ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE
Un entraînement de groupe systématique à l ’ annonce du cancer dans le cursus des études médicales ; analyse qualitative d ’ un retour d ’ expérience
Systematic group training in the medical curriculum for the announcement of a cancer;
qualitative analysis of lessons from experience
R. Balez · C. Berthou
Reçu le 27 août 2013 ; accepté le 20 novembre 2013
© Springer-Verlag France 2013
RésuméNotre article tente d’apporter une réponse qualita- tive à la question de la formation des médecins à « l’an- nonce », déterminante pour l’alliance thérapeutique. L’ob- jectif de ce dispositif de formation consiste à confronter l’ensemble des futurs médecins (DCEM3, année 5) à l’an- nonce du cancer (ici une pathologie lymphoïde). L’entraîne- ment à l’annonce en petit groupe est filmé avec patients simulés. Il est totalement intégré aux autres activités que le médecin est amené à exercer avec un patient (consultation médicale, interrogatoire et examen clinique, prescription d’examen(s) complémentaire(s), lecture et commentaires de ceux-ci, plan d’annonce et annonce elle-même avec le pro- che). Les débriefings et le support vidéo permettent de reve- nir sur des questions soulevées par l’annonce : la mort, l’in- certitude, la violence de l’annonce ou la centration sur le patient. Toutes ces dimensions sont appréhendées avec un professeur hospitalier en hématologie et un docteur en psy- chologie sociale qui accompagnent les étudiants. Ce dispo- sitif met au centre la dimension humaine de la rencontre d’un patient et d’un médecin.
Mots clésAnnonce · Cancer · Mauvaise nouvelle · Médecins · Patients simulés
AbstractThis paper aims to provide a qualitative response to the question of training of physicians in“the announce- ment”, which is critical in the establishment of a therapeutic alliance. Our training approach presents the aim to confront all future doctors (DCEM3, year 5) with announcing a can-
cer (here a lymphatic pathology). This training exercise in small groups with simulated patients is filmed. It is comple- tely integrated in the other activities which the doctor per- form with a patient (medical consultation, interview and cli- nical examination, prescription of additional tests, reading and commenting these tests, preparation of the announce- ment, and the announcement itself with close family). The debriefings and the supporting video enable questions raised by the announcement to be revisited: death, uncertainty, the violence of the announcement, or the centering on the patient. All these aspects are treated with a hospital professor in hematology and a doctor in social psychology who accompany the students. This system is focused on the human dimension of the meeting between a patient and a doctor.
Keywords Cancer disclosure · Physician · Bad news · Simulated patients
Introduction
Sur un plan réglementaire, l’arrêté du 23 avril 20131relatif à l’obtention du DFASM stipule que la communication est au cœur de la formation médicale. La faculté de médecine de Brest s’est dotée de plusieurs formations liées à la relation et à la communication. Nous avons ouvert une série de forma- tions obligatoires pour l’ensemble des médecins qui en fin de cursus devront avoir participé à plusieurs simulations cen- trées sur la relation avec le patient. Les étudiants participent aux simulations en jouant les rôles de médecins seniors, internes, de patients ou de proches.
Dans ces formations, la problématique médicale intègre une dimension psychosociale. Ces formations sont coassu- rées par des psychologues et des médecins de différentes
R. Balez (*)
Département de sciences humaines, 22, avenue Camille-Desmoulins, CS 93837, F-29238 Brest cedex 03, France
e-mail : [email protected] C. Berthou
UFR médecine et des sciences de la santé, 22, avenue Camille-Desmoulins, CS 93837, F-29238 Brest cedex 03, France
1JORF no0095 du 23 avril 2013, texte no30, Arrêté du 8 avril 2013 relatif au régime des études en vue du premier et du deuxième cycle des études médicales, NOR: ESRS1308333A.
DOI 10.1007/s11839-013-0442-2
spécialités. Des « observateurs » participent quelquefois pour accompagner ces formations d’une journée (élus char- gés de la santé publique, représentants d’associations de patients, formateurs infirmiers, chercheurs philosophes ou sociologues intéressés par le soin). Ils apportent un regard supplémentaire et alimentent les perspectives des étudiants.
Nous disposons d’un plateau technique très performant comprenant des dispositifs d’enregistrement élaborés dans plusieurs salles de simulation (chambre d’hôpital, domicile, cabinet de généraliste…). Ce dispositif facilite l’immersion des étudiants et le recueil de données (tout est filmé).
C’est de l’une de ces formations centrées sur « l’annonce » dont nous souhaitons rendre compte, même si nous appuie- rons parfois le propos sur d’autres formations avec patients simulés.
Revue de la littérature
La littérature consacrée à la simulation médicale est très importante [11].
Une revue critique de 2003 qui couvre cinq bases de don- nées sur 35 ans défend plusieurs idées par ordre d’intérêt.
•
Le débriefing est une étape essentielle (bien qu’elle soit souvent peu développée) ;•
la simulation doit être intégrée dans une formation globale ;•
la simulation doit permettre de se confronter à une diffi- culté croissante ;•
la simulation doit reproduire des situations cliniques variées (sans risque pour le patient ou le soignant) ;•
elle doit être reproductible et impliquer activement les participants ;•
l’apprentissage peut être validé par ce moyen.Les travaux retenus dans cette étude sont tous quantitatifs avec souvent une dimension expérimentale. Ces critères nous ont aidés à élaborer un programme de formation et de recherche ; nous avons souhaité restituer ici sa dimension expérientielle et qualitative.
Dans un cadre hospitalier, les futurs médecins assumeront entre 90 000 et 130 000 entretiens cliniques au cours de leurs carrières [16]. Cela exige des capacités d’écoute, de relation et de communication, notamment en oncologie [12].
Bien que la majorité des médecins soit amenée à annoncer des cancers (e.g., les généralistes) [7], l’Institut national du cancer (INCa) et la Ligue contre le cancer (LCC) insistent pour que tous les patients, dans tous les établissements, bénéficient d’un dispositif d’annonce organisé :« La coor- dination interprofessionnelle, la communication relation- nelle avec les patients et leurs proches»(nous soulignons) (…) seront pour beaucoup dans la réussite (…) et dans l’amélioration du vécu des malades »[10, p. 2].
Le décret relatif à l’obtention du DFASM (qui sanctionne des études de médecine) affirme dès son préambule :« il est tout aussi essentiel que les étudiants soient aptes à informer les patients et leurs familles en termes simples et compréhen- sibles, pour mieux les associer aux décisions qui les concernent ».
Ces dispositifs tardent à se mettre en place. Les étudiants, les patients comme les seniors rapportent que l’annonce est précisément faite dans un couloir bruyant, mal éclairé etc.
« Le dispositif d’annonce y est on ne peut plus rapide et terriblement efficace. Annonce dans le couloir. »[15].
Le cancer et sa récidive sont prototypiques des situations que les étudiants redoutent2, une crainte partagée par les pro- fessionnels [8]. Les étudiants rapportent qu’ils n’ont pas (ou peu) l’occasion de s’entraîner avec les seniors. Ils évoquent un apprentissage dissimulé/disséminé en réunion d’équipe, d’ailleurs attesté dans la littérature [14,17]. La présence de l’étudiant pourrait aussi gêner l’intimité du patient [6].
Dès lors, comment la formation initiale peut-elle apporter des réponses, tout particulièrement en oncologie [9] ?
Comment formons-nous les médecins pour « l’annonce » si déterminante dans la réussite thérapeutique ?
Cet article propose une réponse élaborée dans notre faculté.
Les étudiants vont se confronter ici à « l’annonce » d’un cancer (ici un lymphome) grâce à des patients simulés, dont l’impact sur le diagnostic a été montré en oncologie [3]. La journée intègre des savoirs théoriques (autour des patholo- gies ganglionnaires), pratiques (examen clinique sans, puis avec échographie) et l’analyse d’imagerie (scanner). « L’an- nonce », dont le centre de simulation en santé de Brest per- met l’enregistrement intégral, et son débriefing viennent conclure la formation.
Procédure
Nous présentons dans un premier temps une journée type de formation et notre population. Ensuite, nous déclinons cer- tains des objectifs de la formation illustrés par des extraits de la présentation de la journée aux étudiants. Viennent enfin deux éléments importants : les « directives » données aux
« patients » et au médecin de la première consultation, le dispositif d’observation (par exemple le choix de l’angle de
2 Les étudiants en médecine sont exposés à de multiples situations difficiles dont l’annonce fait partie. De nombreux travaux internationaux attestent les conduites à risque associées aux études médicales. Une thèse récente consacrée aux conduites addictives chez les internes montre notamment un usage de l’alcool très supérieur au reste de la population directement corrélé aux gardes mensuelles. Ce travail signale aussi une surconsommation de tabac, de médicaments et d’autres substances comme le cannabis et les poppers (Herault J (2012) Consommation de substances psychoactives des internes en médecine, enquête auprès des facultés d’Angers et de Lyon. Faculté de Médecine d’Angers, 30 mai 2012).
la caméra) et enfin le plan que suivent l’ensemble des débriefings.
Journée type et population
La journée type s’effectue en petit groupe de 18 étudiants environ. Le programme est coassuré par un professeur d’hé- matologie et un docteur en psychologie sociale. Il comprend : une consultation médicale réalisée et visionnée en direct par les étudiants et les formateurs.
Ici un couple de patients simulés, les T., consulte pour
« trouble de l’état général » du mari (sudations nocturnes importantes). Cette première séquence est débriefée afin de familiariser les étudiants au dispositif. Après une pause méri- dienne et d’autres cours (examen clinique, échographie, lec- ture de résultats, apports de psychologie), les étudiants doi- vent élaborer par petits groupes avec l’aide de l’interne en hématologie et de l’hématologue une lecture des résultats des scanners du patient, un diagnostic et un plan d’annonce dans le cadre d’un parcours de soins. Deux étudiants partici- pants, en tant que médecin senior et interne, devront annon- cer la mauvaise nouvelle (lymphome) au couple. Cette der- nière séquence filmée sera également débriefée.
La population se compose de 63 étudiants de médecine (19 hommes et 44 femmes) âgés de 23 ans (M = 22,87, écart-type = 0,86). Les étudiants « sortent » de leurs stages pour effectuer cette formation.
Les objectifs de la formation
Les objectifs de la formation sont présentés aux étudiants par le professeur hématologue au début de la journée.
Le ton des extraits ci-après peut sembler très paternaliste pour des non-médecins, mais il est familier aux étudiants en médecine. L’objectif général est de préparer le médecin aux conditions de l’alliance thérapeutique qui dépendent de lui.
Cette alliance est pensée ici comme un accord sur les fins et les moyens de la relation médecin–patient, doublée d’une confiance mutuelle. Elle nécessite que le médecin prenne conscience de mécanismes automatiques qui peuvent agir sur lui face au patient. Par exemple, une simple caractéris- tique peut activer un stéréotype. Celle-ci est souvent la première remarquée dans la relation (détail vestimentaire, corpulence, odeur de tabac). Elle prend une forte valeur informative avec des composantes comportementale, mné- sique, cognitive, émotionnelle et motivationnelle [21] qui peuvent se répercuter sur le comportement du médecin, sur son diagnostic et sur sa motivation. Les médecins doi- vent prendre conscience de ce type de mécanisme et cela commence par une certaine réflexivité. Nous déclinons ici quelques extraits illustratifs du discours du professeur héma- tologue suivis d’une explication.
•Conserver une attitude de remise en question professionnelle
« Votre formation doit vous préparer aux questions qui vont se poser face au patient…» ;« La question commence par vous, la question de cette journée c’est :Quel médecin, je veux être ? »
L’idée est de préparer les médecins aux problématiques de la relation avec le patient et ses proches. Il importe de susci- ter une attitude réflexive.
•Avoir un plan de consultation qui intègre l’environnement du patient
«…vous avez déjà bossé le dossier et si c’est une primo- consultation vous avez déjà votre orientation globale de votre démarche clinique… essayer de savoir comment ils vivent, ce qu’ils aiment faire… ». Il y a des précautions à adopter dans l’entretien avec le patient. Le plan de consulta- tion comportant une liste de questions à poser ou d’aspects à explorer tend à limiter les oublis du médecin. La consulta- tion doit être préparée en amont, elle comprend des éléments d’exploration médicale mais aussi psychologiques et socio- logiques. Les situations qui seront rencontrées en oncologie en particulier nécessitent une connaissance approfondie du patient (son environnement personnel et professionnel, ses capacités cognitives, son mode de vie, ses centres d’intérêt).
Les décisions médicales et leur mise en œuvre potentielle vont dépendre de ces informations. La recherche d’informa- tion est la base du diagnostic, mais elle manifeste aussi l’in- térêt du médecin pour le patient et favorise la relation.
•Se rendre disponible à l’autre
«…oublier mes problèmes personnels, c’est-à-dire que je viens disponible à autrui…». Pour appréhender toutes les dimensions de la relation au patient, le médecin doit se ren- dre disponible, il doit mettre de côté ses propres problèmes mais ce n’est pas toujours évident.
•Élaborer un parcours de soins
« C’est vous qui êtes professionnel de santé, donc c’est vous qui conduisez et vous avez une démarche pour arriver à résoudre le problème que vous pose le patient » ; « s’il y a des rendez-vous à prendre avec les spécialistes ? Oui ? c’est à vous de construire le parcours de soins, vous avez le réseau, le parcours de soins c’est pas le patient qui se démerde, vous prenez votre téléphone ! ». Quelquefois il faudra anticiper les besoins qui se poseront au patient dans le parcours de soins, et dans ce cas il importe de consulter d’autres spécialistes médicaux ou non (psychologues, assis- tants sociaux, ergothérapeutes), prendre des renseignements sur les disponibilités, voire des rendez-vous pour les patients
« sous le choc » de l’annonce par exemple. Cela implique
une grande disponibilité du médecin avant, pendant et après la consultation. L’idée c’est aussi que la prise en charge est complexe et qu’elle dépasse les capacités d’un profession- nel. Nous voulons introduire ici les notions d’équipe et d’interdisciplinarité dès l’élaboration du parcours.
•Être à l’écoute
«…Qu’est-ce qu’il a compris ? je dois reformuler ? Qu’est- ce que j’ai écrit sur l’ordonnance ? parce que si vous n’ex- pliquez rien, il ne se passera rien… il faut parfois laisser passer du temps et ce n’est jamais perdu ». Enfin, il est indispensable d’être à l’écoute du patient, de lui laisser du temps pour appréhender et pour s’exprimer. Le médecin doit s’assurer qu’il a été compris, il doit prendre le temps d’écrire et de revenir sur ce qui a été dit pour le patient mais aussi pour transmettre à ses collègues. Nous insistons beaucoup sur d’autres soignants comme les infirmiers par exemple qui investissent et valorisent la transmission dans leurs formations.
Ces objectifs sont poursuivis en parallèle, ils constituent la trame de la formation mise en place dans la consultation d’annonce.
Le couple de « patients », le « médecin »
Le couple T. est joué par les mêmes deux étudiants de qua- trième année. Ils sont « entraînés » par le psychologue en amont de la formation. Un « synopsis » leur a été fourni, comprenant des phrases types (extrait ci-après).
•M. T. (54 ans)
•Mme T. (50 ans)
•Le médecin
Le « médecin » est joué dans la première séquence par une médecin interne en hématologie qui suit aussi un scénario.
Cette séquence est débriefée avec l’enseignant hématologue, le psychologue et les « acteurs » (patients simulés et médecin).
Le dispositif d’observation et le débriefing
Ici, le dispositif est construit de manière à ce que les étudiants observateurs s’identifient plutôt aux patients. Ainsi, l’angle de la caméra adopte plus souvent la perspective des patients.
Certains éléments du scénario vont dans le même sens, par exemple le médecin répond par deux fois au téléphone sans s’excuser, ce qui met les observateurs étudiants dans une posi- tion identique à celle des patients qui « assistent » à la conver- sation téléphonique dans la consultation. Les étudiants qui observent doivent néanmoins suivre la séquence du point de vue clinique, l’interrogatoire et le raisonnement avec ses qua- lités et défauts font aussi l’objet d’une attention particulière.
Certains étudiants font de l’observation libre, d’autres rem- plissent des grilles, mesurent les temps de parole respectifs des protagonistes (ce temps de parole est en moyenne trois fois supérieur pour le médecin comparé au couple « T. »).
Les observations seront mises en commun et exploitées par la suite lors des débriefings qui sont conjointement assu- rés par le médecin, le psychologue et les acteurs. Les ques- tions que pose cette consultation permettent aussi d’amener des thématiques qui seront approfondies ensuite : le parcours de soin, la transmission aux autres professionnels de santé et le travail en équipe (infirmiers, assistants sociaux, psycholo- gue, secrétaire, pharmaciens, associations de patients, méde- cine de ville et autres spécialistes). C’est aussi une occasion de réflexion sur la pratique médicale, d’échange et de mise en perspective des expériences de stage des étudiants, croi- sées avec celles des formateurs (médecins et psychologue).
Ce qui nous intéresse ici relativement à l’annonce, c’est que la première consultation met les étudiants dans une posture d’auto- et d’hétéro-observation et qu’elle sensibilise au dis- positif. C’est sur l’annonce simulée en tant que séquence particulière que nous focalisons notre retour d’expérience.
Les débriefings durent plus d’une heure et suivent un plan relativement souple que les étudiants intègrent au cours des différentes sessions de formation. C’est sur « l’annonce » simulée et son débriefing que nous focalisons notre retour d’expérience. Des règles sont posées, on valorise l’erreur qui permet de se former, la simulation qui donne la possibi- lité de se tromper sans risque pour le patient ou le médecin et la mutualisation des expériences avec la vidéo.
Notre débriefing comprend une interrogation poussée sur le ressenti émotionnel des « étudiants acteurs » avec l’usage de reformulations. Ensuite, les faits puis à leur interprétation sont repris par les différents protagonistes et observateurs ; les demandes effectives et sous-jacentes sont verbalisées par les
…fume un paquet de Gitanes light par jour. Il pèse 105 kilos pour 1 m 80. Chef de secteur dans une usine qui produit des polymères et matériaux PVC. Il dirige une équipe de 20 ouvriers et techniciens, il n’a « pas le temps d’être malade » et « vient surtout pour sa femme ». Il travaille dans un environnement avec vinyle. Pas de sport, très séden- taire, il s’essouffle très facilement. Son médecin lui a dit qu’il a les artères« bouchées », le médecin du travail l’a également alerté bien qu’il n’en tienne pas compte sur le tabac et l’alcool.
Il ne boit pas (à part un « grand » verre de whisky le soir) sauf pour les pots de départ à la retraite et les soirées poker…
…est très inquiète pour son mari, elle est très fatiguée, car elle ne dort plus depuis« un certain temps »(un mois). En effet, M.
trempe le lit de sueurs mais« n’a pas de température ». Elle est obligée d’essorer les draps et de les changer une ou deux fois par nuit. Elle est stressée, fatiguée.
différents acteurs de la situation. Le groupe produit ses pro- pres interprétations en fonction de ses propres expériences cliniques. Le statut de « jeune médecin », voire « d’interne » est mis en question, considéré généralement comme un méde- cin par le public, pas nécessairement par lui-même ou par ses pairs. Les formateurs apportent des connaissances théoriques qui renvoient à des disciplines variées (psychologie sociale, clinique, hématologie, sociologie…) au moyen de travaux variés. Les étudiants sont souvent en demande de la « bonne formule », mais nous souhaitons les sensibiliser à ce qui se joue dans cette situation et leur donner l’occasion de prendre du recul sur celle-ci. Les objectifs généraux sont techniques, mobilisant savoirs et savoir-faire, mais nécessitent aussi une grande implication personnelle, capacité d’écoute, de vulgari- sation et de communication (savoir-être). La charge émotion- nelle est très importante, car l’enjeu de décision, de relation et de communication est vital. Ici par exemple, il faut compren- dre le contexte social et psychologique de M. et Mme T.
(angoisse des enfants, prêt immobilier, responsabilités profes- sionnelles, etc.). L’exercice est difficile ; la simulation puis son débriefing permettent de dégager des points importants pour l’ensemble des étudiants. Voici certains de ces points illustrés d’extraits des échanges avec les réponses apportées dans le cadre du groupe.
Résultats : sélection de thématiques abordées dans le débriefing de « l’annonce »
La mort et l’incertitude
La mort est très présente dans « l’annonce ». M. T. répète assez régulièrement« je vais mourir ». Ce comportement, observé par les médecins au cours d’annonces, est extrême- ment déstabilisant pour les étudiants.
•Personnaliser le discours
Intellectualiser « la mort » comporte des avantages fonction- nels pour le médecin. Cela écarte la charge émotionnelle majeure qui peut nuire aux capacités d’analyse et de prise de décisions, cela le replace dans un registre d’expert, le tient à distance de sa propre mort. Pour le patient, cela peut être déstabilisant. Les courbes de survie (avec Internet où des chif- fres sont aisément accessibles) s’imposent rapidement dans l’échange. Faire aveu d’ignorance, d’impuissance à un moment donné est utile.« Je ne suis pas prophète, je ne peux pas vous le dire car personne n’en sait rien à ce stade de nos connaissances, tout ce que je sais c’est que pour vous, la bataille n’est pas perdue » (Le médecin référent, Annonce no 2, Débriefing). C’est ici une manifestation d’expertise (reconnaître la portée comme les limites de la connaissance médicale) mais aussi d’empathie. L’impuissance et l’igno- rance que le médecin reconnaît renvoient directement au vécu du patient, avec toutefois en filigrane l’idée du parcours de soins (la bataille n’est pas perdue, elle commence). Dans une autre simulation, un ancien patient ayant subi une série de cancers aux pronostics très réservés avait rapporté :«…le plus important c’est que (le médecin) n’a jamais fermé la porte de l’espoir, statistiquement je ne devrais pas être là ».
•Un plan d’annonce souple, reposant sur l’équipe
Il faut laisser des silences afin que le patient puisse élaborer l’information. Le médecin doit prendre conscience de la valeur émotionnelle dissymétrique de l’information (un can- cer pour le médecin vs mon cancer pour le patient).
La souplesse de « l’annonce » permet de la séquencer en fonction de la réceptivité du patient et de ses besoins
Annonce n
o2. Débriefing (au sortir
de la simulation)
Psychologue :À quel moment tu as cette impression(de tuer le patient)?
Etu2 :Quand il me dit qu’il va mourir.
Etu1 puis 2 :ça veut rien dire…il peut survivre des années… Psychologue :Qu’avez-vous ressenti quand il a dit ça ? Etu1 :j’étais mal, je sais pas si cela se voyait.
Le groupe :si ça se voyait(quelques rires nerveux).
Etu1 :j’avais la tremblote, j’avais vraiment la tremblote.
Etu2 :On ne peut pas dire, bah oui ? Etu1 :Enfin tout le monde va mourir !
Psychologue :Si tu dis cela tu ne réponds pas à la question, la question c’est quand est-ce queluiva mourir ?
Etu2 :Qu’est-ce qu’on peut dire ? On n’est pas sûrs, on n’est pas sûrs, enfin pour certains on est sûrs, mais pas là.
Etu1 :Mais alors qu’est-ce qu’on lui dit ?
Annonce n
o2. Débriefing
Psychologue :Vous avez suivi votre plan ? Etu1 :Bah au début oui mais après non.
Psychologue :« au début oui, mais après non, quelque chose vous en a empêché ? »
Etu2 :Bah le patient.
Psychologue :Le patient ?
Etu2 :On n’a pas pu suivre nos points.
Psychologue : «Quand il dit qu’il va mourir ? » Etu1 :Il le répète, on ne peut pas avancer… Psychologue : (silence)
Etu1 (comme si elle s’adressait au patient) :Bon tu peux la met- tre en veilleuse.
Le groupe :« rire »
Etu2 :On ne sait pas quoi lui dire pour assainir le terrain, on a dit ce qu’on voulait dire mais on a été obligé de revenir en permanence sur certains points, il ne comprenait rien.
particuliers. Il importe d’anticiper des plages de disponibilité à l’avance pour le revoir rapidement, de contacter d’autres acteurs (psychologues, assistants sociaux, associations, etc.).
« L’annonce » prend la forme d’une suite de mauvaises nou- velles (attente de résultats, chimiothérapie, chute des che- veux, dire aux proches). Différer la suite de « l’annonce » de quelques jours par exemple peut être utile. L’un des pneu- mologues qui collabore au projet de cette formation expli- quait avoir une liste d’informations à donner susceptibles d’être réparties sur plusieurs consultations si besoin. Le pro- che souvent présent se sent désarmé ; il peut aussi être asso- cié et servir de relais pour l’échange d’informations urgen- tes. Cela permet de le reconnaître comme acteur pour la suite.
•La violence
« L’annonce » fait violence comme de nombreuses situations de soin où la souffrance, la douleur ou l’angoisse sont inévitables.
•« L’annonce » recèle une part de violence
Une étudiante a attendu 17 minutes avant d’annoncer le lym- phome à M. T. ; par crainte« de le blesser »elle lui a imposé
un autre type de violence : l’attente. La question de la vio- lence est posée par les patients eux-mêmes [19]. Faut-il atté- nuer, éviter le terme « cancer » ou bien au contraire être direct au risque de traumatiser [5] ? Ici, les tentatives de temporiser, d’euphémiser/réduire ou d’éviter le terme de
« cancer » génèrent de l’angoisse pour le patient, le médecin et les étudiants observateurs.
•Rester centré sur le patient
« C’est gros, c’est quoi, c’est où, à quoi ça sert» ne ren- voient pas (toujours) à une demande d’information mais plu- tôt au sens de l’événement (avec ou sans espoir). L’imagerie est prétexte à détourner l’attention portée au patient. Certains marqueurs linguistiques impersonnels apparaissent alors comme « on » et des adjectifs liés aux interventions toujours
« petites ». Au plan non verbal, le regard du médecin reste sur les résultats.
Annonce n
o2. Débriefing (au sortir de la simulation)
Psychologue: Qu’avez-vous ressenti ? Etu1: On a l’impression de le tuer.
Etu2: C’était très difficile.
Etu1: Il va bien, juste il transpire la nuit et on lui annonce un cancer.
Annonce n
o3 (après cinq minutes)
Etu1 (médecin) :d’accord, on a trouvéune masse.On a trouvé une massequi est au niveau médiastinal, c’est-à-dire de l’ab- domen, au niveau abdominalpardon, excusez-moi, euh, qui nous inquiète,de par son aspect et qui faut explorer.
M. T. :c’est-à-dire elle vous inquiète ?
Etu1 (médecin) :c’est-à-dire que euh, ellen’est pas normale.
Pour que vous compreniez on n’a pas demasse abdominalede façon physiologique, enfin de façon…
M. T. :c’est-à-dire une masse ? Je ne comprends pas tout.
Etu1 (médecin) :une masse c’est un processus expansif, une massec’est un…
M. T. :un quoi ? Un processus expansif ?
Etu1 (médecin) :oui un peu compliqué, effectivement dit comme ça c’est pas évident.
Mme T.: ben non…
Etu1 (médecin) :une masse c’est un…comment dire…
Annonce n
o2 (autour de l
’imagerie)
Etu1 (médecin) :par contre au niveau du scanner,ona,ona trouvé que, un ganglionau niveau,au niveau abdominal qui était un peu plus volumineux que ce qu’il devrait être normalement.
M. T. (patient) :D’accord. C’est, c’est quoi les ganglions ? Etu1 (médecin) :(…) c’est des organes, qu’ona dans le corps euh normalement, qui servent en fait pour la défense immuni- taire, c’est là que vont toutesles celluleseuh, c’est là que pas- sent les cellules pour défendre, se défendrecontre toutes les infections que l’onpeut avoir. Donc normalementelles sont, elles sontde toutes petites tailles(…)
Mme T. (proche) :et pourquoi c’est gros comme ça ? (…)
Etu1 (médecin) :(…) plus d’informationsonaurait besoin de faire un autre examen qui consisteà aller faireunepetiteponc- tiondu, du, ganglion,pour qu’onpuisse vraiment l’analyser pour voir ce que c’est.
M. T. (patient) : donc j’ai un cancer !
Annonce n
o4 (dans cette séquence
« l
’interne » et le « médecin » ne regardent à aucun moment le « patient »)
Etu1 (interne) :concrètement si vous voulez savoir exactement le principe de l’intervention.Onva. Euh,onva introduire une petiteaiguille comme ça dansle dosà cet endroit-là(image)et onva venir prélever les cellules ici etonva les analyser après voilà.
L’utilisation du « on » comme référentiel entraîne la désub- jectivisation du patient qui finit par se sentir réifié à la maladie [14]. M. T. : « à ce moment-là c’est comme si on parlait d’autre chose » (…). Mme T. : « alors là, moi, je ne suis même pas là » (rire)(Annonce no4. Débriefing). Ce constat est identique à celui de patient interrogé par Rannou et al.
[19 p. 232](…) je ne me sens pas concernée en fait, c’est marrant (elle rit) ». Certains vivent la maladie de façon désubjectivée, la regardant« de l’extérieur », n’ayant pas d’avis ». Expliquer le scanner en contournant le bureau, se mettre « du côté » du patient ou montrer sur le corps d’où vient l’image permet d’éviter cet écueil. Un oncologue dans une autre simulation disait la chose suivante : «Regar- der dans les yeux le patient permet de se « rappeler » qu’il y a quelqu’un et que c’est pour lui qu’on est là ».
Discussion
Dans cette formation, nous souhaitons que les futurs méde- cins expérimentent le fait que l’alliance thérapeutique n’est pas toujours donnée, qu’elle doit être recherchée, négociée, planifiée dans un cadre pluridisciplinaire et pluriprofession- nel avec le patient et son entourage. Nous souhaitons que le médecin prenne conscience de ses propres affects, automa- tismes et mécanismes de défense. Nous avons envisagé qu’une évaluation puisse sanctionner ce type de formation dans le cursus et tout particulièrement en oncologie. Mais cette évaluation ne peut prendre l’aspect d’un simple contrôle de connaissances.
Pour rendre cela possible, formateurs et étudiants doivent pouvoir s’accorder sur des critères de cette évaluation.
Comment évaluer les compétences relationnelles d’un médecin ? Qui doit effectuer cette évaluation, les formateurs, les étudiants eux-mêmes, leurs pairs, les patients ?
Comment réaliser celle-ci, sur la base des enregistre- ments, sur le ressenti subjectif de plusieurs juges, à partir d’outils et de grilles ?
Toutes ces pistes sont à l’étude. À ce stade nous avons entamé plusieurs recherches à caractère exploratoire en nous appuyant sur les expériences menées au Canada [4], à Nan- tes [18], à Lausanne [13] ou à Bruxelles [20]. En effet, ces questions renvoient aussi à l’évaluation scientifique des tra- vaux engagés. Nous avons privilégié des approches mixtes afin d’envisager toutes les dimensions mobilisées ici (appro- ches quantitative, qualitative, analyse textuelle, mesures physiologiques, etc.). L’empathie des étudiants médecins semble impactée significativement au moins à court terme [2]. L’analyse textuelle des annonces dont nous disposons montre que les médecins adoptent différents types de logi- ques discursives dans l’annonce [1] (centrés sur la cause, sur le parcours, sur l’entourage…). D’autres travaux sont en cours de réalisation. Sur un plan plus général, ces formations s’inscrivent dans les missions sociétales propres à l’univer-
sité qui visent à réduire par exemple les inégalités sociales dans l’accès et la réalisation des soins.
Nous avons sélectionné certains aspects importants de l’expérience qui recoupent les préconisations relatives à l’annonce pour différents acteurs (LNC, LCC, INCa, HAS, SFPO, etc.). Notre dispositif ancre ces préconisations dans l’expérience des étudiants qui se prêtent à l’exercice. Ici,
« l’annonce » même « ratée » montre la pertinence de ces recommandations et la difficulté de les appliquer sans expo- ser un patient. La posture particulière consistant à être à la fois « expert » (sur le plan de la technique) et littéralement
« accompagnant du patient » (sur le plan émotionnel et rela- tionnel) est très complexe. Lorsqu’on encourage les étu- diants à mettre en perspective l’ensemble des activités réali- sées dans la journée et leur rôle futur dans la société, nous pensons aider une prise de conscience et permettre au futur praticien de se projeter dans son avenir professionnel.
Les étudiants participants ont tous plébiscité la formation, regrettant toutefois qu’elle arrive trop tardivement dans le cursus. C’est l’une des raisons qui nous pousse à partager cette expérience en souhaitant sa généralisation. Ce travail a un coût humain important (coprésence de plusieurs profes- sionnels, support technique), mais à comparer au coût humain de l’échec thérapeutique dû à une mauvaise commu- nication. Il reste toutefois à démonter que ce type de forma- tion améliore les choses sur ce plan, et seuls le temps et un suivi longitudinal (dont nous avons posé les bases) nous per- mettront de le dire avec précision. L’expérience rappelle enfin que ce dispositif d’entraînement à l’annonce met au centre la dimension humaine de la rencontre d’un patient et d’un médecin.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Références
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Communication présentée au 30e Congrès international de la Société française de psycho-oncologie, Paris 13 décembre 3. Bonnaud-Antignac A, Campion JP, Pottier P, Supiot S (2010)
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