Oncologie : Article pp.71-74 du Vol.3 n°2 (2009)

(1)

Psycho-Oncol. (2009) 3:71-74 DOI 10.1007/s11839-009-0131-3

ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Découverte d ’ un cancer pendant la grossesse : quand la grossesse s ’ interrompt ! Première partie : le rôle du gynécologue

Discovery of cancer during pregnancy: when the pregnancy is terminated!

Part one: the role of the gynaecologist

P. Rousseau

RésuméLa découverte d’un cancer lors d’une grossesse est difficile à gérer à cause de sa rareté, des conséquences des décisions thérapeutiques et des réactions émotionnelles qu’elle entraîne chez le gynécologue, la patiente, son partenaire et leur famille. Les principaux points abordés sont l’accompagnement de l’annonce, de la prise de décision, du choix de la technique et de la réalisation de l’interruption médicale de grossesse (IMG) ainsi que les dispositions à prendre en vue d’une éventuelle nouvelle grossesse.

Mots clésCancer · Grossesse · Interruption médicale · Accompagnement

Abstract Managing the discovery of cancer during pregnancy is difficult, because of its rarity, the consequences of treatment and the emotional reactions of the medical team, the patient and her family. The main points discussed are patient support and counselling when the announcement is made, before, during and after the termination of pregnancy and how a possible future pregnancy should be approached.

KeywordsCancer · Pregnancy · Termination · Support and counselling

La découverte d’un cancer lors du suivi d’une grossesse déclenche d’intenses réactions émotionnelles aussi bien chez le médecin que chez la patiente, son partenaire et leurs familles. Étant donné que le risque de malformation congénitale associé à la chimiothérapie diminue avec l’âge de la grossesse, l’indication d’une interruption médicale de la grossesse (IMG) se pose surtout lorsque la maturité fœtale n’est pas suffisante ou bien lorsqu’elle n’a aucune chance

d’être atteinte en reportant autant que possible le début du traitement oncologique [8]. Elle se pose avec une particulière acuité lors de la découverte fortuite d’un cancer du col utérin, du sein et plus rarement de l’ovaire au cours des examens de dépistage réalisés pendant la première consultation pour une nouvelle grossesse.

La décision d’une IMG est difficile à prendre pour de multiples raisons. Le praticien ne peut pas se baser sur son expérience personnelle à cause de la rareté, 0,02 à 0,1 %, de l’association cancer et grossesse [8]. L’équipe médicale ne peut porter seule le poids d’une décision qui ranime le vieux débat du choix entre la mère et l’enfant, car elle concerne à la fois la vie du fœtus et le pronostic vital de la patiente. Les couples suivis après IMG pour malformation fœtale demandent dans leur grande majorité de ne pas être dépossédés par l’équipe médicale de la décision qui concerne leur enfant [5]. Étant donné le silence de la littérature concernant l’IMG après la découverte d’un cancer, nous nous baserons sur les lignes de conduite établies pour l’accompagnement de toute perte périnatale [10,15] et de l’IMG pour anomalie fœtale plus particulièrement [3].

Accompagnement

L’accompagnement est une notion floue qu’il importe de définir. Selon le dictionnaire Le Robert, le terme vient du mot compagnon qui signifie quelqu’un avec qui on mange son pain. L’addition du préfixe « ac », du latin «ad», ajoute le sens d’une direction vers laquelle celui qui accompagne dirige celui qu’il accompagne. De même que dans l’accompagnement du patient, ce n’est pas le guide qui choisit son client ni la course de montagne que celui-ci lui demande. Le guide connaît les difficultés du parcours qui mène au sommet. Il peut les expliquer au moment du départ et tout au long du chemin, mais il ne peut pas les surmonter à la place de son client. Il peut tout au plus le soutenir dans les moments difficiles. La métaphore du guide de montagne n’est pas parfaite. La patiente ne choisit évidemment pas P. Rousseau, Gynécologue-obstétricien (*)

Département de développement familial et communautaire, Faculté de Psychologie et des Sciences de l’Éducation, Université de Mons-Hainaut, 18, Place du Parc, B-7000 Mons, Belgique

e-mail : [email protected]

Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-pson.revuesonline.com

(2)

d’avoir un cancer, mais le médecin connaît le parcours qu’elle va devoir accomplir.

L’accompagnement doit commencer par tenir compte du choc que l’annonce peut infliger quand elle contient une menace de mort. Ce constat souligne la nécessité d’établir la meilleure communication possible avec la femme enceinte et, autant que possible, le père de l’enfant. Cette communication ne peut pas se limiter à de l’information. Elle nécessite d’entrer en interrelation affective avec la patiente, compte tenu de la charge émotionnelle de la situation.

L’accompagnement se poursuit tout au long des étapes du diagnostic, de la décision et de la réalisation de l’IMG, du traitement du cancer, du suivi du deuil et de l’éventualité d’une autre grossesse.

Annonce

Dans la plupart des cas, le choc se produit avant qu’un seul mot ait pu être prononcé. Au cours de l’examen, la patiente perçoit l’hésitation des doigts, la modification du palper qui suit la découverte d’un nodule du sein ou l’arrêt du geste lorsque la mise en place du spéculum découvre une tumeur du col utérin comme elle perçoit la différence du mouvement de la sonde échographique qui se produit lors de la découverte d’une image évocatrice d’une malformation fœtale [4]. Que le médecin le veuille ou non, l’annonce de l’anomalie a déjà débuté par une perception sensorielle à laquelle la patiente peut attribuer une signification inquié- tante, voire affolante dans le silence qui précède les premiers mots. Le médecin ne peut toutefois pas mettre immédiate- ment des mots sur sa découverte tout en continuant son examen, car il est lui-même sous l’influence de ses propres émotions et de celles que la patiente et son partenaire, s’il est présent, lui transmettent à son insu. Le cerveau humain ne peut s’occuper en même temps du rationnel et de l’émotionnel d’une telle situation (Tableau 1). Il est nécessaire de s’accorder un temps d’arrêt avant de pouvoir continuer l’examen médical avec toute l’objectivité possible.

Ce temps d’arrêt sera mis à profit pour établir la communication avec la patiente en mettant les premiers mots sur ce qu’elle a sans doute perçu : l’insistance des doigts sur le quadrant d’un sein, l’écoulement de sang lors du prélèvement du frottis de col, l’image échographique d’un ovaire… À ce moment, le diagnostic de cancer n’est pas définitivement établi. Le médecin pourra évoquer l’existence d’un problème sérieux et demander la collaboration de la patiente pour la réalisation des examens complémentaires. En même temps, il sera attentif aux toutes premières questions posées par la patiente et/ou son compagnon. Ces questions peuvent être difficiles, car elles peuvent entraîner le médecin dans un énoncé plus catégorique du diagnostic, à un moment où il n’a pas encore de preuve scientifique de ce qu’il avance

mais elles sont importantes, car elles révèlent parfois des préoccupations inattendues. Il donnera des réponses hon- nêtes à toutes les questions tout en vérifiant la compréhension et en faisant partager l’incertitude dans laquelle il se trouve dans l’attente des résultats des examens complémentaires. Il s’efforcera aussi d’aider la patiente à prendre les dispositions matérielles pendant la phase de latence dont certaines ont besoin avant de se laisser entrer dans l’épreuve entrevue. De cette manière, il pourra établir l’alliance nécessaire à l’accompagnement (Fig. 1) de la prise de décision qui suivra l’énoncé d’un diagnostic plus complet et ensuite à la collaboration avec tous les membres de l’équipe qui auront à prendre en charge le diagnostic, l’aide psychologique, une éventuelle IMG, le traitement et le suivi du cancer.

Les premiers gestes et les premières paroles du médecin font partie de ces faits dont les patients gardent un souvenir Tableau 1 Cancer et grossesse : deux registres à prendre en considération

Le rationnel L’émotionnel

Établir le diagnostic Comment l’annoncer ? Identifier les risques

psychologiques

!Antécédents de trauma ? Organiser, réaliser

les traitements Identifier les besoins

individuels

!Écouter, observer

!Rechercher une alliance Organiser le suivi

Susciter le soutien social

!Pensée et travail en réseau

Les professionnels

Prendre conscience de ses propres émotions

La patiente et son compagnon Recevoir la mauvaise nouvelle Besoin de comprendre les causes

de la maladie

Besoin de soutien affectif

!Être aidés à mettre des mots sur les émotions

!Être aidés à donner du sens à leur vécu

connaissance relationnelle implicite moments de rencontre intersubjective se joindre à quelqu'un

le guider là où il va avec attention

soutenir physiquement et moralement une personne éprouvée

connaître les dangers écouter, observer

alliance, complicité empathie

Fig. 1 L’art de l’accompagnement

72 Psycho-Oncol. (2009) 3:71-74

(3)

vivace. Mais au-delà du choix de mots, le respect témoigné par le médecin à l’égard des personnes auxquelles il est obligé d’assener une terrible nouvelle va également leur rester en mémoire. Après l’examen clinique et les prélève- ments nécessaires au diagnostic, il vaut donc mieux attendre que la patiente soit habillée et assise en face du médecin avant de répondre plus complètement aux questions et d’expliquer la nécessité d’attendre les résultats des examens complémentaires et des éléments apportés par la discussion pluridisciplinaire au sein de l’équipe médicale.

Le moment d’incertitude qui précède l’annonce défini- tive du cancer est incontournable. Il est certes inconfortable, mais il peut atténuer la violence du choc de l’annonce d’une maladie considérée comme mortelle. Après cette annonce, il importe de continuer à écouter et d’observer les premières réactions de la patiente qui sont souvent celles du deuil quand la patiente est en état de psychotraumatisme [2]. En présence d’un déni, il faut à la fois respecter la sidération momentanée du cerveau et, en suscitant de nouvelles questions, en apportant des éléments de réalité, aider la patiente à entrer dans le processus d’adaptation qu’est le deuil. En cas d’intensité anormalement élevée ou de persistance de symptômes de stress traumatique aigu (DSM-IV), il faut penser à la possibilité d’un psychotraumatisme antérieur souvent ignoré quand il est survenu dans la petite enfance et proposer rapidement une aide psychologique spécialisée. Nous savons maintenant que chez ces patients, le centre de gestion des émotions, l’amygdale, peut être lésé et rester hyperréactif pendant fort longtemps [6]. À l’inverse de l’absence de manifestations émotionnelles qui peut être un indice de déni, l’apparition de bouffées d’émotions faites de peur, d’anxiété, d’agressivité, de colère et surtout de tristesse et de pleurs (Tableau 2) est en général un signe d’évolutivité du deuil. Dans notre société, les pleurs sont trop souvent étouffés par des paroles rassu- rantes. Il faut au contraire prendre le temps de les respecter pour que la patiente se sente comprise et soulagée. Le schéma des phases du deuil proposé par Bowlby [2]

(Tableau 2) se révèle utile pour l’aider à trouver les mots pour dire ce qu’elle ressent de manière confuse.

Décision d’IMG

L’annonce définitive du diagnostic sera si possible réalisée par le médecin qui a été le premier consulté. Elle comportera la discussion des propositions de schémas thérapeutiques et de leurs effets secondaires éventuels, la description des possibilités d’hospitalisation et surtout, ce que les patientes attendent le plus et qui est le plus difficile, le prononcé d’un pronostic avec toutes les réserves que cette démarche implique, en s’abstenant de données statistiques que les patients ne comprennent généralement pas et interprètent en fonction de leur état affectif.

La discussion de l’IMG demande d’établir un tableau aussi objectif que possible de l’influence de la grossesse sur l’évolution du cancer, des risques d’anomalies de l’enfant inhérents aux traitements du cancer, de ceux liés au report de ces traitements pour attendre une maturité suffisante du fœtus pour réduire les séquelles de prématurité et des possibilités de préservation de la fécondité de la patiente. En face de cette objectivité, le couple réagit en fonction du désir et du degré d’attachement qui s’est déjà établi avec leur enfant. Certains acceptent un risque pour la mère pour sauver l’enfant, tandis que d’autres se centrent exclusive- ment sur la vie de la mère et demandent d’emblée une IMG.

La décision ne peut être entièrement prise ni par le médecin ni par le couple. Elle demande surtout que l’empathie du médecin, cette capacité de faire sentir à l’autre qu’il se sent compris, lui ait permis d’établir l’alliance, la complicité nécessaire à l’apparition de moments de rencontre intersubjective [16] qui sont des moments de créativité au cours desquels la décision pourra être assumée de manière partagée (Fig. 1).

IMG

L’accompagnement de l’IMG commence par la discussion de la technique utilisée. Lorsque la grossesse est suffisam- ment avancée, 15 à 16 semaines d’âge gestationnel (SA), la technique est voisine de celle de l’accouchement provoqué.

Le prétraitement de 36 à 48 heures à l’aide d’une antiprogestérone peut se faire de manière ambulatoire. Il fait mûrir le col, le prépare à l’action des prostaglandines et provoque parfois l’accouchement avant l’étape suivante.

L’administration de prostaglandines provoque des contractions utérines douloureuses et un accouchement générale- ment rapide après un délai qui est en général de 15 à 18 heures, mais qui peut parfois être beaucoup plus long. La vacuité utérine doit être vérifiée par une exploration manuelle ou digitale douloureuse. Les modalités de sédation Tableau 2 Les phases du deuil^a

Phase de latence Temps de réaction pour prendre des dispositions nécessaires à la survie pendant l’épreuve entrevue

Engourdissement Choc, incrédulité, déni!déni Recherche

du disparu

Bouffées du deuil : peur, colère, tristesse

!Larmes, sanglots = signes d’évolutivité Désorganisation Désespoir, solitude, culpabilité, dépression Réorganisation Réapparition des rêves : nouveaux objets

d’attachement :!peur d’une nouvelle perte

aBowlby [2], Parkes [7], modifié à partir d’observations personnelles non publiées d’une phase de latence qui peut précéder la cascade des émotions du deuil.

Psycho-Oncol. (2009) 3:71-74 73

(4)

de la douleur, analgésie médicamenteuse ou anesthésie péridurale, seront discutées avec la patiente.

Le moment de la mort et la douleur de l’enfant sont des questions qui préoccupent beaucoup les parents. Avant 22 SA, le fœtus n’est pas viable et décède généralement de l’anoxie causée par les contractions utérines. Si l’IMG doit être réalisée entre 22 et 25 SA, soit avant le début d’une maturité compatible avec une survie, la réalisation et les modalités d’un fœticide précédé de l’injection d’un puissant analgésique seront discutées avec les parents pour éviter que le bébé ressente une douleur physique et naisse vivant.

La possibilité de faire la connaissance du bébé doit aussi être présentée aux parents lors de la préparation de l’IMG, de même que celle de réaliser des funérailles pour les enfants nés sans vie qui sont maintenant possibles en France à partir de 16 SA et en Belgique à partir de 15 SA. Ces possibilités doivent être évidemment proposées et non imposées aux parents.

La découverte d’un cancer infiltrant du col utérin en début de grossesse pose un problème particulier, car l’IMG classique comporte deux risques : la dissémination de cellules cancéreuses au moment de l’IMG et l’infection lors de l’hystérectomie élargie pratiquée dans un temps ultérieur. Il est recommandé de laisser le fœtus in utero pendant les temps de radiothérapie et de chirurgie [8]. Les parents n’ont donc pas d’autre souvenir matériel de leur enfant que les clichés d’échographie. Récemment, la remise de blocs de paraffine contenant des restes de fœtus prélevés lors de l’examen anatomopathologique a permis à quelques mères de progresser dans l’évolution d’un deuil bloqué depuis plus de 20 ans [14].

Nouvelle grossesse

Une nouvelle grossesse ne peut être envisagée qu’après un délai suffisant pour éviter le risque de récidive du cancer. Elle doit être précédée d’une consultation préconceptionnelle qui comportera un bilan de la santé physique, psychique et sociale de la patiente [12]. Une attention particulière doit être portée à l’évolution du deuil et à la recherche d’un état de stress post-traumatique. Un deuil périnatal non résolu peut en effet être suivi de troubles psychiques et comportementaux chez l’enfant suivant [10] et à la génération suivante [11],

tandis que le stress maternel anténatal est un facteur prédictif de troubles du développement cognitif et émotionnel de l’enfant [1]. Le bilan social consistera à interroger la patiente sur son propre réseau d’aide pour recevoir l’aide dont elle aura besoin pendant la grossesse et surtout après la naissance de l’enfant [9].

Conflit d’intérêt : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Références

1. Bergman K, Sarkar P, O’Connor TG, et al (2007) Maternal stress during pregnancy predicts cognitive ability and fearfulness in infancy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46:1454–1463 2. Bowlby J (1984) Attachement et perte, vol 3. La perte. Tristesse

et dépression. PUF, Paris

3. Dumoulin M, Valat AS (1999) Accompagnement de la mort périnatale : embryon, fœtus ou enfant ? In : Hanus M (Ed) L’euthanasie fœtale ou les limbes de la vie. PUF, Paris, pp. 47–60 4. Gourand L (1999) Les aspects psychologiques des échographies de la grossesse vus par un obstétricien qui pratique l’échographie en maternité. In : Soulé M, Gourand L, Missonnier S, et al (Eds) Écoute voir… l’échographie de la grossesse. Érès, Toulouse, pp. 27–61

5. Kenyon SL, Hackett GA, Campbell S (1988) Termination of pregnancy following diagnosis of fetal malformation: the need for improved follow-up services. Clin Obstet Gynecol 31:97–100 6. Ledoux J (2005) Le cerveau des émotions. Les mystérieux

fondements de notre vie émotionnelle. Odile Jacob, Paris 7. Parkes CM (1985) Bereavement. Br J Psychiatry 145:11–17 8. Pereg D, Koren G, Lishner M (2008) Cancer in pregnancy: gaps,

challenges and solutions. Cancer Treat Rev 34:302–312 9. Roegiers L, Rousseau P, Masson V, de Thysebaert V (2009)

Sécurité émotionnelle de la grossesse (chap 16). In : Itinéraire clinique du suivi de grossesse. De Boeck, Bruxelles (sous presse) 10. Rousseau P (1995) Les pertes périnatales, la famille, les

soignants et la société. Devenir 7:31–60

11. Rousseau P (1998) Deuil périnatal : abord transgénérationnel.

Devenir 10:35–65

12. Rousseau P (1999) La consultation préconceptionnelle après perte périnatale. In : Mimoun S (Ed.) Traité de gynécologie– obstétrique psychosomatique. Flammarion, Paris, pp. 272–277 13. Rousseau P (2008) Observations personnelles non publiées 14. Soubieux MJ (2008) Le Berceau vide–Deuil périnatal et travail

du psychanalyste. Érès, Toulouse

15. Stern DN, Sander LW, Nahum JP, et al (1998) Non-interpretative mechanisms in psychoanalytic therapy. The “something more” than interpretation. Int J Psychoanal 79:903–921

16. Zoundi-Ouango O, Morcel K, Classe JM, et al (2006) Lésions cervicales utérines pendant la grossesse : diagnostic et prise en charge. J Gynecol Obstet Biol Reprod 35:227–236

74 Psycho-Oncol. (2009) 3:71-74