ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE
Le « travail de la maladie »
Déclinaison du concept dans la souffrance psychologique associée aux transformations corporelles
The
“work of illness
”Application of the concept in terms of psychological suffering associated with bodily transformations
C. Charles · N. Bendrihen · S. Dauchy · C. Bungener
Reçu le 18 février 2013 ; accepté le 20 juillet 2013
© Springer-Verlag France 2013
RésuméLa souffrance psychologique attachée aux transfor- mations corporelles générées par le cancer et ses traitements est aujourd’hui reconnue. L’intensité et la persistance avec laquelle elle s’exprime parfois, alors que l’atteinte est objec- tivement jugée « minime », restent en revanche source de nombreuses interrogations, concernant ce qui explique les différences de vécu, mais aussi la manière de prendre en charge cette souffrance. Partant du concept de «travail de la maladie » (Pedinielli, 1986), nous proposons à partir d’une situation clinique une grille de lecture théorique qui puisse aider le clinicien à mettre à jour avec le patient ce qui se noue autour du changement physique.
Mots clésCancer · Travail de la maladie · Représentations · Image corporelle
Abstract Emotional distress associated with the physical changes caused by cancer and its treatments is now recogni- zed. Its intensity and persistency, when the physical damage seems medically not so important, keep on raising questions
to clinicians about the psychological factors which could explain emotional differences between individuals and how to deal with this distress. This article examines a clinical case, through the theoretical work of Pedinielli (1986), and aims to offer to clinicians a better understanding of psycho- logical causes of the emotional distress associated with physical changes.
KeywordsCancer · Coping with illness · Representations · Body image
Introduction
Le cancer et ses traitements engendrent de nombreuses trans- formations physiques [6,25]. Leurs retentissements sur la sphère psychosociale ont fait l’objet de plusieurs travaux [4,8,10], en particulier auprès des patients soignés pour un cancer du sein [9]. L’idée généralement retenue de ces études est que les modifications corporelles associées au cancer et à ses traitements ont une incidence péjorative sur la qualité de vie et l’état émotionnel [12,15,16]. Comparées les unes aux autres et analysées plus en détail, ces recherches montrent d’une part une grande variabilité interindividuelle dans la manière dont les individus peuvent réagir et être atteints par ces altérations physiques [6] et pointent d’autre part le fréquent décalage qui existe entre la perception des soignants et celle des patients concernant l’aspect, l’étendue, le degré de sévérité et les répercussions fonctionnelles comme psy- chosociales de ces changements [3,18,19]. En somme, il n’existe pas de correspondance évidente entre l’objectif (observation médicale) et le subjectif (perception, vécu, interprétation du patient) [7,14] et « bien plus que la“réalité” des modifications corporelles (gravité, visibilité), c’est la
C. Charles (*) · N. Bendrihen
Psychologue clinicien(enne), unité de psycho-oncologie, Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant,
F-94805 Villejuif cedex, France e-mail : cecile.charles@gustaveroussy.fr S. Dauchy
Médecin psychiatre, responsable du département interdisciplinaire de soins de support aux patients en oncohématologie (DISSPO), 114, rue Édouard-Vaillant F-94805 Villejuif cedex, France C. Bungener
Professeur d’université, laboratoire de psychopathologie et processus de santé—EA 4057—IUPDP,
université Paris-Descartes, Sorbonne Paris Cité, institut de psychologie, 71, avenue Édouard-Vaillant, F-92774 Boulogne-Billancourt cedex, France DOI 10.1007/s11839-013-0430-6
manière dont elles sont vécues qui leur confère un statut de problème » [5].
Partant de ce constat, il convient d’aller plus loin en recherchant les facteurs qui pourraient contribuer à expliquer ces variations interindividuelles. En cancérologie, ces 30 der- nières années, l’investigation s’est développée de manière croissante autour du concept d’image corporelle, notamment à partir du modèle théorique cognitivocomportemental de White [25]. S’il a été démontré qu’il était essentiel de consi- dérer des variables telles que le type de traitement [1,24], le genre [11], l’âge [2], l’investissement du corps (en distin- guant apparence et intégrité physique) [17,22] ou encore le soutien social [11] pour ne citer que les plus explorées, il persiste aussi suffisamment de contradictions dans les diffé- rents résultats d’études pour qu’aucune de ces variables ne puisse être considérée comme un prédicteur fiable de l’ajus- tement psychologique et social aux atteintes corporelles. La mise en avant du caractère multidimensionnel et complexe de l’image du corps est aujourd’hui souvent reprise pour justifier des difficultés à cerner, puis à prendre en charge, la souffrance associée aux transformations physiques [23].
En outre, il reste difficile de comprendre les raisons pour lesquelles telle personne sera davantage affectée que telle autre, alors que l’atteinte physique est médicalement jugée très semblable, voire de moindre gravité.
Reprendre cette réflexion en y intégrant le concept de
« travail de la maladie », proposé par Jean-Louis Pedinielli [20] dans le cadre de ses travaux auprès des patients atteints d’insuffisance respiratoire chronique, nous a semblé être une des voies possibles pour mieux saisir les raisons des diffé- rences de vécu interindividuelles.
Ancrage théorique
Jean-Louis Pedinielli qualifie la maladie d’expérience. D’un point de vue étymologique, la maladie est effectivement une expérience, dans la mesure où il s’agit d’une situation le plus souvent vécue comme exceptionnelle ou marquante, et parce que ce n’est qu’à travers cette mise à l’épreuve (de la santé, de la résistance physique et psychique) que peut être décou- verte puis acquise la connaissance non plus livresque, mais bien existentielle, de ce que signifie « être malade », la mala- die interpellant tout autant les sens que la conscience.
La maladie, processus organique, sollicite ainsi la dyna- mique psychique de manière particulière : il s’agit tout autant d’une mise à l’épreuve, que d’une mise au « travail »,
« travail de la maladie » à mi-chemin entre le travail du rêve et le travail de deuil [21], qui correspond à un « ensemble d’opérations psychiques réalisant une forme d’élaboration de l’événement a-sensé qu’est la maladie pour l’appareil psychique » [13]. En d’autres termes, la construction de représentations s’impose comme un rempart et une nécessité
contre l’effet de rupture de la maladie. Productions de sens et d’images, ces représentations permettront que l’atteinte cor- porelle soit transformée en atteinte narcissique et accède à la parole [21], étape indispensable pour que les renoncements et les pertes associés à la maladie soient progressivement intégrés puis dépassés.
Convertie à l’état de parole, l’expérience de la maladie s’offre comme un texte, une histoire. Des « textes » recueillis auprès de patients atteints d’insuffisance respiratoire chro- nique, Pedinielli a dégagé une souffrance qu’il qualifie de triple, parce qu’elle participe de l’effraction, de la limitation apportée à la réalisation du désir et de la mise en cause de l’identité [21]. Or, cette souffrance à triple niveau peut aussi s’entendre dans le discours de certains patients atteints de cancer et ne semble pas par conséquent propre à une maladie.
L’intensité avec laquelle elle peut parfois se dire, et plus encore sa résistance à pouvoir être élaborée, lorsqu’elle s’attache aux atteintes corporelles générées par les traite- ments du cancer, nous interpelle et nous amène à vouloir mieux comprendre les raisons pour lesquelles cette souf- france ne cède quelques fois pas et se fait si lancinante.
Hypothèses
Poursuivant l’analyse engagée par Jean-Louis Pedinielli, notre pratique clinique en oncologie nous oriente aujour- d’hui vers deux hypothèses de travail :
•
la première, généraliste, est sans doute vérifiable dans toute maladie : c’est parce que la souffrance associée à l’atteinte corporelle que représentent les symptômes de la maladie ou ceux induits par ses traitements impliquerait à la fois l’effraction, la limitation apportée à la réalisation du désir et la mise en cause de l’identité qu’elle resterait si vive et insistante ;•
la seconde, plus spécifique, prend en considération l’inci- dence du caractère grave et létal de la maladie cancéreuse dans le travail d’élaboration de l’atteinte organique ; elle interroge la place et l’influence prises par la lutte contre la mort qui s’annonce mais qui ne s’énonce pas : l’installa- tion de la souffrance serait d’autant plus durable qu’elle s’accompagnerait de représentations pouvant être quali- fiées de « thanatiques », c’est-à-dire directement confron- tantes pour le sujet à l’idée de mort.Nous tenterons ici de montrer les fondements cliniques de cette hypothèse à l’appui d’un exemple de situation extrait d’une recherche que nous menons actuellement auprès des patients atteints de cancer traités par thérapie ciblée. Le descriptif de l’histoire de la patiente restera succinct pour deux raisons essentielles : d’une part, le contexte des entre- tiens de recherche, standardisé, ne nous a pas permis d’aller aussi loin que dans un entretien clinique ; d’autre part, la
patiente avait régulièrement des difficultés pour apporter des détails de son histoire, comme s’il lui manquait des mots pour la dire (d’où parfois une impression de sidération), en particulier au sujet d’une pelade, pour laquelle nous n’avons pu avoir que peu de précisions malgré nos relances.
Exposé d
’une situation clinique
Prise en charge il y a deux ans pour un liposarcome de la cuisse, Mme M., âgée de 54 ans, est depuis quelques mois plongée dans un contexte d’incertitude. La maladie traitée initialement par chirurgie a localement rechuté ; deux options thérapeutiques lui ont été proposées : une nouvelle chirurgie ou un traitement par thérapie ciblée (traitement médicamenteux agissant sur des anomalies moléculaires caractéristiques d’une forme de cellule cancéreuse, donc moins toxique que les chimiothérapies « classiques » pour le reste des cellules du corps). Mme M. a choisi ce dernier en raison de ses inquiétudes concernant une possible dissémi- nation des cellules cancéreuses, qui n’a jusqu’à présent pas été mise en évidence, mais dont elle a compris qu’elle pour- rait avoir échappé à l’exploration médicale du fait des limi- tes des techniques d’imagerie actuelles. Mme M. n’a pas d’autres symptômes que sa tumeur, située en sous-cutanée, qu’elle peut palper ; elle la touche d’ailleurs très régulière- ment pour s’assurer qu’elle ne progresse pas.
Le premier bilan montre une stabilité de la lésion, un résultat impensable pour Mme M. qui avait en effet envisagé deux issues : soit la tumeur régressait, soit elle progressait.
L’idée que le cancer n’évolue plus n’avait à aucun moment fait partie du champ des possibles, c’est pourquoi ce résultat lui apparut comme a-sensé et qu’elle ne put jamais s’en sai- sir. Elle ne comprenait pas comment le traitement pouvait
« stabiliser » la maladie, il devait donc être nécessairement inefficace, ce qui la mettait en danger.
Nous recevons Mme M. 15 jours après ce bilan. Entre- temps, de nouveaux examens exploratoires ont été menés et ont confirmé la stabilité de la tumeur. Mme M. exprime l’impression « de prendre son traitement pour rien ». Très angoissée, elle dit de plus être envahie par la perception que ses cheveux tombent par poignées et par la pensée qu’elle pourrait bientôt ne plus en avoir du tout. Mme M. nous avait déjà signalé un mois auparavant qu’il lui semblait perdre des cheveux, mais qu’elle n’associait « pas forcément cette chute au traitement, cela pouvait être saisonnier ou lié à la fatigue ».
Elle disait alors « ce n’est sans doute pas grave », tout en ajoutant « on se voit un peu plus dégradé », en précisant qu’elle avait toujours fait attention à sa coiffure, associée chez elle à la féminité.
Quelques semaines plus tard, le discours n’était donc plus le même : l’envahissement psychique que produisait le fait de se savoir malade (« c’est fatiguant, cette maladie est un
boulet »), sans pouvoir être guérie, mais sans pour autant se sentir malade, trouvait une autre cause dans la chute des cheveux. Mme M. y pense jour et nuit, ne dort plus : « ça désorganise ma vie, je m’étais fait une organisation avec la maladie, mais là ce n’est plus possible ». Interrogée sur les raisons qui expliquent que cette chute des cheveux ne rend plus possible le maintien de son organisation, Mme M. se retrouve sans mot et répète « ce n’est plus possible, parce que ce n’est plus possible ». Aidée par quelques questions, Mme M. finit par préciser que s’attendant d’un jour à l’autre à la perte totale de sa chevelure, elle ne peut plus rien plani- fier, et conclut « je ne sais même pas si je serai là dans six mois, j’ai toujours cette maladie au-dessus de la tête » (en for- mant au-dessus de sa tête comme un toit avec ses deux mains).
Le vécu corporel est très douloureux, au point que Mme M. ne parvient plus le matin à se regarder dans le miroir (« je ne peux quand même pas le casser ») et qu’elle pense pouvoir en venir à éviter de prendre sa douche et de se coiffer, actes qui sont devenus une épreuve (« c’est effrayant »). Mme M. se sent de plus en plus énervée, impa- tiente et reconnaît qu’elle se déprime. Elle a déjà acheté une prothèse capillaire.
Et pourtant, les proches de Mme M. disent ne rien voir de cette perte des cheveux et du côté médical, l’équipe n’objec- tive aucune alopécie (« Si Mme M. perd davantage de che- veux, l’incidence de cette perte n’est en tout cas pas visible et mesurable médicalement »)…
Analyse théoricoclinique
Résumée, cette situation pourrait égarer n’importe quel soi- gnant : comment cette femme peut-elle souffrir d’un symp- tôme qui médicalement parlant n’existe pas ? Seule la patiente le perçoit, elle a créé en quelque sorte ce symptôme en l’étiquetant comme tel et en lui accordant de l’impor- tance. Cette « création perceptive » nous écarte d’un effet
« classique » de l’anxiété avec majoration de la perception d’un symptôme existant (à relier aux modèles théoriques du stress) ou création physique d’un symptôme objectivable (ce qui nous renverrait au champ de la psychosomatique).
Pour mieux comprendre l’origine de l’angoisse de Mme M. et la fonction des préoccupations associées à la perte des cheveux, il nous faut nous détourner de ce que donne à voir l’observable et revenir au « texte de la maladie ».
Notre analyse se structurera selon deux axes, l’un visant à caractériser la souffrance de Mme M., l’autre ayant pour but de repérer la présence de représentations pouvant amener Mme M. vers l’idée de la mort.
La souffrance de Mme M. semble trouver un triple ancrage, dont les principaux piliers correspondent à ceux
identifiés par Jean-Louis Pedinielli dans le cadre de ses réflexions sur « le travail de la maladie ».
•
Effractionà un quadruple niveau :– résultats d’examen: Mme M. n’a jamais envisagé que le bilan oncologique conclut à la stabilité de la lésion cancéreuse ;
– atteinte capillaire: Mme M. ne s’attendait pas à perdre ses cheveux. Lorsque la thérapie ciblée lui a été propo- sée, elle s’est sentie soulagée « parce que ce n’était pas une chimiothérapie et qu’elle ne perdrait donc pas ses cheveux ». La chute des cheveux est donc à la fois inattendue, soudaine et ne fait pas sens ;
– perception du regard des autres: Mme M. pense que les autres vont s’apercevoir de l’alopécie et changer le regard qu’ils portent sur elle (« le regard des gens c’est dérangeant », « c’est le fait que ça se voit »), car ils sauront qu’elle n’est plus bien portante (« jusqu’à pré- sent personne ne voit que je suis malade ») ; à part son mari et ses enfants, Mme M. n’a informé personne de sa maladie ;
– réactivation du trauma : Mme M. revit sans doute l’expérience vraisemblablement traumatique d’une pelade survenue six ans auparavant, spontanément réso- lutive et sans autre cause identifiée que la fatigue ; une expérience qui fait elle-même écho à ce que cette patiente a vécu en accompagnant son enfant traité pour une leucémie les premières années de sa vie. Elle reste marquée par le changement d’attitude des gens lorsqu’ils apprenaient que sa fille était malade (« côté sombre, triste, moins de naturel, pitié »). Mme M. considère ne s’être jamais totalement remise de la fatigue générée par cette épreuve. Or, il se pourrait que dans le « texte de la maladie », la « fatigue » renvoie de façon métonymique à la pelade et au-delà à l’épreuve de la leucémie de sa fille ;
•
limitation à la réalisation du désir :– la stabilisation de la maladie constitue une entrave au désir de guérison ;
– la perte des cheveux empêche Mme M. de poursuivre
« normalement » sa vie (« ça désorganise ma vie ») ; elle ne peut plus aller et venir comme elle le souhaite- rait, en particulier sortir et recevoir, car elle pense qu’à tout moment elle peut devenir chauve. L’alopécie repré- sente également une limite au désir que la maladie ne se voie pas (tant que la maladie n’est pas visible, Mme M.
peut maintenir l’illusion que la maladie n’existe pas) ;
•
mise en cause de l’identité: à aucun moment depuis le diagnostic de cancer, Mme M. ne s’est sentie malade ou considérée comme une personne malade. La chute des cheveux remet en cause l’image qu’elle a d’elle-même, soit quelqu’un qui fait énormément attention à sa santé, à son apparence et qui prend beaucoup soin de son corps,en particulier de son visage et de ses cheveux. Elle perçoit désormais son corps comme en mauvaise santé, fragile et faible.
Ce premier niveau d’analyse a pour intérêt de permettre d’identifier ce que la perte des cheveux (l’atteinte organique) vient bouleverser, toucher sur le plan psychique : à la fois le sentiment de sécurité interne, le désir et l’identité. Il reste néanmoins insuffisant pour rendre compréhensible le phéno- mène de focalisation et d’amplification perceptive vis-à-vis de la perte des cheveux. La nécessité d’un second niveau de réflexion nous porte vers l’analyse des représentations.
Le caractère obsédant de l’atteinte capillaire et l’intensité de la souffrance qui y est associée signent l’existence d’une entrave au travail d’élaboration psychique. De la même façon, le manque de mots de Mme M. pour expliquer ce qui la « désorganise » tant dans cette perte de cheveux témoigne de cette impossibilité à produire des représenta- tions qui permettent de faire accéder l’atteinte narcissique à la parole.
Ce qui fige ce processus tient peut-être du réseau de signi- fiants dans lequel prend place la perte des cheveux : c’est parce qu’une partie de ces représentations, en particulier celles associées aux cheveux (partie du corps atteinte), au traitement et à la maladie, renvoie Mme M. à l’idée de la mort, que le niveau d’angoisse s’élève et ne parvient pas à se réguler. Ces représentations thanatiques sont au moins repérables aux plans suivants.
Représentations associées aux cheveux
Pour Mme M., les cheveux sont « le reflet de la santé », en les perdant, elle perd aussi symboliquement sa santé, et ce, de manière définitive, si elle devenait durablement et totale- ment chauve comme elle le craint. Mme M. envisage de plus que la perte des cheveux soit due à autre chose qu’au traite- ment, sans pouvoir préciser sa pensée. Or, c’est en ce point que le « texte de la maladie » peine à s’écrire. Au fond, quelle pourrait être cette « autre chose » que Mme M. peine à définir ? Au moins deux hypothèses : premièrement, l’idée que la maladie soit à l’origine de cette chute l’effraie vrai- semblablement ; cette réalité se vérifiant, cela indiquerait en effet que son cancer évolue ou qu’il a gagné en agressivité, situation la mettant en danger de mort. Deuxièmement, la chute des cheveux tient lieu de représentation métaphorique de la possibilité même de mourir, mais ne contient qu’avec peine l’angoisse associée à une telle représentation.
Représentations associées au traitement
Au moment de débuter son traitement, Mme M. considère qu’il « a été difficile à obtenir » et a surtout retenu des expli- cations qui lui ont été données qu’il était « efficace chez
60 % des patients », situation générant à la fois beaucoup d’attentes et un investissement fort vis-à-vis du traitement (difficulté d’obtention), mais aussi de nombreuses incertitu- des, voire une certaine déception (pas de garantie d’efficacité à 100 %). Cette forte valorisation semble permettre au traite- ment d’emporter avec lui une part de l’angoisse de mort, représentée dans les incertitudes et l’absence de garantie absolue sur l’efficacité du médicament. À l’issue du premier bilan oncologique, Mme M. commence à fortement douter de l’efficacité du traitement, puisque pour elle la stabilité des lésions ne prouve rien de l’action du médicament : la mala- die n’est donc pas sous contrôle et continue très probable- ment à évoluer, Mme M. a donc toutes les raisons de se sentir menacée.
Représentations associées à la maladie
Mme M. ne se sent pas malade, elle n’a pas de symptômes, son cancer est palpable mais non visible. Mme M. sait que sa maladie n’est pas guérissable, tout en ayant du mal à se résoudre à l’idée d’un traitement à vie. Elle perçoit son can- cer comme « à l’opposé de sa personnalité », parce qu’elle a l’impression d’être dans le « flou » : non correspondance entre ce qu’elle palpe et les résultats d’imagerie médicale, efficacité et durée du traitement incertains, espérance de vie indéfinissable…Mme M. pense d’ailleurs que les méde- cins ne savent pas trop « où elle en est et où elle va », « ils sont un peu perdus ». Elle résume son sentiment par « on ne sait rien ». Or, ne rien savoir pour elle semble équivaloir à ne rien pouvoir contrôler, et plus encore à être en proie à tous les risques, en particulier celui de mourir.
Le constat que la menace de mort infiltre bon nombre de représentations de Mme M. au sujet de son traitement et de sa maladie permet au final de mettre à jour la fonction repré- sentative des pensées anxieuses associées à la sphère capil- laire : la focalisation sur la chute des cheveux plus abon- dante qu’à l’habitude viserait non pas simplement à détourner Mme M. de son angoisse de mort, contenue dans l’idée qu’elle puisse être malade et exacerbée par l’échec du traitement à produire du changement (soit à contrer, ou tout du moins ralentir l’avancée inéluctable vers la mort), mais pourrait aussi en constituer la seule représentation accessible à la conscience. En d’autres termes, ce symptôme porterait l’impossible représentation de sa propre mortalité, en en permettant une certaine mise à jour, tout en limitant son dévoilement.
Le paradoxe de ce symptôme est qu’à la fois il détourne le regard (de Mme M. sur sa maladie) mais le sollicite aussi fortement (sa visibilité révèle une autre réalité moins visible : à travers lui la maladie se repère). En outre, il permet à Mme M. par un mécanisme de déplacement d’avoir l’esprit occupé autrement que par la maladie, tout en l’assurant que quelque chose de sa situation évolue. La dynamique psychique qui
s’organise autour des cheveux vient en effet contrer l’immo- bilisme ressenti à l’annonce de la « stabilité de la tumeur ».
À l’inverse, le symptôme capillaire expose Mme M. à ce que la réalité soit révélée. Ainsi, Mme M. craint dans le regard des autres le retour de ce qu’elle tente de refouler : la réalité d’une maladie grave et mortelle. Il est possible qu’elle soit d’autant plus consciente de ce risque qu’elle reste marquée par le changement d’attitude qu’elle avait perçu dans son entourage lorsque la leucémie de sa fille s’était sue. En ne sortant plus, elle se défend de l’effet miroir, réfléchissant, du regard d’autrui, qui deviendrait « effractant » s’il parvenait à l’atteindre en lui renvoyant l’idée qu’elle est malade, et plus encore en sursis.
Dans un contexte marqué par le manque de visibilité, cet effet paradoxal du symptôme (créer de la visibilité là où il n’y en avait plus, tout en rendant visible ce qui devait rester invisible) peut aussi être analysé comme une aide au travail d’élaboration et d’assimilation de « l’événement a-sensé de la maladie » [13], en permettant à Mme M. de se confronter et d’apprivoiser peu à peu une réalité qu’elle ne pouvait pas voir.
Conclusion
La souffrance associée aux transformations corporelles induites par les traitements du cancer désarçonne souvent le monde soignant, qui même lorsqu’il en comprend les enjeux, peine souvent à y apporter une réponse. L’obser- vable fausse régulièrement le jugement et égare comme une mauvaise boussole. Face à cette souffrance qui à pre- mière vue déroute, quelle attitude adopter ? La caractérisa- tion de cette souffrance selon les trois niveaux identifiés par Jean-Louis Pedinielli (effraction, limitation à la réalisation du désir, mise en cause de l’identité) pourrait tout d’abord constituer une aide au repérage puis à l’orientation des patients les plus à risque, c’est-à-dire ceux, plus vulnérables, pour qui la probabilité que la souffrance se fasse intense et s’installe durablement est la plus élevée. Dans le second temps de prise en charge, la recherche et l’écoute des repré- sentations associées à l’atteinte corporelle, au traitement et à la maladie, constituent l’une des voies d’abord possibles pour mieux comprendre ce qui vient précisément mettre à mal la subjectivité du patient. Pour le clinicien, il s’agira par le questionnement de faciliter la mise à jour de ces repré- sentations et de favoriser à travers l’acte de parole la création de nouveaux liens, qui s’offriront comme structure de sou- tien au travail de restauration narcissique (le terme de restau- ration étant ici employé non dans le sens d’un retour à l’état d’origine, à l’identique, en masquant les effets du temps, mais plutôt dans celui d’une reconstruction qui intègre les marques des événements passés en donnant sa place à l’autrement). Il s’agira ainsi de donner un autre éclairage à
la détresse exprimée, de découvrir avec le patient que c’est souvent autre chose qui cherche à se dire sans y parvenir, en desserrant patiemment les mailles d’un réseau de signifiants dont l’agencement, parfois si noueux, masque et rend inex- tirpable, un point réel, soit hors sens et hors mots, à l’origine de l’angoisse.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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