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« Le consentement éclairé du patient » : repères autour d ’ un malentendu
“
The informed consent of the patient
”: guidelines around misunderstandings
E. Rossini (Docteur en droit)
Reçu le 15 avril 2013 ; accepté le 10 mai 2013
© Springer-Verlag France 2013
Résumé La notion de consentement éclairé du patient est souvent mal perçue par les professionnels de santé qui agis- sent quelquefois sans le consentement bien compris du malade. Deux idées complémentaires peuvent servir de repère : aucun acte de soin ne peut avoir lieu sans le consen- tement libre et éclairé de la personne concernée. C’est la raison d’être de l’information personnalisée que doit appor- ter le médecin à son patient.
Mots clésConsentement éclairé · Information personnalisée · Décision thérapeutique · Droits des patients · Bonnes pratiques
AbstractThe concept of informed consent is often misun- derstood by health professionals, who sometimes act without a well-understood consent from the patient. Two comple- mentary ideas can be used as guidelines: no act of care can take place without the independent and informed consent of the patient. This is the purpose of personalized information that doctors must provide to their patient.
KeywordsInformed consent · Personalized information · Therapeutic decision · Patients rights · Best practice Depuis le début de ce siècle et les avancées législatives [5]
en matière de droits des patients, la notion de consentement éclairé du malade enrichit régulièrement discussions et pratiques des professionnels de santé. Au rythme des déci- sions des tribunaux, les médecins perçoivent de plus en plus l’importance d’obtenir l’accord du patient pour les actes qu’ils envisagent. L’appréhension de ce concept est toutefois malheureusement régulièrement envisagée sous l’angle médicolégal par les praticiens, ce qui conduit à des attitudes visant plus à se protéger d’un éventuel contentieux qu’à une
véritable recherche du consentement du patient. Le plus commun de ces usages semble être l’utilisation de docu- ments dits « de consentement éclairé » que la secrétaire donne à signer au patient avant qu’il ait à subir une interven- tion chirurgicale ou un acte d’anesthésie. Par peur bien légi- time de se voir condamnés, les médecins essayent ainsi de préconstituer les preuves d’un comportement professionnel
« conforme aux textes ».
Cette attention, si louable soit-elle, pour répondre aux dis- positions en vigueur peut cependant ne conduire qu’à un respect formel, bien insuffisant, de règles mal comprises, s’il ne s’accompagne pas, comme l’explique la Cour de cas- sation [9], d’une véritable rencontre entre patient et médecin.
Car tel est véritablement le sens de la volonté du législateur que nous allons détailler dans les lignes qui suivent : le consentement du patient est nécessaire pour tout acte médi- cal. Ce consentement doit, de plus, être éclairé par une infor- mation adaptée à chaque cas particulier de manière à bien pouvoir vérifier la réelle compréhension par chaque patient de ce qui lui est proposé.
« Aucun acte ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement éclairé
du patient » [2]
Le principe d’une décision thérapeutique partagée entre le médecin et son patient
Qui décide de quoi, dans le processus de décision thérapeu- tique, entre le médecin et le patient ?
Certains, mal informés, vous diraient que c’est le médecin qui décide seul. Il est une « conscience qui répond à une confiance » [7].
D’autres, ayant entendu parler de la loi Kouchner du 4 mars 2002, les mêmes vous répondraient que le malade est seul maître de son corps et que lui seul peut décider. Bien qu’à nuancer, cette réponse ne serait pas inexacte. Le prin- cipe est en effet posé par l’article L.1111-4 alinéa 2 du code de la santé publique : « Aucun acte médical ni aucun
E. Rossini (*)
Directeur général adjoint du Centre de lutte contre le cancer de Strasbourg, 3, rue de la Porte-de-l’Hôpital,
F-67065 Strasbourg cedex, France e-mail : erossini@strasbourg.unicancer.fr DOI 10.1007/s11839-013-0417-3
traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, et ce consentement peut être retiré à tout moment. » Il faut que le patient consente aux soins qui lui sont proposés, sinon rien ne peut être engagé par le méde- cin. Le patient majeur en état d’exprimer sa volonté décide donc, sauf urgence [3], d’accepter ou non les traitements qui lui sont proposés. Ce consentement doit être donné avant l’acte de soins et peut être retiré à tout moment. Il doit ainsi être permanent tout au long du processus de prise en charge.
Mais qu’est-ce que ce principe implique dans la pratique, quel est le sens de ces textes, qui décide vraiment et de quoi ? C’est là que le juriste devrait guider l’impétrant vers la compréhension de ce qu’est la codécision aux soins. Une relation privilégiée entre médecin et malade est en effet absolument nécessaire pour une bonne déclinaison de la loi du 4 mars 2002. Cette dernière instaure, en effet, un véritable binôme au centre des décisions de soins. Le médecin pro- pose des actes médicaux auxquels le patient consent.
Ce binôme de décision est un noyau inviolable. Personne ne pourra s’y immiscer.
Des pratiques qui éloignent le patient de son droit à consentir
RCP, PPS, contentions…exemples de situations pouvant être mal appréhendées
La manière dont certains praticiens appréhendent les réu- nions de concertation pluridisciplinaires (RCP) est un bon exemple, quelquefois, de la mauvaise compréhension du principe du consentement éclairé du patient.
Ces RCP obligatoires ont pour but de permettre au patient de bénéficier d’une réflexion médicale collective sur le diag- nostic et les thérapeutiques envisageables. Ce n’est qu’à leur issue que le médecin référent du malade atteint de cancer devrait, en toute logique, expliquer son diagnostic au patient et effectuer une proposition thérapeutique. Très souvent pourtant, cette RCP, si elle a lieu, s’effectue après une pre- mière intervention chirurgicale. Un urologue risque ainsi d’expliquer à un patient atteint d’un cancer de la prostate qu’il est nécessaire de procéder à l’ablation de l’organe, sans avoir pu consulter au préalable ses confrères cancérologues (radiothérapeute, oncologue…) sur l’opportunité de traite- ments complémentaires, préalables ou alternatifs. Un chirur- gien procédera peut-être à l’ablation d’un sein sans bénéfi- cier de l’avis de son confrère oncologue sur l’intérêt d’une chimiothérapie préalable. Le patient s’entend alors expliquer que, atteint d’un cancer, il est nécessaire de procéder à une intervention chirurgicale sans avoir d’informations sur les autres techniques envisageables. Si ces explications sont données, elles n’auront pas la précision que, seul, le spécialiste concerné aurait pu apporter.
Autre situation : le plan personnalisé de soins est un docu- ment à communiquer obligatoirement par le médecin, lors de la consultation d’annonce. Très technique, et potentiellement anxiogène, il doit être reformulé avec le patient par le méde- cin afin de lui permettre de comprendre les traitements prévus [6]. Il est malheureusement communiqué très souvent au patient par les secrétaires avec d’autres documents mineurs. Le médecin s’est alors acquitté de ses obligations juridico-administratives, mais n’a pas respecté la volonté du législateur.
Les contentions sont de pratique courante dans les servi- ces d’hospitalisation en cancérologie. Le malade est agité, tombe de son lit, ne peut être surveillé en permanence… Les infirmières l’attachent, posent des barrières « pour sa sécurité ». Réaction compréhensive qui ne doit toutefois pas laisser oublier qu’il s’agit là d’une décision privative de liberté qui ne peut être prise que par un médecin avec le consentement éclairé du malade.
Évidemment, cela est malheureusement souvent néces- saire concernant des personnes confuses ou dans le coma.
Comment dans ces cas-là respecter la loi ? Cela pose le problème de la légitimité de la décision médicale en pré- sence de patients hors d’état d’exprimer leur volonté.
Les patients hors d’état d’exprimer leur volonté : la double peine
Qu’est-ce qu’un patient hors d’état d’exprimer sa volonté ? C’est bien sûr une personne inconsciente (coma…), ce peut être aussi un malade dont les facultés de discernement sont suffisamment altérées pour qu’il ne puisse pas consentir aux soins de manière éclairée. Cette situation arrive régulière- ment dans les services de cancérologie, notamment dans les moments de fin de vie.
Cela concernera des personnes en phase terminale rendues confuses par les traitements et, de manière générale, toutes les situations permettant au médecin de considérer leur état comme handicapant pour leur capacité de réflexion (fortes douleurs…). Car c’est bien le praticien qui, après consultation médicale, considérera cette capacité de discernement.
•L’impossibilité de consentir du patient majeur hors d’état d’exprimer sa volonté.
Lorsque le patient ne peut plus exprimer son consentement, c’est le médecin qui décide et personne d’autre.
Contrairement à une idée répandue, il est contraire à la loi, comme à son esprit, de penser que dans les cas où le malade ne peut plus s’exprimer, ce serait la famille qui déciderait à sa place.
En effet, même si l’article L.1111-4 du code de la santé publique exige du médecin qu’avant toute décision il consulte, sauf urgence ou impossibilité, la personne de
confiance, la famille ou, à défaut, un des proches du patient, cela ne signifie pas qu’il doive obtenir le consentement de ces derniers. Le médecin ne va rechercher qu’un avis. Un avis qui lui permettra de comprendre le contexte dans lequel le patient se situe au moment où une décision médicale, sou- vent vitale, est à prendre. Même si le malade n’est plus apte à consentir aux soins proposés, le binôme de décision, méde- cin–patient perdure, et c’est bien le praticien, seul membre restant du binôme, qui prendra la décision. Toutefois, pour tenter d’être au plus près de ce que le patient aurait pu répon- dre à sa proposition, il doit auparavant consulter les person- nes les plus proches de son malade et au premier chef, la personne de confiance que ce dernier a choisie comme devant être la personne prioritairement consultée.
•Le consentement sous protection du patient majeur sous tutelle.
Une personne peut bénéficier d’un régime de protection de tutelle décidé par un juge des tutelles1. Dans ce cas précis, la loi du 4 mars 2002 prévoit une protection supplémentaire du patient qui impose au médecin de bien vérifier la compré- hension de ses explications par ce malade particulièrement fragilisé.
Le code de la santé publique précise dans l’article L.1111-2 dédié au droit à l’information du patient que « les droits…des majeurs sous tutelle mentionnés au présent arti- cle sont exercés par le tuteur ».
Mais il convient également de préciser que ces disposi- tions doivent s’articuler avec celles prévues par l’article L.1111-4 qui impose qu’« Aucun acte médical ni aucun trai- tement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne » et que « Le consentement du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. »
Nous voyons bien la volonté du législateur d’associer le plus possible le patient sous tutelle aux informations et à la prise de décision, voire même à ce fameux consentement selon ses « facultés de discernement ». Une relation à trois doit ainsi s’instaurer au sein de laquelle le noyau dur méde- cin–patient perdure là encore. Le tuteur est là pour participer
au dialogue dans le but de protéger le patient sous tutelle. Il intervient pour traduire si nécessaire les propos du praticien, expliquer à ce professionnel la réalité subjective d’une per- sonne qu’il connaît mieux que lui, mais il n’est pas le déci- deur. C’est toujours le médecin qui propose et le patient qui consent. Ce dernier peut avoir besoin du tuteur pour expri- mer de manière éclairée ce consentement mais sans transfé- rer ce pouvoir au tuteur.
Ainsi, les traitements en cancérologie effectués chez un patient sous tutelle :
•
doivent faire l’objet d’une information au patient et à son tuteur ;•
doivent obtenir le consentement du patient ;•
doivent obtenir l’assentiment du tuteur si le médecin juge que le patient est incapable de se prononcer.Nous venons de rappeler que la loi demande que le consentement du patient soit éclairé, et cela signifie que chaque patient doit avoir compris ce à quoi il consent. C’est par conséquent la raison d’être de l’information qui va lui être apportée.
L
’information personnalisée du patient est le gage de son consentement éclairé
L’information du patient est le préalable nécessaire à son consentement
Pour comprendre ce à quoi il consent, le patient a besoin d’information.
La plupart des ouvrages traitant de la relation soignant– soigné insistent à ce sujet sur le devoir — l’obligation— pour les médecins et les autres professionnels de santé d’in- former les patients. En cela, ils déclinent l’obligation légale d’information imposée aux praticiens par l’article L.1111-2 du code de la santé publique qui précise que « Toute per- sonne a le droit d’être informée sur son état de santé… » Les tribunaux demandent ainsi logiquement aux profession- nels de prouver que leur patient a bien été informé [4]. Face à cette obligation, la plupart des praticiens intègrent dans leur pratique une information de leurs patients sur les diagnostics et les thérapeutiques envisagées.
Les pratiques les plus à risques (chirurgie, anesthésie…) donnent fréquemment lieu à des demandes écrites et signées reconnaissant avoir reçu cette information. Ces médecins Si le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin
décide après avoir obligatoirement consulté la personne de confiance ou la famille ou les proches.
Le tuteur « autorise » le consentement de la personne sous tutelle, mais ne consent pas à sa place.
1À ne pas confondre avec la curatelle ou la sauvegarde de justice qui sont des mesures de protection plus légères qui n’empêchent pas la personne concernée de décider pour elle-même concernant sa santé.
Pour ces personnes, les règles à appliquer sont les mêmes que pour un majeur habituel.
essayent ainsi de se constituer une preuve en cas de contentieux.
La pratique médicale est-elle en phase avec le sens de cette obligation d’information demandée par le droit qui demande qu’« Aucun acte médical ni aucun traitement » ne puisse être pratiqué « sans le consentement libre et éclairé de la personne » ?
La Cour de cassation interprète fort justement la loi de la manière suivante : « L’information médicale a pour but d’obtenir le consentement éclairé du patient »[9]. Autre- ment dit, il faut surtout que le médecin arrive à se faire comprendre de son patient au travers des informations qu’il lui apporte, et il ne sert à rien de faire signer des consente- ments écrits aux patients si ces derniers n’ont pas compris les explications qui leur ont été fournies.
C’est, en effet, pour permettre le consentement libre et éclairé du patient que le médecin est tenu de lui donner les informations nécessaires. C’est par conséquent cette infor- mation apportée au patient qui va lui permettre de décider, avec le médecin, des soins dont il souhaite bénéficier.
L’information doit, bien sûr, être fournie, mais elle doit aussi et surtout permettre au patient de comprendre le diag- nostic et les soins proposés. En aucun cas, elle ne doit être que théorique ou générale. Elle doit être adaptée à la per- sonne du patient, à son état physique et émotionnel.
Cette logique s’applique à l’ensemble des relations méde- cins–malades. Elle prend toutefois une acuité toute particu- lière en cancérologie en raison du caractère vital de la patho- logie.
Comment personnaliser l’information de manière à permettre un consentement le plus « éclairé » possible L’information doit être complète et porter sur tout ce qui est envisagé et proposé au patient (des examens permettant le diagnostic jusqu’aux soins thérapeutiques). Le médecin expliquera le « bénéfice/risque » des actes proposés. C’est- à-dire le bénéfice attendu de l’acte proposé et ses risques éventuels.
C’est sur cette base que le patient dûment informé pourra prendre sa décision en connaissance de cause.
La loi demande que cette information soit apportée orale- ment : « cette information est délivrée au cours d’un entre- tien individuel » [1]. Cette disposition légale est souvent méconnue par les professionnels de santé. Il s’agit là, pour- tant, d’une véritable attente des patients. La plupart des per- sonnes atteintes de cancer attendent d’authentiques discus- sions avec leurs médecins et espèrent véritablement que ces derniers répondent à leurs questions. Les livrets d’explica- tions sur la chimiothérapie, la radiothérapie, les conséquen- ces des soins en général sont souvent très utiles, mais ne remplacent pas le dialogue singulier, intime, que les patients souhaitent obtenir de leur médecin.
Les écrits ne peuvent, ainsi, qu’être des compléments à ce rapport singulier qui, lui seul, permet la relation de confiance entre médecin et malade et par conséquent la constitution du binôme médecin–patient. Mais le fait d’informer le patient prend du temps. Cela peut aussi s’avérer très délicat, notam- ment en cancérologie. Les professionnels médecins et soi- gnants sont très souvent surchargés. Ces facteurs ne favori- sent pas l’information idéale prévue par la loi.
Conclusion
Nous ne pouvons que reconnaître les complications pour le médecin de conjuguer l’obligation d’informer pour obtenir le consentement éclairé, de respecter le refus de savoir, même partiel, exprimé par le patient (tout cela dans le contexte d’une consultation orale) et, de plus, en cas de litige, d’apporter la preuve que l’information a été donnée correctement.
Toutefois, cette compréhension difficile du niveau d’infor- mation que souhaitent les patients ne peut s’effectuer, notam- ment en cancérologie, que dans le cadre d’une véritable ren- contre, et non en présentant un document de « consentement » à signer. Il s’agit ici de ce fameux dialogue singulier voulu par le législateur. La loi ne demande, en effet, rien d’autre que l’établissement d’une vraie relation de confiance entre patients et médecins.
Donner une liste d’informations théoriques ne suffit pas à satisfaire aux obligations juridiques du médecin. Il y a la nécessité d’établir sincèrement une communication avec un patient dans le but d’une décision partagée éclairée par les explications de ce dernier. Si la traçabilité de ce dialogue est réalisée par le médecin dans le dossier médical, ce sera une vraie preuve que l’information délivrée a été adaptée à la situation. Sans être rendu obligatoire par la loi, ce compte- rendu s’avérera être un témoin précieux des échanges entre médecin et patient et sera reconnu par le juge comme un moyen de preuve important en cas de contentieux. Le prin- cipal ennemi est malheureusement le peu de temps dont dis- posent les médecins oncologues aux prises avec des consul- tations surchargées les empêchant souvent de consacrer le temps nécessaire à cet échange approfondi.
Pourtant, il s’agit d’un véritable enjeu, car informer un patient sur l’existence d’un cancer est particulièrement sen- sible. C’est la raison d’être du dispositif d’annonce en can- cérologie : renforcer l’attention des professionnels sur l’information à apporter au malade ainsi que sur les condi- tions dans lesquelles cette information va être apportée [8].
Conflit d’intérêt :l’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Références
1. Code de la santé publique Article L.1111-2 alinéa 3 2. Code de la santé publique Article L.1111-4 alinéa 2 3. Code de la santé publique Article L.1111-2 alinéa 2 4. Cour d’appel de Poitiers du 23 mars 2011, no07/00912
5. Loi no2002–303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, du 5 mars 2002—loi no2005- 370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie :JOdu 23 avril 2005
6. Plan cancer 1, mesure 31
7. Portes L (1950) « Du consentement à l’acte médical » (Communi- cation à l’Académie des sciences morales et politiques, 30 janvier 1950). In: À la recherche d’une éthique médicale. Masson et PUF, Paris, 1955, p 170
8. Recommandations de la Haute Autorité de santé sur la « Délivrance de l’information à la personne sur son état de santé »—http://www.
has-sante.fr
9. Sargos P (note) Cour de cassation, première chambre civile, 6 décembre 2007, no06-19.301, D. 2008, p.192
