ARTICLE ORIGINAL
Pre´carite´ sociale, cancer et vulne´rabilite´ psychique, lien direct ou indirect ?
Social precariousness, cancer and psychological vulnerability:
directly or indirectly linked?
A. Fernandez
G. Noe¨lRe´sume´ :La relation entre la vulne´rabilite´ psychique et le cancer semble moins e´tablie que celle entre la pre´carite´
sociale et certains facteurs lie´s au cancer. La fragilite´ psychique a e´te´ mise en cause dans certaines addictions facteurs de risque du cancer, comme le tabagisme. Les patients qui sont en pre´carite´ sociale risquent de moins be´ne´ficier des me´thodes de de´pistage, d’avoir des traitements moins efficaces et finale- ment que le controˆle locore´gional de leur pathologie et leur taux de survie soient plus faibles que ceux qui sont observe´s dans la population ge´ne´rale.
Les personnes en pre´carite´ ne sont cependant pas opposantes, il n’y a pas de rejet syste´matique du syste`me de sante´, et ces personnes sont souvent tre`s au courant des me´thodes de de´pistage et de leur inte´reˆt. Quelle que soit la classe de pre´carite´ dont l’analyse a e´te´ faite, la demande de soins de la part des patients est re´elle.
Les proble`mes principaux sont d’ordre organisationnel et de prise en charge. Le suivi des patients n’est pas toujours possible et la notion de « projet de vie » est souvent inexistante, ne permettant pas une organisation des soins. Dans le cadre des de´pistages, celui-ci fait pour la population ge´ne´rale n’est pas adapte´ a` une population en marge ou exclue.
Des solutions sont possibles, mais elles engagent les structures de politique sociale et de sante´ mais aussi la conduite de chaque personnel de sante´.
Mots cle´s :Vulne´rabilite´ psychique – Pre´carite´ sociale – Personnes aˆge´es – Sans domicile – Prisonniers – Cancer Abstract: The link between psychological vulnerability and cancer is not clearly established. However, there does appear to be a link between cancer and social marginality.
Psychological fragility has been shown to be associated with tobacco addiction. Socially vulnerable people are at risk of undergoing screening less frequently and being treated less efficiently. These data could explain the deficit in terms of both monitoring of their pathologies and observed survival rates, compared with those relating to the general population.
Such people do not refuse treatment or screening and are often well aware of screening methods and their usefulness, and wish to be treated if they are ill.
The main problems relate to organisation and care- provision. Monitoring of such patients is not always possible and the notion of a ‘‘life-plan’’ is often non- existent, thus preventing adequate management of the disease. Screening programs are not adapted for marginal and socially excluded populations. Solutions can be found but they depend on both social and health policies and the behaviour of every individual professional care-provider.
Keywords:Psychological vulnerability – Social precarious- ness – Elderly – Homeless – Prisoner – Cancer
Dans le dictionnaire de langue franc¸aise, les mots
« pre´carite´ » et « vulne´rabilite´ » ont chacun un sens qui les rapproche et qui les se´pare. Si la pre´carite´ a essentiellement une signification e´conomique, le mot
Cancers et cultures
A. Fernandez
Psychologue, CMCO, 19, rue Louis-Pasteur, F-67300 Schiltigheim, France
G. Noe¨l (*)
Radiothe´rapeute, Centre de lutte contre le cancer Paul-Strauss, 3, rue de la Porte-de-l’Hoˆpital, BP42,
F-67065 Strasbourg Cedex, France E-mail : [email protected] DOI 10.1007/s11839-008-0098-5
vulne´rable reste contrairement a` vulne´rabilite´, son fe´mi- nin, un adjectif. Le mot vulne´rable fait allusion ici a` la fragilite´ du sujet, qui peut eˆtre blesse´ physiquement, attaque´ moralement ou, dans son sens figure´, facilement critiquable. Trois mots-cle´s se de´gagent aise´ment pour discerner un tel sujet : « fragilite´, faible, pe´ne´trable ».
Rappelons que le droit a aussi cre´e´ une loi afin « de mieux prote´ger les plus expose´s, les plus vulne´rables aux agressions de notre socie´te´ : agressions sexuelles, physi- ques ou morales de la part de leurs concitoyens ». Cette notion concerne le plus souvent les mineurs, handicape´s, les personnes aˆge´es ainsi que les sujets ne maıˆtrisant pas (peu) la langue franc¸aise.
J. Bouisson et M. de Boucaud ont pre´cise´ que le mot vulne´rabilite´ fait « son entre´e scientifique [1] » a` la fin des anne´es 1970 comme un « concept » nouveau a` explorer.
D’abord dans le domaine de la psychologie et de la psychiatrie de l’enfant, puis de la psychiatrie adulte ou` les mode`les de vulne´rabilite´ propose´s pour la schizophre´nie ont e´te´ e´tendus a` l’ensemble des troubles psychotiques [2]. La vulne´rabilite´ devient ainsi une entite´ qui s’inscrit diffe´rem- ment selon la discipline. Certains travaux portent sur la vulne´rabilite´ ge´ne´tique, d’autres autour de la « psychologie de la sante´ » ou encore dans les neurosciences cognitives [3].
La pre´carite´ sociale et la vulne´rabilite´ psychique sont souvent lie´es, la premie`re peut entraıˆner la seconde et la seconde eˆtre la cause de la premie`re. Ainsi, dans les analyses sociologiques re´centes, il est souligne´ combien difficulte´s financie`res, pre´carite´ d’emploi, e´tat physique et isolement sont lie´s. Il s’agit d’un cercle vicieux qui peut de´buter a` toutes les e´tapes. Ainsi si les groupes de populations de´favorise´s ne se caracte´risent pas par des troubles et maladies diffe´rentes de ceux de la population ge´ne´rale, leur spe´cificite´ apparaıˆt dans leur fre´quence particulie`rement e´leve´e, dans le cumul des symptoˆmes et des maladies et dans la gestion des risques de sante´ et des maladies [4]. La « psychologie de la sante´ » propose d’aborder the´oriquement et empiriquement la question de la vulne´rabilite´ en e´tudiant les parame`tres pre´disposant aux maladies ou les facteurs de protection.
Un exemple de cette approche est donne´ par la cardiologie.
Certains services ont de´veloppe´ l’approche en « psycho- cardiologie ». Par la`, on de´signe globalement toute approche psychologique des affections cardiovasculaires et plus pre´- cise´ment l’ensemble des e´tudes ayant pour objet les composantes psychologiques et sociales du risque cardio- vasculaire. L’insuffisance coronarienne est une des deux grandes causes de mortalite´ avec le cancer. Peut-on associer, faire un lien entre psycho-oncologie et psycho-cardiologie en termes des composantes psychologiques et sociales dans la cance´rogene`se ?
En cance´rologie e´pide´miologique et clinique, plusieurs questions se posent a` propos de ces conditions de pre´carite´
ou de vulne´rabilite´ :
– la pre´carite´ sociale ou les causes qui la cre´ent peuvent eˆtre en relation avec une e´pide´miologie diffe´rente
des cancers de celle qui est observe´e pour une population conside´re´e comme non pre´caire ;
– la pre´sentation clinique des cancers peut eˆtre diffe´rente en fonction de cette pre´carite´. En particulier, un facteur principal pourrait eˆtre la classification inter- nationale TNM [5]. En effet, la taille des tumeurs est souvent un facteur qui permet de de´finir un de´veloppe- ment plus long avant le diagnostic. Ce de´lai peut avoir plusieurs causes mais la pre´carite´ sociale, de´finie plus haut, peut eˆtre une cause e´voque´e du fait d’une accessi- bilite´ au syste`me de sante´ diffe´rente ;
– par principe, nous nous poserons la question de la vulne´rabilite´ psychique comme cause directe de cancer ou comme cause indirecte.
Les questions principales concernant l’e´pide´miologie et la pre´sentation clinique, l’abord the´rapeutique peuvent eˆtre le´gitiment pose´es. Il est important pour une socie´te´
e´galitaire de savoir si l’ensemble de la population a acce`s de fac¸on e´quivalente aux soins. D’ailleurs, une fois la prise en charge acquise, la question peut se poser, dans notre roˆle de soignants, de notre intervention e´galitaire aupre`s des personnes appartenant a` diffe´rents groupes pouvant eˆtre conside´re´s comme en pre´carite´.
En France, le parame`tre financier du paiement des soins les plus urgents ou de pathologie grave n’est que rarement une cause de diffe´rence de soins optimaux. La question de la pre´carite´ ne doit donc pas se poser dans des termes uniquement de revenus [6]. La pre´carite´ doit donc eˆtre aborde´e de fac¸on diffe´rente en recherchant si des groupes de population pre´sentent des caracte´ristiques particulie`res ou une approche diffe´rente de la maladie compare´e a` celle de la population ge´ne´rale. L’approche ame´ricaine, souvent plus ethnique, peut eˆtre inte´ressante a` analyser.
E´pide´miologie
Une base doit eˆtre e´tablie. La mortalite´ est le moyen le plus aise´ pour analyser des diffe´rences entre des populations.
Cependant, l’incidence ou le stade de la maladie ont leur importance, car une maladie peut eˆtre plus fre´quente du fait de facteurs de risque (tabagisme, alcoolisme...), mais aussi du fait du de´pistage, qui est plus important dans les populations favorise´es [7-9]. Les conclusions d’une aug- mentation de l’incidence doivent eˆtre fonde´es sur une analyse pre´cise des donne´es. La taille de la tumeur lors du diagnostic est probablement un facteur majeur, car elle signe aussi une e´volution de la maladie souvent en relation avec le de´lai au diagnostic. Cependant, certaines popula- tions peuvent avoir une maladie intrinse`quement plus agressive et donc pre´senter un cancer a` un stade avance´
inde´pendamment de caracte´ristiques socio-e´conomiques [10]. Cela est souvent rapporte´ pour la population afro- ame´ricaine et le cancer de la prostate, ou le cancer du sein, mais cela reste largement de´battu [11].
En France, le niveau d’e´tude de la population masculine est un facteur de mortalite´ par cancer, puisque la mortalite´
est deux fois supe´rieure pour les hommes qui n’ont pas de diploˆme comparativement a` ceux qui ont le baccalaure´at.
Cette diffe´rence est toutefois variable en fonction du cancer, car si elle est peu diffe´rente pour le cancer de la prostate ou du coˆlon, elle est dix fois supe´rieure pour les cancers du pharynx et trois fois et demie supe´rieure pour le cancer broncho-pulmonaire [6]. Mais il est reconnu aussi que cette population a une addiction au tabac et a`
l’alcool plus importante. Pour les femmes les moins diploˆme´es, le risque de mortalite´ est multiplie´ par 1,8 compare´ a` celui des femmes les plus diploˆme´es. Pour le cancer broncho-pulmonaire et les cancers de l’ute´rus, le risque est supe´rieur pour les femmes les moins diploˆme´es [6], cela peut eˆtre lie´ au tabagisme et aux pratiques sexuelles plus pre´coces comme cela a e´te´ montre´ dans le cancer du col ute´rin dans des e´tudes internationales [12-14]. Au contraire, les femmes les plus diploˆme´es ont un risque de cancer du sein supe´rieur a` celui des femmes les moins diploˆme´es. Le roˆle protecteur des grossesses et de l’allaitement pourrait en partie expliquer cette diffe´rence [6]. Des constatations identiques ont e´te´ faites au Danemark, avec un risque augmente´ de cancers dans les populations dont le niveau d’e´ducation e´tait le plus faible.
Il faut toutefois souligner que les cancers, dont l’incidence et la mortalite´ sont accrues, e´taient lie´s aux intoxications tabagiques et alcooliques. Cependant, le cancer du sein (avec la protection lie´e au nombre de grossesses et a`
l’allaitement), le cancer de la prostate (plus fre´quent avec l’aˆge) et les me´lanomes (lie´s a` l’exposition au soleil, et pour les auteurs aux vacances hors Danemark) e´taient moins fre´quents dans la population a` l’e´ducation la plus faible [15].
Incidence de la vulne´rabilite´ psychique sur le de´veloppement du cancer
Psychologiquement, la vulne´rabilite´ psychique peut signi- fier l’expression d’une difficulte´ de l’appareil psychique a` tenir son roˆle d’adaptation du sujet au registre de ses besoins, de ses de´sirs et de sa capacite´ d’acceptation a` la pression de l’environnement. Avec la capacite´ de l’appareil psychique a` re´pondre aux traumatismes externes comme la perte, mais aussi a` des e´mergences, des conflits internes, dont te´moigne la difficulte´ du sujet a` supporter et organiser la re´gression. Pouvons-nous avancer objective- ment aujourd’hui comme en cardiologie et aboutir a`
de´terminer, a` isoler un certain nombre des caracte´ristiques psychologiques ou psychopathologiques qui pourraient eˆtre assimile´es a` des « facteurs psychologiques du risque cance´reux » ? Cela impliquerait l’ide´e de re´pertorier, de classer les symptoˆmes, les sujets. Re´pertorier implique donc de´terminer psychologiquement les caracte´ristiques du bon ou du mauvais pronostic. A` partir de ces
constations, quelle « technique psy » pourrait prendre en charge ce « mal » afin de « re´habiliter » le sujet. Le roˆle d’une vulne´rabilite´ psychique dans la gene`se du cancer reste largement controverse´ [16,17]. Cela est d’autant plus important que, re´cemment, une me´ta-analyse portant sur les essais randomise´s e´tudiant l’intervention psycho- logique dans le traitement des cancers n’a pas montre´
d’ame´lioration de la survie globale des patients [9]. Il n’y a que tre`s peu d’e´vidence du roˆle du « psychosocial » dans le de´veloppement du cancer ou comme facteur pronostique de son de´veloppement. Une exception pourrait eˆtre faite avec le tabagisme. Cependant, celui-ci doit eˆtre conside´re´
comme une conduite a` risque meˆme s’il a e´te´ montre´ une relation forte entre l’addiction au tabagisme et les troubles psychiques [18]. Afin de trouver un sens entre la relation du psychisme et le risque de cancer, deux voies de transmetteurs ont e´te´ mis en avant, l’axe hypothalamo- hypophysaire et le syste`me sympathique. Le premier est responsable de la se´cre´tion du cortisol et le second de manore´pine´phrine [19]. Ainsi une e´tude a montre´ une relation entre une faible se´cre´tion diurne de cortisone et le pronostic pe´joratif du cancer du sein [20] et un marqueur de la fonction sympathique a e´te´ mis en e´vidence comme un facteur pronostique du cancer [19]. Si ces hormones a` tropisme neurologique peuvent avoir un roˆle dans le de´veloppement du cancer ou de son agressivite´, leur taux quotidien est tre`s variable et les valeurs seuils a` partir desquelles un risque de cancer serait possible n’ont pas encore e´te´ mises en e´vidence. D’autre part, ces hormones sont vitales pour obtenir une re´ponse adapte´e aux stress communs que subit l’organisme, elles doivent donc eˆtre conside´re´es comme des hormones d’alerte. Il est difficile d’en atte´nuer leur fonction sur la seule probabilite´ non de´montre´e d’un roˆle dans le de´veloppement des cancers.
A` partir de l’axe hypothalamo-hypophysaire, l’ocytocyne se´cre´te´e lors de la lactation a un roˆle ne´gatif sur la prolife´ration cellulaire [21], sachant la relation entre la lactation, l’inte´gration psychosociale et la diminution du risque de cancer du sein chez les femmes qui ont eu des enfants et ont allaite´, le pas a e´te´ rapidement franchi de conside´rer cette hormone comme protectrice du cancer.
Une troisie`me voie tre`s indirecte a e´te´ sugge´re´e : la voie vagale dont l’activite´ est inversement proportionnelle au de´veloppement de syndrome de´pressif [22]. Une e´tude re´cente a montre´ que la pre´valence de la de´pression chez des patients indo-europe´ens e´tait supe´rieure a` celle d’une population comparable mais afro-ame´ricaine. Il est diffi- cile de connaıˆtre les raisons de ces diffe´rences, mais le fait que les patients afro-ame´ricains sous-utilisent le syste`me de sante´ et les autres le sur-utilisent a e´te´ sugge´re´.
Connaissant l’augmentation du risque de cancer dans la population afro-ame´ricaine et de son agressivite´, cette e´tude souligne indirectement mais fortement les difficulte´s a` corre´ler cancer et de´pression [23]. Dans une e´tude danoise re´cente, il a e´te´ montre´ que le fait de pre´senter une de´pression e´tait un facteur de mauvais pronostic de la
survie pour diffe´rents cancers [15]. Au total, le roˆle des conditions psychiques et de la vulne´rabilite´ psychique dans le de´veloppement du cancer ne fait pas l’unanimite´, les facteurs biologiques avance´s sont souvent disperse´s et leur cohe´rence reste a` de´montrer et de nombreuses e´tudes doivent eˆtre envisage´es avant de relier biochimiquement la vulne´rabilite´ psychique et le risque de cancers.
Incidence de la pre´carite´ sur le de´veloppement du cancer
L’appartenance a` une population pre´caire est une notion subjective. Il n’est pas dans notre propos de vouloir faire un lien direct entre le fait d’appartenir a` une population socialement pre´caire et le risque de de´velopper un cancer, mais de rechercher si, outre la pre´carite´ sociale, il ne s’associe pas des facteurs e´pide´miologiques du cancer diffe´rents de la population de re´fe´rence. Ces facteurs sans liens ne´cessaire- ment directs ne feraient que s’additionner dans une prise en charge diagnostique ou the´rapeutique diffe´rente de ces populations comparativement a` celles des populations de re´fe´rence. Mais outre ces donne´es e´pide´miologiques et cliniques, la question primordiale est de savoir si l’apparte- nance a` ces groupes peut conduire a` une vulne´rabilite´
psychique qui retarderait le diagnostic, diminuerait l’adhe´- rence au traitement et alte´rerait le coping. La question que soule`ve la vulne´rabilite´ est la ligne de continuite´ ou de discontinuite´ psychique autour de la personnalite´ normale ou pathologique du sujet. D. Widlo¨cher et R. Jouvert rappellent de « vieilles » mais re´currentes questions cliniques :
– comment se de´veloppe un ensemble de conduites que nous appelons trouble mental ou maladie ?
– comment s’explique un symptoˆme et non un autre, quel avantage y aurait-il a` conserver ce symptoˆme plutoˆt qu’un autre ?
– comment ce symptoˆme se transforme-t-il e´ventuelle- ment [24] ?
Le sujet atteint de cancer est-il, s’estime-t-il « vic- time » ? Si oui est-il (devient-il) par conse´quent un nouveausujet.Le sujet est victime de sa vulne´rabilite´, de sa pre´carite´... d’humain... de mortel. S. Freud e´voquait de´ja`
la souffrance psychologique d’origine sociale comme le type de souffrance la plus difficile a` accepter par le sujet humain [25]. Lebrun et al. e´clairent cette question et parlent de ce sujet comme une figure subjective de notre modernite´ [26]. La « particularite´ » du sujet serait qu’il ne peut se faire entendre que dans la souffrance, que par la plainte. La pre´carite´ entraıˆne le sujet en dehors, en dehors du lien social, donnant au sujet le sentiment de ne plus avoir sa place. Dans la pense´e de Lacan, c’est forclos. Le sujet perd pour ainsi dire son domicile, il est « rejete´ de la maison du pe`re » et devient ainsi un sujet exclu. La figure de l’exclu est une figure (essentielle) de notre vie psychique et sociale, rappellent Lebrun et al. [26], il vient repre´senter
dans notre champ social celui qui est en dehors de la communaute´, celui qui est diffe´rent, celui qui est autre.
Population aˆge´e Incidence
En France et dans les pays de´veloppe´s, les pre´visions sont claires et unanimes, la proportion des patients aˆge´s dans la population ge´ne´rale va croıˆtre fortement dans les prochaines de´cennies. Le changement le plus important consiste en l’e´tat de sante´ de ces personnes et leur espe´rance de vie. Tous les dix ans, une personne d’un meˆme aˆge gagne un an d’espe´rance de vie supple´mentaire. De plus, l’e´tat de sante´
est moins alte´re´ en 2000 qu’il ne l’e´tait en 1970. Dans ce contexte, les maladies de type de´ge´ne´rescence maculaire, de´clin cognitif, maladie d’Alzheimer et certaines pathologies ne´oplasiques vont augmenter. Un des proble`mes majeurs reconnu chez la personne aˆge´e est l’association de patholo- gies concomitantes qui aggravent le pronostic. C’est aussi une justification e´ventuelle de sous-traitement [27]. L’incidence des cancers est d’environ 150/100 000 avant 65 ans et plus de 2 000/100 000 apre`s 65 ans, il est donc clair que le cancer est une pathologie de la personne aˆge´e. La pre´valence du cancer du sein au-dela` de 70 ans est de 7 % [27], l’aˆge moyen lors du diagnostic du cancer du coˆlon en France est de 70 ans.
Survie
Les taux de mortalite´ sont plus importants chez les patients les plus aˆge´s. A` partir de l’e´tude Eurocare, les taux de survie relative a` un, deux et trois ans des patients de plus de 75 ans e´taient respectivement de 59, 44 et 39 % alors que pour les patients aˆge´s de 65 a` 75 ans les valeurs e´taient respectivement de 72, 56 et 50 %. En termes de survie du cancer du sein, sur l’ensemble des registres de la Communaute´ europe´enne, le taux de survie a` cinq ans e´tait infe´rieur de 9 % pour les femmes aˆge´es de plus de 70 ans comparativement a` celles qui e´taient aˆge´es de moins de 70 ans. Ce taux variait grandement d’un pays a` l’autre, passant d’une survie spe´cifique supe´rieure de + 5 % a` – 16 % [27]. L’aˆge seul ne suffit pas a` expliquer syste´mati- quement une augmentation de la mortalite´ du cancer du sein. Pour le cancer de la prostate, les taux d’incidence pour 100 000 de´passent 1 000 a` partir de 70 ans mais surtout les taux de mortalite´ doublent a` chaque pe´riode de cinq ans et sont de 137, 260, 460 et 900 pour 100 000 pour les tranches d’aˆges respectivement de 70-74 ans, 75-79 ans, 80-84 ans et de plus de 85 ans [28]. Les conditions de vie des personnes aˆge´es doivent eˆtre prises en compte, une e´tude danoise re´cente a montre´ une relation entre une retraite pre´coce e´troite avec la pre´cocite´ de la retraite.
Cela e´tait principalement significatif pour le cancer du poumon avec un tabagisme plus actif apre`s la retraite. Une e´tude sur l’impression « d’utile » dans la socie´te´ de ces patients, « le sentiment d’utilite´ pour ces patients dans la
socie´te´», pourrait eˆtre inte´ressante. Il est aussi important de noter que vivre en maison de retraite ou dans un petit logement e´tait des facteurs de risque d’accroissement de la mortalite´ [15].
De´pistage
Le de´pistage du cancer du sein fait l’objet d’un consensus en France, l’Anaes recommande un de´pistage tous les deux ans pour les femmes aˆge´es de 50 a` 74 ans. Il faut noter que la Communaute´ europe´enne recommande un arreˆt du de´pistage a` 69 ans [29]. Pour le cancer de la prostate, du fait de la fre´quence de de´couverte de cellules tumorale lors des biopsies, l’Anaes ne recommande pas le de´pistage de ce cancer eu e´gard au faible nombre de cancers qui se de´velopperont de fac¸on agressive durant la vie des patients [28]. Aux E´tats-Unis, les recommandations soulignent que l’inte´reˆt de de´pister le cancer de la prostate a` un aˆge infe´rieur a` 75 ans n’est pas de´montre´ et qu’il ne faut pas de´pister le cancer de la prostate au-dela` de 75 ans [30]. Les recommandations du de´pistage du cancer du coˆlon de´pendent du pays d’origine, mais l’Union europe´enne pre´conise un de´pistage tous les deux ans par recherche de sang dans les selles suivie de coloscopie si le test se re´ve`le positif. L’aˆge du de´pistage est de 50 a` 74 ans [29].
Pour le cancer du col ute´rin, il est recommande´ d’effectuer un frottis tous les trois ans, jusqu’a` l’aˆge de 60 ans [29].
Ainsi conside´re´, il est e´tonnant de constater qu’au-dela`
de 75 ans plus aucun de´pistage n’est mis en place alors que les patients (quel que soit leur sexe) atteignant cet aˆge ont encore une espe´rance de vie parfois supe´rieure a`
cinq ans.
Diagnostic
Bien que le cancer du sein soit conside´re´ comme moins agressif chez la personne aˆge´e, il est souvent diagnostique´
a` un stade plus avance´ que pour les plus jeunes. Un nombre non ne´gligeable de tumeurs sont aussi non classe´es TNM selon les diffe´rentes classifications [27].
Dans certains pays, le fait d’avoir augmente´ le de´pistage au-dela` de 75 ans a permis aux femmes aˆge´es de 70 a` 79 ans d’avoir une pre´sentation clinique identique a` celle des patientes plus jeunes. Les femmes de plus de 80 ans pourraient aussi be´ne´ficier de cette avance´e [27]. Dans une analyse des facteurs pre´disant un retard de diagnostic du cancer du sein, Ramirez et al. ont montre´ que l’aˆge e´tait une cause forte [9].
Traitements
Dans le cadre du cancer du sein, les femmes aˆge´es ont une probabilite´ infe´rieure que les patientes les plus jeunes d’avoir une chimiothe´rapie. La radiothe´rapie est aussi moins souvent de´livre´e puisque le sche´ma the´rapeutique a tend- ance a` pre´fe´rer une mastectomie sans irradiation plutoˆt
qu’une tumorectomie et curage ganglionnaire suivie d’une irradiation [27]. Cela est d’autant plus regrettable que la pre´fe´rence chirurgicale des femmes aˆge´es est au traitement conservateur [31]. Ainsi, a` un stade identique a` des comorbidite´s identiques, une femme de plus de 80 ans be´ne´ficie dix fois moins souvent d’une irradiation qu’une femme moins aˆge´e. Les explications les plus fre´quentes sont le risque d’agitation sur la table de traitement, la distance du centre de traitement, le nombre de se´ances, les facteurs psychologiques et les pre´fe´rences de la famille. Meˆme les traitements hypofractionne´s ne sont pas choisis spe´cifique- ment alors que leur efficacite´ et leur tole´rance sont de´mon- tre´es. Il est reconnu que les personnes aˆge´es ne sont que rarement randomise´es dans des essais, souvent parce que l’aˆge du patient a e´te´ choisi comme une contre-indication a` la randomisation. Cependant, il a e´te´ de´montre´ qu’a` traitement e´gal, a` praticien e´gal le devenir des patients randomise´s est meilleur que celui de ceux qui ne le sont pas [32]. Ces faits doivent eˆtre cependant relativise´s puisque, depuis plusieurs anne´es, des essais ont e´te´ mene´s spe´cifiquement chez les patients aˆge´s et le questionnement de l’inte´reˆt des traitements pour ceux qui sont atteints de tumeurs ce´re´brales a e´te´
presque exemplaire en ne se limitant pas seulement a` la survie des patients mais aussi a` la qualite´ de vie offerte apre`s traitement [33,34]. Cependant, re´cemment, une revue de la litte´rature soulignait la faiblesse des donne´es concernant le traitement adjuvant des patients de plus de 70 ans atteints d’un cancer du poumon et ope´re´s [35].
Propositions
Les conse´quences du diagnostic du cancer peuvent eˆtre dramatiques, avec suicide des patients. Chez les hommes, ce taux est tre`s nettement supe´rieur a` celui qui est observe´
chez les femmes et augmente nettement avec l’aˆge pour atteindre 100 suicides par an et pour 100 000 cas de cancers compare´ a` 10 pour 100 000 chez les femmes [36].
La recherche de syndrome anxio-de´pressif est majeure. Il est souvent ignore´ ou sous-estime´, car faisant partie d’une e´volution inexorable de la seule maladie qui n’existe pas : la vieillesse. Depuis plusieurs anne´es, des re´flexions se sont engage´es pour ame´liorer la prise en charge des personnes aˆge´es. Le passage de l’ensemble des dossiers de cance´rologie en RCP (re´union de concertation pluridisci- plinaire) permet d’ouvrir la re´flexion et d’engager une consultation avec un oncoge´riatre. Cette consultation permet de construire un projet de vie dans lequel la classification Balducci (de I a` III, croissant avec l’augmen- tation des troubles) est une aide au choix. Cependant, si pour un patient classe´ Balducci I, le traitement entraıˆne rarement de proble`me, la question de l’abstention se pose clairement pour les patients classe´s Balducci III. Pour les autres patients, les adaptations de traitement doivent eˆtre envisage´es. Cette classification permet aussi de recentrer les soins en n’alimentant pas l’ide´e toujours pre´sente consciente ou inconsciente de l’acharnement the´rapeutique.
Les traitements sont aussi une base de re´flexion ; en effet, une chirurgie pre´vue et re´gle´e est toujours plus facile a` entreprendre et la re´cupe´ration est toujours meilleure qu’une intervention entreprise en urgence. La radio- the´rapie doit eˆtre adapte´e principalement en termes de nombre de fractions et de doses par se´ance. L’adaptation permet de proposer un traitement efficace sans grever les chances de controˆle local ou de survie. L’aˆge n’est pas une raison pour ne pas traiter un patient. La chimiothe´rapie est souvent un traitement majeur. Il est important de choisir les me´dicaments efficaces et les voies d’administration les plus simples en sachant que les effets secondaires sont parfois exacerbe´s. Le traitement oral semble plus simple pour la personne aˆge´e mais ce type de prescription doit eˆtre pese´ en fonction des donne´es cognitives pour e´viter la confusion the´rapeutique et la capacite´ de la personne a`
accepter son traitement sans faire d’arreˆt intempestif qui limiterait l’efficacite´ sans pour autant limiter la toxicite´
[37].
Les strate´gies the´rapeutiques pourraient eˆtre adapte´es pour les personnes aˆge´es, comme le sugge`re C. J. Larger dans une revue re´cente sur le cancer du poumon [35].
Un autre point majeur est la prise en compte d’un projet de vie dans lequel le patient mais aussi sa famille sont clairement implique´s. En effet, les refus de traitement sont souvent le fruit d’une non-compre´hension de l’inte´reˆt de celui-ci. Des explications claires et des arguments simples sont parfois suffisants pour obtenir l’adhe´sion du patient et de sa famille e´vitant un de´sinte´ressement du patient et un refus the´rapeutique plus de´le´te`re.
Population migrante – facteur ethnique
Un rapport sur la recherche en sante´ a montre´ en 2006 qu’aux E´tats-Unis les minorite´s raciales et ethniques continuaient a` avoir une qualite´ de soins re´duite par rapport aux patients blancs, dans vingt-deux mesures de la qualite´ de soin. Les causes e´voque´es e´taient certes la pauvrete´ mais aussi l’e´ducation non e´galitaire et les politiques de soins [38].
Incidence
Quels que soient les pays e´tudie´s, les populations migrantes n’ont pas la meˆme e´pide´miologie de tumeurs que les populations autochtones. Les e´tudes concernant les Japonais qui ont e´migre´ a` Hawaii ont montre´ que l’incidence des cancers de la population migrante conver- geait progressivement vers celle de la population native en deux ge´ne´rations. La premie`re ge´ne´ration avait une incidence de cancer proche de celle des cancers du pays d’origine, alors que celle de la seconde ge´ne´ration se rapprochait de celle des autochtones [39]. Dans le pour- tour du Maghreb et en Asie du Sud-Est, le cancer du nasopharynx est plus fre´quent que dans les populations
europe´ennes [40]. Dans une premie`re ge´ne´ration d’e´mi- grants, cette incidence se retrouve dans le pays de migration [41]. Toute e´migration de ces populations vers l’Europe change donc l’e´pide´miologie du pays sie`ge de l’e´migration.
La re´partition des cancers, le stade au diagnostic et la survie des patients ne sont peut-eˆtre pas tant lie´s au facteur
« e´migration » qu’au facteur ethnique.
Les Danois ont e´tudie´ l’apparition de cancers chez 537 migrants et 2 829 autochtones [42]. Tous cancers confondus, il n’a pas e´te´ mis en e´vidence de diffe´rence significative d’incidence de cancers entre les populations migrantes, de l’est de l’Europe et de l’Afrique du Nord et la population danoise native. Cependant, pour les cancers du sein et du coˆlon, l’incidence des populations migrantes e´tait significativement infe´rieure a` celle de la population danoise et les hommes provenant de l’Europe de l’Est avaient un risque significativement supe´rieur de de´velop- per un cancer du poumon [42]. Les auteurs ont donc souligne´ que si les diffe´rences globales n’e´taient pas significatives, il fallait toutefois analyser les donne´es en fonction de l’origine de la migration et le type de tumeur [42]. Une e´tude comparable effectue´e dans les Pays-Bas a conclu a` des re´sultats identiques en termes d’incidences.
La population migrante pre´sentait une incidence de cancer plus faible que la population autochtone [41]. Comme l’e´tude danoise, cette analyse soulignait une incidence de cancer parfois tre`s largement supe´rieure a` celle de la population d’accueil. En effet, si les conditions de vie et l’inte´gration e´taient lisibles via l’incidence du cancer dans la deuxie`me ge´ne´ration d’e´migration et au-dela`, la premie`re ge´ne´ration avait une e´pide´miologie proche de celle du pays d’origine, probablement parce que ces migrants avaient e´te´ en contact avec les facteurs de risque de leur pays d’origine [39,41,42]. En termes d’incidence, une large e´tude ame´ricaine a de´montre´ que le taux d’incidence du cancer invasif du col de l’ute´rus e´tait de 8,1/100 000 pour les femmes blanches, 10,3 pour les Asiatiques, 11 pour les Afro-Ame´ricaines et 14,4 pour les femmes d’origine hispanique [43,44], mais ces re´sultats bruts doivent eˆtre ponde´re´s sur de nombreux facteurs, aˆge, nombre de partenaires sexuels, participation aux campa- gnes de de´pistages, etc.
Survie
Si l’incidence de cancers est infe´rieure dans les populations migrantes, il est inte´ressant de ve´rifier que la mortalite´ est au moins e´gale a` celle de la population autochtone, soulignant alors au moins une prise en charge identique mais aussi une de´tection des cancers a` des stades identiques que celle qui est obtenue dans les populations autochtones. Dans une e´tude re´cente des Pays-Bas, les taux de mortalite´ par cancer e´taient significativement infe´rieurs dans la population immigre´e comparativement a` ceux de la population locale native [45]. Cependant, cette analyse globale devait eˆtre ponde´re´e en fonction des cancers,
puisque la mortalite´ par cancer he´patique e´tait significa- tivement supe´rieure dans la population des e´migrants [45].
D’autre part, dans une e´tude paralle`le, le meˆme groupe de recherche a de´montre´ que le risque de mortalite´ pour les e´migrants e´tait plus important que pour les Ne´erlandais en ce qui concerne les maladies infectieuses, les he´patites, l’infection par VIH et les pathologies cardiaques infectieu- ses [46]. Ces autres causes de de´ce`s plus pre´coces que la mortalite´ par cancer pouvaient donc artificiellement diminuer l’incidence de cancer et sa mortalite´. Dans une e´tude franc¸aise analysant les causes de de´ce`s des anne´es 1979-1985, le taux de mortalite´ par cancer e´tait plus faible dans la population e´migrante nord-africaine que dans la population native franc¸aise. Cependant, la mortalite´ par cancer du nasopharynx, de la ve´sicule biliaire et de la vessie e´tait plus importante pour la population e´migrante [47,48]. Par ailleurs, la mortalite´ par cancer lie´ a`
l’alcoolisme et au tabagisme e´tait plus faible dans la population migrante que dans la population franc¸aise [47].
Il a e´te´ suppose´ que la relative baisse de la mortalite´
globale par cancer e´tait secondaire a` un retour pre´mature´
des malades qui de´siraient mourir dans leur pays d’origine [47,48]. Dans une e´tude de la meˆme e´quipe concernant les e´migrants du Sud-Est asiatique, des diffe´rences de mortalite´ par localisation ont e´te´ mises en e´vidence, avec une augmentation pour les cancers du nasopharynx, de l’estomac, du foie, de la ve´sicule biliaire, de l’ute´rus et du poumon chez les femmes [49].
Dans une e´tude re´cente sur la mortalite´ par cancers sur les cinq continents, il est inte´ressant de noter que sur l’ensemble des E´tats d’Ame´rique du Nord, les taux de mortalite´ des Afro-Ame´ricains e´taient quasiment toujours supe´rieurs a` ceux des patients d’origine indo-europe´enne pour les cancers du sein, du coˆlon, du rectum ou de la prostate [50]. Cependant, quand les analyses sont plus pre´cises, il a e´te´ de´montre´ que la mortalite´ induite par le cancer du col de l’ute´rus aux E´tats-Unis e´tait supe´rieure dans les groupes ethniques dont les membres e´taient ne´s en dehors des E´tats-Unis comparativement a` ceux qui e´taient ne´s aux E´tats-Unis [51]. L’ethnicite´ ne suffit pas a`
de´terminer un risque de mortalite´, puisque de fortes disparite´s ont e´te´ mises en e´vidence. En effet, pour le cancer du col ute´rin, il a e´te´ montre´ que par rapport a` une population indo-europe´enne non hispanique, les Hispani- ques avaient un taux de mortalite´ de 26 % infe´rieur et les Afro-Ame´ricains, une mortalite´ 19 % supe´rieure [52].
Globalement, beaucoup de raisons peuvent expliquer les diffe´rences d’incidence et de mortalite´ par cancer des e´migrants :
– dans les premie`res ge´ne´rations, l’incidence des cancers est proche de celle des pays d’origine ;
– cette incidence change au fur et a` mesure des ge´ne´rations ;
– une se´lections d’e´migrants « en bonne sante´ » pour- rait aussi expliquer la diminution d’incidence ;
– un retour pre´mature´ des e´migrants malades pourrait expliquer la diminution de la mortalite´ par cancer ;
– la diffe´rence de condition de vie (alcool, re´gime riche en le´gume...) pourrait expliquer les diffe´rences observe´es [45-49].
En dehors de patients migrants de premie`re ge´ne´ration, il existe aussi une disparite´ de survie des patients en fonction de leur statut ethnique, comme le montrent de nombreuses e´tudes ame´ricaines. Les causes de cette diffe´rence peuvent eˆtre nombreuses :
– caracte´ristiques biologiques conduisant a` des tumeurs plus agressives ;
– caracte´ristiques des patientes comme l’obe´site´, – l’acce`s au de´pistage, la fre´quence des mammographies ; – le temps d’attente au diagnostic ;
– des facteurs sociaux comme l’e´ducation ; – l’assurance de sante´ ;
– les croyances culturelles.
De´pistage
Au-dela` de ces donne´es, il est ne´cessaire de ve´rifier si la de´tection pre´coce des cancers peut eˆtre influence´e par l’origine des patients. Dans une revue de la litte´rature, Ramirez et al. ont montre´ que le fait de ne pas eˆtre blanc e´tait une cause mode´re´e de retard au diagnostic de cancer du sein.
Ce facteur ethnique e´tait une cause de retard du fait du patient mais aussi des me´decins [9]. Dans le cadre du de´pistage du cancer du col ute´rin, la relation entre le taux de la fre´quence du de´pistage et l’ethnie reste peu claire. En effet, si l’on e´tudie uniquement l’origine ethnique, les Afro- Ame´ricains ont le plus haut taux d’examen de de´pistage de tous les groupes ethniques. Mais cela doit eˆtre ponde´re´ en fonction du nombre de partenaires sexuels, de l’aˆge aux premie`res relations sexuelles, du suivi apre`s un frottis anormal, du tabagisme, des possibilite´s d’accession aux soins, du statut d’assurance, du nombre de consultations aupre`s d’un me´decin dans l’anne´e qui sont autant de facteurs de confusion [43]. Pour 2010, les autorite´s de sante´ des E´tats- Unis (EU) espe`rent que 90 % de la population ame´ricaine fe´minine aura un de´pistage du cancer du col ute´rin sur une pe´riode de trois ans. En 2005, pour les populations blanches non hispaniques, hispaniques, afro-ame´ricaines et asiatiques, le pourcentage de de´pistage selon ces re`gles e´tait respective- ment de 79, 74, 80 et 60 % [44]. Quelle que soit l’origine ethnique, le taux de de´pistage des patientes ne´es hors E´tats- Unis est infe´rieur a` celui des patientes de meˆme origine ethnique mais ne´es aux E´tats-Unis [53]. De plus, dans une analyse des patientes de´piste´es et ayant eu un deuxie`me controˆle positif et qui devaient avoir une colposcopie pour argumenter un diagnostic suppose´ de pathologie maligne ou pre´cance´reuse, environ 60 % n’avaient pas cet examen.
Trente pour cent des patientes avaient un troisie`me test de
de´pistage et 30 % e´taient perdues de vue. Les patientes asiatiques avaient plus fre´quemment un troisie`me test et les patientes afro-ame´ricaines une absence de suivi [54]. Les origines de la non-adhe´rence au test de de´pistage sont lie´es au bas niveau d’enseignement, a` la naissance en dehors du pays d’origine et a` la connaissance peu de´veloppe´e de la langue du pays d’accueil. Un certains nombre de femmes pensent que le de´pistage n’a de valeur que si les symptoˆmes sont pre´sents. Les autres causes sont anecdotiques, la croyance de la non-ne´cessite´ s’il n’y a pas de relations sexuelles, la fuite devant l’examen me´dical, la peur du cancer, les douleurs provoque´es, etc. [44].
Diagnostic
Dans une analyse re´cente, Spellek et al. n’ont pas mis en e´vidence de diffe´rence de de´lai de diagnostic d’un cancer chez des adolescents turcs vivant en Allemagne et des adolescents allemands [55]. Norredam et al. ont montre´ que le stade du cancer du sein e´tait plus important chez les femmes immigre´es comparativement a` celui des femmes originaires du Danemark [56]. Dans une large e´tude de mammographie effectue´e aux E´tats-Unis, Smith-Bindman et al. ont de´montre´ que les patientes afro-ame´ricaines avaient des tumeurs significativement plus de´veloppe´es, avec un stade, un grade tumoral et un envahissement plus importants que les patientes indo-europe´ennes ou d’autres ethnies.
Cependant, corre´le´es a` l’intervalle entre les mammographies de de´pistages, les diffe´rences n’e´taient pas significatives [57].
Le niveau socio-e´conomique associant une faible e´ducation et des revenus peu importants e´taient corre´le´s avec un stade de de´couverte plus avance´ dans les population afro- ame´ricaines pour les cancers du sein et de la prostate, mais des facteurs biologiques ne pouvaient pas eˆtre comple`tement supprime´s [58]. Une e´tude portant sur les personnels militaires aux E´tats-Unis a montre´ qu’il n’y avait aucune diffe´rence de diagnostic et de pronostic en fonction de l’ethnie. Pour les auteurs, cela e´tait lie´ a` l’e´galite´ de consultations aupre`s de spe´cialistes [59].
Traitement
Aux E´tats-Unis, sur le plan the´rapeutique, dans le cadre du cancer du col ute´rin, les femmes afro-ame´ricaines avaient plus fre´quemment une radiothe´rapie exclusive que les femmes des autres ethnies. Dans la meˆme e´tude, il e´tait de´montre´ que les femmes d’origine hispanique avaient plus fre´quemment une hyste´rectomie totale [52]. Cependant, les e´tudes concernant la diffe´rence de traitement sont rares. La vaccination contre l’HPV (Human Papillomavirus) afin de pre´venir le cancer du col ute´rin est une grande avance´e.
La limitation de son extension tient principalement dans la faible connaissance que les femmes ont de l’utilite´ de la vaccination du risque inhe´rent a` l’HPV. La pre´sentation de ces donne´es par des personnalite´s reconnues par les communaute´s, avec des crite`res spe´cifiques a` chaque ethnie,
semble le plus efficace pour obtenir l’adhe´rence de femmes a` des programmes de vaccination [44].
Propositions
Dans le cadre d’un rapport sur la sante´, une e´tude ame´ricaine a souligne´ que dans le cadre de la pre´vention du tabagisme ou des campagnes pour arreˆter de fumer, les enseignements de groupe semblent inte´ressants mais que cette formation doit eˆtre construite de fac¸on spe´cifique pour chaque groupe ethnique [38]. En France, la notion d’ethnie n’est que rarement e´tudie´e pour des raisons le´gales et e´thiques. Cependant, le proble`me me´rite d’eˆtre pose´. En effet, si le de´pistage est offert a` tous, s’il est comple`tement pris en charge, il n’est pourtant pas effectue´
par toutes les femmes. Les chiffres de participation montrent des disparite´s importantes en fonction des re´gions et des de´partements. Ainsi les re´gions des Dom- Tom sont les re´gions ou` la participation est la moins importante. La re´gion parisienne, forte re´gion de brassage culturel, est aussi tre`s en dec¸a` des re´sultats attendus de participation. Le proble`me principal est de pouvoir cibler les populations qui ne participent pas aux campagnes de de´pistage des cancers que l’on peut diagnostiquer pre´- cocement. Les e´tudes e´pide´miologiques plus pre´cises sont ne´cessaires. En effet, c’est en comprenant quelles popula- tions ne participent pas a` ces de´pistages que les campagnes pourront eˆtre mieux cible´es et les arguments mieux choisis. L’implication des me´decins reste primordiale pour inciter la population a` participer au de´pistage [60].
D’autre part, il ne suffit pas de de´tecter mais aussi de proposer une conduite en cas de test anormal, puisqu’il a e´te´ de´montre´ que les patientes des minorite´s n’ont que rarement la prise en charge ade´quate si un test de de´tection du col ute´rin est positif, et la meˆme constatation a e´te´ faite pour les re´sultats de la mammographie [38,54]. Si les interventions doivent eˆtre spe´cifiques aux groupes ethni- ques, elles peuvent eˆtre individuelles, collectives ou institutionnalise´es. Les trois niveaux d’interventions sem- blent ne´cessaires pour une bonne implication des diffe´- rentes communaute´s [38].
Le caracte`re ethnique peut eˆtre une cause de prise en charge the´rapeutique imparfaite des cancers Une re´flexion globale sur les possibilite´s de traitements sur l’ensemble du territoire doit eˆtre mene´e. Une autre re´flexion peut-eˆtre plus importante, concernant principalement le corps soignant, est la capacite´ d’inte´grer dans le processus the´rapeutique les possibilite´s pour un e´tranger de retourner au pays sans que ce retour ne soit une perte de chance. En effet, nombre d’e´trangers en France comprennent clairement l’inte´reˆt du traitement, les possibilite´s de gue´rison ou de re´mission, mais aussi les risques de de´ce`s et de´sirent un avis ou une rencontre avec la famille au pays. Souvent, il s’agit de la premie`re urgence. Cette relation doit eˆtre clairement e´tablie et accompagne´e de`s le de´but du traitement afin de pouvoir commencer celui-ci dans une se´re´nite´ retrouve´e.
Population sans abri – Pauvrete´
La definition ame´ricaine est la suivante :U.S. Congress’s definition of « homeless », which is shaving spend more than 7 consecutive nights in a car, abandoned building, public park, shelter, nonresidential building, or other no dwelling (Stewart B. McKinney Homeless Assistance Act of 1987, 11301 et seq. 42 USC 1987 ; amended 1988) [61]. En France, aucune de´finition pre´cise n’est disponible et la seule quantification principalement faite est celle de la pauvrete´ financie`re. Elle se de´finit pour les personnes ayant un revenu infe´rieur a` 50 % ou 60 % du revenu me´dian de la population franc¸aise [62]. En matie`re de sante´, on observe le roˆle tre`s important de la CMU (Couverture me´dicale universelle) pour l’acce`s aux soins des plus pauvres. Mais le rapport re´cent de la pauvrete´
en France souligne un nombre important de personnes qui n’en be´ne´ficient pas [62]. Mais, comme le soulignent les auteurs du rapport, « au-dela` des raisons financie`res, les ine´galite´s de soins prennent e´galement racine dans les diffe´rences de perception individuelles de la sante´, de connaissance et de reconnaissance des proble`mes de sante´
[62] ». Pour l’Insee est conside´re´ comme sans-domicile un
« usager des services d’aide (he´bergement et distribution de repas chauds) », une personne est dite sans domicile usager des services d’aide un jour donne´ si, la nuit pre´ce´dente, elle a eu recours a` un service d’he´bergement ou a dormi dans un lieu non pre´vu pour l’habitation (rue, abri de fortune, etc.) [63]. Les Danois, dans une tre`s large e´tude comprenant l’ensemble d’un nume´ro de l’European Journal of Cancer, ont remarque´ que l’acce`s au soin est e´galitaire sur le plan financier et, malgre´ cela, il a e´te´
observe´ une nette disparite´ d’incidence et de survie entre les diffe´rentes communaute´s [15].
De l’ensemble des populations de´finies comme pre´- caires, les personnes sans abri ou sans domicile fixe (SDF) repre´sentent la cate´gorie la plus identifie´e. Leur prise en charge me´dicale n’est pas aise´e du fait de :
– l’absence souvent de suivi possible ;
– patients se pre´sentant e´pisodiquement et non re´gu- lie`rement dans des hoˆpitaux diffe´rents ;
– par de´finition, l’absence d’adresse pour les joindre ; – l’association de pathologies ou d’addictions qui com- pliquent la prise en charge the´rapeutique.
Incidence
De nombreuses barrie`res limitent l’acce`s des personnes sans abri aux soins approprie´s. Les personnes sans domicile pre´sentent des taux importants de maladie physique, de maladie mentale, d’utilisation de drogues illicites et ont un taux de mortalite´ pre´coce important.
Dans une e´tude ame´ricaine sur les soins d’urgence chez les personnes sans domicile fixe, les patients avaient une fre´quence d’hospitalisation ante´rieure supe´rieure a` quatre
fois celle de la population des E´tats-Unis et bien que dans cette enqueˆte l’aˆge moyen fuˆt de 37 ans, la fre´quence d’hospitalisation de ces patients e´tait e´quivalente a` celle des patients de plus de 65 ans non SDF [64].
Survie
Dans une population d’hommes qui ont utilise´ un abri a` Toronto, le taux de mortalite´ e´tait significativement plus important dans toutes les classes d’aˆge comparativement a`
ceux de la population ge´ne´rale de Toronto. Ces taux e´taient multiplie´s par 8,3 pour les hommes de 18-24 ans, par 3,7 pour les hommes de 25 a` 44 ans et par 2,3 pour les hommes de 45 a` 64 ans. Les de´ce`s a` la suite d’une rixe e´taient exclus [65]. Les taux de mortalite´ e´taient significativement supe´rieurs pour les pathologies he´patiques, les empoison- nements involontaires, les accidents de la voie publique, les infections pulmonaires et les suicides. Les causes les plus importantes variaient selon l’aˆge. Les taux de de´ce`s secondaires au cancer e´taient identiques a` ceux de la population ge´ne´rale de Toronto. Le cancer e´tait la premie`re cause de mortalite´ des personnes sans domicile fixe de 44 a` 64 ans [65].
De´pistage – facteurs de risque
Les facteurs de risque de cancer sont importants dans la population des sans-abri. Dans une e´tude de 221 sans-abri, Chau et al. ont retrouve´ en fonction du sexe de 68 a` 72 % de fumeurs, de 55 a` 60 % de surpoids ou d’obe´site´, un manque d’exercice quotidien pour 37 a` 62 % des personnes inter- roge´es, un exce`s d’alcool reconnu dans 38 a` 52 % des cas, l’absence d’utilisation de cre`me solaire pour une population californienne particulie`rement expose´e, dans 58 a` 83 % des cas bien que 92 a` 95 % reconnaissaient s’installer a` l’ombre [66]. La conscience pour la population des sans-abri de son augmentation de risque de cancer n’est pas tre`s claire. En effet, certaines e´tudes ont de´montre´ que cette population ne croyait pas eˆtre plus a` risque de de´velopper un cancer que la population ge´ne´rale [66]. Au Canada, les femmes avec enfants sans domicile sont plus jeunes que celles qui ont un domicile, bien que percevant a priori les meˆmes aides, leur revenu e´tait infe´rieur et, lors de l’e´tude a` laquelle nous faisons re´fe´rence, ces femmes e´taient plus souvent enceintes que celles qui avaient une maison [61]. La comparaison des deux groupes a mis en e´vidence principalement une diffe´rence significative de femmes utilisant des drogues illicites dans le groupe des femmes SDF, environ 8 % contre 2 % [61]. Si, en termes d’activite´ sexuelle, le changement de partenaire e´tait plus fre´quent chez les femmes SDF, il e´tait aussi plus souvent a` risque avec des partenaires HIV positif ou a` risque de l’eˆtre. En termes de risque de cancer, autant de femmes dans les deux groupes avaient une obe´site´ et un tabagisme actif [61]. En termes de de´pistage du cancer du col ute´rin, le taux de femmes ayant eu un frottis dans les deux ans e´tait comparable dans les deux groupes [61]. Une e´tude
ame´ricaine a e´tudie´ la connaissance sur le de´pistage du cancer et sa re´alite´ dans une population de 221 sans-abri de Los Angeles. Soixante-dix-sept pour cent de la population comprenaient et croyaient aux be´ne´fices du de´pistage, et 79 % n’avaient pas de fatalisme par rapport au cancer.
Soixante-trois pour cent de la population connaissaient les re´sultats encourageants de la de´tection pre´coce du cancer et 83 % estimaient qu’il n’e´tait pas difficile de be´ne´ficier du de´pistage. La majorite´ des sans-abri avaient une bonne connaissance des re`gles ide´ales du de´pistage. Cependant, celui-ci e´tait moins bien fait dans cette population que dans la population californienne. Ainsi, pour les femmes sans abri, les taux d’examen du sein variaient de 86 a` 92 % selon l’aˆge contre 89 % pour les femmes californiennes, mais ce taux diminuait si l’on examinait le taux d’examens du sein dans les douze derniers mois, respectivement de 50 a` 56 % contre 77 %. Les taux e´taient plus faibles en ce qui concernait la mammographie puisque 53 a` 77 % des femmes sans abri avaient de´ja` eu une mammographie contre 87 % dans la population californienne. Pour cet examen, dans les douze derniers mois, ces taux e´taient de 28 a` 34 % contre 74 % chez les femmes californiennes. Le de´pistage du cancer du col ute´rin avait de´ja` e´te´ fait chez 96 a` 100 % des femmes sans abri contre 92 % dans la population californienne mais, dans les douze derniers mois, seules 48 a` 63 % des femmes sans abri, selon leur aˆge, avaient eu un frottis contre 84 % des femmes de Californie [66]. Pour les hommes, l’e´tude a explore´ le de´pistage du cancer du coˆlon et le cancer de la prostate. Seuls 19 % des hommes de plus de 50 ans sans abri avaient de´ja` eu un dosage du PSA(prostate specific antigen) contre 54 % de la population des hommes californiens. Dans les douze derniers mois, entre 7 et 23 % des hommes sans abri avaient eu une endoscopie digestive contre 47 % de la population e´quivalente californienne masculine. Cependant, alors que les contraintes sont importantes pour une recherche de sang dans les selles pour le de´pistage du cancer du coˆlon, les hommes sans abri ont eu ce de´pistage dans 19 % des cas dans les douze derniers mois, contre 16 % du reste de la population identique californienne. La diffe´rence entre ces deux examens tient dans leur pre´paration qui est tre`s contraignante pour l’endoscopie. Les produits a`
inge´rer et leur conse´quence comme acce´le´rateur du transit sont re´dhibitoires pour une population dont l’acce`s aux toilettes meˆme publiques reste limite´ [66]. Si le de´pistage est connu et globalement accepte´, il n’est pas toujours effectue´.
Ainsi, Ben-Arie et al., dans une e´tude clinique limite´e de 71 patientes atteintes d’un cancer du col ute´rin, ont estime´
que le retard au diagnostic des femmes les plus jeunes et indigentes e´tait la cause de l’observation d’un taux important de cancer a` un stade avance´ par rapport aux patientes plus aˆge´es [67].
Traitement
Dans une e´tude ame´ricaine, les personnes SDF e´taient aussi plus fre´quemment admises a` l’hoˆpital pour des dure´es de
se´jour plus long et, malgre´ le nombre de pathologies, n’utilisaient que tre`s peu les soins ambulatoires. A` la de´charge de ces patients, leurs premiers besoins e´taient moins souvent des demandes de soins de longue dure´e que de trouver un abri et la nourriture quotidienne [64].
Propositions
Le taux de participation au de´pistage de la population des sans-abri est faible mais souvent plus important qu’espe´re´
par les statisticiens [66]. Cette participation « e´leve´e » relative peut limiter la volonte´ politique de de´velopper les de´pistages dans les populations de sans-abri [66]. Cepen- dant, les propositions aux sans-abri doivent eˆtre adapte´es.
Les convaincre de ne plus boire ou de ne plus fumer, leur conseiller une alimentation de qualite´ sont illusoires, mais s’ils conside`rent que leur sante´ est importante a` leurs yeux, c’est que leur volonte´ de se soigner reste intacte et participative [64,66]. Cependant, rejeter l’ensemble de la responsabilite´ sur le fonctionnement politique est une solution de facilite´. La question est de savoir ce que nous faisons et ce que nous devons faire en tant que soignant [68]. En effet, malgre´ les difficulte´s de communication qui peuvent exister, le rejet de l’institution que peuvent pre´senter ces patients, il est ne´cessaire de mettre en route les aides a` disposition et tout patient SDF doit pouvoir faire l’objet d’une e´tude spe´cifique par une assistante sociale.
Le passage des personnes sans abri aux urgences doit eˆtre une opportunite´ de de´pistage des cancers. Le risque de multiplier les examens dans une population qui vagabonde d’hoˆpital en hoˆpital du fait de son errance pour trouver un toit est un vrai proble`me. La cre´ation d’un dossier me´dical unique pourrait eˆtre mise en œuvre principalement dans cette population dont le suivi est difficile et ale´atoire.
Population emprisonne´e
En France, une meilleure exe´cution des de´cisions des tribunaux a entraıˆne´ une augmentation de la population carce´rale. La plupart des de´tenus sont e´trangers (60 %) ou en condition d’interdiction de territoire. Aux E´tats-Unis, en 2000, le nombre de prisonniers repre´sentait une population de 2 millions d’habitants [69,70]. Il semble que si une personne sur quinze aux E´tats-Unis connaıˆtra la prison au cours de sa vie, ce rapport augmente a` un Afro-Ame´ricain sur trois [69].
Dans les anne´es 90, la population carce´rale au Texas a augmente´ de 200 % [70]. A` Paris, la prison de la Sante´ voit entrer chaque jour de 10 a` 20 nouveaux de´tenus pour une population totale de 1 500 prisonniers [71]. Il est notable que dans les prisons du Texas la distribution ethnique ne refle`te pas celle de l’E´tat puisque 32 % des prisonniers sont blancs non hispaniques, 53 % afro-ame´ricains et 25 % hispaniques compare´s a` respectivement 53, 12 et 32 % dans la population ge´ne´rale [70]. Ces statistiques d’un E´tat ame´ricain rejoignent
les statistiques ge´ne´rales ou` il est commune´ment admis que 6 a` 8 incarce´re´s sur 10 appartiennent a` une minorite´ ethnique [32,69,72,73].
L’inquie´tude de la sante´ des personnes prisonnie`res a toujours existe´ depuis la cre´ation des prisons. Les raisons n’e´taient pas toujours celles d’un humanisme exacerbe´
envers la population carce´rale. AuXIXesie`cle, en France, les me´decins hygie´nistes se rendaient en prison pour limiter les e´pide´mies qui pouvaient contaminer les personnes exte´rieures qui venaient travailler dans la prison et les
« honneˆte gens » vivant a` l’exte´rieur. La re´forme de la sante´ en prison, en France, en 1994, est ne´e des meˆmes pre´occupations apre`s le scandale du sang contamine´.
Depuis cette re´forme, les fonctions de la sante´ consistent en l’e´tablissement d’un bilan a` l’arrive´e de tout de´tenu, le suivi sanitaire des patients souffrant d’une pathologie ponctuelle ou chronique, la mise en œuvre de mesures d’isolement en pre´sence de maladie contagieuse, l’infor- mation et la pre´vention [71]. Cette re´forme n’a pas toujours e´te´ facile a` mettre en place. Le milieu carce´ral est tre`s hie´rarchise´, les prisonniers sont non seulement isole´s de l’exte´rieur mais aussi les uns des autres selon des
« cate´gories », hommes-femmes, primo-incarce´re´s-re´cidi- vistes... L’introduction d’un syste`me de soins dans un milieu ou` la relation e´tait fonde´e sur le teˆte-a`-teˆte surveillant-surveille´ a aussi e´te´ un frein, bien que progressivement leve´ par l’inde´pendance du syste`me de sante´ par rapport a` l’administration carce´rale [71].
Incidence
A` Paris, les pathologies des de´tenus transfe´re´s a` la prison de la Sante´ sont importantes, car elles sont soit non diagnostique´es soit non suivies. En termes de handicap ou de de´ficience, les prisonniers pre´sentaient une de´ficience intellectuelle et psychique dans 68 % des cas, soit deux ou trois fois plus que la population exte´rieure. L’accident e´tait souvent la cause e´voque´e de la de´ficience, mais aussi les proble`mes familiaux, personnels, l’alcoolisme, la toxico- manie ou le vieillissement [71]. Il est e´vident que la prison est un site de vulne´rabilite´ pour ceux qui y se´journent [72].
Aux E´tats-Unis, de nombreuses e´tudes ont mis en avant une confluence de facteurs faisant apparaıˆtre que les Ame´ricaines incarce´re´es sont a` haut risque de maladie.
Compare´es a` la population ge´ne´rale, ces femmes risquent plus que les autres de de´velopper des troubles mentaux, de consommer des drogues illicites et de contracter des maladies (sexuellement) transmissibles (VIH, he´patite C...) [72]. Dans les prisons d’Ile-de-France, un nombre impor- tant de troubles mentaux ont e´te´ mis au jour. L’attitude des psychiatres et des magistrats, qui ont tendance a`
prononcer la responsabilite´ pe´nale dans un but non seulement the´rapeutique, mais aussi d’application de la loi face au comportement de´lictueux d’un psychotique, pourrait en eˆtre la cause [71]. Les pathologies diagnosti- que´es les plus fre´quentes a` l’entre´e, en dehors d’une
recrudescence de la tuberculose, sont les se´ropositivite´s au VIH, a` l’he´patite B et a` l’he´patite C. Aux E´tats-Unis, Glaser et Greifinger ont sugge´re´ que les efforts du syste`me de sante´ ame´ricain portent sur ces pathologies [74]. Les autres troubles e´tant lie´s a` la pathologie psychiatrique et a` la toxicomanie. Chez les de´tenus, les gre`ves de la faim ou de la soif, les tentatives de suicide par pendaison ou intoxication me´dicamenteuse sont nombreuses. La prison permet souvent a` des personnes peu soucieuses de leur sante´, par habitude ou par manque de moyens, d’acce´der aux soins. La sante´ devient alors une pre´occupation principale. Il existe a` ce jour une seule e´tude e´pide´mio- logique comparative des cas de cancer dans le monde carce´ral, portant sur 1 807 cas de cancers diagnostique´s dans les prisons du Texas de 1980 a` 1999 et compare´s a` la base de donne´es ame´ricaine du SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) [70]. Dans cette popula- tion, l’aˆge me´dian au diagnostic e´tait de 46 ans, 41 ans pour les femmes et 49 ans pour les hommes. Les minorite´s repre´sentaient 54 % des cas de cancers. Des ante´ce´dents de tabagisme ou d’alcool e´taient reconnus chez respective- ment 82 et 67 % des patients [70]. Dans la pe´riode de 1989-1999, la population carce´rale a` e´te´ multiplie´e par 5, c’est-a`-dire de 30 000 a` 150 000 individus, mais le nombre de cancers diagnostique´s par an est passe´ d’un peu plus de 20 a` 230 [70]. Le cancer broncho-pulmonaire e´tait le plus fre´quent (25 %) suivi des lymphomes non hodgkiniens (8 %), des cancers de la sphe`re ORL (6,6 %), du coˆlon (6,1 %), de la prostate (5,5 %), du foie (4,3 %), de la peau (4 %). L’incidence des autres cancers e´tait infe´rieure a` 3 % [70]. Les lymphomes non hodgkiniens et les cancers cutane´s comme le sarcome de Kaposi e´taient plus fre´quents chez les patients VIH positifs. Les cancers du poumon e´taient la premie`re cause de mortalite´ quelle que soit l’ethnie e´tudie´e. La re´partition des cancers dans la population incarce´re´e e´tait nettement diffe´rente de celle du registre SEER. Les cancers du poumon, de la cavite´
orale et du pharynx, les lymphomes non hodgkiniens e´taient deux ou trois fois plus fre´quents, respectivement 25 %vs14 % (p < 0,001), 7 %vs2 % (p < 0,0001), 8 %vs 3 % (p < 0,001) et, chez la femme, le cancer du col ute´rin de 32 % compare´ a` 12 % (p < 0,0001) dans la population ge´ne´rale [70]. Apre`s correction par rapport a` l’aˆge, le sexe et la distribution ethnique, les taux de cancers du poumon, de lymphome, de cancer du foie restaient significativement supe´rieurs dans la population incarce´re´e mais l’on notait moins de cancers du coˆlon et de la prostate et de me´lanomes [70].
Survie
Dans la grande e´tude ame´ricaine sur les cancers en prison, les taux de mortalite´ spe´cifique e´taient multiplie´s par 1,5 a` 4 pour les cancers du poumon, du foie, de la sphe`re ORL, les sarcomes de Kaposi et les lymphomes non hodgkiniens [70]
comparativement a` la population du registre SEER. La
me´diane de survie des patients cance´reux dans les prisons e´tait de vingt et un mois avec un taux de survie globale a`
cinq ans de 37 %. Compare´ au registre SEER global ou aux cas de patients stratifie´s sur l’aˆge, les diffe´rences e´taient hautement significatives avec des me´dianes respectivement de cinquante-cinq mois et de cinquante-quatre mois (p < 0,0001 pour les deux comparaisons) et des taux de survie globale a` cinq ans respectivement de 49 et 47 % (p < 0,0001 pour les deux comparaisons). Se´pare´es en fonction du sexe, les me´dianes de survie globale e´taient tre`s supe´rieures dans les groupes du SEER comparativement a`
celles des groupes incarce´re´s pour les femmes, respective- ment supe´rieures a` deux cents mois et cent mois (p = 0,009) et pour les hommes quarante-deux mois compare´s a` dix-huit mois (p < 0,0001) [70]. Inde´pendamment du traitement en prison, il faut envisager le suivi des patients incarce´re´s et libe´re´s. Dans une e´tude re´cente, le risque de mourir une fois sorti de prison e´tait douze fois celui d’une population n’ayant pas connu l’incarce´ration. Les causes principales e´taient l’overdose, les maladies cardio-vasculaires, les homicides et les suicides [75]. Si le cancer restait la septie`me cause de mortalite´ apre`s la fin de peine, le taux de mortalite´ e´tait environ 1,7 fois celui de la population ge´ne´rale [75].
De´pistage-facteurs de risque
Chez les personnes emprisonne´es, les facteurs de risque s’accumulent. L’ide´e pre´vaut que cette accumulation a lieu avant l’entre´e en prison. On y retrouve la toxicomanie, les conditions e´conomiques et sociales tre`s de´grade´es et le fait que cette population n’ait pas l’habitude d’eˆtre suivie me´dicalement avant sa de´tention. Il en de´coule des troubles pathologiques et sanitaires importants [71]. Une seconde the`se non exclusive sugge`re que l’incarce´ration provoque l’aggra- vation ou la re´activation de certaines affections. En effet, en milieu clos et surpeuple´, les personnes sont plus expose´es a`
la contamination et au de´veloppement de maladies. Enfin la pre´gnance des troubles psychosomatiques serait due a`
l’e´preuve de l’enfermement que constitue l’expe´rience de la de´tention [71]. Dans les populations des prisons du Texas, 70 % des prisonniers rapportaient un tabagisme actif, plus de 33 % un alcoolisme ave´re´ et plus de 80 % l’utilisation de marijuana et de cocaı¨ne, qui sont potentiellement deux carcinoge`nes des cancers broncho-pulmonaires [70,73].
A` ces facteurs de risque s’ajoutent un taux de pre`s de 40 % d’infections par he´patite B et C, facteurs de cancer du foie, une infection par VIH dans pre`s de 2 % mais pouvant atteindre 10 % chez les femmes incarce´re´es, qui peut eˆtre implique´e dans l’augmentation de l’incidence des cancers, et un taux tre`s important d’infections a` HPV implique´ dans les cancers du col ute´rin et de la cavite´ buccale [70]. Cette infection par HPV pouvait eˆtre en relation avec la prostitution, mais les de´tenues interroge´es dans une prison de New York indiquaient un nombre moyen de partenaires dans l’anne´e pre´ce´dant l’incarce´ration de 1 (0-2500) [32]. La pre´valence de l’HPV dans cette prison e´tait de 35 %. Elle ne diffe´rait pas de celle
d’une population fe´minine non incarce´re´e [32]. Des e´tudes, principalement anglo-saxonnes, ont cherche´ a` connaıˆtre l’impact du de´pistage dans les prisons [32,69]. En fonction des recommandations disponibles, une e´tude a e´te´ re´alise´e a`
San Francisco (Californie) sur le de´pistage des cancers du col ute´rin, du sein et du coˆlon parmi les patients de trois prisons intra-muros[69]. L’analyse a porte´ sur la connaissance que les individus avaient du test, sur les tests qu’ils avaient de´ja` passe´s et sur leur souhait de les faire en prison. A` propos du frottis de de´pistage, les 82 femmes interviewe´es connaissaient le principe. Toutes avaient de´ja` eu un frottis et, pour 90 % d’entre elles, le dernier frottis avait e´te´ fait dans les trois ans.
Soixante-huit pour cent avaient eu leur dernier frottis en prison. De plus, 77 % des femmes de´siraient un suivi par frottis en prison. Il n’y avait pas de diffe´rence entre le frottis de´ja` effectue´ et les frottis effectue´s dans les trois dernie`res anne´es entre les femmes emprisonne´es ou pas [69]. Le fait de ne pas faire ce test en prison e´tait lie´ a` plusieurs raisons :
– les ante´ce´dents d’hyste´rectomie ; – la certitude de ne pas eˆtre infecte´e ;
– le se´jour court surtout si infe´rieur a` deux ans ; – la violence du test (du fait du praticien ou d’un spe´culum non adapte´) ;
– le fait d’eˆtre examine´ par un homme [69,72,76].
La connaissance du de´pistage du cancer du sein e´tait plus faible. Six pour cent des 32 femmes en aˆge d’eˆtre de´piste´es ne pouvaient nommer un examen de de´pistage, 68 % nommaient la mammographie (ou une explication e´quivalente) et la palpation comme me´thode de de´pistage. Cependant, certaines d’entre elles confondaient la palpation me´dicale et l’auto- palpation. Lorsque la palpation a e´te´ de´crite, 94 % des femmes ont reconnu avoir e´te´ examine´es et 81 % avaient eu cet examen dans les deux ans. Cependant, seulement 66 % des femmes avaient eu une mammographie de de´pistage et 41 % avaient effectue´ cet examen dans les deux anne´es passe´es. Dans un quart des cas, cet examen avait e´te´ fait en prison et 88 % des femmes souhaitaient un de´pistage durant leur emprisonne- ment. La pre´valence d’avoir de´ja` eu une mammographie ne diffe´rait pas de celle des femmes libres, mais si une mammographie avait e´te´ faite de fac¸on e´quivalente aux femmes de plus de 50 ans, celles qui e´taient aˆge´es de 40 a`
49 ans avaient moins fre´quemment eu ce de´pistage [69].
En ce qui concerne le coˆlon, seulement 25 % des personnes incarce´re´es ont pu nommer un test de de´pistage.
Cette de´nomination e´tait lie´e avec l’ethnicite´ et le fait que les personnes avaient une assurance de sante´ ou non.
Cette faculte´ e´tait lie´e aux groupes ethniques auxquels appartenaient ces de´tenus et au fait que les personnes incarce´re´es fussent de´tentrices ou non d’une assurance sante´. Lors de la description des examens, 31 % des prisonniers reconnaissaient eˆtre a` jour pour ce de´pistage.
Quarante-sept pour cent avaient de´ja` eu un examen des selles, 10 % l’avaient eu en prison et 22 % l’avaient effectue´
dans la dernie`re anne´e. Neuf participants sur 55 avaient
