RUBRIQUE : PE´DIATRIE
Incidence du suivi psychologique sur le fonctionnement psychique de l’enfant atteint d’un cancer
Incidence of psychological follow-up on psychic function in the child suffering from cancer
L. Briquet
A. MariageRe´sume´ :Cette e´tude propose de montrer le be´ne´fice potentiel du recours au mate´riel projectif dans la relation de l’enfant atteint d’un cancer avec le psychologue. A` travers l’expose´ d’une situation clinique, les auteurs pre´sentent l’inte´reˆt des outils de me´diation propose´s par le clinicien ou l’enfant dans la compre´hension du fonction- nement psychique du patient. Ils analysent aussi l’impact de la prise en charge psychologique sur la dynamique psychoaffective et s’interrogent enfin sur la place et le roˆle du psychologue dans un service d’onco-pe´diatrie.
Mots cle´s :Cance´rologie – Pe´diatrie – Tests projectifs – Psycho-oncologie
Abstract:This study proposes to show the potential benefit of recourse to projective material in the relationship between a child suffering from cancer and a psychologist.
Through the presentation of a clinical situation, the authors show how tools for mediation proposed by the clinician or the child can be useful in understanding the patient’s psychic functioning. They also analyze the impact of psychological follow-up on the psycho-affective dynamic and finally question the place and the role of the psychologist in a pediatric oncology department.
Keywords: Cancerology – Pediatrics – Projective tests – Psycho-oncology
Introduction
L’inte´reˆt des psychothe´rapies sur l’e´volution de la maladie et la qualite´ de vie des patients a fait l’objet de nombreuses e´tudes [4,5,11,15,18] dont on trouvera une synthe`se pre´cise dans l’article de Kwiatkowski [14]. Si les psychothe´rapies indivi- duelles figurent encore parmi les prises en charge les moins fre´quentes (a` l’exception des travaux de Fawzy [12] ou de Carroll [2]), de nombreux textes insistent sur les aspects relationnels de la prise en charge des patients en oncologie et sur la place des psychologues depuis ces dix dernie`res anne´es : – loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et a` la qualite´ du syste`me de sante´ ;
– plan cancer 2003 (mesures 40 et 42) ;
– circulaire DHOS/SDO, n˚ 2005-101 du 22 fe´vrier 2005 relative a` l’organisation des soins en cance´rologie ;
– recommandations nationales de l’Inca pour la mise en œuvre du dispositif d’annonce du cancer dans les e´tablissements de sante´ (2005).
Par ailleurs, bien qu’ils repre´sentent dans les pays de´veloppe´s, au-dela` d’un an, la seconde cause de mortalite´
apre`s les accidents, les cancers chez l’enfant sont tre`s rares.
Environ entre 1 800 et 2 000 cas nouveaux de cancers sont ainsi de´nombre´s en France chaque anne´e, soit un risque de 1/600 environ entre 0 et 15 ans [9].
En de´pit des progre`s de traitement et de prise en charge qui ont ame´liore´ le taux de gue´rison et qui font qu’a` ce jour environ deux enfants sur trois gue´rissent sans se´quelle, la maladie cance´reuse confronte le sujet a` une douleur physique et psychique qu’amplifie le risque de mort potentiel s’inscrivant dans le re´el [1]. Le cancer et son traitement se de´roulant dans la dure´e, le clinicien doit composer avec une conception de la temporalite´ sans lien avec la rationalite´ adulte et avec un jugement de cause a`
effet appartenant a` la logique de l’enfant.
Laurent Briquet
Doctorant, Psychologue des Hoˆpitaux,
centre hospitalier de Mulhouse, 5, rue Le´on Mangeney, F-68100 Mulhouse, France
Andre´ Mariage (*)
Maıˆtre de confe´rences HDR Psychologie clinique Laboratoire de psychologie, EA 3188
30, rue Me´gevand, F-25000 Besanc¸on, France E-mail : andre.mariage@univ-fcomte.fr DOI 10.1007/s11839-008-0083-z
L’objectif du suivi psychologique paraıˆt simple : per- mettre a` l’enfant de continuer son e´volution en contenant sa souffrance, tout en l’aidant a` se projeter dans un futur au moins imme´diat. Toutefois, atteindre cet objectif ne´cessite de prendre appui sur une me´thodologie de travail qui tienne compte de la complexite´ des aspects tant me´dicaux que psychologiques et, ce, a` chaque e´tape du traitement et pour chaque enfant. Par exemple, le passage en chambre d’isolement qui confine l’enfant a` sa chambre et impose la pre´servation du milieu ste´rile a` ses visiteurs surajoute une dimension dedans/dehors a` une image du corps de´ja` e´prouve´e par la maladie.
Nous devons nous interroger sur ce que nous renvoyons a`
ces enfants d’eux-meˆmes ? En plein de´veloppement psycho- sexuel, ces derniers se retrouvent fige´s dans une interaction pre´œdipienne parfois re´gressive avec les adultes, de par les prises en charge spe´cifiques impose´es par la maladie (nourrissage, portage, hyperprotection...), par la douleur qui vulne´rabilise et par l’image du corps remanie´e (variation de corpulence, modifications de la coloration cutane´e...) qui tend a` effacer la diffe´rence des sexes (alope´cie).
Ce constant ralentissement du de´veloppement appelle un contre-balancement par anticipation psychique, du coˆte´
de la projection hors de soi, de la projection dans l’avenir.
Dans ce sens, cet article se propose de montrer le be´ne´fice potentiel du recours au mate´riel projectif dans la relation de l’enfant avec le psychologue et l’apport de ces outils de me´diation dans la compre´hension du fonction- nement psychique du sujet.
Apre`s avoir pre´cise´ les outils retenus pour cette recherche, nous pre´senterons la situation de Benjamin et nous nous interrogerons sur les modalite´s de sa prise en charge psychologique ainsi que sur la place et le roˆle du psychologue dans un service d’onco-pe´diatrie.
Me´thodologie
Nous avons eu recours a` des outils clinico-projectifs a` meˆme d’amener l’enfant a` passer par des images re´gressives du corps afin de pouvoir e´laborer et projeter des repre´sentations corporelles en lien avec le cancer.
Le protocole d’investigation est donc compose´ de plusieurs moments d’e´valuation en relation avec le traitement chimiothe´rapique, ce afin d’e´valuer le registre de fonctionnement psychique et de´fensif aux diffe´rents temps de la re´alite´ de la prise en charge me´dicale et psychothe´rapique :
– une e´valuation psychologique initiale, pre´chimiothe´- rapique avec le test de l’arbre malade ;
– une e´valuation psychologique continue pendant les traitements via un suivi sous forme d’entretiens cliniques ; – une e´valuation psychologique finale, post-chimio- the´rapique, via la paˆte a` modeler et une analyse de l’activite´ onirique.
Le test de l’arbre malade
Le test de l’arbre malade est une e´preuve de nature structurale et projective de´veloppe´e au Laboratoire de psychologie de Besanc¸on (groupe Repre´sentation de la maladie et image du corps, coordonne´ par Andre´ Mariage et Patrice Cuynet). Il s’appuie en partie sur les travaux de Rene´e Stora [19]. La consigne donne´e au sujet est de dessiner successivement « un arbre comme il veut, sauf un sapin », un deuxie`me « arbre comme il veut, sauf un sapin, et diffe´rent du premier », un « arbre imaginaire qui n’existe pas dans la re´alite´ » et enfin « un arbre malade » (en lieu et place de la consigne de Stora qui e´tait de dessiner un arbre les yeux ferme´s). Une feuille blanche oblige a` la structuration d’un espace vide et le dessin de l’arbre consciemment e´loigne´ du the`me de l’humain invite en fait inconsciemment a` une projection du corps fantasmatique, en particulier par la correspondance me´taphorique du vocabulaire lie´ au corps humain et a` l’arbre (teˆte, tronc, pied...).
Le test de l’arbre malade stimule l’e´mergence d’une image inconsciente du corps en tant qu’il constitue une re´sonance du corps ve´ge´tatif dans l’affirmation existen- tielle du patient. Ainsi, pendant la passation, le sujet utilise des images re´gressives du corps pour e´laborer et projeter des repre´sentations corporelles en lien avec sa proble´- matique.
Nous savons que l’image du corps a une fonction essentielle dans les situations de maladie grave ou` les sujets re´alisent volontiers l’e´vitement des conflits psy- chiques par un ralentissement du cours de la pense´e et une difficulte´ plus ou moins importante a` verbaliser la souffrance [6, 8]. En ce sens, le test de l’arbre malade constitue une e´preuve de choix pour l’e´valuation pre´- chimiothe´rapique des enfants [7].
L’entretien clinique
L’entretien clinique qui sera utilise´ pour re´aliser le suivi psychologique pendant le traitement ne correspond pas a`
l’entretien clinique a` vise´e de recherche non directif tel que le de´crit Chiland [3] : nos interventions comportent en effet potentiellement une dimension the´rapeutique et l’entretien ne re´pond pas entie`rement aux exigences cliniques de notre contexte de travail.
Ainsi, les pulsions se´ductrices, agressives ou responsa- bilisantes ne peuvent pas eˆtre renvoye´es a` l’enfant par la simple reformulation et la promotion des prises de conscience a` travers les silences ou les actes manque´s comme nous le ferions avec un enfant en cabinet.
Dans cette clinique hospitalie`re, il existe en effet une dimension re´flexe qui fait que la confrontation a` un enfant souvent seul, et dont le pronostic vital est en jeu, suscite en nous un e´lan de protection ainsi qu’un de´sir de re´ponse, la`
ou` nous renverrions certainement a` lui-meˆme l’enfant ou son parent dans l’exercice libe´ral.
Nous aurons donc recours a` l’entretien clinique non directif d’orientation psychanalytique a` vise´e de soutien, plus adapte´ aux enfants hospitalise´s en lui adjoignant une analyse contre-transfe´rentielle re´gulie`re.
L’entretien clinique est simple a` mettre en place et permet un suivi continu et non invasif des enfants. Il accorde une place pre´ponde´rante au langage, a` travers l’analyse du discours et permet de conserver une trace de l’e´volution des signifiants dans le temps, en paralle`le de l’e´volution de la maladie.
La paˆte a` modeler
La paˆte a` modeler constitue, quant a` elle, un bon support de projection pour l’enfant hospitalise´, en particulier lorsque celui-ci connaıˆt des modifications significatives du sche´ma corporel et de l’image du corps.
Il s’agit d’une e´preuve souvent fortement re´gressive qui peut plonger rapidement les enfants dans un agir archaı¨que qui de´passe parfois le niveau d’investigation initialement souhaite´. L’agir re´gressif (e´craser, trouer, de´chirer...) entraıˆne tout naturellement les enfants vers une re´actualisation des stades de de´veloppement libidinal maintenus en lien avec leur proble´matique actuelle.
C’est donc en s’appliquant a` conserver le lien langagier et a` la condition de veiller a` ramener l’enfant dans l’ici et maintenant, en l’incitant a` mettre du sens sur ce qu’il fait, que cette e´preuve peut re´ve´ler la photographie contrac- tuelle de l’image du corps des enfants sans eˆtre trop de´structurante. C’est pourquoi nous avons retenu ce mate´riel pour re´aliser l’e´valuation du fonctionnement psychique a` l’issue des chimiothe´rapies.
A` cette e´valuation post-chimiothe´rapique nous ajou- tons, chaque fois que cela est possible, une analyse de l’activite´ onirique. La reme´moration des reˆves avec le psychologue constitue souvent un mate´riel tre`s riche au niveau des affects. L’inconscient semble donner de fac¸on progressive, en plusieurs nuits, les e´le´ments qui manquent au Moi pour commencer le travail d’e´laboration et de repre´sentation des conflits intrapsychiques en lien avec la maladie. A` ce titre, les e´le´ments de ce travail psychique, rendus accessibles par le retour du refoule´, nous semblent essentiels a` l’accompagnement psychologique.
Illustration clinique : Benjamin
Anamne`se
Benjamin est un petit garc¸on de 9 ans souriant et rondelet, de´crit comme e´tant alternativement tre`s calme et tre`s agite´.
Il s’agit d’un ancien pre´mature´ de 35 semaines en raison d’un retard de croissance intra-ute´rin (poids de naissance 1,7 kg, taille 41 cm, pe´rime`tre craˆnien 32 cm). L’accou- chement fut re´alise´ par ce´sarienne (HTA chez la me`re).
La maman est de´ce´de´e a` l’aˆge de 37 ans d’un asthme se´ve`re tre`s e´volue´ ; Benjamin avait alors 4 ans. Le papa,
e´thylique, est de´ce´de´ en octobre 2004 d’une chute dans les escaliers. Ante´rieurement et en raison de l’alcoolisme du pe`re, Benjamin avait e´te´ confie´ par l’ASE a` Mme X, assistante maternelle.
Benjamin a un grand fre`re de 26 ans qui a fait de la prison et qui est aujourd’hui en bonne voie de re´insertion sociale. Il a e´galement une grande sœur de 21 ans avec laquelle il ne parle qu’au te´le´phone. Tous deux avaient e´galement e´te´ confie´s par l’ASE jusqu’a` leur majorite´.
Un autre petit garc¸on du meˆme aˆge que Benjamin est confie´ a` temps plein a` Mme X. Les deux enfants s’entendent bien, au dire de Mme X.
Les rapports me´dicaux de survenue de la maladie sont date´s d’aouˆt 2004, ils mentionnent une tume´faction de la bourse gauche d’apparition brutale.
En aouˆt 2004, Benjamin est hospitalise´ en chirurgie, au centre hospitalier de N. aupre`s du Dr H. L’exe´re`se de la bourse tume´fie´e constitue en terme me´dical une « castration unilate´rale ». Le diagnostic est le sarcome para-testiculaire.
C’est donc dans ces termes, jamais prononce´s devant l’enfant, que s’organisent l’acte chirurgical et les soins chimiothe´ra- piques qui lui font suite. Une chimiothe´rapie doit en effet succe´der a` l’exe´re`se pour e´liminer tout risque de disse´mina- tion re´alise´e lors de l’acte chirurgical. La chimiothe´rapie par ifosfamide comporte un risque d’hypofertilite´ qui est re´duit chez Benjamin compte tenu des doses rec¸ues.
A` l’admission dans le service d’onco-he´matologie, en septembre 2004, l’examen clinique est tre`s satisfaisant, il n’existe pas de syndrome tumoral, l’auscultation cardio- pulmonaire est normale ainsi que l’examen neurologique.
Au niveau relationnel, Benjamin ne cherche pas le contact mais ne le fuit pas non plus. On ne constate pas d’hyperactivite´ lors de l’admission. Le de´veloppement psychomoteur est normal.
E´valuation du fonctionnement psychique pre´chimiothe´rapique : test de l’arbre malade
Arbre 1 : arbre de´fensif
Pour l’arbre n˚1 (Fig. 1), Benjamin dit : « C’est un pommier. » Il s’agit d’un dessin de qualite´ graphique moyenne et d’allure infantile. Le feuillage est cercle´ par une ligne continue qui met d’emble´e l’accent sur un besoin d’herme´tisme entre le monde exte´rieur et la vie intrapsychique. La de´fense ope`re donc a` la fois au niveau du risque d’e´chec relationnel et au niveau de la re´pression des e´mergences pulsionnelles par contre-investissement.
Le tronc est e´gal en hauteur au feuillage traduisant le de´sir de maıˆtrise de soi et indiquant par la` meˆme l’existence d’un besoin de compromis entre la cre´ativite´
narcissique et l’attachement originel.
L’absence de branche au premier arbre met en relief des difficulte´s de communication contemporaines du de´sir de protection de´fensive.
Enfin, la pre´sence de fruits dans le feuillage, ici des pommes rouges, renforce encore davantage le retrait et la volonte´ de s’isoler des autres.
Arbre 2 : arbre moı¨que
Benjamin nous explique que c’est un arbuste. Le dessin apparaıˆt vraiment tre`s petit, signant le de´sir de ne pas eˆtre vu et l’immaturite´ affective corrobore´e par le signifiant arbuste. L’arbre occupe une position basse dans la page traduisant ici les effets psychiques directs de l’angoisse d’abandon. La taille et l’aspect inacheve´ duˆ au coloriage partiel indiquent ensemble une atteinte de l’estime de soi a`
type de de´valorisation et d’autoreproche.
Le feuillage n’a e´te´ dessine´ que vers la droite de fac¸on ace´re´e et de´bordant du cerclage. Ces e´le´ments de´signent des difficulte´s de contenance du pulsionnel qui alternent ici entre un besoin de contact avec le pe`re et son rejet.
Ce besoin de contact infructueux induit par le de´ce`s tre`s re´cent du papa est encore renforce´ par l’absence de branche. L’ensemble des particularite´s du feuillage traduit une de´tresse moı¨que importante.
La base du tronc barre´e en bas ne peut nous empeˆcher de penser a` un possible lien avec le de´ce`s de la maman toˆt
dans l’enfance. Ainsi, le tronc nettement plus grand que le feuillage donne la mesure du besoin d’attachement a` la me`re sur un mode anxieux. Il e´voque e´galement dans une moindre mesure des signes d’enteˆtement pue´ril a` maıˆtriser la re´alite´ par la re´gression.
Par e´volution depuis l’arbre n˚ 1, ce deuxie`me arbre n’est plus sujet mais objet, objet d’attention, de soins, de maternage...
Chez Benjamin, l’arbre moı¨que est phallique, par sa forme autant que par sa solitude au milieu d’un grand vide angoissant, mais, cette phallicite´ est « en devenir » car encore petite, comme l’indique le signifiant arbuste.
Arbre 3 : arbre imaginaire
« C’est un arbre fantoˆme » et lorsqu’on demande pourquoi a` Benjamin, il re´pond : « Parce qu’on ne peut pas le voir. » (Fig. 3.)
Le dessin occupe une position haute qui peut renvoyer a` une lutte contre la de´pression par l’excitation (voir sans eˆtre vu).
Le tronc e´largi a` la base insiste sur le besoin de se re´assurer, lie´ aux carences psycho-affectives. Le noircissement du
Fig. 1.L’arbre de´fensif. Fig. 2.L’arbre moı¨que.
feuillage est crispe´ et repasse´ avec de´bordements. L’angoisse d’abandon apparaıˆt ici envahissante. Conforme´ment a` la signification psychologique de cet item qui renvoie au pe`re et a`
la me`re, tous deux de´ce´de´s, il s’agit d’une accumulation d’agressivite´ a` l’encontre de ces imagos, qui n’est plus raisonnablement contenue.
Ce sentiment qui de´borde de fac¸on contre-actuelle avec le besoin d’eˆtre aime´ ge´ne`re de surcroıˆt une angoisse culpabilisante.
La forme atypique du feuillage qui se caracte´rise par des excroissances fragilement rattache´es au reste de l’arbre n’est pas sans rappeler des formes plus organiques, ce qui dans le cas de la maladie et au vu du hachurage angoissant revient a` poser la question : « Pourquoi vous m’avez fait comme c¸a ? »...
Au niveau de l’image du corps dynamique, les tourbillons de ce feuillage e´voquent « l’allant-devenant- grand » de Dolto [10]. Ce dessin de Benjamin nous dit qu’il vit sa maladie sur un mode imaginaire, il se vit non malade, augurant ainsi une possibilite´ importante de de´veloppement psychocorporel harmonieux malgre´ le cancer.
Arbre 4 : arbre malade
A` la question « Pourquoi ton arbre est-il malade ? », Benjamin re´pond : « Parce qu’ils ont oublie´ de le couper. » L’arbre occupe la position haute dans la page, indice a` nouveau de la lutte contre l’immobilisme psychique et moteur.
Le volume global de l’arbre renseigne sur la dimension affective que prend la maladie pour Benjamin. La hauteur en elle-meˆme indique un de´sir de puissance, de force, de commandement, d’affirmation...
Les de´tails observe´s sur le tronc peuvent eˆtre e´vo- cateurs d’un quotidien qui laisse des traces dans la temporalite´ mne´sique. L’alternance angulaire en feuillage renvoie a` l’inte´riorisation de l’agressivite´ accumule´e et aux de´charges sporadiques qui en de´coulent (cf. anamne`se).
On observe des de´tails du feuillage non lie´s a`
l’ensemble. En effet, les branches inse´re´es dans un cerclage global soulignent l’immaturite´ du jugement affectif.
En outre, l’existence d’un gonflement du tronc sur la droite confirme la repre´sentation ne´gative du corps dans le registre de la laideur. Enfin, le de´placement de la couronne du feuillage vers la droite ainsi que la direction prise par
Fig. 3.L’arbre imaginaire. Fig. 4.L’arbre malade.
la branche centrale caracte´risent une recherche d’appuis significative.
La largeur du feuillage est importante, Benjamin reste sur la de´fensive en dessinant cet arbre malade. Le grand cercle vert indique les limites du besoin d’affirmation actuel par peur d’effraction du corps. Ce cerclage a e´galement une fonction limitative des effets de´pressifs de la maladie.
Cet ajustement psychique qui veut maintenir la souf- france a` l’inte´rieur n’est que partiellement efficace comme nous l’indiquent les deux branches les plus basses qui traversent ne´anmoins le cercle vert. Benjamin a absolument tenu a` dessiner avec des couleurs : « C’est plus joli. »
Au niveau de l’emplacement du tronc dans la page, les quatre arbres se de´ploient dans une position centre- tendance gauche avec une propension a` pallier cette asyme´trie par un feuillage penche´ vers la droite aux arbres 3 et 4. Ce caracte`re commun traduisant la proble´matique de l’occupation de l’espace et du « comment eˆtre au monde » signe ici dans sa re´pe´tition le poids du passe´
malgre´ la dynamique du feuillage des deux derniers arbres.
Cette position particulie`re peut e´galement eˆtre le reflet de deuils incomplets ou d’un e´tayage familial carentiel. Les deux derniers arbres tentent la compensation par la hauteur et le volume du feuillage. Il s’agit bien ici de prendre de la distance avec une repre´sentation insuffisante des imagos parentales et une anxie´te´ archaı¨que freinant le rapport au monde dans l’ici et maintenant.
Par ailleurs, l’absence de ligne de sol aux quatre dessins souligne l’existence d’une faille narcissique en rapport avec une perte des appuis psycho-affectifs, qui se traduit sur le papier par une projection a` dominante imaginaire peu soumise au principe de re´alite´.
Benjamin a dessine´ rapidement en commenc¸ant chaque fois par le tronc des arbres, en commenc¸ant leurs bases au plus bas de la feuille sans jamais repre´senter de racine.
En occultant jusqu’a` la ligne de sol qui relie la vie consciente a` la vie inconsciente, Benjamin nous donne les limites de sa projection vis-a`-vis de ce lieu souterrain ou` le mort et le vivant se touchent, ou` lui et ses parents ne se rejoignent pas.
On peut de`s lors faire l’hypothe`se que le pendant inverse qu’est l’introjection souffre aussi des pulsions fixe´es sur ces imagos parentales. Par surcompensation, l’incorporation des objets perdus contraint le Moi a`
maintenir en vie ce qui cause le plus de souffrances.
Cette inclusion moı¨que par de´faut de deuil rend compte, en partie, des difficulte´s d’investissement de l’ici et maintenant qui coexistent avec des projections dans l’avenir he´sitantes et un passe´ pesant ou` le manque de repre´sentation est patent.
A` l’examen longitudinal des dessins fournis par Benjamin, nous retenons le remaniement psychique du de´sir ne´cessaire au travail de deuil actuel.
A` l’analyse arbre par arbre des dessins, on retrouve les e´le´ments suivants :
– existence d’un psycho-traumatisme duˆ a` la perte d’objet d’amour avec atteintes moı¨ques importantes ;
– personnalite´ forte et re´sistante par ailleurs ;
– activite´ surmoı¨que massive en particulier sur le versant de l’oralite´ ;
– insuffisance des assises narcissiques et angoisse d’abandon envahissante par cumul des proble´matiques (deuil, agressivite´, culpabilite´, angoisse de castration...) ;
– fonctionnement de´fensif dense (incorporation, acti- visme, contre-investissement, re´gression).
Le de´ploiement de´fensif n’e´vite pas une souffrance moı¨que profonde. Toutefois, l’e´laboration du sentiment de cole`re apparaıˆt tre`s positive au milieu d’une activite´
psychique essentiellement tourne´e vers le monde interne.
La proximite´ chronologique du de´ce`s du pe`re avec cette passation doit faire relativiser le de´bordement pulsionnel.
Le besoin d’e´tayage sur les adultes qui entourent l’enfant au quotidien a du mal a` se faire, ils apparaissent, dans ce contexte, trop directement repre´sentatifs de l’effraction corporelle.
Suivi psychologique pendant les traitements : exemple de l’entretien de janvier 2005
La chimiothe´rapie a repris hier : Benjamin est en isolement dans sa chambre. Nous apprenons au staff du lundi matin que Benjamin a e´te´ malade pendant les vacances de Noe¨l.
Nous allons voir Mme X qui nous confirme qu’il a eu de la fie`vre pendant quelques jours et qu’il « n’e´tait plus lui- meˆme », il venait le soir avec un oreiller en disant : « Il me manque, mon papa. »
Maintenant que plusieurs entretiens ont pu se de´rouler dans un espace de parole ouvert par Mme X qui est elle- meˆme dans cette configuration le substitut maternel initiateur de cette parole, nous de´cidons d’avoir un entretien seuls avec l’enfant.
Nous avons change´ de blouse et une nouvelle inscription y figure en petit. A` travers la porte vitre´e avant que nous entrions dans sa chambre, Benjamin la remarque imme´dia- tement a` plus d’un mois d’intervalle du dernier entretien...
Benjamin a eu, entre autres, un second tamagotchi pour Noe¨l : petite beˆte virtuelle dont il faut pendre soin chaque jour pour ne pas qu’elle de´pe´risse. Il en posse´dait de´ja` un autre, offert par son papa. Benjamin dit : « Il a besoin de force, de bonheur, d’air et de bagarre. » La jauge d’air s’affichant au plus bas, nous faisons remarquer qu’il semble avoir besoin de beaucoup d’air. Benjamin nous re´pond : « Ben oui, sinon il e´touffe. »
Au cours de l’entretien, Benjamin clique plusieurs fois sur la fonction « docteur » et fait des « piquˆres » au tamagotchi. Nous lui demandons a` quoi servent ces piquˆres.
Benjamin nous dit alors : « C’est comme des vitamines et c¸a repart ! » Nous demandons a` Benjamin s’il a trouve´ un nom a` son tamagotchi. Il nous dit que oui et nous montre l’e´cran en souriant, on y lit e´crit : BENJAMIN.
L’attention porte´e au de´tail de la blouse est un indicateur de transfert de bonne qualite´. Le discours de Benjamin comporte des identifications projectives a` la fois sur le versant me´dical et sur celui de la maladie ; en effet, il nomme le tamagotchi « Benjamin » et lui fait des piquˆres. Le confine- ment duˆ a` l’isolement explique sans doute le « manque d’air » du petit animal. La banalisation des traitements rapporte´s a`
des vitamines est amalgame´e avec un optimisme certain et nous permet difficilement de faire la part des choses sur la qualite´ de la projection dans l’avenir. La de´fense est alternative, elle rend compte de l’inconfort a` accepter la position de malade et a` trouver une repre´sentation de soi.
E´valuation du fonctionnement psychique post-chimiothe´rapique
R e´ alisation du bonhomme en paˆte a` modeler
Sur le plan moteur, la se´ance se de´roule bien : Benjamin manipule a` deux mains, roule, pe´trit, de´coupe. L’organi- sation de l’espace de travail intervient en cours de fabrication du bonhomme. Au niveau intellectuel, le registre artistique correspond globalement au niveau de de´veloppement de l’enfant, on retrouve en trois dimen- sions les principaux crite`res attendus au dessin du bonhomme a` cet aˆge. Dans le registre affectif, la projection est massive, le sche´ma corporel est fortement investi.
La masse de paˆte a` modeler a e´te´ divise´e en deux parties, l’une pour constituer le bonhomme en lui-meˆme, l’autre pour re´aliser le socle destine´ a` le maintenir (Fig. 5).
Le socle en question apparaıˆt massif, il a ne´cessite´ une quantite´ de paˆte a` modeler plus importante que celle qui est destine´e a` la re´alisation du bonhomme. La repre´senta- tion est cependant en lien pertinent avec le discours puisque Benjamin nous dit qu’il fait « une statue ».
La silhouette en trois dimensions est inte´ressante mais l’essentiel de l’expression tient dans la vue de face.
L’inclinaison des jambes rend compte du tassement ne´cessaire a` la rigidite´ du bonhomme, l’endroit d’inclinaison pouvant meˆme repre´senter l’articulation du genou. La terminaison e´paisse et aplatie des membres infe´rieurs tient lieu d’assise podale. Les membres infe´rieurs sont corre´lative- ment bien repre´sente´s par rapport a` l’e´paisseur des bras. Le tronc est de proportions correctes, il re´sulte d’une masse fusionnelle mais aucune irre´gularite´ ne nous apparaıˆt intentionnelle.
L’e´paisseur des bras est adapte´e au reste du corps mais le bras droit est nettement plus grand que le bras gauche par ailleurs plus pointu. Si l’absence de cou est normale a` cet aˆge, on note l’absence de forme pouvant de´signer les mains.
La teˆte a fait l’objet d’attentions particulie`res. On remarque une proe´minence nasale mais aussi l’absence de bouche. Benjamin re´alise les trous des yeux en se servant de ses branches de lunettes. A` la place des cheveux se dresse un « pic » que Benjamin n’explique pas. On constate la pre´sence inhabituelle de sourcils a` cet aˆge.
En conclusion, la pre´sence du pic sur la teˆte peut eˆtre mise en relation au niveau du re´el avec la perte des cheveux conse´cutive au traitement chimiothe´rapique. On peut aussi conside´rer ce pic comme l’expression d’un investissement fascinatoire pour la puissance phallique qui renvoie Benjamin a` l’affirmation de soi dans la lutte contre la proble´matique de castration re´elle et imaginaire.
Le bonhomme cre´e´ par Benjamin n’est ni pauvre, ni de´vitalise´ : c’est un personnage dynamique, les bras ouverts, le regard tourne´ vers le ciel.
Cette repre´sentation de la pulsion de vie est paralyse´e par le signifiant « statue » et le socle qui l’emprisonne. Ce socle nous e´voque, dans sa forme comme dans sa fonction,
Fig. 5.La statue (paˆte a` modeler).
une masse tumorale magmatique de laquelle il faut se de´faire pour autoriser l’envol.
Le fait que Benjamin e´tait encore chauve lors de la se´ance, que seuls ses sourcils avaient repousse´, que la cre´ation comporte une dimension phallique significative, mais aussi le paradoxe de la « dynamique fige´e » ainsi que le recours a` ses propres lunettes nous permettent d’avancer que l’objet a ici subi une identification projective massive.
Analyse de l’activite´ onirique
Nous recevons Benjamin seul en consultation externe.
Nous sommes a` peine installe´s que Benjamin monte debout sur le bureau et se penche a` la feneˆtre, nous la refermons et lui demandons de s’asseoir un moment.
Benjamin ouvre la porte sans attendre notre approba- tion et sort dans le couloir. L’entretien est termine´.
Le recours a` l’activisme en de´but et en fin d’entretien te´moigne de la persistance d’une angoisse qui affleure assez rapidement par la re´flexion. Benjamin met du sens sur son ve´cu et, en e´voquant son asthme, pre´cise qu’il se prendra en charge comme il l’a fait pour son tamagotchi, en faisant en sorte a` l’avenir de ne jamais manquer d’air.
La narration par Benjamin de l’irresponsabilite´ de ses parents quant a` leurs conduites a` risques ne´cessite le soutien de la parole par l’agir agressif (agrafage).
L’e´vocation d’un facteur affectif dans l’e´thylisme du pe`re provoque d’emble´e la de´ne´gation, mais la verbalisa- tion de l’irresponsabilite´ des parents est a` elle seule si de´cevante qu’elle n’autorise pas de penser qu’une compo- sante de tristesse puisse se surajouter.
C’est l’entretien le plus riche que nous ayons eu avec Benjamin. Du point de vue clinique, le dialogue avec les parents et l’acte manque´ aux toilettes nous semblent eˆtre a`
entendre comme une e´tape maturative de´cisive dans l’avance´e du deuil du pe`re.
Cet entretien nous semble re´solument fondateur pour notre petit patient qui quitte finalement le bureau comme on tire une chasse d’eau apre`s y avoir de´pose´ ce qu’on ne pouvait plus retenir.
Conclusion
Cette e´tude montre qu’aux moments de fragilite´ narcissique le soutien psychologique permet d’appuyer les me´canismes de de´fense faibles ou irre´guliers avant qu’ils ne deviennent inefficaces et ne conduisent au ressenti d’e´chec : les entre- tiens me´diatise´s par des objets autorisant le recours a`
l’identification projective sont ve´cus comme des opportunite´s de renarcissisation.
Ce soutien re´gulier re´alise une prophylaxie essentielle de la de´compensation psychique en enrayant les atteintes moı¨ques a` leurs de´buts, on obtient ainsi une e´volution de la de´fense psychique dans le temps qui est tantoˆt faible, tantoˆt fonctionnelle, mais jamais inefficace.
Chez Benjamin, comme chez la plupart des enfants atteints d’un cancer, la confrontation a` la maladie modifie le regard porte´ sur son existence actuelle et passe´e. Le cancer fait ressurgir des souvenirs et re´actualise des traumas pre´coces particulie`rement re´pe´te´s chez cet enfant.
La relation transfe´rentielle permet de rendre accessibles ces traumas par un processus de re´gression, au travers duquel le clinicien recueille, par l’action contre-transfe´- rentielle que ces e´ve´nements ont sur lui, des affects non subjective´s. Le lien cre´e´ entre Benjamin et le psychologue a eu une fonction de pare-excitation contre la de´sorganisa- tion traumatique et l’abord transfe´rentiel est devenu un acte cre´ateur impulsant la dynamique psycho-affective de l’enfant et la maturation ne´cessaire au changement.
Psychologue : « Est-ce que tu dors bien ces temps-ci ? » B : « Je fais tout le temps le meˆme reˆve en ce moment. » Psychologue : « Et qu’est-ce qui se passe dans ce reˆve ? »
B : « Mon papa et ma maman viennent me voir, ils traversent les murs... »
Psychologue : « Est-ce qu’ils sont toujours habille´s de la meˆme fac¸on ? »
B : « Oui, ma maman est tout en rouge et mon papa a une chemise vert kaki. »
Psychologue : « Et tu leur parles ? »
B : « Elle, elle ne parle pas, lui il me parle. » Psychologue : « Qu’est-ce qu’il te dit ? »
B : « Mon papa m’a dit que quand il est arrive´ au ciel, il a trouve´ ma maman en train de pleurer et maintenant elle est heureuse de l’avoir retrouve´. »
Psychologue : « Bon, donc tu n’es plus en cole`re contre lui comme tu l’e´tais a` l’enterrement ? »
B : « Non, mais c’est de sa faute aussi, s’il avait pas bu du vin avec de l’alcool, il serait pas tombe´, il m’avait promis... Et ma maman aussi, elle fumait et elle savait qu’elle e´tait asthmatique. Moi je suis asthmatique, je vais pas vers les fumeurs. »
Benjamin de´chire deux feuilles du calendrier sous- main et commence a` les cribler d’agrafes tout autour...
B : « Tu sais, j’ai fait tomber le tamagotchi que mon papa m’avait offert en allant aux toilettes. Je me suis lave´les mains et je les ai mal essuye´es, il a glisse´... J’ai essaye´de le re´cupe´rer mais il est dans le caca, dans les e´gouts, c’est foutu... »
Psychologue : « C’est normal que tu sois triste de l’avoir perdu mais il te reste d’autres cadeaux que ton papa t’avait offerts ? »
B : « Oui, j’ai une voiture-radio. J’en ai marre d’eˆtre dans ce bureau, j’ai envie de sortir. »
Cette recherche interroge aussi les modalite´s de prise en charge psychologique des enfants atteints d’un cancer et l’impact du suivi sur la maladie. Elle confirme en particulier combien l’e´tayage fourni aux parents ou a` leurs substituts conditionne les interventions aupre`s des enfants et retentit sur l’e´laboration de l’angoisse du sujet et de son entourage.
La qualite´ de ce soutien actif potentialise les traitements, en particulier aux moments de leur administration par re´or- ientation du de´ploiement pulsionnel sur des objets externes capables de supporter l’identification projective.
Par ailleurs, cette e´tude ve´rifie que tous les supports propose´s par le clinicien (e´preuves projectives, dessin, paˆte a`
modeler, contes...) mais aussi ceux dont disposent les enfants (doudou, jeux vide´o, dessin anime´ pre´fe´re´, tamagotchi pour Benjamin...), en tant que me´diateurs, offrent a` ceux-ci un espace d’illusion, au sens de l’espace potentiel de Winnicott [20] dans lequel l’e´laboration des conflits avec la re´alite´ externe est rendue possible par projection et activation des processus de symbolisation. Oppenheim et Hartmann [16] ont insiste´ sur la ne´cessite´ de prendre les dessins des enfants atteints de cancer au se´rieux et combien le moindre de´tail de leur production est important, qui montre le trou noir de l’impensable.
Le travail avec le reˆve est d’un grand inte´reˆt pour la clinique de l’enfant touche´ par le cancer, en tant que sa re´pe´tition constitue une e´laboration re´troactive d’angoisse cre´atrice d’affects a` meˆme de mettre un sens conscient sur le ve´cu traumatique et l’absence, comme c’est le cas pour Benjamin.
Wood et al. [21] rappellent que la psycho-oncologie est une discipline re´cente cre´e´e par les cance´rologues a` la demande des familles et des soignants devant la charge e´motionnelle ve´hicule´e par la maladie grave. Pour Oppen- heim et al. [17], la psycho-oncologie a pour but de minimiser les conse´quences psychologiques de la maladie en conside´rant effectivement les effets e´motionnels induits par le cancer mais aussi en appre´hendant les causes comportementales et sociales dans un souci de pre´vention.
La clinique pe´diatrique re´clame l’indispensable collabora- tion du me´decin et du psychologue qui parlent du meˆme patient et du meˆme sujet humain. La de´marche spe´cifique du psychologue favorise l’e´mergence pulsionnelle dans un rapport projectivo-transfe´rentiel qui autorise la compre´hen- sion de la vie intrapsychique du malade. En repe´rant les de´fenses, par le biais des fantasmes, les conduites au-dela` du discours, le sens latent derrie`re le manifeste, le psycho- oncologue donne corps aux symptoˆmes et libe`re le sujet pour qu’il puisse faire face a` la re´alite´ pre´sente de la maladie.
Dans un contexte d’oncologie adulte, Fournie´ et Espie´ [13]
ont e´voque´ la singularite´ du travail du me´decin et du psychanalyste aupre`s de patientes souffrant d’un cancer du sein. Ils ont montre´ comment leurs modes d’intervention se comple`tent dans le dessein toujours pre´sent d’eˆtre a` l’e´coute de la de´tresse tant psychique que physique des patientes.
En oncologie pe´diatrique, le psychologue clinicien peut s’appuyer sur les donne´es biologiques qui lui disent aussi quelque chose du patient. La prise en compte de ces parame`tres, a` son niveau de travail, s’inscrit dans la surveillance des re´actions de l’enfant a` l’e´preuve du traitement ainsi que dans une approche plus globale du patient. Il semblerait donc pertinent de proposer aux psychologues de ces services une pre´sence accrue a`
certains moments des chimiothe´rapies pour aider l’enfant a` se de´gager de la violence du cancer et des logiques e´touffantes dans lesquelles il est pris.
Re´fe´rences
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3. Chiland C (1983) L’entretien clinique. PUF, Paris
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11. Edelman S, Lemon J, Bell DR, Kidman AD (1999) Effects of group CBT6 on the survival time of patients with metastatic breast cancer.
Psychooncology 8: 474-81
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14. Kwiatkowski F, Dalle C, Auvray H (2005) Le cancer inde´pendant du psychisme : un manque d’interpre´tation cre´atrice ? Psycho-Oncologie 2: 105-16
15. Meyer TJ, Mark MM (1995) Effects of psychological interventions with adult cancer patients: a meta-analysis of randomized experi- ments. Health Psychol 2: 101-8
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19. Stora R (1963) Le test de dessin de l’arbre, principales me´thodes. Bull Psychol 17: 253-65
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Psycho-Oncologie 2: 99-104
