Psycho-Oncol. (2009) 3:98-100 DOI 10.1007/s11839-009-0130-4
ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER
Cancer et grossesse : aspects épidémiologiques et thérapeutiques
Cancer during pregnancy: epidemiological and therapeutic considerations
P. Pautier
© Springer-Verlag 2009
Résumé La nécessité de débuter une chimiothérapie pendant une grossesse est un événement rare. La décision de débuter une chimiothérapie dépend de la substance utilisée, de son mécanisme d’action, de la durée d’exposi- tion du fœtus à la substance et de l’âge gestationnel au moment de l’exposition. Il faut, en effet, connaître le potentiel de mutagénicité des médicaments utilisés, et donc le risque pour l’enfant, sans compromettre ni la vie ni la santé de la mère. Ce problème se pose essentiellement pour les cancers du sein, les leucémies et les lymphomes. Le moment le plus critique pour la grossesse et pour le fœtus est le premier trimestre, moment de l’organogenèse ; les substances les plus souvent associées au risque de malformations sont les antimétabolites. Par ailleurs, la chimiothérapie peut avoir une toxicité directe chez l’enfant exposé in utero ; la myélosuppression est la toxicité la plus répandue et peut induire des infections ou des hémorragies fœtales. Quant aux risques à long terme (de cancer sur la fertilité, sur le développement intellectuel de l’enfant, etc.), ils sont encore mal connus et doivent faire l’objet d’études prospectives et d’enregistrement des cas au sein de registres.
Mots clésGrossesse · Épidémiologie · Chimiothérapie AbstractHaving to start chemotherapy during pregnancy is a rare event. The decision to proceed with this treatment depends on the drugs used, how long the foetus will be exposed to them and the gestational age at the time of exposure. It is important to know the mutagenicity potential of the chosen medicine, and consequently, the risk for the child, without putting the mother’s life or health at risk.
This issue mainly involves breast cancer, leukemia and lymphoma. The first trimester of pregnancy is the most critical period for the foetus, as this is when organogenesis occurs. Antimetabolites are the drugs most linked with the risk of malformation. In addition, chemotherapy may have a
directly toxic effect on the foetus in utero. Myelosuppres- sion is the most common of these, causing infections and/or foetal haemorrhage. The long term risks of cancer on fertility or the child’s intellectual development are still not well known and must be included in prospective studies, as well as being recorded in a specific data file.
Keywords Pregnancy · Epidemiology · Chemotherapy La survenue simultanée d’un cancer et d’une grossesse est rare. L’incidence rapportée des cancers pendant la grossesse est de moins de 1 pour 1 000 grossesses [1]. Les cancers les plus fréquemment rencontrés chez les femmes enceintes ou en cours d’allaitement sont ceux que l’on retrouve chez la femme en âge de procréer, à savoir les cancers du sein, les cancers gynécologiques (cancer du col en particulier), les leucémies, les lymphomes, les mélanomes, les cancers thyroïdiens et les cancers colorectaux. Bien que l’on parle d’un état de tolérance immunitaire associé à la grossesse, il n’y a pas à l’évidence d’augmentation d’incidence des cancers chez les femmes enceintes. Haas a même rapporté une incidence de cancers associés à la grossesse plus faible que celle attendue dans une étude de population [1].
Cependant, certaines études décrivent une légère augmenta- tion d’incidence du cancer du sein dans les deux ans qui suivent la grossesse ou dans des sous-groupes de population à risque [2,3].
Un plus grand nombre de cas de cancers diagnostiqués pendant la grossesse ou l’allaitement est attendu en raison de la survenue plus tardive des grossesses. En effet, actuelle- ment, dans les pays industrialisés, environ 50 % des grossesses surviennent après 30 ans, contre 25 % dans les années 1970, et l’incidence des cancers augmente également dans cette tranche d’âge.
La question de l’impact de la grossesse sur le pronostic du cancer a longtemps été discutée. Historiquement, l’hypothèse d’un effet sur l’agressivité tumorale d’un taux élevé d’estrogènes dans le cas des cancers hormonodépen- dants (comme le cancer du sein, de l’ovaire et, d’une certaine manière, du mélanome) a été avancée. Une diminution de la survie des patientes présentant un cancer P. Pautier (*)
Service de gynécologie, département de médecine, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, F-94805 Villejuif, France
e-mail : [email protected]
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du sein ou un mélanome a été rapportée, mais beaucoup de résultats étaient contradictoires. Par ailleurs, des modifica- tions hormonales, une immunosuppression et une augmen- tation de la vascularisation associées à la grossesse pourraient avoir un impact négatif sur la croissance tumorale. De grandes études de cohortes ont maintenant démontré, qu’à stade, tumeur et âge égaux, le pronostic des femmes présentant un cancer diagnostiqué pendant la grossesse ou l’allaitement est identique à celui des autres femmes [4].
Le seul cancer en relation directe avec la grossesse est le choriocarcinome, qui est un cancer développé à partir d’un événement obstétrical : soit secondaire à une môle hydati- forme (qui est une tumeur gestationnelle), soit secondaire à une grossesse normale. Il ne s’agit pas d’une tumeur hormonodépendante, mais d’une tumeur développée à partir d’éléments placentaires.
Cancer du sein
Si 13 % des cancers du sein surviennent chez des femmes de moins de 45 ans, entre 0,2 et 3,8 % de l’ensemble des cancers du sein surviennent pendant la grossesse ou l’allaitement [5].
L’incidence annuelle de cancer du sein pendant la grossesse serait d’environ 3 500 aux États-Unis [6]. La prévalence est en augmentation en raison de l’âge plus tardif des femmes lors de leur grossesse. Un cancer du sein est diagnostiqué lors d’une grossesse sur 3 000 environ, la définition « cancer du sein pendant la grossesse » ayant été élargie à un diagnostic porté soit pendant la grossesse elle-même, soit dans les 12 mois qui suivent l’accouchement.
Si l’effet protecteur des grossesses à long terme sur le risque de cancer du sein est bien connu, il a été décrit un effet transitoire d’augmentation du risque dans les années qui suivent l’accouchement, comme mis en évidence dans une étude cas-témoin suédoise [2]. Cette observation a été également faite chez les femmes porteuses de mutations germinales des gènes BRCA1etBRCA2, dont le risque de cancer du sein augmente notablement dans les deux années qui suivent la grossesse, avec pourtant, au-delà de 40 ans, un effet protecteur équivalent à celui de la population générale [3,7].
Contrairement à ce qui a longtemps été pensé, le pronostic du cancer du sein chez la femme enceinte semble aujourd’hui être le même que celui des autres femmes à âge et facteurs pronostiques identiques [8]. En revanche, les tumeurs sont souvent plus volumineuses, avec plus d’envahissement ganglionnaire et une extension métastatique plus fréquente.
On notera, cependant, que des études cas-témoins suggèrent un impact pronostique négatif d’une grossesse récente (moins de deux ans avant le diagnostic de cancer du sein) par rapport à une grossesse plus ancienne (plus de deux ans avant le diagnostic) [9].
Ces cancers du sein doivent être traités de la même façon que chez les autres patientes.
Cancer du col
La grossesse est souvent l’occasion de réaliser des frottis et de faire du dépistage chez les patientes non régulièrement suivies. C’est donc l’occasion de diagnostiquer un certain nombre de lésions préinvasives, dont le traitement pourra facilement attendre la fin de la grossesse. En cela, la grossesse aura permis le dépistage et le traitement de lésions qui auraient eu l’occasion de se transformer par la suite.
En revanche, le diagnostic de cancer du col pendant la grossesse est une situation plus difficile, puisque le traitement des lésions invasives est un traitement loco- régional, qui induit obligatoirement l’impossibilité de grossesse ultérieure. Si une interruption de grossesse est réalisée (pour une lésion en début de grossesse, par exemple, pour laquelle on ne peut attendre plusieurs mois sans faire courir de grands risques à la femme), la patiente doit faire le deuil de toute grossesse ultérieure, ce qui n’est pas le cas pour la plupart des autres tumeurs découvertes pendant la grossesse.
Leucémie
Bien que l’incidence des leucémies soit estimée à 3,5 pour 100 000 habitants par an aux États-Unis et en Europe de l’Ouest, celle estimée pendant la grossesse n’est que de 1 pour 100 000 personnes par an. Il s’agit, dans 89 % des cas, de leucémies aiguës (LA), le plus souvent myéloblastiques [10].
Les LA nécessitent un traitement en urgence. Il y a de forts taux de réponses complètes (65 à 75 %). La survie et le taux de réponse complète sont comparables à ceux des femmes non enceintes. Il n’y a pas d’argument en faveur d’une aggravation du pronostic liée à la grossesse. Une diminution de la dose-intensité des traitements, en augmen- tant la sécurité de l’enfant, diminuerait les chances de contrôle à long terme de la maladie de la mère et n’est donc pas envisageable.
Lymphome
L’incidence rapportée des maladies de Hodgkin (MDH), associées à une grossesse, va de 1 pour 1 000 à 1 pour 6 000 accouchements ; celle des lymphomes non hodgki- niens (LNH) est inconnue. La grossesse n’a pas d’influence négative sur le pronostic de la maladie. Il a été rapporté par contre des métastases du lymphome chez le fœtus (LNH ou MDH), mais cela reste exceptionnel [11].
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Le traitement des LNH et MDH passe par la poly- chimiothérapie et/ou la radiothérapie.
Impact de l’interruption de la grossesse sur le pronostic
Dans toutes les publications sur le sujet, l’interruption thérapeutique de grossesse ne semble pas augmenter la survie.
La décision d’avoir recours à un avortement thérapeutique doit être prise en regard des désirs de la patiente, du stade et du pronostic de l’affection, de l’urgence ou non à réaliser une chimiothérapie et/ou une radiothérapie spécifiques, selon leur compatibilité avec la grossesse, et surtout du terme de la grossesse. Toute décision devrait être multidisciplinaire sur le plan médical, et bien sûr partagée avec la patiente après information éclairée et détaillée sur l’affection et ses traitements, et le pronostic du cancer et celui de la grossesse.
Conclusion
La survenue d’un cancer pendant la grossesse reste un événement rare. La grossesse ne semble pas augmenter de façon importante l’incidence de survenue des cancers (sauf, peut-être, pour certains sous-groupes de tumeurs ou de patientes). Si certaines tumeurs (comme les cancers du sein) sont découvertes à des stades plus avancés, le pronostic à stade égal reste le même que chez les femmes en dehors d’une grossesse, sous réserve d’un traitement adapté (pas de retard à l’instauration du traitement, pas de « sous-traitement »).
Déclaration de conflit d’intérêt : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Références
1. Haas JF (1984) Pregnancy in association with a newly diagnosed cancer: a population-based epidemiologic assessment. Int J Cancer 229–235
2. Lambe M, Hsieh C, Trichopoulos D, et al (1994) Transient increase in the risk of breast cancer after giving birth. N Engl J Med 331:5–9
3. Andrieu N, Godgar DE, Easton DF, et al (2006) Pregnancies, breast-feeding, and breast cancer risk in the International BRCA1/2 Carrier Cohort Study (IBCCS). J Natl Cancer Inst 8:535–544
4. Stensheim H, Moller B, van Dijk T, Fossa SD (2009) Cause- specific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registry-based cohort study. J Clin Oncol 27:45–51
5. Wallack MK, Wolf JAJ, Bedwinek J, et al (1983) Gestational carcinoma of the female breast. Curr Probl Cancer 7:1–58 6. Moore HC, Foster RS Jr (2000) Breast cancer and pregnancy.
Semin Oncol 27:646–653
7. Kroman N, Wohlfahrt J, Andersen KW, et al (1997) Time since childbirth and prognosis in primary breast cancer: population based study. BMJ 7112:851–855
8. Cullinane CA, Lubonski J, Neuhausen SL, et al (2005) Int J Cancer 117:988–991
9. Kroman N, Wohlfahrt J, Andersen KW, et al (1997) Time since childbirth and prognosis in primary breast cancer: population based study. BMJ 315:851–855
10. Caligiuri MA, Mayer RJ (1989) Pregnancy and leukemia. Semin Oncol 16:388–396
11. Ward FT, Weiss RB (1989) Lymphoma and pregnancy. Semin Oncol 16:397–409
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