l ditorial
Endoscopie et explorations fonctionnelles de I'oasophage.
Indications respectives dans 1'6valuation du reflux gastro-eesophagien
J.P. GALMICHE *, P. DENIS **
* Service des Maladies de l'Appareil Digestif (Policlinique)
** Laboratoire des Explorations Fonctionnelles Digestives, C.H.R.U. Rouen (France)
Respective indications of endoscopy and functional tests in gastroesophageal reflux
L'int6rEt de l'endoscopie comme examen mor- phologique de premiere intention h entreprendre en presence de sympt6mes orientant vers le tractus digestif sup~rieur est bien 6tabli par des analyses cofit-b6n6fice [12]. La sup6riorit6 de l'endoscopie sur les examens radiologiques dans le domaine morphologique a conduit certains endoscopistes 6tendre leur domaine d'investigation h la patho- logie fonctionnelle et notamment au reflux gastro- eesophagien (RGO). Durant la m~me p6riode, les techniques d'explorations fonctionnelles ont b6n6- fici6 de progr~s technologiques et sont devenues accessibles fi la majorit6 des centres de gastroen- t6rologie. La valeur diagnostique (sensibilit6, sp6ci- ficit6) de ces tests au cours du RGO a 6t6 l'objet de nombreux travaux [3, 5, 8, 11] et revues g6n6- rales [4] dont les principales conclusions peuvent 6tre r6sum6es de la mani~re suivante : a) la dimi- nution de la pression de repos du sphincter inf6- rieur de I'cesophage est un signe tr~s sp6cifique mais peu sensible (de I'ordre de 0,30 h 0,50) de R G O , b) les anomalies du p6ristaltisme du corps de l'oesophage ne sont pas constantes mais ont une signification pronostique p6jorative. Eiles tra- duisent un trouble de la clairance tesophagienne et impliquent un risque accru d'6volution vers i'oesophagite grave, c) parmi les m6thodes directes de mise en 6vidence du RGO, la pHm6trie pro- long~e sur 12 ou 24 heures et/ou la pHm&rie post-prandiale ont une excellente valeur diagnos- tique contrairement ~, la pHm6trie br~ve (surtout lorsqu'on y associe des manoeuvres de provo- cation du RGO), d) la scintigraphie oesophagienne est sans doute la m6thode d'exploration la plus physiologique bien qu'elle ne permette pas de dis- tinguer reflux acide et reflux alcalin ; toutefois, elle implique des conditions techniques lourdes qui en limitent encore l'emploi fi quelques centres.
Les progr~s conjoints de l'endoscopie et des explorations fonctionnelles eesophagiennes ont ainsi
abouti ~ l'accumulation de nombreuses donn6es partir desquelles il peut paraitre difficile pour le clinicien de d6finir une strat6gie Iogique d'investi- gations compl~mentaires au cours du RGO. Dans la pire des hypoth6ses s'installe une pol6mique, endoscopie et explorations fonctionnelles apparais- sant tels des fr6res ennemis se disputant les m6rites diagnostiques d'une pathologie fonctionnelle parti- culi~rement fr6quente. Cet 6ditorial se propose donc de discuter I'int6r6t et la place respectifs de l'endoscopie et des explorations fonctionnelles au cours de 1'6valuation du RGO de l'adulte.
l) Est-il possible de faire le diagnostic de RGO par la seule endoscopie ?
Certains aspects endoscopiques 6voqueraient le diagnostic de RGO [9] : a) ascension de la ligne Z et pr6sence d'une hernie hiatale, b) b6ance car- diale soit en vision directe, soit en retournement, c) constatation d'un reflux de liquide gastrique vers l'~esophage en cours d'examen. En r6alit6, la consta- tation surtout Iorsqu'elle est isol6e de I'une de ces anomalies, n'a que peu de valeur du fait m6me des conditions techniques de I'endoscopie : pr6sence d'un appareil dans l'oesophage, insufflation, pr6m6- dication susceptible de modifier la motricit6 eeso- phagienne... De m6me, la pr6sence d'une hernie hiatale est particuli~rement banale ~ partir d'un certain (~ge [4].
L'existence d'une eesophagite est fr6quemment assimil6e h u n critbre de R G O ; qu'il s'agisse de forme s6v~re ou au contraire mineure d'cesophagite, cette attitude nous parait extr6mement contestable.
En effet, dans le premier cas, m6me si l'appr6cia- tion des 16sions est assez objective et reproduc- tible qu'il s'agisse d'6rosions, d'uic~res ou de st6- noses, leur constatation n'est pas sp6cifique et certaines cesophagites graves s'observent en dehors de tout RGO en particulier chez les alcooliques, les d6nutris et/ou les gros fumeurs. Du fait de la
Tir6s 5. part : J.P. GALMICHE, Policlinique, C.H.R.U.,
H6pital Charles-Nicolle, 76031 Rouen Cedex (France). M o t s - c l ~ s : reflux gastro-oesophagien, endoscopie et explo- rations fonctionnelles.
K e y - w o r d s : gastroesophageal reflux, endoscopy and func- tional tests.
A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 1 3 - N o 3 - 1983 139
raret6 des 16sions graves d'oesophagite par opposi- tion /a la fr6quence du RGO symptomatique, une grande attention a 6t6 accord6e ~ des 16sions mi- nimes qui traduiraient une ~esophagite d6butante : 6ryth6me diffus ou en bande, aspect granuleux, friabilit6 et fragilit6 de ia muqueuse au contact de l'endoscope. Malheureusement, la description de ces oesophagites 6ryth6mateuses ou catarrhales reste trbs subjective et n'est confirm6e par l'his- tologie et la pHm6trie que de mani6re tr~s in- constante [14, 16]. L'6tat des lampes et des fibres de verre, la distance de I'objectif/a la muqueuse, l'existence ou non de sympt6mes associ6s en par- ticulier de vomissements, le caract6re subjectif sur- tout de I'appr6ciation des couleurs expliquent pour une large part les erreurs par exc~s de I'endoscopie.
Dans notre propre exp6rience, la confrontation des donn6es de ia pHm6trie post-prandiale et de l'en- doscopie montre que la constatation d'un 6ryth6me ne s'accompagne pas toujours d'un RGO acide alors qu'inversement, celui-ci peut s'observer en I'absence de toute 16sion cesophagienne [5]. De plus /t 1'6chelon statistique, il n'existe aucune dif- f6rence significative entre les scores de reflux acide de malades n'ayant pas d'oesophagite endoscopique et ceux des patients ayant une ~esophagite class6e ,, degr6 1 ,, (6ryth6mateuse).
En d~finitive, les donn6es macroscopiques endo- scopiques ont donc une valeur diagnostique insuf- fisante tant en ce qui concerne la sensibilit6 que la sp6cificit6 pour permettre un diagnostic fiable de RGO.
2) Les biopsies endoscopiques peuvent-elles contribuer au diagnostic de RGO et dispenser des explorations fonctionnelles ?
En 1970, Ismail-Beigi et coll. [6] ont propos6 pour 6tablir le diagnostic de RGO deux crit~res histologiques : 1) l'hyperplasie de la couche basale de l'6pith61ium oesophagien (celle-ci d6passant 16 % de la hauteur totale) et 2) l'allongement des papilles exc6dant les 2/3 de la hauteur 6pith~liale. Ces anomalies histologiques seraient secondaires ~ la desquamation 6pith61iale li6e ~ l'effet agressif du reflux et traduiraient donc un processus r6g6n6ratif.
I1 est capital de rappeler que ces anomalies dont la sensibilit6 et la sp6cificit6 sont d'ailleurs tr~s diversement appr6ci6es [2, 6, 7, 11, 13, 14, 17]
ont 6t6 d6crites /~ partir de pr61~vements obtenus par succion /~ l'aide de sonde hydraulique et sont d'une taille tr~s nettement sup6rieure ~ ceux habi- tuellement fournis par les pinces endoscopiques courantes. De plus pour atteindre un rendement diagnostique optimal, il convient d'exiger au moins deux biopsies anormales et d'6viter de faire porter les prdlbvements sur les trois derniers centimetres de I'cesophage, zone au niveau de laquelle les faux positifs s'observent dans plus de 50 % des cas [7, 17]. Ult6rieurement, l'utilisation des crit6res histologiques de reflux propos6s par Ismail-Beigi a 6t6 6tendue ~ des pr61bvements recueillis/~ I'aide de pinces endoscopiques [10] et ce bien que l'en- semble des pr61~vements recueiilis dans ces condi- tions ne soit pas exploitable pour une 6tude mor-
phom6trique (20 % des pr616vements seraient inex- ploitables en moyenne) [14]. L'analyse histologique elle-m6me de ces crit6res semble pr6ter h discus- sion, le taux de concordance entre deux patholo- gistes examinant les m6mes lames ne d6passant pas 80 % dans l'exp6rience m6me des promoteurs- de la m6thode [1, 6].
b) En dehors m6me des crit6res d'Ismail-Beigi, l'infiltration du chorion par des polynucl6aires neu- trophiles et/ou 6osinophiles est un crit~re sp6ci- fique mais peu sensible pour ie diagnostic de RGO et ce m6me avec des biopsies obtenues par succion- aspiration (0,62 dans le travail de Seefeld et coll.) [13]. La sensibilit6 de ce signe ne d6passerait pas 0,34 lorsque les biopsies sont obtenues avec des pinces endoscopiques [14].
c) Certains travaux ont attir6 l'attention sur l'existence d'une congestion veineuse au sommet des papilles [10] et qui repr6senterait le substra- tum histologique de l'cesophagite 6ryth6mateuse.
Cette anomalie peut cependant 6tre difficile /~ dis- tinguer d'un traumatisme local au cours de l'endo- scopie. Enfin, une infiltration 6pith61iale par des polynucl6aires 6osinophiles a ~galement 6t~ d~crite au cours du reflux gastro-eesophagien chez des en- fants [18] ayant des sympt6mes respiratoires. La valeur diagnostique de ce signe histologique n'a pas, h notre connaissance, fait l'objet d'une 6tude critique chez l'adulte.
En d6finitive, quelles que soient les anomalies histologiques observ6es au cours du RGO, leur reconnaissance exige un fragment de. bonne taille ce qui est loin d'ftre la r6gle avec les biopsies obtenues lors d'endoscopies de routine. La tech- nique anatomo-pathologique morphom6trique appa- rait relativement Iourde en pratique courante;
enfin et surtout, la sensibilit6 et la sp6cificit6 de ces crit~res sont loin d'6tre excellentes et le degr6 de concordance avec l'endoscopie n'est satisfaisant que dans les oesophagites s6v~res pour lesquelles les critbres histologiques sont inutiles. Chez les patients dont i'oesophage est endoscopiquement normal ou apparait seulement 6ryth6mateux/a l'exa- minateur, les crit~res histologiques ne permettent pas de se passer des explorations fonctionnelles diagnostiques et en particulier de la pHm6trie oesophagienne.
3) Est-il possible de coupler exploration fonction- nelle pHm&rique et endoscopique ?
Cette m6thode repose sur la mesure per-endo- scopique du pH-~esophagien grace ~ une 61ectrode de verre de petit calibre introduite dans le canal op6rateur de I'endoscope ; un r6cent symposium consacr6 /a cette approche s'est tenu ~t Nancy en 1982 [15]. Actuellement, aucune 6tude coupl6e endoscopie-pHm6trie n'a ob6i ~t une m6thodologie suffisamment rigoureuse pour valider cette techni- que par rapport /a la pHm6trie prolong6e qu'il conviendrait de prendre pour r6f6rence et d'effec- tuer chez les m6mes sujets. En attendant qu'une telle &ude soit faite, ii est n6anmoins possible de formuler les plus extr6mes r6serves concernant
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la prim&tie per-endoscopique ; en effet, outre le caract~re tr~s extra-physiologique de la technique ii6 5- rendoscopie elle-m6me, le manque de sen- sibilit6 et surtout de sp6cificit6 de la pHm6trie brbve est bien connu [4]. I1 serait surprenant que l'addition des inconv6nients diagnostiques de ces deux techniques aboutisse h u n r6sultat miraculeux au cours du RGO.
4) Quelle strat6gie adopter en pratique courante ? II nous parait indispensable avant de r6pondre 5- cette question de souligner plusieurs faits : a) le test (< id6al >> et complet, c'est-~-dire assurant grfice 5. une m6thode directe, simple et reproductible, sensible et sp6cifique le diagnostic de RGO et l'6valuation de ses cons6quences (tesophagite) n'existe p a s ! b) l'existence d'un RGO physiolo- gique bien d6montr6 par les 6tudes pHm6triques de Iongue dur6e [5, 8] impose de d&erminer des limites de normalit6, pr6alable n6cessaire ~ la d6finition du RGO pathologique. Seules ies explo- rations fonctionnelles et notamment ia pHm6tfie prolong6e r6pondent actuellement 5. cette n6cessit6 de quantifier le RGO [5, 8], c) m6me si I'endo- scople peut faire suspecter l'existence d'un RGO alcalin en pr6sence d'un lac muqueux bilieux, seule la pHm&rie de longue dur6e permet une d6termi- nation valable de la nature du reflux (i.e. acide, alcalin ou mixte ?), d) bien qu'il existe une corr6- lation statistique entre perturbations motrices et gravit6 d'une cesophagite par reflux, la dispersion des r6sultats manom6triques individuels rend impos- sible chez un malade donn6 l'appr6ciation de l'&at de la muqueuse tesophagienne par la seule exploration fonctionnelle.
En pratique, la strat6gie que nous avons propo- s6e en 1981 [4], nous semble tenir compte de ces remarques puisqu'elle vise 5. r6pondre de mani6re gradu6e (et plus ou moins compl&e selon les cas) aux 4 interrogations suivantes : 1) Existe-t-il un RGO ? 2) Quel est son retentissement sur la mu- q u e u s e ? 3) Queile est la nature du RGO ? 4) Existe-t-il des troubles de la motricit6 oesopha- gienne ?
En pr6sence d'une symptomatologie clinique tr/~s 6vocatrice (i.e., pyrosis, r6gurgitations, syndrome postural), il n'est sans doute pas indispensable de recourir d'embl6e syst~matiquement ~ la pHm6trie post-prandiale ou prolong6e sauf si le malade dolt
6tre inclus dans un essai th6rapeutique contr616 ; n6anmoins, la miniaturisation des 61ectrodes, la mise au point des syst/~mes de pH monitoring am- bulatoires type Holter et la lecture informatis6e des enregistrements devraient dans un avenir proche faciliter grandement le recours de plus en plus sys- t6matique h la pHm6trie diagnostique au cours du RGO. Ce recours est bien star indispensable chaque fois que les sympt6mes sont atypiques qu'il s'agisse de toux nocturnes, de douleurs pharyng6es ou pseudo-angineuses... Dans ie cas particulier de manifestations respiratoires susceptibles de corres- pondre 5. un RGO, il est possible que renregistre- ment simultan6 du pH oesophagien et de i'61ectro- enc6phalogramme pendant le sommeil soit int6res- sant en particulier chez l'enfant. Ainsi la simplicit6 et la diffusion croissante des techniques de prim&tie devraient faire renoncer aux crit/~res endoscopi- ques et histologiques pour l'6tablissement du diagnostic de RGO. Par contre, il ne saurait 6tre question de renoncer h l'exploration endoscopique pour appr6cier i'&at de la muqueuse cesophagienne et 61iminer syst6matiquement une 16sion organique associ6e, ulcbre duod6nal et surtout cancer de I'oesophage, qui semble compliquer certaines eeso- phagites chroniques li6es au RGO. A cet 6gard, l'avenir nous dira si I'utilisation de colorations vi- tales en cours d'endoscopie ~esophagienne permet un meilleur d6pistage de ces 16sions n6oplasiques d6butantes.
Ainsi, en l'absence de 16sions graves d'ceso- phagite, cas de loin le plus fr6quent, les informa- tions compl6mentaires de la pHm6trie et de l'endo- scopie sont suffisantes pour entreprendre un traite- ment m6dical adapt6. Ce n'est que lorsque le RGO r6siste au traitement m6dical, r6cidive 5- rar- r6t de celui-ci ou s'accompagne de 16sions d'oeso- phagite graves que le recours 5. la manom6trie oesophagienne nous paraR 16gitime, essentiellement 5. titre pr6-op6ratoire. Dans ce cas, la pratique d'une pHm6trie cesophagienne, si elle n'avait pas d6js. 6t6 effectu6e, devient alors indispensable pour 6viter certaines erreurs th6rapeutiques (antis6cr6- toires administr6es chez un sujet atteint d'un re- flux alcalin, intervention antireflux chez un d6nutri alcoolo-tabagique ayant une cesophagite mais pas de RGO...) et fournir un 61~ment de r6f~rence ult6- rieure si un geste chirurgical antireflux est ef- fectu6.
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The importance o f endoscopy as the first mor- phological examination to undertake in the presence o f symptoms orienting towards the upper GI tract is well established by cost-benefit analyses [12].
The superiority o f endoscopy over radiological exa- minations in the morphological area has led certain endoscopists to extend their activities to functional pathology, notably to gastroesophageal reflux (GER). During the same period, functional tests have benefited from technological progress and have become accessible to most gastroenterology centers. The diagnostic value o f these tests (sen- sitivity, specificity) in GER has been the object o f numerous studies [3, 5, 8, I1] and general reviews [4], whose main conclusions may be sum- marized as follows : a) the decreased resting pres- sure o f the lower esophageal sphincter is a highly specific but not very sensitive sign o f GER (on the order o f 0.30 to 0.50) ; b) peristaltic anomalies o f the body o f the esophagus are not constant but have a negative prognostic significance. They are the sign o f an esophageal clearance disorder and imply the risk o f progression toward severe esophagitis ; c) among the direct methods for de- monstrating GER, prolonged p H studies over a 12 to 24 hour period and~or post-prandial p H studies have an excellent diagnostic value, in contrast with brief p H studies (especially when there are combi- ned GER provocation maneuvers) ; d) esophageal scintigraphy is undoubtedly the most physiological functional test although it cannot be used to dis- tinguish acid f r o m alkaline reflux. Its use requires a considerable technological infrastructure, which limits its use to a small number o f centers.
Combined progress o f endoscopy and functional esophageal tests has led to the accumulation o f a large body o f data, based upon which it may seem difficult for the clinician to define a logical strategy o f complementary investigations in cases o f GER. In the worst o f hypotheses, a polemic exists in which endoscopy and functional tests appear as enemy brothers, disputing the diagnostic
merits o f a particularly frequent functional patho- logy.
The purpose o f the present editorial is thus to discuss the value and the respective places o f endoscopy and functional tests in the evaluation o f adult GER.
I) Is it possible to diagnose GER by endoscopy alone ?
Certain endoscopic aspects suggest the diagnosis o f GER [9] : a) a rise o f the Z line a n d the pre- sence o f a hiatal hernia, distension o f the cardiac orifice, either in direct vision or upside down ; c) the observation o f regurgitation o f gastric liquid towards the esophagus during the examination. In reality, the observation o f one o f these anomalies, especially when isolated, has only relatively little value as a result o f the fact o f the technical condi- tions o f endoscopy itself: the presence o f an ins- trument in the esophagus, insufflation, premedica- tion which can modify esophageal motor function, etc. Similarly, the presence o f a hiatal hernia is particularly harmless after a certain age [4].
The existence o f an esophagitis is often taken as a criterion o f GER. This attitude seems to rest on shaky ground, whether it be a severe or minor f o r m o f esophagitis. In the first case, even though the determination o f the lesions is fairly objective and reproducible, whether it be a case o f erosions, ulcers or stenoses, their observation is not spe- cific and certain severe esophagitis cases are seen in the absence o f any GER, especially in alcoholics, malnutrition cases and~or heavy smokers. As a result o f the rarefy o f severe esophagitis lesions in comparison to the frequency o f symptomatic GER, much attention has been paid to minimal lesions which would reflect the onset o f an esopha- gitis : diffuse or banded erythema, granular appea- rance, and exfoliation and fragility o f the mucosa in contact with the endoscope. Unfortunately, the description o f these erythematous or catarrhal eso- phagitis cases remains highly subjective and is confirmed by histology or p H studies only very
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inconstantly [14, 16]. The state of the light source and the glass fibers, the distance of the objective from the mucosa, the existence or absence of asso- ciated symptoms, especially vomiting, the subjective characters, especially the estimation of colors, largely explain the overestimation errors of endo- scopy. In our own experience, the comparison of data from post-prandial, pH study and endoscopy show that the observation of an erythema is not always accompanied by an acid GER, while inver- sely, GER may be observed in the absence of an esophageal lesion [5].
Furthermore, at the statistical level, there is no significant difference between the scores of acid reflux patients without esophagitis and those of patients with a ,, first degree ~ (erythematous) eso- phagitis.
Thus, macroscopic endoscopy data have an in- sufficient diagnostic value in terms of both sensi- tivity and specificity, leading to a weakly founded diagnosis of GER.
2. Can endoscopic biopsies contribute to the diagnosis of GER and thus avoid functional tests ? a) In 1970, Ismail-Beigi et al. [6] proposed two histological criteria for establishing the diagnosis o f GER : i) hyperplasia of the basal cell zone o f the esophageal epithelium (exceeding 16 % of total height) and ii) elongation of the papillae exceeding 2 ,/3 of epithelial height. These histological anomalies would be secondary to epithelial exfo- liation related to an aggressive effect of reflux and thus being the result o f a regenerative pro- cess. It is o f utmost importance to bear in mind that these anomalies, whose sensitivity and speci- ficity have been estimated to varying degrees [2, 6, 7, 11, 13, 14, 17] have been described with samples obtained by suction with a hydraulic probe and whose size is much larger than that usually furnished by usual endoscopic forceps. Further- more, in order to attain optimal diagnostic effi- ciency, one should require at least two abnormal biopsies and avoid removing samples from the distal 3 cm of the esophagus, a zone in which there are more than 50 % false positives [7, 17].
Subsequently, the use of the histological criteria proposed by Ismail-Beigi was extended to samples taken with endoscopic forceps [10] even though many samples taken this way are not usable for a morphometric study (a mean of 20 % of the samples is unusable) [ 14]. The histological analysis o f these criteria would seem to cause the level o f agreement between two pathologists examining the same slides to be discussed : this level does not exceed 80 % in the experience of even the pro- moters o f the method [I, 6].
b) With the exclusion of the criteria of Ismai'l- Beigi, infiltration of the chorion by neutrophilic and~or eosinophilic granulocytes is a specific but not very sensitive criterion for the diagnosis of GER, even with suction biopsies (0.62 in the work o f Seefeld et al. [13]). The sensitivity of this sign does not exceed 0.34 when the biopsies are obtai- ned with endoscopic forceps [ 14].
c) Certain work has drawn attention to the exis- tence o f a venous congestion located at the summit o f the papillae [!0], which would represent the histological substrate of the erythematous esopha- gitis. This anomaly may nevertheless be difficult to distinguish from a local trauma caused by the endoscope. Finally, epithelial infiltration by eosi- nophilic granulocytes has also been described in gastroesophageal reflux in children [18] with respi- ratory symptoms. To our knowledge, the diagnos- tic value o f this sign has not been critically studied in adults.
Thus, the recognition of all types of histological anomalies observed in GER requires a relatively large piece, which is far from being the rule with biopsies obtained in routine endoscopies. The pa- thology technique of morphometry appears relatively difficult to use in ordinary practice. Finally and most importantly, the sensitivity and specificity of these criteria are far from being excellent, and the degree of agreement with endoscopy is satis- fying only in severe esophagitis cases, for which histological criteria are useless. In patients whose esophagus is endoscopically normal or which appears only erythematous to the examiner, histo- logical criteria do not enable diagnostic functional tests to be avoided, especially esophageal pH probes.
3) Is it possible to couple pH functional testing and endoscopy ?
This functional test is based on the per-endosco- pic measurement of esophageal pH with a small
diameter pH electrode introduced in the operating canal o f the endoscope. A recent symposium devo- ted to this approach was held in Nancy, France [15]. Up to the present, no coupled endoscopy- pH study has obeyed a sufficiently rigorous metho- dology to validate this technique in comparison to a prolonged pH study, which should be perfor- med as a reference and in the same subjects. In the meantime, while waiting for such a study to be performed, it is nevertheless possible to formu- late the most extreme reservations concerning per- endoscopic pH measurement. In addition to the highly extra-physiological character of the techni- que, related to the endoscopy itself, the lack of sensitivity and above all of specificity of brief pH studies is well known [4]. It would indeed be sur- prising that the addition of the diagnostic disad- vantages of these two techniques would give a total of miraculous results in GER.
4) What strategy should be adopted in current practice ?
Before answering this question, it seems neces- sary to underline several facts : a) the +, ideal ~ and complete test, in other words one assuring the diagnosis of GER and the evaluation of its consequences (esophagitis) with a direct, simple, reproducible, sensitive and specific method, purely and simply does not exist ; b) the existence of a physiological GER, shown by long duration pH studies [5, 8], requires the determination of nor- mal limits, a necessary prerequisite for the de.ITni-
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tion o f pathological GER. Only functional tests, especially long duration p H studies, currently res- pond to this requirement to quantitate GER [5, 8] ; c) even if endoscopy can lead to the suspicion o f an alkaline GER in the presence o f a bilious mucosal region, only long duration pH studies allow a valid determination o f the nature o f the reflux (acid, alkaline or mixed); d) even if there exists a statistical correlation between motor dysfunction and the severity o f a reflux-caused esophagitis, the dispersion o f individual manometric results renders it impossible to estimate the state o f the esopha- geal mucosa in a given patient by the functional test alone.
In practice, the strategy that we proposed in 1981 [4], seems to account for these remarks, since it attempts to respond in a graduated manner (and more or less complete according to the case) to the 4 following questions: I) does a GER exist ? 2) what are its repercussions on the mu- cosa ? 3) what is the nature o f the GER ? 4) are there esophageal motor disorders ?
In the presence o f a highly suggestive clinical symptomatology (pyrosis, regurgitations, postural syndrome), it is probably not indispensable to imme- diately and systematically utilize prolonged or post- prandial p H measurement, except if the patient is to be included in a controlled therapeutic trial.
Nevertheless, miniaturization o f electrodes, the development o f Holter type ambulatory pH moni- toring systems and the computerized recording o f data should soon greatly facilitate the increasing systematic use o f diagnostic pH studies in GER.
This technique is o f course indispensable each time symptoms are atypical, whether it be nighttime pain, pharyngeal or pseudo-anginal pains, etc.
In special cases o f respiratory manifestations which could correspond to a GER, it is possible that the simultaneous recording o f esophageal pH and the electroencephalogram during sleep could be valuable, especially in children. Thus, the simplicity and increasing use o f p H measurement techniques should lead to the renunciation o f endoscopic and histological criteria in favor o f the establishment o f the diagnosis o f GER. On the other hand, there is no question o f abandoning endoscopy for deter- mining the state o f the esophageal mucosa and systematically eliminating an associated organic lesion, such as duodenal ulcer and especially can- cer o f the esophagus, which seems to complicate certain chronic esophagitis cases related to GER.
In this context, the future will tell us if the use o f vital stains during esophageal endoscopy will lead to a better detection o f these early neoplastic lesions.
Thus, in the absence o f severe esophagitis le- sions, by far the most frequent case, complemen- tary information furnished by pH studies and en- doscopy are sufficient for the undertaking o f an appropriate medical treatment. It is only when GER resists medical treatment, relapsing when it is stopped, or accompanied by esophagitis lesions, that esophageal manometry seems to us to be justified, primarily in the context o f the pre-opera- tire work-up. In this case, the esophageal pH study, if not yet performed, should be indispensable for avoiding certain therapeutic errors (anti-secretory drugs administered to alkaline reflux patients, anti- reflux surgery in an alcoholism-heavy smoker denu- trition case with esophagitis but without GER, etc.) and furnish a subsequent reference element if anti- reflux surgery is performed.
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