ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER
Éthique et cancer : fil rouge dans une formation initiale de sciences humaines et sociales en médecine (PACES)
Ethics and cancer: main theme in human and social sciences in a first-degree medical course
G. Aiguier · D. Boury · A. Oboeuf · J.-P. Cobbaut · G. Forzy · M. Lustman · P. Boitte
Reçu le 11 avril 2013 ; accepté le 10 mai 2013
© Springer-Verlag France 2013
RésuméAppelant une approche globale et multidimension- nelle, le cancer est une maladie représentative des pratiques médicales contemporaines. Elle permet en effet de sensibili- ser les futurs médecins aux enjeux d’une approche non exclusivement biomédicale et donc biopsychosociale du soin. Le cours de sciences humaines et sociales dispensé en
première année et construit autour d’un fil rouge consacré au cancer devient dans ce cadre une étape cruciale d’un dispo- sitif de formation plus global. Cette pathologie embléma- tique nécessite une approche contextuelle, réflexive et prag- matique d’une éthique du soin en vue d’intégrer toutes les dimensions de l’agir médical. L’étude consacrée à l’évolu- tion des représentations des étudiants atteste d’ailleurs d’une évolution de ces représentations et d’un renforcement de leurs capacités réflexives, suite aux cours. Toutefois, un tel dispositif pédagogique, compte tenu des limites et des contraintes inhérentes à la première année en santé, doit nécessairement être pensé en articulation avec d’autres séquences pédagogiques davantage centrées sur l’expérience et la réflexivité des étudiants, et ce, tout au long du cursus médical.
Mots clésSHS · Formation médicale initiale · Représentations · Cancer · Éthique · Réflexivité
AbstractNeeding a holistic and multidimensional approach, cancer is a representative disease of contemporary medical practices. Such a disease indeed allows to make sensitive the future doctors of the stakes in a biopsychosocial care approach, so not exclusively a biomedical one. The course of human and social sciences taught in the first year and built around a thread dedicated to cancer becomes in this context a crucial stage for a more comprehensive training system. This symbolic pathology requires a contextual, reflective, and pragmatic approach of ethics of care to integrate all aspects of the medical act. The study on the evolution of students representations attests that these representations have evo- luated and that students reflective building capacity has been strengthen. However, such a pedagogical device, given the limitations and constraints inherent in the first year of the study of health, must necessarily be considered during the whole medical curriculum in coordination with other educa- tional sequences more centered on students experience and reflexivity.
G. Aiguier (*)
Enseignant/maître-assistant, centre d’éthique médicale, département d’éthique de l’université catholique de Lille, F-59000 Lille, France
Doctorant en sciences médicales,
institut de recherche santé-société (IRSS/UCLouvain), Belgique e-mail : gregory.aiguier@icl-lille.fr
D. Boury · J.-P. Cobbaut · P. Boitte Centre d’éthique médicale,
département d’éthique de l’université catholique de Lille, 41, rue du Port, F-59000 Lille, France
P. Boitte
Professeur d’éthique médicale à la faculté libre de médecine, université catholique de Lille, F-59000 Lille, France D. Boury · J.-P. Cobbaut
Enseignant-chercheur, centre d’éthique médicale, département d’éthique, université catholique de Lille, F-59000 Lille, France
G. Forzy · M. Lustman
Faculté libre de médecine, 56, rue du Port, F-59046 Lille, France G. Forzy
Doyen de la faculté libre de médecine,
université catholique de Lille, F-59000 Lille, France M. Lustman
Médecin généraliste et sociologue de la santé,
département de médecine générale, faculté libre de médecine, université catholique de Lille, F-59000 Lille, France A. Oboeuf
Enseignant-chercheur,
unité HaDePas, université catholique de Lille, 60, boulevard Vauban, F-59000 Lille, France DOI 10.1007/s11839-013-0415-5
KeywordsHuman and social sciences · First-degree medical course · Representations · Cancer · Ethics · Reflexivity
Introduction
La prise en charge du cancer est une pratique complexe para- digmatique des maladies chroniques contemporaines. Sur le plan des pratiques effectives de soin, elle requiert en effet une intervention non pas exclusivement médicale, mais aussi psychologique et sociale qui transforme la relation de soin.
La place du patient dans le projet global de soins et la ques- tion de son projet de vie entrent de fait en résonance avec les aspects strictement cliniques du soin. Mais c’est aussi son inscription sociale et politique qui caractérise aujourd’hui le cancer et son traitement, que ce soit au niveau micro (prise en charge), méso (organisation des soins, dispositifs d’accompagnement, etc.) et macro (politiques de santé, allo- cation des ressources).
Dans ce contexte, la visée éthique d’une prise en charge globale intégrant la perspective du patient exige, de la part des différents acteurs concernés et en particulier des méde- cins, une approche contextuelle, réflexive et pragmatiste, qui les rende capables de mieux comprendre les problématiques complexes inhérentes au cancer et d’intervenir adéquate- ment pour soutenir et soigner les patients.
Sensibiliser les futurs médecins dès leur formation initiale aux enjeux d’une approche multidimensionnelle et globale du soin pour ainsi commencer à modifier des représentations souvent ancrées dans une approche trop strictement biomé- dicale de la médecine devient de ce fait un enjeu éthique et pédagogique fondamental. C’est dans cette perspective, et à partir de la problématique du cancer considérée comme représentative des pratiques contemporaines en santé, qu’un dispositif de formation a été mis en place en première année des études en santé (PACES), et plus particulièrement dans le cours de sciences humaines et sociales (SHS). C’est à pré- senter ce dispositif, son insertion dans le cursus médical, ainsi que les premiers résultats d’une étude visant à évaluer l’impact du dispositif sur l’évolution des représentations des étudiants, qu’est consacré cet article.
Contexte : cancer et contexte de l’action de lutte contre le cancer
Le cancer : une maladie « emblématique » et un problème de santé majeur
Malgré un risque de mortalité en baisse, le cancer reste la première cause de mortalité en France, « le premier facteur de risque d’affection de longue durée », avec une incidence
en hausse [13]. La lutte contre le cancer fait l’objet d’une action publique, qui, au fil de l’institutionnalisation de cette lutte, « rassemble aujourd’hui l’ensemble des parties prenan- tes : les malades, les professionnels de santé, les pouvoirs publics, le milieu associatif concerné » [13].
Épreuve physique et psychologique avant tout, le cancer n’en a pas moins de nombreuses conséquences sociales qui empêchent de le limiter à une dimension soignante et hospi- talière et qui rendent nécessaire d’articuler d’autres regards que biomédicaux à la « prise en charge » du malade. Comme le souligne Axel Kahn,
« Le problème du cancer réside en ce qu’il est une maladie de société aussi bien qu’une maladie de la société. C’est ce qui fait son caractère emblématique et ce qui justifie l’existence d’un comité éthique et can- cer alors qu’il n’y a pas de comité similaire en ce qui concerne les cardiopathies ou les maladies rénales… Le cancer est une affection globalisante ; sa fréquence fait qu’il concerne chaque famille de manière directe ou indirecte. Il est une circonstance où s’affrontent l’angoisse et la modernité, le progrès de la science et ses limites, l’espoir et la mort » [11].
Pour prendre en compte cette dimension globale de la réalité sociale qu’est devenu le cancer, les objectifs de l’action publique se sont structurés autour d’enjeux non seulement médicaux et scientifiques mais également écono- miques, sociaux et humains. Ces objectifs sont « de réduire les risques de cancer ; d’assurer une équité d’accès à des soins de qualité ; de réduire la souffrance ; d’impulser une recherche plus dynamique ; de changer les regards sur la maladie » [13].
Du « croisement des regards » à la prise en compte du contexte d’action dans la lutte contre le cancer Pour rendre plus efficace et plus humain l’accompagnement des personnes atteintes du cancer, il s’agit de croiser d’autres regards que biomédicaux. Cet élargissement du regard émerge progressivement, notamment du fait de la prise de parole des personnes concernées : « depuis une bonne décen- nie, ce sont les personnes atteintes du cancer qui font évoluer la représentation sociale du malade, dont l’identité n’est aujourd’hui plus uniquement réduite à la seule maladie » [12]. Cette prise de parole des malades permet aussi d’inscrire la relation médecin–malade dans un rapport d’éga- lité « permettant d’asseoir la place des malades et leur parole dans l’espace social de la santé » [12].
Ce croisement de regards entre professionnels et profanes met en évidence une tension forte entre mise en œuvre de l’objectivité scientifique de la médecine et souci de la sub- jectivité du patient dans la pratique médicale. Et de fait, comme le souligne Benasayag, lorsque le cancer devient
« cause nationale », à travers notamment les différents Plans cancers, le risque est grand de voir une sorte d’antagonisme s’installer entre deux points de vue, celui du malade et de sa famille « qui auront tendance à demander une prise en charge “humaniste”, où l’on s’occupe de l’homme dans son ensemble » et celui du médecin « pris dans la logique du biopouvoir (qui) aura tendance à s’occuper des organes d’un corps qui n’est plus qu’un agrégat d’organes—pour lesquels des plans de prévention nationaux existent » [5].
Pour échapper à cet antagonisme, Benasayag nous propose la possibilité d’une ouverture vers un troisième point de vue : « celui qui nous permet de comprendre la réalité du malade comme un agencement de multiples où entrent en ligne de compte le corps, l’environnement, le mode de vie, etc. » [5]. La conception de la santé comme « agencement situationnel » [5] oblige ainsi à penser notre propre partici- pation comme sujette à des processus qui dépassent de loin notre organisme, au sein de notre environnement. S’inscrire ainsi dans les situations que nous habitons, contextualiser l’action médicale donc permet aux différents protagonistes (médecin, professionnels de santé, malade, proches, associa- tions…) d’aller « vers l’universel en s’interrogeant sur leur propre expérience » [4], rendant ainsi le quotidien d’une per- sonne atteinte du cancer « éthiquement plus large, plus pro- fond, plus solidaire » [4].
Cadre théorique : une approche contextuelle, pragmatiste et réflexive du soin et de l’éthique Le cancer, par le « lien d’interdépendance qu’il fait apparaî- tre entre la maladie, le malade et l’environnement », impose donc « de penser en termes de systèmes complexes, dans lesquels l’homme n’est qu’une multiplicité articulée aux autres multiplicités qui constituent chaque situation » [5].
Pour appréhender une telle maladie, il est ainsi nécessaire de penser « un ensemble composé, unifié, différent d’un individu centralisé par son moi et opposé à la dispersion d’un corps découpé par le geste médical » [5].
Ces citations montrent bien la nécessité de l’approche plurielle d’une maladie qui affecte la situation du patient dans ses différentes dimensions d’existence. On comprend dès lors l’intérêt et la nécessité d’une approche multidisci- plinaire du cancer permettant de mieux penser en termes de systèmes complexes [3,6,18].
Néanmoins, l’enjeu du soin ne consiste pas principale- ment à comprendre ce qu’il en est de ces différentes dimen- sions (ce que les approches objectivantes des sciences socia- les aident à percevoir), mais bien, sur un plan pratique, à composer adéquatement avec la situation du patient pour lui permettre d’affronter sa maladie. La perspective pluridis- ciplinaire doit donc devenir interdisciplinaire pour composer une action soignante et un accompagnement adéquats [10].
Autrement dit, il ne s’agit pas seulement, par le recours aux SHS en médecine, d’être capable « d’un nécessaire changement de registre » [15], « afin de rouvrir la parenthèse de l’objectivation et de revenir à la vie subjective et ordinaire du patient » [15]. Il s’agit également et surtout de développer progressivement une capacité réflexive permettant de s’arti- culer aux agencements situationnels inhérents au devenir du malade, afin de tisser progressivement avec lui un « pacte de confiance » [17] qui rende possible une situation de soin structurellement fragile renvoyant par ailleurs à une figure du soin intrinsèquement multidimensionnelle [20].
C’est l’ensemble de cette démarche capacitante et réflexive en vue de construire une relation de soin adéquate qui doit faire l’objet d’un apprentissage tout au long du cursus médical d’abord, mais aussi tout au long de l’existence. Et c’est cette idée d’un apprentissage continu et non pas d’un enseignement formel et limité dans le temps qui caractérise selon nous la démarche éthique [8].
Dans ce cadre, prendre la mesure des enjeux éthiques du soin et de l’accompagnement nécessite une approche contex- tuelle, pragmatiste et réflexive de la relation de soin.
Contextuelle, enracinée dans des situations de maladie et dans des contextes d’action de soin constitués par les inter- actions complexes entre les éléments matériels, les individus et les structures symboliques et institutionnelles suivant les- quelles ces interactions ont lieu [7].
Pragmatiste, développant une philosophie de l’action située, de l’activité coopérative dans un contexte culturel, social et économique. Cette philosophie accorde une atten- tion particulière aux conditions de production par les acteurs des solutions aux problèmes qu’ils rencontrent. L’élabora- tion de ces solutions est menée comme un processus expéri- mental et faillibiliste d’enquête collective entre les partenai- res de communauté de soin [14].
Réflexive parce qu’elle permet de faire un retour sur l’action pour la comprendre, l’évaluer, la transformer, la réflexivité étant la manière dont la raison se mobilise en se déstabilisant pour aller à la rencontre de sa finalité [16]. Dans des situations complexes et changeantes, comme les soins et l’accompagnement d’un patient atteint d’une maladie grave, la réflexivité permet non seulement de redéfinir les finalités et les moyens mis enœuvre, mais également de redéfinir le processus d’enquête permettant d’être le plus adéquat à la situation et aux attentes du patient.
Ce processus d’apprentissage réflexif consiste à mettre en place les conditions d’un soin et d’un accompagnement le plus adapté possible aux aspirations du patient. Cet appren- tissage s’ancre dans les problèmes ou les discontinuités vécus dans les pratiques, qui suscitent une mobilisation et un engagement des acteurs dans des processus de réflexion à propos de ces pratiques.
Une démarche pédagogique adaptée
Ces enjeux et cette nouvelle approche de l’éthique du soin impliquent par conséquent une évolution de la pédagogie dans le champ de la santé. Dans un contexte de plus en plus complexe, tant sur le plan des tâches professionnelles que sur le plan des demandes sociales qui leur sont adressées, les professionnels de santé doivent développer les capacités critiques et réflexives nécessaires à l’évaluation des situa- tions et à l’intervention dans ces contextes d’action [2].
Les dispositifs de formation sont amenés à accompagner les apprenants dans la construction de compétences en contexte, mais aussi à leur permettre de réviser leur posture et identité professionnelle, pour s’engager comme acteur cri- tique et responsable dans la transformation de leur contexte professionnel, confrontés aux réalités de vie des patients.
Évolution des contextes et des pratiques, transformation des sujets nous semblent donc indissociables dans la visée éthique des soins confrontée à une réalité comme celle de la maladie cancéreuse.
Problématisation
L’enjeu est de sensibiliser les futurs médecins, dès leur forma- tion initiale, à une approche du soin capable d’intégrer l’exi- gence d’une qualité médicale et technique à une approche globale et multidimensionnelle du patient et des pratiques de santé. Pour ce faire, le dispositif pédagogique doit favoriser le développement des capacités réflexives des étudiants par leur prise de conscience de l’importance de s’adapter au contexte de leur pratique professionnelle. Cette insertion est rendue plus facile par une meilleure compréhension des logiques d’action qui sont à l’œuvre dans ce contexte et par la néces- sité d’articuler ces logiques pour rendre le patient capable d’affronter la maladie.
Présentation du dispositif de formation
Cette approche contextuelle du soin et de l’éthique [9] ins- pire depuis plusieurs années l’intervention pédagogique à la faculté libre de médecine (FLM) du centre d’éthique médi- cale, responsable des enseignements de SHS.
Une telle approche est mue par la recherche de permettre aux futurs professionnels de développer leur capacité réflexive [15]. Cette dimension réflexive, constitutive de la compétence professionnelle, s’exerce en contexte et doit faire l’objet d’un véritable apprentissage, dont les années de formation universitaire constituent un moment crucial.
Les objectifs généraux de notre dispositif d’ensemble à la FLM visent à aider les étudiants à :
•
se situer comme futurs professionnels de santé dans un environnement social qui évolue et se complexifie (repé- rer les nouvelles frontières de la santé, comprendre la place nouvelle du patient/usager et ses conséquences) ;•
prendre conscience des conditions d’émergence du sujet contemporain (rendre plus intelligible l’espace de déploie- ment de notre responsabilité d’acteur dans un monde qui se transforme profondément) ;•
comprendre que la médecine reste une question pour elle- même lorsqu’elle se préoccupe de rechercher de meilleu- res manières de faire et d’agir contre la maladie qui est son objet privilégié.De manière plus spécifique, en première année, et ce, depuis 2005, la dimension interdisciplinaire de l’enseigne- ment des SHS en première année est structurée autour de six modules de SHS (histoire, sociologie, droit, économie, psychologie et philosophie). Nous visons un triple objectif : familiariser les étudiants avec les principaux concepts contemporains de chaque discipline (dimension épistémolo- gique) ; partager l’intérêt d’un regard croisé de ces discipli- nes sur ce qu’est la nature et l’évolution de la médecine (dimension pratique) ; développer leur capacité réflexive personnelle en élargissant leur préoccupation à l’ensemble du champ social (dimension citoyenne).
L’objet du travail présenté ici est d’évaluer la capacité d’un tel dispositif à engager les étudiants dans la voie d’un apprentissage réflexif en s’appuyant sur une approche pluri- disciplinaire et en développant des exercices et des modes d’évaluation adaptés.
Pour permettre aux étudiants de mieux articuler les modu- les d’enseignement en sciences humaines, nous avons choisi la « thématique conductrice » du cancer comme support d’une contextualisation des pratiques médicales analysées dans ces enseignements. Le choix d’un fil rouge donne une cohérence à ces enseignements, souligne l’intérêt de croiser des regards différents sur des problématiques centrales de la pratique médicale contemporaine. Le thème du cancer nous a paru un thème adapté, et il a été demandé aux différents ensei- gnants d’adapter leur enseignement à cette thématique par le biais des contenus théoriques abordés, de la structuration du cours et des exemples choisis. Les textes des exercices dirigés ont été également choisis en fonction de cette thématique transversale pour venir en appoint et en illustration du cours.
Notre hypothèse est la suivante : le choix du thème du cancer est pertinent du point de vue de la posture pédago- gique défendue ici et de l’approche éthique qui la sous-tend.
Du point de vue éthique, l’évolution des modalités de prise en charge du cancer met en exergue quatre enjeux essentiels de la médecine contemporaine :
•
le cancer reste une pathologie marquée par une marge d’incertitude que les progrès techniques et scienti- fiques—s’ils la réduisent—n’abolissent pas ;•
l’abord des personnes atteintes du cancer devient une approche holistique, qui ne peut se limiter à un organe ou à une thérapeutique ;•
la relation entre les acteurs du soin et les patients se transforme ;•
la prise en charge du cancer est un lieu d’articulation des préoccupations centrées sur la singularité de l’individu et des préoccupations collectives de santé publique.Du point de vue pédagogique, ce thème comporte un cer- tain nombre de traits qui en favorisent l’appropriation par les étudiants. C’est une pathologie proche et familière—à tra- vers l’expérience des proches et à travers les médias ; chacun s’est construit son propre système de représentation du can- cer ; les éléments de compréhension du contexte sont à leur portée ; beaucoup de ressources—dans toutes les discipli- nes—sont disponibles pour constituer un parcours pédago- gique riche et varié.
Les éléments de validation de cette hypothèse sont de deux ordres : la modification des représentations des étu- diants à propos d’une approche multidimensionnelle du can- cer ; le renforcement de leurs capacités réflexives.
Méthodologie
Dans cette optique, en amont et en aval des cours de SHS, un questionnaire est réalisé afin d’interroger la mise en mouve- ment des représentations.
Le questionnaire propose à des étudiants (n = 100) de renseigner les huit termes que leur évoque le mot « cancer ».
Sur les 100 étudiants interrogés lors du prétest, nous recen- sons 95 mots différents contre 107 lors du posttest pour ces mêmes étudiants. Sur cette base, sept catégories ou dimen- sions sont construites pour classer l’ensemble des mots men- tionnés par les étudiants :
•
« Prise en charge globale »: l’ensemble des aspects biop- sychosociaux : accompagnement, multidimensionnalité, complexité, environnement familial, soutien de l’entou- rage, etc. ;•
« Prise en charge biomédicale »: ce qui se rapporte à la maladie dans son approche strictement médicale : chimio- thérapie,métastase,cellule,cancérologie,leucémie, etc. ;•
« Dimension sociale »: l’ensemble des éléments contex- tuels (sociaux, politiques, juridiques, économiques) :Plan cancer, prévention, association de patients, représenta- tions sociales de la maladie, etc. ;•
« Dimension de la souffrance »: les mots caractérisant un rapport pessimiste à la maladie :mort,châtiment,décès, affaiblissement,souffrance, etc. ;•
« Dimension identitaire » : tout ce qui définit le rapport que l’acteur entretient avec sa maladie : colère, déni,acceptation,combat,changement de personnalité,réper- cussions psychologiques, etc. ;
•
« Dimension de l’espoir »: les mots caractérisant un rap- port optimiste à la maladie :guérison,espoir,rémission, renouveau, etc. ;•
« Dimension des causes du cancer »: les facteurs déclen- chant la maladie :tabac,cigarette,pesticide,causes envi- ronnementales, etc.La variable explicative recensée est le nombre d’inscrip- tions en PACES. Déjà familiarisés avec les cours, les étu- diants inscrits pour la deuxième fois sont écartés de l’analyse.
Afin de témoigner de l’évolution des représentations, nous optons pour une double analyse statistique.
La première cherche à mettre en lumière la prégnance des représentations par un classement hiérarchique des catégories.
Une comparaison des classements entre le prétest et le posttest devient possible à l’aide du coefficient de Kendall qui ren- seigne le niveau de corrélation entre les deux classements.
Le Kendall oscille entre –1 (significativité négative maxi- male) et +1 (significativité positive maximale). Si tous les classements sont les mêmes pour chacun des deux indices, la distance de Kendall (d) est égale à 0, et le coefficient de Kendall est alors égal à +1. Si ce dernier tend vers +1, nous pouvons conclure qu’il existe une corrélation forte et positive entre le classement des représentations lors du prétest et celui du posttest. En revanche, plus la distance de Kendall est éle- vée, plus le coefficient est proche de –1, et plus la relation entre les deux tournois est dichotomique. Dans notre étude, cela signifie que les représentations relevées lors du posttest sont opposées à celles relevées lors du prétest. Si, par exem- ple, la dimension « Prise en charge globale » est la plus four- nie lors du prétest, et la moins fournie lors du posttest, cela participera d’un éloignement entre les deux classements.
La seconde analyse est plus fine. Il s’agit d’interroger l’évolution des effectifs au sein de chaque catégorie entre le prétest et le posttest par l’intermédiaire d’un test de concordance. Pour chaque catégorie présentée, l’évolution des effectifs se révèle-t-elle significative ? Les effectifs de la « Dimension identitaire » évoluent-ils de manière signifi- cative entre les deux moments d’analyse ? Des éléments de réponses sont ainsi apportés concernant la mise en mouve- ment des représentations inhérente à la participation aux cours de SHS.
Résultats
Des représentations tenaces
À la lecture des résultats (Tableau 1), nous constatons que les classements hiérarchiques sont très proches. En effet, le
coefficient de Kendall est de 0,81, ce qui révèle une proxi- mité très forte entre les deux classements.
La distance de Kendall (d) est de 2. Autrement dit, on note seulement deux différences (ou croisements) entre nos deux classements. Le premier concerne les catégories « Prise en charge biomédicale » (du rang 1 au rang 2) et « Dimension de la souffrance » (du rang 2 au rang 1). Le second concerne les catégories « Prise en charge globale » (du rang 6 au rang 5) et
« Dimension de l’espoir » (du rang 5 au rang 6). Les catégories
« Dimension identitaire », « Dimension sociale » et « Dimen- sion des causes du cancer » se maintiennent à leurs rangs ini- tiaux. L’analyse de l’évolution des représentations par le biais des catégories et de leur classement semble indiquer que les représentations sont tenaces. Le chercheur qui s’arrêterait au test de corrélation pourrait conclure à l’absence d’impact des cours de SHS sur les représentations. Une analyse plus fine peut être menée, s’intéressant à l’évolution des effectifs de chaque catégorie. Le chercheur se rapproche de la réalité des dynami- ques représentationnelles à l’œuvre. La complémentarité des deux analyses se révèle féconde. Les tests de concordance témoignent d’un évident mouvement des représentations.
…mais des représentations en mouvement
Six des sept tests de concordance mentionnent une évolution significative au sein de chaque catégorie analysée (Tableau 1).
Les effectifs évoluent de manière importante (Figs 1, 2). En effet, seule la catégorie « Dimension de l’espoir » reste stable entre les deux classements, passant de 33 à 34 items (NS).
Les catégories « Prise en charge biomédicale », « Dimen- sion de la souffrance » et « Dimension des causes du can- cer » marquent un net recul (p< 0,01). Les effectifs de la catégorie « Prise en charge biomédicale » passent de 364 émergences (45,5 %) lors du prétest à 170 (21,2 %) lors du posttest : il s’agit ici de l’évolution la plus impor- tante. Si elle est de moindre ampleur, la baisse des effectifs des catégories « Dimension de la souffrance » et « Dimen- sion des causes du cancer » n’en est pas moins significative (p< 0,01).
À l’inverse, les effectifs des catégories « Prise en charge globale », « Dimension identitaire » et « Dimension sociale » marquent une forte progression (p< 0,01). Les effectifs de la catégorie « Prise en charge globale » passent ainsi de 27 occurrences (3,4 %) à 124 (15,5 %) ; ceux de la catégorie
« Dimension sociale » passent de 39 émergences (4,9 %) à 128 (16 %) ; et ceux de la catégorie « Dimension identitaire » passent de 92 (11,5 %) à 154 (19,3 %).
Les représentations, qui semblent rester prégnantes à la lumière du coefficient de Kendall, se révèlent en réalité majoritairement en mouvement. Les résultats suggèrent que les cours de SHS ont un impact sur cette mise en mouvement.
Discussion
Plusieurs résultats de cette enquête méritent d’être soulignés.
L’écart faible entre les rangs de classement des deux séries de questionnaires témoigne d’un maintien du cadre général des représentations. Pour autant, la baisse significa- tive des effectifs (p < 0,01), à l’intérieur de la catégorie
Tableau 1 Tableau des effectifs par catégorie (prétest et posttest) pour 100 étudiants de PACES et calculs des tests de concordance et du coefficient de Kendall correspondants.
Prétest Effectifs (1)
Posttest Effectifs (2)
Test de concordance (1–2)
Prétest Rang (3)
Posttest Rang (4)
Coefficient de Kendall (3–4)
Prise en charge biomédicale
364 (45,5 %) 170 (21,2 %) p< 0,01 1 2 D =n*(n–1)/2 D = 21
K = 1–2d/D K = 1–2*2/21 K = 0,81
Dimension de la souffrance
234 (29,2 %) 185 (23,1 %) p< 0,01 2 1
Dimension identitaire 92 (11,5 %) 154 (19,3 %) p< 0,01 3 3
Dimension sociale 39 (4,9 %) 128 (16 %) p< 0,01 4 4
Dimension de l’espoir 33 (4,1 %) 34 (4,3 %) NS 5 6
Prise en charge globale 27 (3,4 %) 124 (15,5 %) p< 0,01 6 5 Dimension des causes
du cancer
11 (1,4 %) 5 (0,6 %) p< 0,01 7 7
800 (100 %) 800 (100 %) Classement des catégories par ordre décroissant (prétest) : PC biomédicale > Souffrance > Identitaire > Sociale > Espoir >
PC globale > Causes
Classement des catégories par ordre décroissant (posttest) : Souffrance > PC biomédicale > Identitaire > Sociale > PC glo- bale > Espoir > Causes
« Prise en charge biomédicale »—qui évoque la maladie dans son approche strictement médicale—et de la catégorie
« Mort/souffrance »—qui souligne les aspects pessimistes liés au cancer—, montre une réelle évolution des représen- tations et un rééquilibrage de ces dernières qui va se traduire
par un rééquilibrage des effectifs entre les différentes caté- gories. La catégorie « Prise en charge biomédicale » voit ses effectifs baisser de moitié (de 364 émergences lors du prétest à 170 lors du posttest), mais reste néanmoins en deuxième position dans le classement.
Fig. 1 Évolution des effectifs de chaque catégorie entre le prétest et le posttest
Fig. 2 Pourcentage d’émergence des modalités issues de chaque catégorie lors des prétest et posttest
Parallèlement, trois catégories, « Prise en charge globale »
—qui regroupe les aspects biopsychosociaux de la mala- die—, « Dimension sociale »— qui évoque les éléments contextuels—et « Dimension identitaire »—qui insiste sur le nouveau rôle des patients—, voient leurs effectifs pro- gresser de manière significative (p< 0,01). En particulier, la catégorie « Prise en charge globale » connaît une hausse très significative de ses effectifs (de 27 occurrences dans le prétest à 124 dans le posttest) et gagne une place dans le classement, presque à égalité avec la catégorie « Dimension sociale ».
Le faible score de la catégorie « Dimension de l’espoir » rend compte de la prégnance d’une image négative liée au cancer.
Enfin, la place et l’effectif faible de la catégorie « Causes du cancer » nous interpellent : l’introduction d’un cours de santé publique (six heures) dans le programme de la PACES doit permettre de combler cette insuffisance.
Ces mouvements internes aux catégories suggèrent donc un impact réel des modules de sciences humaines, de leur articulation et de la place qu’y joue le « fil rouge » cancer :
•
la progression de la catégorie « Dimension sociale » paraît liée aux cours d’histoire, de sociologie, de droit et d’éco- nomie de la santé, aux perspectives sociales marquées ;•
l’évolution de la catégorie « Dimension identitaire » ren- voie aux cours de psychologie et aux regards sociologi- ques sur la relation médecin–patient ;•
nous pouvons faire l’hypothèse que l’importante hausse de la catégorie « Prise en charge globale » reflète l’articu- lation de l’ensemble des cours magistraux et des enseigne- ments dirigés.En effet, les objectifs de l’équipe pédagogique sont d’élargir le modèle strictement médical à une vision enrichie aux autres dimensions de l’existence. En ce sens, l’illustra- tion des cours magistraux par les exercices d’enseignements dirigés autour d’études empiriques portant sur les pratiques de soin et d’accompagnement permet la confrontation aux réalités du terrain dans lequel s’effectuent l’accompagne- ment et le soin aux patients atteints de cancer. Cette patho- logie se prête à un travail d’approfondissement de la nou- velle place du patient dans les dispositifs de santé.
Malgré les contraintes du programme de SHS en première année et le contexte de préparation d’un concours, les résul- tats obtenus indiquent une sensibilisation des étudiants à une approche multidimensionnelle d’une pathologie comme le cancer, et une interrogation sur leurs propres représentations.
Par ailleurs, des entretiens complémentaires menés auprès de 12 étudiants de cette promotion abondent en ce sens, sou- lignant trois éléments qui aident à apprécier le dispositif pédagogique mis en place.
D’abord, l’intérêt d’un fil rouge qui est d’assurer une continuité et une cohérence aux différents modules ; les étu-
diants évoquent les cours de psychologie, de sociologie et de philosophie comme exemples de synergie.
Ensuite, le choix du cancer comme thème de ce fil rouge qui illustre la complexité de la pratique médicale dans un contexte économique et social en profonde évolution. Ce thème ouvre la réflexion autour de la transformation de la place des patients et de leur relation avec les médecins et les soignants. Ce sujet motive les étudiants interviewés, ils reconnaissent que c’est une pathologie importante et qu’elle leur permet d’aborder le patient et les enjeux de la relation médecin–malade. Même s’il s’avère que les étudiants ont des connaissances limitées et peu d’expériences personnel- les, le cancer leur apparaît comme « un enjeu important pour le développement de la médecine moderne ». Ces éléments sont un argument supplémentaire qui corrobore la progres- sion des catégories « Dimension sociale » et « Dimension identitaire ».
Enfin, l’alternance des cours magistraux et d’enseigne- ments dirigés par discipline vise à renforcer leurs capacités réflexives. Les étudiants mobilisent leurs connaissances théoriques pour mieux réfléchir aux pratiques d’accompa- gnement et de soin qui font l’objet des études empiriques abordées en ED. Cela permettrait d’expliquer la progression très significative du nombre d’occurrences dans la catégorie
« Prise en charge globale » qui reflète l’articulation des diverses préoccupations disciplinaires.
Au long de ce parcours, le thème du cancer permet aux étudiants d’envisager les modalités de leur futur exercice professionnel. Ils développent une démarche réflexive qui ouvre sur une autre vision de la médecine en tension entre une approche technique et une dimension relationnelle, en même temps qu’ils découvrent dans l’accompagnement des patients atteints de cancer l’importance de lui laisser une place centrale dans les stratégies thérapeutiques.
Conclusion
L’enquête réalisée met en évidence un mouvement significa- tif des représentations des étudiants de PACES mesuré par l’impact de l’enseignement des modules de SHS.
Les étudiants se sensibilisent, à travers le thème du cancer choisi comme fil conducteur des cours magistraux et des enseignements dirigés, à la complexité du contexte dans lequel ils vont être amenés à exercer leur profession de médecin.
À un stade précoce de leur construction identitaire, en fonction de leur propre cheminement, les étudiants mobili- sent leurs capacités réflexives pour remettre en question leurs représentations et leurs « illusions ».
Cette première étape de contextualisation, que favorisent les SHS et qui semble faire évoluer en partie les représenta- tions des étudiants, doit malgré tout être prolongée par des
approches plus expérientielles, à l’occasion notamment des stages et du travail proposé en matière d’éthique clinique.
Ce recours à l’expérience [1] doit en effet amener les étu- diants à questionner leurs propres pratiques, à en question- ner les finalités et le sens, bref à s’engager comme sujets- soignants critiques et réflexifs.
Les étudiants voient ainsi émerger des questions à propos de leur future pratique.
Quelle est la visée du soin compte tenu du contexte et de la situation singulière du patient ? Quels sont les moyens et les ressources dont je dispose pour assurer une prise en charge de qualité centrée et intégrant la perspective du patient ? Comment puis-je inscrire mon action dans un cadre nécessairement collectif d’intervention ?
À travers ces questions émerge ainsi l’enjeu d’une démar- che éthique considérée comme ressource d’un professionna- lisme médical plus réflexif [19], c’est-à-dire en constante réévaluation par les acteurs eux-mêmes.
C’est à cette visée éthique que le dispositif pédagogique en éthique—qui s’appuie sur le fil rouge cancer—entend contribuer.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Références
1. Aiguier G, Boitte P, Cobbaut JP (2012) Repenser la formation à l’éthique au prisme du pragmatisme : fondements et implications pédagogiques. Ethica Clinica 68:16–28
2. Aiguier G, Le Berre R, Van Pee D, et al (2012) Du pragmatique au pragmatisme : quels enjeux pour la formation à l’éthique ? J Int Bioethique 23:123–48
3. Bacqué MF, Baillet F (2009) La force du lien face au cancer.
Odile Jacob
4. Benasayag M (2004) Abécédaire de l’engagement. Bayard, 270 p 5. Benasayag M (2008) Quand le cancer devient cause nationale.
In: Benasayag M (ed) La santé à tout prix. Médecine et biopou- voir. Bayard, pp 47–68
6. Ben Soussan P, Julian-Reynier C (2008) Cancer et recherche en sciences humaines. Éditions Érès
7. Boitte P, Cadoré B, Jacquemin D, et al (2002) Pour une bio- éthique clinique. Éditions du Septentrion
8. Boitte P, Cobbaut JP (2012) Vers une gouvernance réflexive de la démarche éthique dans les institutions de soins. J Int Bioethique 23:15–31
9. Cadoré B (1994) L’expérience bioéthique de la responsabilité.
Artel-Fides
10. Cobbaut JP, Sion S, Deparis P, et al (2006) Une expérience de formation à la prise en charge interdisciplinaire et interprofession- nelle des personnes âgées à l’hôpital. Gérontologie et Société 3 (118):101–15
11. Collectif (2011) Quand Axel Kahn dialogue avec Éric-Emmanuel Schmitt. In: Le cancer. À vivre, à vaincre, Le Mook Autrement.
Série « Questions sociétales ». Éditions Autrement, pp 4–9 12. Fontenay F (2011) Éthique et cancer, un comité pour cas de cons-
cience, In Le cancer. À vivre, à vaincre, Le Mook Autrement.
Série « Questions sociétales ». Éditions Autrement, pp 90–3 13. Haut Conseil de la santé publique (2009) Évaluation du Plan can-
cer : rapport final. Ministère de la Santé et des Sports, France, 495 p
14. Hester MD (2001) Community as Healing. Rowman & Littlefield Publishers, 128 p
15. Lefeve C, Mino JC (2011) Former de vrais thérapeutes. La place des sciences humaines et sociales dans les études de médecine.
Études 41–42:187–98
16. Maesschalck M (2010) Transformations de l’éthique : de la phé- noménologie radicale au pragmatisme social. Peter Lang, 278 p 17. Ricœur P (1996) Les trois niveaux du jugement médical. Esprit,
21–33
18. Spire A, Siri M (2010) Cancer : le malade est une personne.
Odile Jacob, 261 p
19. Verkerk MA, De Bree MJ, Mourits MJE (2007) Reflective pro- fessionalism: interpreting CanMEDS’ “professionalism”. J Med Ethics 33:663–6
20. Worms F (2012) Soin et politique. PUF, 47 p
