ARTICLE ORIGINAL
L’approche transculturelle en psycho-oncologie
The transcultural approach in psycho-oncology
T. Baubet
G. Sturm N. Bouaziz O. Taı¨eb M.- R. MoroRe´sume´ :La question transculturelle se pose pour la psycho-oncologie comme pour tous les secteurs de la me´decine et de la psychologie. Comment penser le cancer, son annonce, son traitement, ses effets sur le patient, comment re´sister a` la maladie, comment se sentir gue´rir ? Les e´tudes sur ce sujet sont encore peu nombreuses mais elles existent en France, aux USA et au Canada notamment.
Elles concernent l’annonce de la maladie, la trajectoire des patients, les suivis des traitements et aussi la position des soignants dans cette situation complexe dans la mesure ou` ils ne partagent ne´cessairement pas les manie`res de
penser et de faire du patient. Nous proposons ici une approche transculturelle de la maladie et de son traitement psychique qui inte`gre de manie`re comple´mentariste l’anthropologie et la psychanalyse pour mieux comprendre et mieux prendre en charge sur le plan psychologique les patients atteints de cancer.
Mots cle´s :Maladie – Repre´sentation culturelle – Migration – Ethnopsychanalyse – Position des soignants – The´ories e´tiologiques
Abstract:Transcultural questions challenge psycho- oncology and all other fields of medicine and psychology.
Cultural representations impact on experience of disease, announcement and treatment, subjective effects, coping mechanisms healing processes and recovery. Research on this topic is scarce although studies have been conducted in several countries including France, the USA and Canada. These studies explore the announcement of the illness, patient therapeutic itinerary, therapeutic obser- vance and professional care-providers, whose position is complex in that they do not necessarily share the patient’s way of thinking and expectations, nor their manner of dealing with the disease. To improve our understanding and psychological care for cancer patients, we suggest a transcultural approach to the illness and related psycho- logical care that encompasses psychoanalysis and anthro- pology in a complementary perspective based on the work of Georges Devereux.
Keywords:Illness – Cultural representation – Migration – Ethno-psychoanalysis – Professional positioning – Expla- natory model
La question transculturelle se pose pour la psycho- oncologie comme pour tous les secteurs de la me´decine et de la psychologie. Comment penser le cancer, son annonce, son traitement, ses effets sur le patients,
Cultures et cancers
T. Baubet
Psychiatre, Praticien Hospitalier, service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, Hoˆpital Avicenne,
Bobigny (AP-HP), Universite´ de Paris 13 [email protected]
G. Sturm
Psychologue clinicienne et co-the´rapeute a` la consultation de psychothe´rapie transculturelle du Pr M.R. Moro,
Hoˆpital Avicenne. Chercheur associe´ au Laboratoire de recherche en clinique transculturelle (EA 3413), Universite´ Paris 13
et Universita¨et Bremen, Institute Kulturwissenschaften (Allemagne) N. Bouaziz
Interne, en Master Recherche sous la direction
de M Rose Moro. Hoˆpital Avicenne, Universite´ de Paris 13 O. Taı¨eb
Psychiatre, Praticien Hospitalier, service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, Hoˆpital Avicenne,
Bobigny (AP-HP), Universite´ de Paris 13 M.- R. Moro (*)
Professeur de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent,
Universite´ de Paris 5, Chef de service a` la Maison des Adolescents de Cochin (Paris) et au Centre Hospitalier Universitaire Avicenne (Bobigny), AP-HP. Equipe INSERM U 669 Psigiam (B Falissard). Dirige la revue transculturelle,L’autre. Site : www.clinique-transculturelle.org E-mail : [email protected]
DOI 10.1007/s11839-008-0106-9
comment re´sister a` la maladie, comment se sentir gue´rir ? Les e´tudes sur ce sujet sont encore peu nombreuses mais elles existent en France, aux USA et au Canada notamment.
Elles concernent l’annonce de la maladie, la trajectoire des patients, les suivis des traitements et aussi la position des soignants dans cette situation complexe dans la mesure ou` ils ne partagent ne´cessairement pas les manie`res de penser et de faire du patient. Nous proposons ici une approche transculturelle de la maladie et de son traitement psychique qui inte`gre de manie`re comple´mentariste l’anthropologie et la psychanalyse pour mieux comprendre et mieux prendre en charge sur le plan psychologique les patients atteints de cancer [3,17].
La diffe´rence culturelle entre le patient et le the´rapeute est-elle une donne´e the´orique, clinique et pragmatique bonne a` penser et pertinente en psychothe´rapie ? Toute psychothe´rapie pre´suppose un savoir implicite commun aux deux partenaires, patient et the´rapeute. Ce type de savoir existe a minima avant toute communication, du fait de la proximite´ culturelle et linguistique entre le psycho- the´rapeute et son patient. En ce qui concerne la psycho- the´rapie des migrants et de leurs enfants, ces pre´suppose´s ne sont pas ne´cessairement toujours partage´s. Pour chacun, les conditions d’e´mergence de sa subjectivite´ sont soumis a` des conditions qu’il choisit ou qu’il croit choisir ; peu importe, ce sont les siennes et nous ne pouvons imposer les noˆtres aux autres. Des dispositifs plus complexes de soins doivent, dans certaines situations, ou` cette complexite´
transculturelle est mise en avant par le patient, permettre de construire ce qui, d’habitude, est premier et implicite : le contenant culturel de l’interaction. Ensuite, vient l’e´tape de l’universalite´ psychique, qui elle, appartient a` tous. Et c’est bien au nom de cette universalite´ psychique partage´e, ce bien commun, que nous devons penser la dimension transculturelle de toute psychothe´rapie.
Toute relation est culturelle
Depuis longtemps de´ja`, la question de la culture a e´te´ pose´e par la me´decine, la psychothe´rapie et par la psychanalyse tout particulie`rement. Freud [8] mais aussi Roheim, Winnicott, Bion, Lacan, Kristeva... Cette question, en effet, se trouve non seulement au cœur de la souffrance de nos patients migrants et de leurs enfants mais, elle est aussi de´terminante pour la cre´ation de dispositifs de soins psychothe´rapiques pertinents et efficaces pour ces familles modernes venues d’ailleurs. Cette tradition, de´ja` bien constitue´e, aurait duˆ inciter les cliniciens a` s’interroger sur les interactions re´ciproques entre le dehors (la culture au sens anthropologique) et le dedans (le fonctionnement psychique de l’individu) et d’une manie`re plus ge´ne´rale sur la construction de l’identite´ et des liens qui nous unissent les uns aux autres. La reconnaissance de la dimension culturelle de toute interaction y compris de la relation the´rapeutique a e´te´ longue et conflictuelle tout particulie`-
rement en France. Ainsi, la psychanalyse et l’anthropologie ont trop longtemps cherche´ a` se distinguer et a` e´viter le dialogue meˆme s’il existe des contre-exemples illustres comme le travail collectif mene´ sous l’impulsion de Le´vi- Strauss sur l’identite´ [18] pour ne citer que le premier d’entre-eux. Malgre´ cette re´ticence, les disciplines se sont suffisamment influence´es pour qu’un mouvement se cristallise. On peut conside´rer aujourd’hui que la clinique est une anthropologie et que les donne´es culturelles sont des ingre´dients de toute relation humaine.
Pourtant, meˆme parmi ceux qui admettent les pre´- suppose´s culturels constitutifs de la relation the´rapeutique au meˆme titre que les e´le´ments affectifs conscients et inconscients, on note deux positions e´piste´mologiques diffe´rentes. Certains ont choisi une perspective essentiel- lement comparatiste : quels sont les invariants que l’on retrouve dans telle culture de nos patients et dans la noˆtre ? Cette perspectivecomparatisteconduit a` construire des e´quivalences et des paralle´lismes entre des e´le´ments culturels de mondes distincts mais aussi entre des e´le´ments culturels d’un groupe et des conduites patho- logiques d’individus appartenant a` d’autres groupes. Sur le plan clinique, cette perspective conduit a` introduire la langue du patient dans certains dispositifs voire a`
apprendre a` connaıˆtre les repre´sentations culturelles du patient. Mais, tous ces e´le´ments sont pose´s comme une coloration de la relation clinique, le noyau (la partie efficiente) e´tant le meˆme que celui qu’on e´tablirait en situation intraculturelle (patient et the´rapeute appartenant au meˆme monde culturel). D’autres ont pris, a` la suite de Devereux, une perspective comple´mentariste. Le comple´mentarisme donnera naissance a` l’ethnopsychiatrie qui en France est essentiellement ethnopsychanalytique, perspective qui servira de base a` la question de la clinique transculturelle en France : certains vont s’en inspirer et proposer des dispositifs spe´cifiques pour accueillir et soigner les migrants. Cette perspective qui s’inte´resse au statut des repre´sentations culturelles des patients dans la clinique s’appelle, sur le plan international, transculturelle.
Les fondements de l’ethnopsychanalyse
Devereux est le fondateur de l’ethnopsychanalyse [4-6].
Il en a propose´ les soubassements the´oriques, l’a constitue´e en tant que discipline et en a de´fini la me´thode originale et encore subversive aujourd’hui, le comple´mentarisme. Il a construit le champ a` partir de l’anthropologie et de la psychanalyse. La discipline devrait donc s’appeler ethno- psychanalyse. Or, de`s le de´but, on perc¸oit une oscillation dans la nomination de la discipline tantoˆt appele´e par lui ethnopsychiatrie, tantoˆt ethnopsychanalyse. Pour notre part, nous la pensons et la pratiquons comme une psychothe´rapie d’orientation psychanalytique.
Devereux [5] reconnaıˆt trois types de the´rapie en ethnopsychiatrie [16] : 1. Intraculturelle : le the´rapeute et
le patient appartiennent a` la meˆme culture, mais le the´rapeute tient compte des dimensions socio-culturelles, aussi bien des troubles de son patient que du de´roulement de la the´rapie. 2.Interculturelle : bien que le patient et le the´rapeute n’appartiennent pas a` la meˆme culture, le the´rapeute connaıˆt bien la culture de l’ethnie du patient et l’utilise comme levier the´rapeutique (...). 3.Me´tacultu- relle: le the´rapeute et le patient appartiennent a` deux cultures diffe´rentes. Le the´rapeute ne connaıˆt pas la culture de l’ethnie du patient ; il comprend, en revanche, parfai- tement le concept de ‘‘culture’’ et l’utilise dans l’e´tablis- sement du diagnostic et dans la conduite du traitement.
Dans les pays anglo-saxons, a` partir de cette classification, on distingue lacross-cultural psychiatry(interculturelle) et la transcultural psychiatry (psychiatrie transculturelle ou me´taculturelle).
Devereux soulignera l’importance pour lui des the´ra- pies me´taculturelles. Le terme « me´taculturelle » se fonde sur «une reconnaissance syste´matique de la signification ge´ne´rale et de la variabilite´ de la culture, plutoˆt que sur la connaissance des milieux culturels spe´cifiques du patient et du the´rapeute» (p. 11). Devereux est le premier a` avoir conceptualise´ l’utilisation de leviers culturels a` des fins de facilitation de l’introspection et des associations d’ide´es et donc a` des fins the´rapeutiques de`s 1951. Cependant, il insiste jusqu’au bout de son œuvre sur l’importance du re´cit, les leviers culturels ne sont pas des fins en soi et s’effacent lorsqu’ils ne remplissent plus leur roˆle de potentialisateurs de re´cits, de transfert ou d’affects.
Pour Devereux [4], l’ethnopsychiatrie repose sur deux principes. Le premier est celui del’universalite´ psychique: ce qui de´finit l’eˆtre humain c’est son fonctionnement psychique. Il est le meˆme pour tous. De ce postulat de´coule la ne´cessite´ de donner le meˆme statut a` tous les eˆtres humains, a` leurs productions culturelles et psychiques, a`
leurs manie`res de vivre et de penser meˆmes si elles sont diffe´rentes et parfois de´concertantes ! Enoncer un tel principe peut paraıˆtre une e´vidence, les implicites de nombreuses recherches dites scientifiques mene´es hier et aujourd’hui sont la` pour rappeler que ce principe the´orique n’est pas toujours respecte´. Il s’agit donc d’une universalite´ de fonctionnement, de processus, d’une universalite´ structurelle et de fait. Mais, si tout homme tend vers l’universel, il y tend par le particulier de sa culture d’appartenance. Ce codage est inscrit dans notre langue et les cate´gories a` notre disposition qui nous permettent de lire le monde d’une certaine manie`re, dans notre corps et notre fac¸on de percevoir et de sentir a`
travers le processus d’enculturation (Mead), dans notre rapport au monde, a` travers nos syste`mes d’interpre´tation et de construction de sens. La maladie, n’e´chappe pas a` ce codage culturel [19].
L’ethnopsychiatrie a e´te´ construite a` partir d’un principe me´thodologique : le comple´mentarisme « Le comple´mentarisme n’exclut aucune me´thode, aucune
the´orie valables – il les coordonne » (4 : 27). Il est vain d’inte´grer de force dans le champ de la psychanalyse ou dans celui de l’anthropologie exclusivement certains phe´nome`nes humains. La spe´cificite´ de ces donne´es re´side dans : « une pluridisciplinarite´ non fusionnante, et ‘‘non simultane´e’’ : celle du double discours obligatoire»
(4 : 14). Les deux discours obligatoires et non simultane´s sont alors dits comple´mentaires. Ce double discours conditionne l’obtention de donne´es. Mais la question qui est pose´e ici, est comment prendre successivement deux places diffe´rentes par rapport a` l’objet sans le re´duire l’une a` l’autre et sans les confondre. Un apprentissage du de´centrage est ici ne´cessaire mais ardu. Il faut de´busquer ces paresseuses habitudes en sciences humaines qui tendent a` ramener les donne´es a` soi ou a` ce que l’on connaıˆt de´ja` et a` se me´fier de l’alte´rite´ de l’objet d’e´tude [13,15,22]. Le principe du comple´mentarisme est simple et e´vident mais la ve´ritable difficulte´ reste cependant la mise en place du comple´mentarisme en clinique par des the´rapeutes qui doivent pouvoir se de´centrer, et travailler constamment sur deux niveaux sans les confondre, le niveau culturel et le niveau individuel et sur les interactions ne´cessaires et parfois conflictuelles entre ces deux niveaux.
La pragmatique des me´tissages
Tout en nous appuyant de manie`re assure´e sur les the´ories de Devereux et tout particulie`rement sur sa the´orisation de l’universalite´ psychique, puis sur certains concepts de Nathan, comme ceux de contenant psychique et culturel, nous avons e´te´ amene´s, de part notre expe´rience clinique tourne´e vers les enfants de la seconde ge´ne´ration de migrants, a` introduire plus de re´flexion sur la notion de me´tissagedes hommes, des pense´es, des techniques [20,21].
En effet, pour nous, tout migrant est un me´tis dans la mesure ou` son voyage l’a conduit dans un autre monde qui aura une action sur lui comme lui d’ailleurs aura une action sur ce monde. Ce qui est vrai pour la premie`re ge´ne´ration l’est a fortiori pour la seconde dont le destin est de se me´tisser, de devenir des femmes, des hommes, des citoyens d’ici meˆme si leurs parents venaient d’ailleurs. Quant au traumatisme migratoire, s’il n’est pas syste´matique et ine´luctable, il n’en reste pas moins un temps majeur de l’expe´rience migratoire a` partir duquel se structure, de manie`re harmonieuse ou pas, le ve´cu migratoire des parents et la transmission aux enfants. L’ensemble de ces donne´es nous conduit a` eˆtre e´clectiques dans la mesure ou` des apports multiples sont ne´cessaires, des adaptations du cadre s’imposent, des cre´ations de liens et de ponts sont ne´cessaires. Pour nous, l’ethnopsychanalyse est avant tout une pragmatique des liens et des me´tissages. Cette perspective comple´mentariste part de la psychanalyse et de l’anthropologie mais s’ouvre sur d’autres disciplines en particulier la linguistique, la philosophie mais aussi
l’histoire ou la litte´rature pour acce´der a` la complexite´
des identite´s mouvantes et plurielles, des me´tissages et de nouvelles perspectives cliniques ouvertes sur le monde [26,29].
Le dispositif transculturel est a` ge´ome´trie variable et de´pend de chaque situation. Le cadre est propose´ par le the´rapeute mais ne´gocie´ avec le patient. Il est donc par de´finition souple et multiple.
Soit le patient est rec¸u par un seul the´rapeute en pre´sence d’un interpre`te si besoin, soit en co-the´rapie (deux the´rapeutes qui ont l’habitude de travailler ensemble) soit en groupe de the´rapeutes. C’est cette dernie`re modalite´
que nous allons analyser ici car elle est la plus spe´cifique mais en aucun cas, elle ne re´sume le dispositif psycho- the´rapique propose´. Le groupe de co-the´rapeutes est un lieu psychothe´rapique de formation et de recherche. Il permet d’expe´rimenter des manie`res de faire qui ensuite peuvent eˆtre utilise´es en individuel. Il ne constitue qu’une petite partie du dispositif transculturel propose´. Le the´rapeute principal est entoure´ par un groupe de co-the´rapeutes (me´decins et psychologues de formation psychanalytique), d’origines culturelles et linguistiques multiples, forme´s a` la clinique psychanalytique et initie´s a` l’anthropologie.
Le dispositif est groupal car l’on sait que, dans certaines socie´te´s dites traditionnelles, l’individu est pense´ en interaction constante avec son groupe d’appartenance. De plus, parfois, la maladie peut-eˆtre conside´re´e comme un e´ve´nement concernant non pas seulement l’individu malade mais aussi la famille et le groupe [14]. Par conse´quent, elle est soigne´e sur un mode groupal et toute la famille est convie´e a` venir a` la consultation avec l’accord du patient. Les soignants qui adressent la famille partici- pent aussi a` cette consultation dans la mesure ou` ils sont porteurs d’un « morceau de l’histoire » de la famille.
Cette pre´sence active de la famille et de l’e´quipe soignante e´vite que la prise en charge ethnopsychiatrique soit une nouvelle rupture dans le parcours long et souvent chaotique de ces familles.
Pour explorer les processus dans leur complexite´ et leur richesse, la langue maternelle du patient est ne´cessairement pre´sente dans la consultation. Le patient a la possibilite´ de parler sa (ou ses) langue(s) maternelle(s) et, dans ce cas, un interpre`te traduit mot a` mot. Le processus efficient est la possibilite´ de passer d’une langue a` l’autre. C’est le lien entre les langues qui est recherche´ [25].
Le patient, sa famille, et l’e´quipe qui l’accompagne, s’installent donc au sein de la consultation. Pour initier l’e´change, les re`gles culturelles sont respecte´es. Ainsi, l’on commence par la pre´sentation de tous. Ensuite, le parcours de la famille est e´voque´ (origine de la famille, langues parle´es, migrations...). Le contexte e´tant pose´, le de´sordre pour lequel on consulte est alors aborde´ et les repre´sentations culturelles qui s’y rattachent sont e´voque´es. Un sens culturel est d’abord e´labore´. Ce sens culturel va servir de support associatif a` un re´cit individuel qui inte`gre de´fenses, conflits psychiques,
ambivalences, fantaisies, souvenirs d’enfance, re´cits oniri- ques, etc. C’est ce re´cit individuel qui sera traite´, comme tout mate´riel de psychothe´rapie analytique (relances, comple´- mentations, interpre´tations...).
Le processus qui semble efficient c’est la possibilite´ de passer d’une langue a` l’autre et non pas le renvoi, parfois artificiel, a` une langue maternelle « fossilise´e ». Selon ses envies, ses possibilite´s, et la nature du re´cit que le patient construit, il utilise cette possibilite´ de repasser ou pas par sa langue maternelle. Ici encore c’est le lien entre les langues qui est recherche´ [1].
Etant donne´e l’importance de la traduction, nous avons entrepris des e´tudes sur les modalite´s de traduction en situation clinique. La premie`re d’entre elles, faite en collaboration avec une linguiste, a consiste´ a` refaire traduire, en dehors de la situation the´rapeutique, le discours e´nonce´ par le patient par un second traducteur qui revoit la cassette de la consultation qui a e´te´
enregistre´e et qu’il retraduit dans des conditions bien diffe´rentes de la situation clinique. Il a beaucoup plus de temps qu’en situation naturelle, il peut s’arreˆter quand il veut, revenir en arrie`re, utiliser une aide mais surtout, il n’est pas inclus dans la relation the´rapeutique ce qui modifie totalement sa position [25]. Cette re-traduction e´tant faite, nous avons compare´ les deux versions, ce qui a mis en e´vidence le fait qu’il existait de nombreuses diffe´rences dans la traduction in vivo et a posteriori mais que malgre´ ces diffe´rences, le sens global du discours e´tait bien partage´ par la triade patient-traducteur-the´rapeute.
Cette dernie`re donne´e, contredit, il faut le dire haut et fort, l’ide´e trop souvent entendue selon laquelle on ne peut faire de the´rapie avec un traducteur. Certes, c’est complexe mais possible et meˆme confortable de travailler avec un traducteur – pendant qu’il traduit, on pense, on reˆve...
Cette traduction est possible si the´rapeute, traducteur et patient ne renoncent pas au mot a` mot c’est-a`-dire au caracte`re pre´cieux et irremplac¸able de chaque mot partage´
dans ce cadre psychothe´rapique. Le traducteur pour cela doit eˆtre forme´ a` la traduction en situation clinique, travail qui suppose une formation et une supervision.
Au-dela` de cette constatation globale de la faisabilite´ de la traduction en situation clinique, l’e´tude a aussi mis en e´vidence l’importance de plusieurs processus qui ont maintenant modifie´ notre manie`re de travailler dans un entretien bilingue. Nous avons interviewe´ le traducteur de la situation clinique sur ce qui l’a amene´ a` ces diffe´rences, ce qui a permis de mieux comprendre la part du traducteur dans le dispositif et ses me´canismes de choix et de de´cision au moment meˆme de l’entretien. Ainsi, « la connaissance culturelle partage´e » permet de s’exprimer par sous-entendus et par implicites, ce qui est fondamental lorsqu’on aborde des sujets difficiles – la sexualite´, les relations intimes entre les femmes et les hommes, voire entre les parents et les enfants mais aussi, en France, tout ce qui touche au sacre´... La traduction n’est donc pas un
simplement truchement mais elle participe au processus interactif de la psychothe´rapie en situation transculturelle.
Trois niveaux doivent eˆtre plus particulie`rement explore´s pour co-construire un cadre culturellement pertinent [23] :
1. le niveau ontologique : quelle repre´sentation le patient a-t-il de lui-meˆme, de son identite´, de son origine, de sa fonction ?
2. le niveau e´tiologique, le sens : quel sens donner au de´sordre qui habite le patient ? Au cancer ? Comment tenter de re´pondre aux questions par rapport a` la maladie ? Comment penser les conse´quences de ce de´sordre ? Il existe nombre de the´ories e´tiologiques : la sorcellerie, le maraboutage, la possession...
3. les logiques the´rapeutiques, le faire : quelle est la logique de l’action de soins a` entreprendre ? Comment faire pour re´ordonner le monde apre`s le chaos de la maladie ? Par quelles logiques doit passer la transformation de l’eˆtre pour gue´rir ?
A` ce processus de co-construction du sens lie´ a` la culture d’origine, il faut adjoindre la perspective dynamique de l’e´ve´nement migratoire, ses conse´quences potentiellement traumatiques pour l’individu et, toujours, l’acculturation secondaire a` cette migration (perte du groupe, doute et ambivalence par rapport aux choses du pays...). En migrant, l’individu perd son cadre culturel externe et rentre dans un monde dont il ne connaıˆt ni la langue, ni les re`gles, un monde de « non-sens » et de pre´carite´. La migration entraıˆne donc avec elle d’e´ventuelles conse´quences psychiques qu’il faut prendre en compte.
Pour que ce dispositif psychothe´rapique puisse fonc- tionner, reste un facteur lie´ aux cothe´rapeutes eux- meˆmes : le de´centrage et l’analyse de la complexite´ de leur contre-transfert dans sa dimension individuelle et culturelle. Le clinicien doit chercher a` se comprendre lui- meˆme comme une personne inscrite dans une histoire individuelle, une profession, une the´orie, une socie´te´, une culture... Dans le contre-transfert, l’on peut alors diffe´- rencier ce qui appartient a` l’identite´ singulie`re du clinicien, mais aussi a` son identite´ professionnelle, sociale et culturelle. Il faut donc tenir compte des re´actions du the´rapeute en tant que personne habite´e par une culture donne´e qui rencontre une personne d’une autre culture et qui entre en relation avec elle. Ces re´actions empruntent a` l’histoire, a` la sociologie, a` la politique, a` l’e´thique, aux mythes, a` l’histoire familiale du the´rapeute, a` son histoire personnelle mais aussi parfois a` des ste´re´otypes et des ide´ologies implicites. Il faut donc savoir les de´busquer et, pour cela, accepter d’abord de les reconnaıˆtre et de les e´laborer comme partie inte´grante du dispositif.
Dans le processus the´rapeutique, il faut donc admettre plusieurs parame`tres : la dimension culturelle et migra- toire, la dynamique familiale et la perspective individuelle.
Comment notre regard social influence la mise en œuvre d’une psychothe´rapie avec un patient migrant de manie`re individuelle et institutionnelle ?
Le racisme et l’exclusion
Pour une grande partie de migrants en Europe, la confrontation avec des manifestations plus ou moins ouvertes de racisme fait partie de la vie quotidienne.
Dans ce contexte, une sensibilisation des the´rapeutes au fonctionnement du racisme s’impose, surtout quand ils travaillent avec des migrants. D’abord et avant tout, il est ne´cessaire de repe´rer les me´canismes d’exclusion en œuvre au sein des lieux de soins. Si, par exemple, on n’a pas de possibilite´ de faire intervenir des traducteurs dans une institution qui accueille des migrants, ceux qui ne parlent pas franc¸ais vont avoir du mal a` acce´der aux services offerts. Il s’agit donc d’une situation d’exclusion. Il faut aussi se sensibiliser aux points de vue ethnocentriques qui sont entre´s dans la pense´e psychiatrique et psychologique.
Si on ne tient pas compte de la diversite´ culturelle qui peut se manifester par exemple dans des valeurs ou des formes d’organisation familiale diffe´rentes, on risque de de´crire toute diffe´rence comme de´viance pathologique.
De plus, il est indispensable de se familiariser avec les de´fis de la communication transculturelle. Parfois la rencontre avec la ‘‘diffe´rence culturelle’’ des migrants (soit-elle re´elle ou imagine´e) peut provoquer de fortes re´actions e´motionnelles chez le the´rapeute qui peuvent – dans le pire des cas – mener au rejet ou a` l’abandon du patient. Pour e´viter ce genre de re´action, une re´flexion sur les aspects culturels du contre-transfert s’impose. Mais le racisme ne nous me`ne pas seulement a` une interrogation sur nos propres re´actions et sur le fonctionnement de nos institutions. Il nous oblige aussi a` une remise en question de la place que l’on accorde a` la ‘‘re´alite´ externe’’ du patient en the´rapie. La confrontation avec des ste´re´otypes, des pre´juge´s et des situations d’exclusion constitue souvent le pain quotidien des patients migrants. Ignorer cette re´alite´ serait risquer de faire comprendre aux patients que l’on nie leurs expe´riences parfois extreˆmement dures.
Il faut donc se demander quelle est la place a` accorder a` la re´alite´ sociale des patients en the´rapie.
Du racisme ‘‘classique’’ au racisme de la ‘‘diffe´rence culturelle’’
Le terme ‘‘racisme’’, apparu dans l’entre-deux-guerres, de´signe des ide´ologies et des pratiques qui se re´fe`rent a` la
‘‘nature’’ de l’autre (qui est juge´ infe´rieur ou bien
‘‘incompatible’’ avec la socie´te´ dominante) pour justifier sa soumission ou bien son exclusion de la socie´te´. Pour Wieviorka (31) : ‘‘Le racisme consiste a` caracte´riser un ensemble humain par des attributs naturels, eux-meˆmes associe´s a` des caracte´ristiques intellectuelles et morales qui valent pour chaque individu relevant de cet ensemble et, a`
partir de la`, a` mettre e´ventuellement en œuvre des pratiques d’infe´riorisation et d’exclusion’’ (31, p.7). Le racisme peut apparaıˆtre sous forme d’attitudes (des pre´juge´s, des regards ste´re´otype´s), de comportements
(des pratiques de l’exclusion, des violences racistes), et sous forme d’ide´ologie qui justifie l’exclusion ou l’infe´rio- risation de certaines populations [9,10].
A` partir du dix-huitie`me sie`cle les ide´ologies racistes a` pre´tention ‘‘scientifique’’ ont eu un fort impact sur les socie´te´s occidentales. Ce genre d’ide´ologie appele´ aussi le racisme ‘‘classique’’ suppose une hie´rarchie des ‘‘races humaines’’ et conside`re celle-ci un fait naturel, d’ordre biologique. Historiquement, l’apparition de ces ide´ologies se situe dans le contexte de l’expansion europe´enne, de la colonisation et de la naissance des nationalismes (31, p.18). L’ide´ologie du racisme ‘‘classique’’ a donc servi a` justifier une dominance sur l’exte´rieur. Mais en meˆme temps, il e´tait aussi a` la base d’une exclusion intra- europe´enne qui concernait certaines parties de la socie´te´, notamment les juifs et les tsiganes. Le nazisme allemand marque l’apoge´e du racisme a` pre´tention ‘‘scientifique".
Suite aux atrocite´s racistes et a` l’antise´mitisme qui ont marque´ le re´gime nazi, le racisme ‘‘scientifique’’ est tombe´
dans le discre´dit. De meˆme, la de´colonisation a aide´ a`
remettre en question les regards racistes envers les colonise´s qui ont structure´ la pense´e du colonisateur, mais de fac¸on plus subtile aussi celle du colonise´ [2].
A` l’heure actuelle, le racisme ‘‘scientifique’’ est rarement exprime´ de fac¸on explicite dans les de´bats politiques ou scientifiques. Cependant il se manifeste toujours, quoique de fac¸on moins e´vidente. On peut par exemple qualifier de raciste toute recherche qui vise a`
‘‘expliquer’’ des diffe´rences sociales entre des ‘‘races’’ par des facteurs ge´ne´tiques. Ce type de recherche peut eˆtre vu dans la continuite´ de la phre´nologie comparative qui avait e´te´ utilise´e a` l’e´poque pour ‘‘de´montrer’’ la supe´ri- orite´ de la ‘‘race caucasienne’’ [10]. En dehors du discours scientifique, le racisme ‘‘classique’’ persiste e´galement sous forme de pre´juge´s racistes qui prennent une place importante dans le discours ordinaire [30]. Le racisme
‘‘classique’’ et le racisme de la ‘‘diffe´rence culturelle’’
suivent deux logiques diffe´rentes. Pendant que le premier pre´tend a` une hie´rarchie entre les diffe´rentes ‘‘races humaines’’ et fonctionne sous un mode de ladomination, le deuxie`me suppose des diffe´rences insurmontables entre certaines cultures et il met en œuvre une logique d’exclusion. Ne´anmoins, les deux logiques sont e´troite- ment lie´es. De facto, la domination entraıˆne une exclusion parce que les populations soumises n’ont pas acce`s a` la vie sociale et politique de la socie´te´ dominante. Ainsi les colonise´s e´taient exclus des secteurs importants de la socie´te´ parce que les postes du pouvoir e´taient re´serve´s aux colonisateurs. De meˆme, l’exclusion va de pair avec une domination, une soumission de l’autre qui est prive´ des ressources e´conomiques et de la participation aux activite´s politiques. Le re´gime d’apartheid en Afrique du Sud a mene´ – par une politique de se´gre´gation – a` une soumission des ‘‘colored people’’ qui e´taient exclus de la participation au niveau politique notamment...
Pourtant il convient de distinguer les deux logiques du racisme pour pouvoir les reconnaıˆtre meˆme dans leurs manifestations moins e´videntes. Il faut se sensibiliser aussi bien au fonctionnement du racisme ‘‘classique’’ et sa logique de domination qu’au racisme de la ‘‘diffe´rence culturelle’’ et sa logique d’exclusion. Un de´centrage par rapport a` nos propres normes et nos ste´re´otypes s’impose si on veut e´viter des regards ethnocentriques et la logique de la domination dans le champ de la psychiatrie. Pour e´viter la logique de l’exclusion, il faut mener une analyse critique du fonctionnement de nos institutions et suppri- mer les me´canismes du racisme institutionnel.
Parfois un manque de de´tachement de la pense´e occiden- tale chez le the´rapeute peut l’amener a` ignorer des ressources importantes du patient. Ces ressources peuvent eˆtre aussi bien de caracte`re symbolique que social. Une connaissance des formes d’organisation familiale courantes dans le contexte culturel du patient peut aider a` explorer et mobiliser des ressources. En ce qui concerne les ressources symboliques, Obeyesekere [27] prend l’exemple de la pense´e bouddhiste. Elle met a` disposition des possibilite´s extreˆmement riches pour e´laborer des situations de perte, d’e´chec ou de de´tresse.
Obeyeskere suppose que ces caracte´ristiques pourraient avoir un effet protecteur par rapport aux de´compensations de´pres- sives chez des personnes qui vivent dans des cultures impre´gne´es par le bouddhisme. Quoi qu’il en soit, cette hypothe`se reste a` eˆtre examine´e. Pourtant l’exemple montre qu’une exploration des re´fe´rences symboliques du patient peut mobiliser des ressources importantes. Ignorer ces ressources serait contribuer a` une fragilisation des patients.
Pour de´velopper des the´ories psychologiques qui e´vitent l’ethnocentrisme et le regard dominant qui de´crit la diffe´rence culturelle comme une de´viation de la norme occidentale, une confrontation de la psychologie avec des the´ories et des donne´es anthropologiques peut eˆtre extreˆme- ment utile. Dans la psychologie et la psychiatrie actuelle, il y a une multitude de recherches en cours qui visent a` surmonter les regards ethnocentriques inhe´rents aux the´ories psycho- logiques et psychiatriques : des recherches sur des concep- tions de base de la psychologie [28], des recherches sur la validite´ transculturelle des cate´gories psychiatriques [15], des collaborations entre psychologues, anthropologues et histo- riens qui essayent d’e´changer sur diffe´rentes fac¸ons d’accompagner l’enfant dans son de´veloppement [24]... Ce type de recherche peut aider a` de´centrer notre pense´e psychologique et psychiatrique. Pour arriver a` comprendre le psychisme humain et les aspects universels de son fonction- nement, il faut d’abord examiner la diversite´ de ses manifestations. Court-circuiter cette e´tape en de´clarant l’universalite´ des cate´gories occidentales en psychologie serait rester dans une logique de domination.
Le racisme institutionnel
Le terme ‘‘racisme institutionnel’’ de´signe une forme de fonctionnement des institutions qui provoque des ine´galite´s,
ou meˆme une exclusion, de certaines populations dans des secteurs importants de la socie´te´. Ce fonctionnement n’est pas force´ment fonde´ sur une conviction raciste des professionnels, il peut parfois meˆme eˆtre maintenu avec des bonnes intentions. Il peut eˆtre la conse´quence des mesures spe´cifiques d’intervention qui se transforment en pratiques d’exclusion.
Pour e´viter les me´canismes du racisme institutionnel, il faut d’abord s’assurer que les services de soins soient accessibles a` tous les migrants et que l’on se donne les moyens de soigner cette population de fac¸on efficace.
L’acce`s aux services de traduction est indispensable pour effectuer un tel travail. De plus, il faut former les e´quipes de soins aux de´fis de la communication transculturelle.
Ceci est indispensable dans les soins psychologiques, mais aussi dans les autres lieux de soins qui sont souvent les premiers a` rencontrer les patients en souffrance psycho- logique. C’est souvent au de´tour des visites chez le me´decin ge´ne´raliste, chez le gyne´cologue ou bien lors des visites a` la PMI pour les enfants, qu’une souffrance psychique des patients migrants peut eˆtre de´tecte´e. Une bonne communication dans toutes les institutions de sante´
est donc cruciale pour s’assurer que les migrants rec¸oivent les soins ne´cessaires en temps voulu.
En ce qui concerne l’e´tablissement de services spe´cialise´s pour les patients migrants, il faut eˆtre extreˆmement prudent pour e´viter que ces lieux ne se transforment en espace d’exclusion : si on adressesyste´matiquementtous les patients migrants a` des services spe´cialise´s (peut-eˆtre dans l’intention de leur faire parvenir des meilleurs soins), on les exclut en meˆme temps des soins ‘‘ordinaires’’. Alors, les institutions
‘‘ordinaires’’ ne seront plus oblige´es d’adapter leurs services aux patients migrants... Quand on met en place des services spe´cifiques pour les migrants, il faut donc de´finir clairement leurs taˆches et formuler des indications pour ce type de soins.
Il est indispensable de s’occuper de leur insertion dans l’ensemble des institutions sous peine d’aboutir a` une nouvelle logique de se´gre´gation. Tout clivage entre services spe´cialise´s et soins ‘‘ordinaires’’ est a` e´viter.
La me´connaissance des repre´sentations culturelles auxquelles les patients ont recours, peut parfois conduire a` des erreurs de diagnostic. Ainsi un discours organise´
autour des craintes de sorcellerie peut eˆtre pris comme symptoˆme psychiatrique indiquant une psychose sans que le fonctionnement psychique du patient soit explore´
davantage. Fernando (7, p.34) cite des e´tudes mene´es en Angleterre qui ont montre´ que les Afro-Antillais sont plus fre´quemment interne´s que les autres patients. Le diag- nostic schizophre´nie est e´galement plus fre´quemment accorde´ et l’orientation vers une psychothe´rapie plus rare. Il est des perceptions de´forme´es et ste´re´otype´es a` la base de ce dysfonctionnement institutionnel : on consi- de`re que les Afro-Antillais sont ‘‘violents’’ ; les codages culturels pre´sents dans leur discours sont qualifie´s en symptoˆmes psychotiques, on se pre´cipite a` donner le
diagnostic de schizophre´nie ; on nie e´galement leur capacite´ d’introspection et d’e´laboration psychique et pour cela on les prive des psychothe´rapies...
Pour e´viter des dysfonctionnements dans les institu- tions de soins, il est important de faciliter l’acce`s des populations migrantes aux soins, par la disponibilite´ de services de traduction et par la distribution d’informations concernant des services existants. Par ailleurs, une bonne communication transculturelle est ne´cessaire entre les professionnels et les usagers. Enfin, il faut que les professionnels se familiarisent avec la complexite´ de la vie des familles migrantes : les trajectoires migratoires qu’ils ont effectue´es, leur vie dans des re´seaux familiaux transnationaux, les repre´sentations culturelles d’origine multiple qu’ils ame`nent en consultation...
Les de´fis de la communication transculturelle
La rencontre avec les patients migrants contraint les professionnels a` mener une re´flexion sur les difficulte´s de la communication transculturelle. Dans cette forme de communication, les risques d’abus de pouvoir et de regards ste´re´otype´s sont d’autant plus grands que l’e´trangete´ que le the´rapeute ressent par rapport a` son patient peut provoquer des re´actions contre-transfe´ren- tielles tre`s fortes. Pour contrecarrer les violences qui peuvent se produire sur la base de telles re´actions, il est souhaitable de travailler le contre-transfert du the´rapeute dans tous ses aspects, le niveau culturel inclus [6]. Ceci implique une interrogation par rapport aux ste´re´otypes qui peuvent de´former la perception du the´rapeute.
Le discours raciste se construit sur des perceptions ste´re´otype´es de l’autre. Dans la construction des ste´re´o- types, des me´canismes sont mis en œuvre qui permettent d’infe´rioriserl’autre, de l’exclureet de lede´finir selon les fantasmes du dominant. La complexite´ de l’expe´rience et des actes de l’autre sont re´duits a` un nombre restreint de ‘‘caracte´ristiques’’ qui lui sont attribue´es et qui sont pre´sente´es comme ‘‘naturelles’’. Ainsi les limites entre ‘‘le meˆme’’ et ‘‘l’autre’’ sont fixe´es et les diffe´rences par rapport au pouvoir sont justifie´es. Les ste´re´otypes sont organise´s sous forme d’opposition binaire – par exemple
‘‘le civilise´ – le sauvage’’. Pourtant leur signification reste ambivalente : le ‘‘sauvage’’ peut eˆtre pre´sente´ comme un eˆtre dangereux et infe´rieur, mais il peut aussi devenir l’e´cran pour des fantasmes ide´alisantes (le bon sauvage...).
Souvent les perceptions ste´re´otype´es vacillent entre deux poˆles d’opposition : ‘‘l’autre qui repousse parce qu’il est diffe´rent – l’autre qui attire parce qu’il est e´trange et exotique’’ ; ‘‘l’autre qui est laid dans son apparence diffe´rente – l’autre qui est excessivement attractif’’...
L’image coloniale et esclavagiste du ‘‘sauvage infantile qui a besoin d’eˆtre guide´’’ n’est que le double d’une autre image qui hante le colonialiste : le ‘‘sauvage viril, impulsif et agressif qui doit eˆtre controˆle´’’ [11,12,30].
Cet imaginaire et les ste´re´otypes courants dans nos socie´te´s influencent les rapports entre le the´rapeute et le patient dans les the´rapies transculturelles. La simple absence des convictions racistes chez le the´rapeute ne suffit pas pour e´viter que des repre´sentations ste´re´otype´es entrent dans la relation the´rapeutique, notamment les ste´re´otypes utilise´s de fac¸on de´fensive pour controˆler les angoisses provoque´es par la rencontre avec l’autre sont difficiles a` de´busquer et a` e´laborer.
En ce qui concerne les capacite´s des professionnels au niveau de la communication transculturelle, la coope´ration dans des e´quipes ‘‘multi-culturelles’’ peut eˆtre extreˆme- ment formatrice. Il faut remarquer cependant que la constitution d’e´quipes ‘‘multi-culturelles’’ n’est efficace qu’a` la condition de donner aux colle`gues issus de la migration une place leur permettant d’influencer le travail institutionnel. Cette pre´caution prise, les e´quipes ‘‘multi- culturelles’’ peuvent eˆtre d’une grande valeur par rapport a`
la prise en charge des patients issus de la migration et par rapport a` la formation des the´rapeutes.
De meˆme pour contrecarrer cette vision ste´re´otype´e dans la dimension du soin, il faut chercher la rencontre avec l’autre dans sa singularite´ ce qui implique un inte´reˆt pour le contexte concret de sa vie quotidienne, pour les repre´sentations culturelles auxquelles il se re´fe`re et pour l’interpre´tation singulie`re qu’il en fait. C’est donc en se confrontant a` la complexite´ concre`te de la pense´e du sujet rencontre´ que l’on peut arriver a` atte´nuer la pre´gnance des ste´re´otypes. De plus, il faut prendre conscience des pense´es et des fantasmes que l’autre provoque chez nous, les professionnels, et qui obscurcissent nos pense´es et nos attitudes face a` la maladie et a` l’angoisse de la mort.
Conclusion
Les diffe´rentes manifestations du racisme nous obligent a` avoir un regard critique sur notre pratique de soins. Au niveau institutionnel, il faut eˆtre tre`s prudent quant aux pratiques qui pourraient entraıˆner des ine´galite´s dans l’acce`s aux soins. L’intervention de traducteurs et de me´diateurs culturels s’ave`re souvent ne´cessaire. Il est indispensable que les professionnels soient pre´pare´s a`
temps pour la rencontre avec les patients issus de la migration. Ceci demande que les de´fis de la communica- tion transculturelle fassent partie du programme d’e´tudes des formations dans le champ de soins. Et ainsi, les professionnels peuvent apprendre a` se de´centrer par rapport a` leur propre position sociale et culturelle.
Re´fe´rences
1. Abdelhak, MA, & Moro MR (2006) L’interpre`te en psychothe´rapie transculturelle. In Moro MR, De La Noe¨ Q Mouchenik Y (Eds), Manuel de psychiatrie transculturelle. Travail clinique, travail social (pp. 239-248). La Pense´e sauvage, Grenoble
2. Bibeau G (1997) Cultural Psychiatry in a Creolizing World: Questions for a New Research Agenda.Transcultural psychiatry, 34, 9-41 3. Bouaziz N (2008) Des re´cits de trajectoires the´rapeutiques de
patients migrants d’origine maghre´bine atteints de cancer dans le syste`me de soins franc¸ais, Me´moire de Master recherche en psychologie, sous la direction de M Rose Moro, Universite´ de Paris 13 4. Devereux G (1970)Essais d’ethnopsychiatrie ge´ne´rale.Gallimard, Paris 5. Devereux G (1985) Ethnopsychanalyse comple´mentariste. Flamma-
rion, Paris. (œuvre originale 1973)
6. Devereux G (1980)De l’angoissea`la me´thode.Flammarion, Paris 7. Fernando S (1995)Mental Health in a Multi-ethnic Society. A Multi-
disciplinary Handbook.Routledge, London
8. Freud S (1968) Totem et tabou(trad. fr.). Payot, Paris. (oeuvre originale 1912)
9. Gailly A (1997) Turkish Immigrants in Belgium. In Al-Issa &
Tousignant (Eds), Ethnicity, Immigration and Psychopathology.
Plenum Press, New York
10. Gould SJ (1981)The Mismeasure of Man.W.W. Norton & Compagny, New York
11. Hall S (1997) The Spectacle of the ‘‘Other’’. In Hall S (Ed), Representation : Cultural Representations and Signifying Practices.
Sage, London
12. Hall S (1990) Cultural Identity and Diaspora. In Rutherford J (Ed), Identity, Community Culture, Difference.Lawrence and Wishart, London 13. Herrnstein RJ, Murray C (1994)The Bell Curve : Intelligence and
Class Structure in American Life. Free Press, New York
14. Kleinman A (1980)Patients and Healers in the Context of Culture:
An exploration of the borderland between anthropology, medecine and psychiatry.University of California Press, Berkeley
15. Kleinman A, Good B (Eds) (1985)Culture and Depression. Studies in the Anthropology and Cross-Cultural Psychiatry of Affect and Disorder.University of California Press, Berkeley
16. L’autre Cliniques, Cultures et Socie´te´s,(2000) « Dire sa souffrance ».
vol.1, 3
17. Lesoeurs G (2006) L’annonce d’un cancer a` un migrant : la position du soignant,Me´moire de Master recherche en psychologie, sous la direction de MRose Moro, Universite´ de Paris 13
18. Le´vi-Strauss C ( Ed.) (1977)L’identite´. Grasset, Paris
19. Lutz C (1985) Depression and the Translation of Emotional Worlds.
In A. Kleinman & B. GoodCulture and Depression. University of California Press, Berkeley
20. Moro MR (2007) Aimer ses enfants ici et ailleurs. Histoires transculturelles.O Jacob, Paris
21. Moro MR (2004)Enfants d’ici venus d’ailleurs. Naıˆtre et grandir en France. Hachette, Paris (œuvre originale 2002)
22. Moro MR (2000)Psychothe´rapie transculturelle des enfants et des adolescents.Dunod, Paris. (œuvre originale 1998)
23. Moro MR (1994) Parents en exil. Psychopathologie et migrations.
P.U.F, Paris
24. Moro MR, De la Noe¨ Q, Mouchenik Y (Eds) (2006) Manuel de psychiatrie transculturelle. Travail clinique, travail social. La Pense´e sauvage, Grenoble (œuvre originale 2004)
25. M o r o M R , D e P u r y T o u m i S ( 1 9 9 4 ) E s s a i d ’ a n a l y s e des processus interactifs de la traduction dans un entretien ethnopsychiatrique.Nouvelle Revue d’Ethnopsychiatrie, 25/26, 47-85 26. Moro MR, Lachal C (2006)Les psychothe´rapies.Mode`les, me´thodes
et indications. Armand Colin, Paris
27. Obeyesekere G, (1985) Depression, Buddhism and the Work of Culture in Sri Lanka. In A. Kleinman & B. Good Culture and Depression.University of California Press, Berkeley
28. Stigler JW, Shweder RA, Herdt G (Eds) (1990) Cultural Psychology.
Essays on comparative human development.Cambridge University Press, Cambridge
29. Stork H (1999) Introduction a` la psychologie anthropologique.
Armand Colin, Paris
30. Taguieff PA (1988)La force du pre´juge´. Essai sur le racisme et ses doubles.La De´couverte, Paris
31. Wieviorka M (1998)Le racisme. Une introduction.La De´couverte, Paris
