ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER
Implication des tests neuropsychiques dans l ’ évaluation de la toxicité encéphalique après irradiation pour des métastases cérébrales
Neuropsychological tests role in the evaluation of the brain toxicity after irradiation for brain metastasis
G. Noël · F. Guillerme · D. Antoni
Reçu le 5 avril 2010 ; accepté le 30 avril 2010
© Springer-Verlag France 2010
Résumé Les métastases cérébrales sont fréquentes dans l’évolution des cancers. L’irradiation encéphalique en totalité est un traitement incontournable. Les améliorations thérapeutiques ont conduit à une augmentation de la survie globale des patients. Les conséquences neuropsychiques de l’irradiation sont mal évaluées. Récemment, l’utilisation de tests multiples a permis de remettre en question le dogme de la toxicité cérébrale inéluctable de la radiothérapie. La première cause de détérioration neuropsychique est l’absence de contrôle cérébral de la maladie.
Mots clésMétastases cérébrales · Irradiation encéphalique en totalité · Test neuropsychique
Abstract Brain metastases are a frequent complication of many cancers. Whole brain irradiation is the main treatment of these. However, improvements of therapeutical efficiency increased life expectancy of patients with brain metastases.
Consequences of whole brain irradiation include neuro- cognitive degradation, but this remains poorly evaluated.
Recently, using of battery of neuropsychological tests led to question the dogma of the ineluctable brain toxicity of the radiotherapy. Analysis of the literature allows concluding that the first cause of deterioration of neurocognitive func- tion after brain irradiation is the lack of brain disease control.
KeywordsBrain metastasis · Whole-brain irradiation · Neurocognitive tests
Introduction
Les métastases cérébrales sont les tumeurs malignes les plus fréquentes. Leur fréquence dépend fortement de la tumeur primitive et de son histologie. Elle varie de 9 à 45 % [8,18,47]. Les cancers bronchopulmonaires et du sein dissé- minent le plus fréquemment au niveau cérébral, respective- ment dans 34 et 30 % des cas [13,61]. La majorité des patients ont une, deux ou trois métastases, respectivement 49, 21 et 10 % [18]. Dans l’avenir, l’incidence des métastases cérébrales pourrait augmenter pour plusieurs raisons :
•
l’accroissement du nombre de cancers, secondaires au vieillissement de la population ;•
l’augmentation de l’incidence des cancers bronchopulmo- naires, secondaire à la majoration du tabagisme, princi- palement chez la femme.Une meilleure disponibilité de la remnographie pourrait aussi permettre des détections plus précoces. Paradoxale- ment, l’amélioration de l’efficacité des traitements locorégio- naux et systémiques allonge la survie des patients, permettant la croissance des cellules métastatiques sanctuarisées dans le cerveau, au niveau duquel les chimiothérapies les plus efficaces semblent encore avoir une action limitée.
Traitements des métastases cérébrales
Historiquement, les traitements des métastases cérébrales ont été basés sur la corticothérapie puis sur l’irradiation de l’encéphale en totalité (IET) [8,48]. Les patients non traités ou bénéficiant uniquement de corticoïdes avaient une médiane de survie d’environ un mois [28]. L’IET selon différents fractionnements a permis d’obtenir des médianes de survie d’environ trois à six mois [26,68] et des taux de survie à un an d’environ 10 % [17,28]. Trois essais prospec- tifs du Radiation Therapeutic Oncology Group (RTOG) ont
G. Noël (*) · F. Guillerme (*) · D. Antoni (*) Département de radiothérapie,
centre de lutte contre le cancer Pau-Strauss, 3, rue de la Porte de l’hôpital, BP 42, F-67065 Strasbourg cedex, France e-mail : gnoel@strasbourg.fnclcc.fr,
fguillerme@strasbourg.fnclcc.fr, dantoni@strasbourg.fnclcc.fr DOI 10.1007/s11839-010-0259-1
inclus plus de 1 800 patients et ont évalué neuf fractionne- ments différents, sans noter de différence significative en termes de survie globale [5,25]. La chirurgie est un traite- ment local efficace et son indication reste indiscutable quand le pronostic vital est rapidement engagé ou en vue d’obtenir le diagnostic anatomopathologique en l’absence d’autre site aisément abordable. L’exérèse des métastases est souvent complète avec des taux de morbidité et de mortalité inférieurs à 10 % [44,67]. Cependant, le taux de rechute locorégionale après une chirurgie seule peut attein- dre 85 % [59]. La radiothérapie a donc été utilisée comme traitement adjuvant.
Pour l’étude des métastases cérébrales, il est primordial de prendre en compte deux facteurs majeurs qui influencent fortement la prise en charge thérapeutique : le nombre de métastases cérébrales et le statut tumoral en dehors de la sphère cérébrale.
Les facteurs pronostiques de la survie et du contrôle local classiquement rapportés sont le nombre de métastases, le type de tumeur primitive et son contrôle, le contrôle ou non de la maladie primitive, l’absence de métastases systé- miques, l’indice de Karnofski (IK), le score Recursive Partioning Analysis (RPA), le statut neurologique et d’autres scores [62].
Métastase unique
Dans le cadre des métastases uniques, la chirurgie suivie d’une IET a amélioré les taux de survie, comparée à l’un ou l’autre des traitements seul. Deux essais randomisés sont concordants pour cette conclusion [43,45,65].
Le RTOG a randomisé 164 patients qui ont reçu une IET et une radiothérapie en conditions stéréotaxiques (RCS) et 167 patients qui ont reçu une IET seule [1]. Les patients avaient une à trois métastases. Dans le sous-groupe des patients qui n’avaient qu’une seule métastase, une améliora- tion significative des taux de contrôle local et de la survie globale a été observée [1]. Les indications classiques de cette technique de l’IET et de la RCS sont les patients dont l’IK est d’au moins 70 %, atteints d’une à trois métastases ne dépassant pas 3 cm de diamètre [40–42]. Pour ces patients, l’association de l’IET à la RCS reste cependant très discutée dans le milieu de la radiothérapie [38].
Métastases multiples
Un seul essai, très ancien et de méthodologie très discutable sur un échantillon très faible de 48 patients, a comparé l’utilisation d’une corticothérapie seule ou associée à une IET. Les critères de diagnostic des métastases alors utilisés sont maintenant obsolètes. L’amélioration du performance
statuset de la médiane de survie globale n’était pas statisti- quement différente entre les deux groupes, respectivement 63 % et dix mois et 61 % et 14 mois [24].
Dans plusieurs essais randomisés prospectifs contrôlés, aucune amélioration de la survie globale ni du contrôle métastatique n’a été mise en évidence en comparant différents schémas d’irradiation à celui qui délivre 30 Gy en dix fractions. Les médianes de survie des patients, atteints de métastases cérébrales, engagés dans les essais du RTOG sont de l’ordre de 6 à 12 mois selon le fractionnement utilisé [5,6,9,10,22,23,27,35,51].
Ainsi, pour les patients qui présentent plus de trois métastases cérébrales, le traitement de référence est la radio- thérapie encéphalique en totalité. Ce traitement est classique- ment délivré par des rayonnements photons de 6 à 10 MV issus d’accélérateurs linéaires. La dose par fraction est de l’ordre de 2 à 4 Gy et le nombre de fractions de 5 à 20 [5,25]. Le fractionnement conventionnel et classiquement délivré est de 3 Gy par séance pour atteindre une dose totale de 30 Gy, à raison d’une séance par jour, cinq jours par semaine.
Récemment une série rétrospective de près de 400 patients a comparé une IET avec un programme court (20 Gy en cinq fractions de 4 Gy) et avec un programme long (30 Gy en dix fractions de 3 Gy) chez des patients atteints de plus de trois métastases. Il n’y avait aucune différence de taux de survie ni de contrôle local entre les deux groupes. La toxicité de grade 3 inférieure à 10 % était comparable dans les deux groupes [52].
Traitements associés à l’irradiation et chimiothérapie concomitante
Des radiosensiblisateurs ont été utilisés pour améliorer la réponse à l’irradiation [16,19,26,30,46,63]. Dans cinq de ces six essais, aucune différence de taux de survie globale ou de taux de contrôle local n’a été mise en évidence.
Récemment, les résultats de l’utilisation de l’efaproxiral, un modificateur allostérique de l’hémoglobine, ont montré une amélioration des taux de contrôle local et régional à six mois, respectivement de 12,8 et 21,5 % (p = 0,009) [63]. Dans les essais qui ajoutaient du gadolinium à l’irradiation [30,32], l’analyse en sous-groupes a suggéré que les patients atteints d’un cancer bronchopulmonaire et de groupe RPA II [20] pourraient tirer un bénéfice de l’association motexafin gadolinium et IET.
Des essais d’association de radiothérapie et de chimiothé- rapie ont été effectués [2,34,49,57,64]. Postmus et al. n’ont pas montré de différence de survie entre des patients traités par ténoposide seul et une association ténoposide et radio- thérapie. Cependant, le taux de réponse était supérieur dans le groupe qui avait reçu le traitement combiné. Cependant,
cet essai ne permet pas de répondre à la question de la supé- riorité de la radiothérapie encéphalique en totalité seule sur la chimiothérapie seule [50]. Dans l’essai de Robinet et al., la radiothérapie précoce était comparée à une radiothérapie différée en l’absence de réponse cérébrale à la chimiothéra- pie chez des patients atteints de métastases cérébrales d’un cancer bronchopulmonaire. Les taux de réponse complète et de réponse partielle étaient de 21 % avec la chimiothérapie seule, suivie de la radiothérapie et de 20 % avec la radio- thérapie précocement associée à la chimiothérapie. Les taux de survie à six mois n’étaient pas différents [57].
D’autres études n’ont pas mis en évidence d’intérêt à asso- cier diverses chimiothérapies à l’irradiation [2,34].
Rôle de l’irradiation encéphalique en totalité L’IET comme traitement préventif des rechutes cérébrales est classiquement proposé à tous les patients quel que soit le statut de la maladie systémique. Dans le cas où la maladie extracrânienne est contrôlée ou inexistante, le risque de rechute métastatique cérébrale est faible, et ce, d’autant plus que le délai entre le contrôle de la maladie extracrâ- nienne et l’apparition des métastases cérébrales est long.
Du fait de la survie potentielle et relativement longue de ces patients, le risque de complication est réel. Il est possible d’envisager de différer l’IET sous couvert d’une surveillance régulière permettant la détection précoce et le traitement ciblé de nouvelles métastases cérébrales.
Dans le cas d’une maladie extracrânienne évolutive et de deux ou trois métastases cérébrales, le risque de développer des métastases cérébrales étant élevé et l’espérance de vie courte, il y aurait donc un intérêt à effectuer une IET pour prévenir la maladie cérébrale sans grand risque de complica- tion. Cependant, une fois l’irradiation terminée, la maladie restant évolutive, l’ensemencement cérébral risque de se poursuivre. [40]. Ne pas utiliser d’IET n’est pas dénué d’arguments :
•
espérance de vie relativement courte de ces patients ;•
temps nécessaire à mettre en route l’IET ;•
durée de celle-ci.A contrario, par RCS, les métastases seraient irradiées au fur et à mesure de leur apparition.
L’étude des métastases cérébrales présente une autre difficulté : l’hétérogénéité des types tumoraux et des patients inclus (aux caractéristiques très différentes). La réponse à l’irradiation est probablement différente pour les tumeurs bronchopulmonaires, mammaires, coliques ou prostatiques, rénales à cellules claires, de mélanome et de sarcome.
L’espérance de vie d’une patiente qui présente des métastases d’un cancer du sein est certainement différente de celle d’un patient ayant un mélanome. Le risque de complications n’est
probablement pas le même chez un patient de 40 ou de 80 ans. La prise en charge doit intégrer tous ces paramètres.
Toutes ces questions méritent des études spécifiques.
Atteintes neuropsychiques lors de la maladie métastatique cérébrale
L’IET n’est pas sans risque sur les fonctions supérieures.
Certaines études ont montré une altération de celles-ci, l’irradiation pouvant provoquer une démence précoce [17].
Les raisons de cette altération des fonctions supérieures res- tent très hypothétiques. Il est probable qu’une seule cause ou l’atteinte d’un seul type cellulaire soit trop simple. La complication tardive, en relation avec les dysfonctionnements cognitifs, la plus classique et la plus fréquente est la leucoen- céphalopathie. Considérer la radiothérapie comme seule cause de celle-ci serait gravement surestimer son rôle. Des causes tumorales directes (déficit, crises d’épilepsie), indi- rectes (endocriniennes, paranéoplasiques), thérapeutiques spécifiques (chirurgie, chimiothérapie…) ou non spécifiques du cancer (corticoïdes, médicaments psychosensibles, anti- convulsivants…) ont été évoquées dans le développement des troubles cognitifs [60]. D’autres facteurs comme l’âge du patient, les antécédents vasculaires ou pour la radiothéra- pie la dose par fraction, ou le volume d’irradiation ont été analysés [4] Cependant, pour des patients parfois asthéni- ques et dont leperformance statusest altéré, une irradiation longue peut être en soit une cause d’altération psychique supplémentaire par la fatigue induite. Une irradiation hypofractionnée peut alors être une source d’amélioration ou de non-altération de la qualité de vie [39].
Les deux études princeps des complications neuropsy- chiques de la radiothérapie méritent d’être réanalysées avec du recul [4,17]. L’article de De Angelis et al. décrit 12 cas de patients atteints de démence après une irradiation encé- phalique pour des métastases cérébrales sur un total de 370 patients traités dans la même période. L’âge des patients lors de l’irradiation était de 45 à 71 ans. Deux patients avaient une hypertension artérielle et deux autres un diabète.
Les troubles sont apparus entre 5 et 36 mois après l’irradia- tion. Ils associaient perte de la mémoire récente, désorienta- tion intermittente, somnolence, trouble de la marche sans perte de la force musculaire, instabilité et ataxie. Ces trou- bles s’aggravaient progressivement avec l’apparition de dysarthrie et d’incontinence urinaire. L’imagerie scanogra- phique retrouvait systématiquement une dilatation ventricu- laire, une atrophie cérébrale, une hypodensité de la substance blanche. Au niveau remnographique, une atrophie cérébrale et un hypersignal de la substance blanche étaient observés. Lors du développement de la démence, trois patients avaient un examen radiologique avec une prise de contraste focale, deux ont bénéficié d’une biopsie mettant en évidence une radionécrose. Dix patients ont eu une analyse
du liquide céphalorachidien ne retrouvant pas de cellules suspectes. Les doses totales d’irradiation variaient de 25 à 39 Gy. Cependant, neuf patients ont eu des doses de 5 Gy ou plus par fraction. Un patient qui a eu une dose par fraction de 3 Gy, a reçu concomitamment une chimiothérapie associant du méthotrexate et de l’adriamycine, le premier médicament est connu pour sa neurotoxicité, le second pour être un puis- sant radiosensibilisant. Malgré la faible incidence de ces cas de démence rappelée par les auteurs de cet article, celui-ci est resté un article de référence « démontrant » la toxicité de la radiothérapie [17]. Asai et al. ont montré qu’il existait une corrélation entre l’âge à l’irradiation et le volume irradié et le risque d’atrophie cérébrale. Cette atrophie était corrélée à l’apparition de la démence chez les patients irradiés. Cette étude complétée par une analyse postmortem par autopsie, n’a cependant porté que sur six cas de patients ayant eu une irradiation totale ou focale [4]. Vingt ans après ces études princepset majeures dans la description du phénomène de démence (terme généraliste), des analyses plus fines ont été faites pour mieux détecter les conséquences de la radio- thérapie cérébrale. Malgré ces références discutables, des cas cliniques suffisamment nombreux ont démontré la faible tolérance de l’IET à long terme (considérés comme au-delà de 24 mois pour les métastases cérébrales), motivant la pro- position par les référentiels du Grand-Est en France d’une adaptation de la dose d’irradiation encéphalique en totalité en fonction du score RPA [53].
Le Mini-Mental Status Examination (MMSE) est l’outil d’évaluation neuropsychique le plus fréquemment utilisé en cas de métastases cérébrales. Murray et al. ont étudié l’évo- lution du MMSE chez 182 patients qui ont reçu une IET de 30 Gy en dix fractions et qui étaient enrôlés dans l’essai 91-04 du RTOG comparant cette irradiation à une IET de 54,4 Gy en deux fois 1,6 Gy par jour. Les patients inclus avaient un état général conservé évalué grâce à un IK supé- rieur ou égal à 70 %, mais seulement 8 % avaient le taux maximal de 100 %. Le score neurologique du RTOG était à 1 ou 2, c’est-à-dire que les patients avaient peu de symp- tômes et une autonomie complète à domicile ou permettant la réalisation d’un travail sans aide. Le MMSE moyen était à 26,5 et correspondait à celui de la population américaine.
Dans ce groupe 37 % des patients étaient vivants à six mois et 17 % à un an. Un tiers des patients était décédé d’une évolution cérébrale. Les facteurs pronostiques étaient l’IK et le score MMSE. Chez les patients pour lesquels une mesure de MMSE a pu être obtenue après l’irradiation, celui- ci était stable ou amélioré dans 81 % des cas à six mois et 66 % à un an. La décroissance du MMSE était un facteur associé à un événement fatal [36]. Régine et al. ont analysé l’ensemble des patients de cet essai. Sur les 359 patients de cette nouvelle analyse, 59 % étaient vivants à deux mois et 39 % à trois mois. Les auteurs ont montré que le contrôle de la maladie cérébrale avait un impact positif sur le MMSE. Le
MMSE déclinait significativement de 0,5 point en l’absence d’évolution cérébrale contre 6,3 points en cas de dévelop- pement de nouvelles métastases (p = 0,02). Cependant, l’évaluation à trois mois était une faiblesse de l’analyse [56]. Regine et al. ont aussi proposé de prendre une valeur significative de trois points de variation du MMSE pour les futures études. Aoyama et al. ont proposé un essai randomisé qui a comparé une IET plus une RCS à une RCS seule à des patients présentant un IK supérieur ou égal à 70 % et atteints d’une à quatre métastases cérébrales de 3 cm de diamètre maximal. Un MMSE était effectué avant le traitement. Un score inférieur à 26 était considéré comme anormal et une variation de trois points entre l’examen initial et ceux de suivi était considérée comme significative. Les auteurs ont d’emblée noté une dégradation significative du score du MMSE avec l’augmentation de l’âge des patients, du volume total tumoral et la diminution de l’IK. Les patients qui avaient une valeur de MMSE de 28 à 30 et pour lesquels une augmentation de trois points ou plus n’était pas possible étaient exclus. Le MMSE a été amélioré chez 51 % des patients, et dans les autres cas, la stabilisation était la règle.
Dans les suites thérapeutiques, 36 patients sur 82 ont eu une dégradation du score du MMSE. Cette dégradation était moins fréquente chez les patients qui avaient reçu la RCS seule que chez ceux qui avaient eu le traitement combiné mais plus précoce, avec des médianes respectives de 6,6 et 12 mois (p= 0,05). Cette altération était supposée être en relation avec une nouvelle évolution métastatique plus fréquente après RCS seule qu’après l’association. Cet essai a démontré que l’IET permettait de prévenir la dégradation neurocognitive précoce liée au développement de métastases mais induisait une dégradation réelle à plus long terme [3].
Certains auteurs ont émis l’idée que l’altération neuropsy- chique était peut-être moins due à une altération secondaire à l’irradiation qu’au développement de nouvelles métastases [15]. Dans une autre étude portant sur la RCS seule de métastases cérébrales, Regine et al. ont montré que l’évolu- tion de nouvelles métastases était plus délétère pour les fonctions neurocognitives que l’IET, ils conseillaient donc celle-ci [54].
Cependant, une évaluation par le MMSE seul est proba- blement insuffisante et des auteurs ont proposé une batterie de tests neuropsychiques pour mieux aborder les conséquences de l’IET [30,31,33,55]. Sans entrer en détail dans les dif- férents tests, la batterie comportait le MMSE, le Hopkins Verbal Learning Test, le Verbal Fluency/Controlled Word Association Test, les Ruff 2 and 7 Test, le Trailmaking Test et le Profile of Mood States-Short Form. L’objectif de l’étude était d’évaluer la faisabilité de ces tests chez des patients atteints de multiples métastases avant, pendant et un mois après la radiothérapie. Le remplissage des tests a été effectué dans une proportion respectivement de 95, 84 et 70 % [55]. Mehta et al. ont rapporté les résultats d’un essai
randomisé comparant une IET avec ou sans motexafin gadolinium dans le cadre de métastases cérébrales. Les patients qui avaient reçu le traitement associé avaient une augmentation significative de la survie globale et de la survie sans progression cérébrale. Les tests de mémoire et des fonctions exécutives étaient plus longtemps normaux chez les patients sans progression, de même que le Barthel Index qui évalue l’indépendance fonctionnelle [30].
L’évaluation de la qualité de vie des patients qui ont une espérance de vie limitée est primordiale. Li et al. ont étudié la relation entre les fonctions neurocognitives et la qualité de vie des patients. Les patients avaient des tests neurocognitifs mensuels pendant six mois puis tous les trois mois jusqu’au décès du patient. Les tests concernaient la mémoire (Recall, Delayed Recall, Recognition), la fluence verbale (Controlled Oral Word Association [COWA]), la coordination fine (PegBoard Dominant Hand et Pedboard Nondominant Hand) et la fonction exécutive (Trailmaking A et Trail- making B). La qualité de vie était évaluée par l’index de Barthel de l’activité quotidienne (ADL) et le FACT-Br (Functional Assessment of Cancer Therapy Brain specific) [29]. Il y avait une corrélation entre les résultats des tests neurofonc- tionnels et la qualité de vie. Cependant, les huit tests neurocognitifs se détérioraient avant le questionnaire ADL avec un délai de 9 à 153 jours, et six des huit tests se détérioraient avant le FACT-Br avec un délai de 9 à 82 jours.
Les auteurs suggéraient que les tests de mémoire pourraient être des marqueurs de détérioration de la qualité de vie plus précoces que les questionnaires de qualité de vie [29].
Une autre corrélation a été mise en évidence entre la qualité de vie et les fonctions neuropsychiques évaluées sur différents tests. Corn et al. ont rapporté les résultats de l’essai du RTOG 0118 où les patients recevaient une IET avec ou sans thalidomide. Dans cette étude, les patients avaient à répondre à un questionnaire de qualité de vie, le Spitzer Quality of life Index (SQLI) et une « surrogate » pour le questionnaire neurofonctionnel qui était le MMSE. Les auteurs ont noté une corrélation positive entre les taux de survie globale et la qualité de vie des patients avant le traitement. Dans cet essai, la dégradation des fonctions neu- ropsychiques précédait celle de la qualité de vie qui semblait rester stable [12]. Une étude rétrospective plus ancienne a étudié l’évolution des capacités neuropsychiques chez des patients traités à la dose de 30 Gy en dix fractions ou 20 Gy en cinq fractions. Les auteurs ont utilisé l’Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS). Le test était fait avant la radiothérapie puis 1, 2, 4, 6, 8 et 12 semaines après la radiothérapie. Les auteurs ont noté une dégradation pour la fatigue, l’appétit et la somnolence après l’irradiation [11].
Une étude récente a montré que l’IET prophylactique ne détériorait pas les fonctions neuropsychiques des patients atteints de métastases cérébrales d’un carcinome à petites cellules pulmonaires. Huit tests étaient utilisés. Les valeurs
limites des tests représentaient celles en deçà desquelles environ 7 % de la population générale est attendue. Chez les patients enrôlés dans l’étude, 47 % avaient une valeur initiale en dessous de la valeur limite attendue. Les auteurs ont supposé que des syndromes paranéoplasiques infracli- niques et la chimiothérapie antérieure pouvaient être la cause de cette détérioration [21]. Récemment, Chan et al.
ont utilisé les questionnaires FACT-G et FACT-Br pour évaluer la qualité de vie des patients avec des métastases cérébrales traitées par IET suivie d’une radiochirurgie.
La qualité de vie des patients était maintenue augmentée chez la plupart des patients. Les questionnaires étaient corrélés à l’indice Karnofsky mais n’étaient pas des facteurs pronostiques de la survie globale [7].
Davey et al. ont publié les résultats d’un essai randomisé qui a inclus 90 patients comparant une IET délivrant 40 Gy en 20 fractions de 2 Gy et une irradiation hypofractionnée de 20 Gy en cinq fractions de 4 Gy. Les fractions étaient quoti- diennes cinq jours par semaine. Il n’y avait pas de différence significative de médiane de survie, 19 semaines dans les deux bras. Le délai entre le traitement et la nécessité d’un retraitement pour récidive locale était significativement plus important dans le groupe hypofractionné (p = 0,03).
Les taux d’alopécie, les fonctions neurologiques (index de Barthel modifié) et les complications tardives (LENT– SOMA) n’étaient pas statistiquement différents dans les deux groupes [14].
Récemment, Shibamoto et al. ont étudié la relation entre l’évolution du score MMSE et l’atrophie cérébrale. L’atro- phie devait être de 30 % selon les critères de Nagata et al., pour être significative. Elle est basée sur le rapport entre liquide céphalorachidien et dimensions crâniennes [37]
Cette atrophie touchait 13 % des patients à trois mois (IC 95 % : [5–21]), 18 % des patients à six mois (IC 95% : [6,8–29]), 16 % des patients à neuf mois (IC 95 % : [2,9–29]) et 28 % (IC 95 % : [10–40]) à 12 mois. Il n’y avait pas de différence significative de décroissance en fonction de l’âge et de la dose reçue. La perte de 15 % de MMSE (soit quatre points) était la référence. Cette perte était observée chez 7,4 % des patients (IC 95 % : [1,2-14]) à trois mois, 11 % des patients (IC 95 % : [1,9–20]) à six mois, 20 % des patients (IC 95 % : [5,7–34]) à neuf mois et 12 % des patients (IC 95 % : [0–25]) à 12 mois. Les auteurs ont donc noté une atrophie cérébrale de plus de 30 % chez les patients, mais sans association avec une diminution du score MMSE. De plus, la démence était très rarement observée après irradiation [58].
Afin de mieux comprendre le rôle des métastases céré- brales dans l’altération neuropsychique, Welzen et al. ont comparé les fonctions mémorielles des patients irradiés pour des métastases cérébrales et ceux recevant l’irradiation de façon prophylactique avec un groupe témoin. Plusieurs tests étaient utilisés, l’Auditory Verbal Learning Test
(AVLT), le Medical College of Georgia Complex Figures (MCG), le Test of Attentional Performance (TAP) et le Mul- tiple Choice Test of Vocabulary Knowledge (MWT). Le test Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) complétait ces évaluations. Les valeurs des patients traités de façon curative et prophylactique étaient comparées à celles obte- nues par un groupe témoins. Les patients pris en charge de façon prophylactique avaient des résultats de tests de moins bonne qualité que ceux traités pour métastases et ceux du groupe témoin. Après deux ou trois séances, les scores de mémoire verbale des patients traités de façon prophylactique étaient moins bons que ceux des patients témoins, alors que ces scores s’amélioraient chez les patients traités pour métas- tases. Six à huit semaines après, les deux groupes traités avaient une altération des résultats [66].
Au total, les tests neuropsychiques ont permis, ces derniè- res années, de mieux évaluer la détérioration neuropsychique des patients après irradiation encéphalique et ont conduit à quelques conclusions :
•
l’état neuropsychique des patients avant l’irradiation est souvent plus altéré que celui attendu dans une population témoin ;•
l’irradiation permet d’améliorer les fonctions neuropsy- chiques des patients en diminuant les altérations physiques et psychiques induites par les métastases ;•
la première cause de détérioration neuropsychique précoce après IET est l’évolution métastatique cérébrale ;•
la détérioration neuropsychique précède la diminution de la qualité de vie ;•
l’IET reste délétère chez les patients contrôlés sur le plan cérébral et avec une espérance de vie longue.Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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