement comme mode`le dans ses fonctions hospitalie`res.
Mais il a pu « comprendre » et aussi accepter comme valable la re´action du patient en face de cette attitude, rendant possible une remise en question.
La fureur the´rapeutique (1 p.246) « Le besoin irre´sistible du me´decin de prouver au patient, au monde entier et par-dessus tout a` lui-meˆme qu’il est bon, bienveillant, avise´ et efficace constitue un aspect particu- lie`rement important de la fonction apostolique ... les cas extreˆmes de ce besoin de secourir, la furor therapeuticus, dont les dangers doivent eˆtre et sont en fait enseigne´s aux e´tudiants par tout professeur expe´rimente´... » c’est la forme aggrave´e de la fonction apostolique, la culture Balint inaugurant la re´flexion e´thique sur l’acharnement the´rapeutique, l’obstination de´raisonnable...
La re´alite´ du me´decin... et du malade.(1 p.244)« nous avons nos bons et nos mauvais jours, nos idiosyncrasies, et nous ne sommes par conse´quent pas toujours aussi bienveillants et sympathiques que nous aimerions l’eˆtre ; notre savoir est incomplet et de´cousu ; et meˆme avec la meilleure volonte´ du monde, il y a des patients que nous ne pouvons pas aider, ne serait-ce que parce qu’il existe et existera toujours des incurables... D’un autre coˆte´, on n’a gue`re e´crit sur le besoin compulsionnel qu’ont certains patients d’avoir un « mauvais » me´decin, inefficace et the´rapeutiquement impuissant. Cette lacune est due au fait que peu de praticiens tole`rent ce roˆle, et qu’un nombre encore plus re´duit est capable de s’y adapter en toute connaissance de cause. L’immense majorite´ d’entre nous, entraıˆne´s que nous sommes par notre ze`le apostolique, devons faire tout ce qui est en notre pouvoir pour convaincre nos patients - et nous-meˆmes - que nous sommes des me´decins bons et secourables. »
Dans la culture Balint, les me´decins exposant un cas (« leur cas ») acceptent une re´alite´ d’impuissance, ils ont le
« courage de leur beˆtise » devant leurs pairs ; le travail sur leurs erreurs ou leurs errements avec les patients vient e´tayer et affiner leur savoir-eˆtre me´decin et the´rapeute.
La collusion de l’anonymat (1 p.87) et son corollaire : La dilution de la responsabilite´.(1 p.93).
« Des de´cisions vitales sont prises sans que personne s’en sente pleinement responsable. Souvent, beaucoup plus souvent qu’on ne pourrait s’y attendre, le patient joue un roˆle actif dans cette collusion tacite. »Balint nous de´crit purement et simplement la situation de la me´decine hospitalie`re, les e´cueils du travail en e´quipe, le leurre de cette pluridisci- plinarite´ qui est aujourd’hui la pierre angulaire de nombre de prise en charge me´dico-chirurgicale.
Pour le me´decin de culture Balint, la vigilance s’impose concernant son engagement, sa responsabilite´ avec son patient, malgre´ les conditions risque´es du travail en e´quipe. Il est attentif aux ale´as du circuit de soins dans lequel il place son patient.
La survivance de la relation maıˆtre-e´le`ve.(1 p.93)
« l’omnipraticien conside`re avec un respect ambivalent les
spe´cialistes qui sont cense´s connaıˆtre mieux que lui certaines maladies, ce qui est d’ailleurs souvent le cas. Si les e´ve´nements ne confirment pas ce savoir, le praticien devient critique et me´content, mais il ne peut prendre les mesures ade´quates a` cause de l’he´ritage de re´putation que les spe´cialistes ont rec¸u de leurs maıˆtres et pre´de´ces- seurs a` l’hoˆpital. Il est vrai que certains spe´cialistes tiennent beaucoup a` pre´server ce statut de professeur. De nombreux spe´cialistes, successeurs de professeurs de me´decine, se sentent manifestement oblige´s de pre´tendre qu’ils en savent plus qu’il n’est vrai. »
Nous laissons a` Michael Balint la responsabilite´ de son propos, mais nous pouvons reconnaıˆtre la lucidite´ avec laquelle il de´peint les relations entre les spe´cialistes et les me´decins traitants. Cinquante ans apre`s, paternalisme et mandarinat quoique formellement de´fendus restent des valeurs suˆres pour le corps me´dical.
La culture Balint de´nonce ce dogme, de´courage les candidats a` vouloir y gouˆter, elle reconside`re le pouvoir du me´decin sur son patient. Elle permet aussi aux partenaires d’une e´quipe de soins d’entrer en relation de fac¸on plus satisfaisante.
La compagnie d’investissement mutuel.(1 p.244)
« C’est sur cette base de satisfaction mutuelle et de frustration mutuelle qu’une relation unique s’e´tablit entre l’omnipraticien et ceux de ses patients qui restent avec lui... l’omnipraticien accumule progressivement un pre´cieux capital investi dans son patient et re´ciproque- ment, que le patient acquiert un pre´cieux capital, qu’il de´pose chez son praticien...L’actif re´el(...)est constitue´ par les expe´riences communes des pe´riodes de sante´ et surtout de maladies...il est extreˆmement important que l’actif de ce double capital, re´sultat d’un travail laborieux et perma- nent des deux coˆte´s pour acque´rir la confiance mutuelle et convertir l’autre a` ses propres convictions, ne soit pas gaspille´, autrement dit qu’il soit utilise´ de manie`re que patient et me´decin aient tous deux un be´ne´fice en retour. » Dans la continuite´ des soins, le me´decin noue des liens avec son patient, lui propose des soins, des explorations, re´pond aux demandes de son patient.[4] Le patient alimente cette compagnie par ses demandes et le me´decin par ses propositions me´dicales (ses re´ponses). Un risque est le fonctionnement sur un mode de´pendant des deux partenaires pour continuer a` faire « ronronner » l’ensemble au be´ne´fice du seul me´decin.
Le me´decin forme´ a` la culture Balint cherche a`
pre´server une relation dynamique avec l’espoir d’une autonomisation de son patient. Cette autonomisation est progressive, pre´pare´e avec le patient.
Ces de´finitions simples permettent au lecteur de voir combien ces observations sont encore d’actualite´, la description de Balint s’applique aujourd’hui encore parfaitement a` notre syste`me de sante´, qu’il soit hospitalier ou libe´ral.
Il nous propose dans la pre´face de la seconde e´dition (octobre 1963) trois e´tapes-cle´s dans l’acte me´dical qui synthe´tisent et comple`tent les concepts de´veloppe´s pre´- ce´demment :
« ...phases successives d’un meˆme processus : l’« e´coute » fournit le mate´riel qui s’organise ensuite en « compre´hen- sion »et de l’« utilisation de la compre´hension en vue d’un effet the´rapeutique »... »(1 p.7 )
Ce que Balint veut dire la` ne concerne pas uniquement les donne´es physiques ou d’ordre strictement me´dical, mais bien e´videmment aussi, le mate´riel e´motionnel et psychique du patient.
Conclusion
Le mot culture recouvre tout ce qui « fait sens », sens premier comme sens figure´, puisque l’acte de soin nous emme`ne du sensoriel vers la signification, voire signalisa- tion ou repe`re dans une communaute´. La culture Balint permet d’accepter comme continu le lien allant de l’expe´rience sensorielle dans la maladie mais aussi dans l’acte de soin vers une repre´sentation individuelle, groupale et communautaire.
Nous sommes certains que l’acquisition de cette culture spe´cifique par les soignants ame´liore tre`s concre`tement les conditions de soin.
Un objectif du groupe Balint est pour reprendre l’expression de Balint lui-meˆme, de permettre un « chan- gement limite´ bien que conside´rable dans la personnalite´
du me´decin ». On arrive la` a` la notion de culture Balint.
Les soignants balintiens, ceux qui ont travaille´ en groupe Balint pendant quelques anne´es, ont de´veloppe´ certaines compe´tences relationnelles. Elles vont trouver un emploi particulie`rement indique´ avec les patients atteints de
cancer. E´coute, empathie sont certainement les outils qu’ils peuvent employer ; mais surtout la re´sonance e´motionnelle qui vient s’inte´grer a` leur fac¸on d’eˆtre soignant en face d’un patient. C’est dire que cette perspective e´motionnelle, d’encombrante devient instru- ment, pour qualifier la relation de the´rapeutique.
Dans le meilleur des cas, les soignants qui n’ont pas
« peur d’e´prouver quelque chose en face », accompagne- ront leurs patients a` chaque instant psychiquement et e´motionnellement pe´nible de leurs parcours, car ils en seront devenus responsables.
Le changement limite´ bien que conside´rable, c’est cette reprise de conscience de la responsabilite´ qui incombe a` chaque soignant pre´tendant suivre un patient.
Une responsabilite´ pleine et entie`re, c’est-a`-dire non partialise´e, non limite´e au corps ou a` la tumeur, une responsabilite´ qui s’adresse a` tout ce qui fait l’autre et a`
tout ce qui fait qu’il souffre.
Re´fe´rences
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2. Bosk CL (1979) Forgive and Remember : Managing Medical Failure.
Chicago University of Chicago Press
3. Bruner J (1996) The Culture of Education. Cambridge Mass. Harvard University Press
4. Jaury P (2004) Groupes Balint. In Grimaldi A Cosserat J La relation me´decin-malade. Elsevier 2004 :54-60
5. Louie A K Weiss Roberts L Coverdale J (2007) The Enculturation of Medical Students and Residents. Academic Psychiatry, 31:4, July-August 2007
6. Perrenoud Ph (1993) Curriculum : le formel, le re´el, le cache´. In Houssaye J (dir) La pe´dagogie : une encyclope´die pour aujourd’hui.
Paris ESF 1993 : 61-76
7. Transition-Analyse de groupe et d’institution-Association europe´enne www.transition-asso.org
