PSYCHOPATHOLOGIE
Clinique de la douleur chronique et approche psychanalytique
Chronic pain clinics and psychoanalytic theory and practice
M. Derzelle
Re´sume´ :Entre le corps et la psychanalyse, il y a comme une e´trange histoire, charge´e de conflits, d’ambiguı¨te´s et de malentendus, de rendez-vous rate´s aussi. Le corps est-il un objet pour la psychanalyse ? Est-il l’objet de la psychana- lyse ? Que peut la psychanalyse en matie`re de corps ? Dans la psychanalyse, de quel corps parle-t-on ? [3] Questions insolites, voire inattendues, s’il s’ave´rait que le corps a de´ja`
sa place de plein droit dans la psychanalyse, que ce soit dans sa doctrine comme dans son exercice. Il est facile de s’en convaincre en s’inte´ressant a` la clinique de la douleur chronique et a` la possible place de l’entreprise psychana- lytique dans ce champ, aux coˆte´s de de´marches comple´- mentaires, me´dicales et pharmacologiques, articule´es en une logique pluridisciplinaire. C’est ce dont il est facile de se convaincre e´galement en repe´rant que l’enjeu fondamental que Freud assortit au fantasme dans ce qui caracte´rise la psychopathologie psychanalytique te´moigne bien d’un lien primordial au corps et a` la corpore´ite´.
Mots cle´s : Corps – Douleur (chronique) – Fantasme – Plainte – Psychanalyse
Abstract: A surprising history of conflict, ambiguity, mis- understandings and even missed opportunities has characte- rised the relationship between the body and psychoanalysis. Is the body relevant to psychoanalysis? Is the body the object of psychoanalysis? Can psychoanalysis do anything for the body? How does psychoanalysis define the body? These questions are all irrelevant if the body is indeed a full-fledged component of psychoanalytic theory and practice. This reality is particularly evident in chronic pain clinics, where care is
based on systematic, multifaceted treatments led by anaes- thesiologists, psychoanalysts and chemists/pharmacists who take a multidisciplinary approach that raises fundamental questions about the psychotherapeutic aspects of each course of treatment. The potential of the clinic to heal or alleviate disorders confirm the basic tenet of Freud’s theory that phantasm is fundamentally built around a basic relationship with the body.
Keywords:Body – Chronic pain – Phantasm – Complaint – Psychoanalysis
Les enjeux the´oriques
C’est en 1893, moment ou` Freud sort d’une position de scientiste, c’est-a`-dire d’une position de maıˆtrise, qu’a` propos du cas Elisabeth von R. il e´crit un texte capital consacrant la rupture de la psychanalyse d’avec la de´marche et la me´thode me´dicales [4] : « Je n’ai pas toujours e´te´ psychothe´rapeute, e´crit-il, mais j’ai e´te´ forme´ aux diagnostics locaux et a`
l’e´lectrodiagnostic comme les autres neuropathologistes et je suis encore moi-meˆme singulie`rement e´tonne´ de ce que les histoires de malades que j’e´cris se lisent comme des romans et qu’elles soient de´pourvues pour ainsi dire du caracte`re se´rieux de la scientificite´. Je dois me consoler du fait que la nature de l’objet est manifestement responsable de ce re´sultat et non mon choix personnel ; le diagnostic local et les re´actions e´lectriques n’ont aucune valeur pour l’e´tude de l’hyste´rie, tandis qu’une pre´sentation approfondie des processus psychiques, a` la fac¸on dont elle nous est donne´e par les poe`tes, me permet, par l’emploi de quelques rares formules psychologiques, d’obtenir une certaine intelligence du de´roulement d’une hyste´rie. De telles histoires de malades doivent eˆtre conside´re´es comme psychiatriques, mais elles ont sur celles-ci un avantage, pre´cise´ment la relation e´troite entre l’histoire de la souffrance et les symptoˆmes de la maladie, relation que nous cherchons en vain dans les biographies d’autres psychoses ».
Martine Derzelle ()
Psychanalyste, Institut Jean-Godinot Centre re´gional de lutte contre le cancer BP 171, F-51056 Reims Cedex, France Te´l. : 03 26 50 43 72 ; Fax : 03 26 50 43 79 E-mail (prof.) : martine.derzelle@reims.fnclcc.fr E-mail (pers.) : martine.derzelle@wanadoo.fr
Dossier :
« Douleur et cancer »
DOI 10.1007/s11839-007-0020-6
Ce texte est au fondement de la perspective psychana- lytique sur la douleur :
– il se caracte´rise d’abord par le souci de relativiser la
« scientificite´ » et d’e´tablir un rapprochement entre le genre litte´raire des « histoires de malades » et les « romans », entre l’e´criture de l’analyste et celle du « poe`te » ;
– mais, surtout, il oppose une « histoire de malades », qui est analytique, et une « histoire de symptoˆmes », ou une histoire de maladie, qui est me´dicale.
Cette dichotomie est un repe`re majeur :
– d’un coˆte´, les symptoˆmes sont rapporte´s a` l’histoire du sujet, la question devenant, coˆte´ the´rapeute, « d’ou` sont vos douleurs ? » (origine, moment historique), forme d’une invite pour le patient douloureux a` faire parler sa plainte en occupant le poˆle actif de la relation. C’est en effet dans un fragment d’histoire re´e´labore´e et qui e´chappe a` la connaissance consciente que se re´ve´lera le plus souvent re´sider le chiffre personnel de la douleur, non dans le parasitage par un corps e´tranger laissant le sujet sans de´fense. Outre qu’elle privile´gie l’auditif, cette orientation pose donc d’emble´e le primat de la singularite´ de l’histoire personnelle sur la ge´ne´ralite´ du discours me´dical anonyme ;
– de l’autre, le malade n’est que le support d’un certain nombre de signes, dont le me´decin fait l’inventaire inde´pen- damment de la « souffrance du sujet » et surtout de ses
« processus psychiques » qui ont e´te´ a` l’œuvre dans la formation des symptoˆmes, dans la majoration de la douleur a` tout le moins et/ou dans sa chronicisation [1]. Privile´giant le visuel par l’accent mis sur la localisation (« ou` sont vos douleurs ? »), cette approche garantit la position de maıˆtrise du me´decin en l’assurant d’une figurabilite´ du mal en cause, de´bouchant possiblement sur l’e´nonce´ d’un diagnostic (exem- ple : « C’est une algie vasculaire de la face ».). L’identification morbide constituant ici le degre´ ze´ro de la maıˆtrise, par la nomination, le pouvoir de la parole est du coˆte´ du me´decin.
Ainsi, l’alternative propose´e re´ve`le-t-elle un double enjeu d’importance : celui du statut du corps, auquel paraıˆt comme indissolublement lie´ celui de la position que le soignant assume a`
l’e´gard du patient. Lisible et de´chiffrable, le corps comme ensemble de signes assigne en effet a` ses de´codeurs potentiels la place de maıˆtre. Dicible, au contraire, et lie´ a` des pense´es, a` des sentiments, a` des fantasmes qui lui sont concomitants, il assigne au sujet douloureux la place active en lui permettant de verbaliser tout ce qui est du registre de la mise en sce`ne inte´rieure.
Registre de l’historicisation contre celui de la localisation, registre de l’auditif contre celui du visuel, registre du particulier contre celui du ge´ne´ral : la distinction de la de´marche analytique d’avec la me´thode me´dicale est la` [1], de´part dont le point crucial se joue autour de la question : « Qui a la parole ? » Le patient, dans le premier cas, le me´decin dans le second.
Pour une clinique de la douleur
Ce point e´tant acquis, les temps forts de toute entreprise psychothe´rapeutique concernant la douleur me´ritent d’eˆtre
pointe´s, e´tant entendu que, du point de vue psychique, plus que la localisation, ce qui fait proble`me c’est le mal, plus que l’objet douleur, ce qui fait proble`me c’est le petit « x » fantasmatique se trouvant derrie`re lui : sche´ma valable tant pour les phe´nome`nes douloureux relevant de la conversion hyste´rique (re´versibles a` l’interpre´tation dans la mesure ou`
c’est leur sens qui a donne´ le branle au processus de formation symptomatique) que pour les douleurs « re´elles » ou « actuelles » dont le ve´cu [2] et le mode de perception sont toujours e´troitement lie´s a` une fantasmatique person- nelle (comme en te´moignent, par exemple, les douleurs neuropathiques se´quellaires de traitements en cance´rologie).
Plus que le mode de constitution de la douleur (nociceptive, neuropathique, psychoge`ne), c’est en effet la douleur constitue´e et son insertion dans une e´conomie d’ensemble qui retiennent l’inte´reˆt.
Que la douleur soit pour l’analyste un « doux leurre » re´side donc pre´cise´ment en ce fait que, via le fantasme qui la sous-tend, elle n’est jamais qu’une forme du pre´sent de notre relation au corps et au monde [8]. Lehic et nuncde l’e´coute analytique a ainsi pour objectif essentiel de faire apparaıˆtre dans le discours la parole et dans la parole le fantasme, clef de vouˆte de notre relation au pre´sent et de notre e´ventuelle dolorosite´.
Le fantasme
Quelques mots sur le concept de fantasme, indissolublement lie´ a` celui de refoulement. L’essence du refoulement n’est pas que nous ayons affaire a` certains objets, pour nous refoule´s mais que, dans le pre´sent justement, notre relation a` ces objets soit de refoulement. Ce qui instaure le fantasme comme inaccessible semble eˆtre que son objet n’ait de sens que par le roˆle que nous lui de´voluons [7]. Le fantasme, c’est notre relation a` ce roˆle. Par exemple, c’est le jeu par lequel nous essaierons de maintenir cet objet dans son roˆle, a`
l’extreˆme en y renonc¸ant.
Le cas de Mme Z., patiente de 56 ans, suivie en psychothe´rapie depuis presque un an, est de ce point de vue e´loquent. Dans sa de´cision d’entreprendre une psychothe´ra- pie, la plainte somatique domine, concernant des ce´phalalgies rebellesa`tout antalgique et compagnes de toute sa vie. Sans rythmicite´repe´rable ni facteur de´clenchant notable, elles sont la` comme un fond constant a` accompagner sourdement et presque uniforme´ment chaque moment de son existence, au point de sembler charge´es d’en constituer l’unite´, sinon la continuite´. Sur cet arrie`re-plan cependant se de´tachent des paroxysmes, acce`s migraineux violents qu’accompagnent le plus souvent d’importants changements thermiques affectant le haut du visage qui devient bruˆlant ou se glace. La douleur s’accroissant, la vue se brouille alors, et c’est le renoncementa`
toute activite´mettant au premier chef en jeu le « regarder ».
Reproduites de fac¸on quasi expe´rimentales lors des se´ances chaque fois que se structure un conflit mettant aux prises le devoir et le plaisir, l’actif et le passif, le fort et le faible, les migraines re´ve`lent vite leur sens autopunitif d’une inte´rio-
risation de l’image maternelle ve´cue comme interdictrice et toute-puissante.
La patiente de´couvre elle-meˆme la pre´sence d’une situation pathoge`ne interne de´coulant de cette introjection : l’autorite´
dont la me`re est investie, transpose´e au-dedans du psychisme sous forme de surmoi sadique, lui fait dire que « l’autorite´
exte´rieure est remplace´e par les symptoˆmes physiques ». De fait, invariablement, la sensation migraineuse remplit une meˆme fonction, parfaitement repe´rable : qu’elle vienne comme le point finala`l’e´prouve´d’un plaisir, comme un blocage totala`
l’e´nonce´ d’un de´sir ou comme la punition de toute position active, elle brise une alte´rite´ dont elle pointe la tentative.
Paradoxe d’un symptoˆme conjuguant des sens oppose´s : obe´ir et vouloir vivre. Le fantasme icia`l’œuvre, c’est le jeu par lequel la douleur essaie de maintenira`tout prix l’objet maternel dans sa fonction d’image interdictrice toute-puissante.
Cette liaison du fantasme au corporel est de´terminante pour toute clinique de la douleur. Parmi tous nos objets, le plus pre´sent par ses occasions de plaisir, de souffrance, d’attente, d’angoisse, n’est-il pas en effet notre corps ? Le pre´sent de celui-ci est perc¸u, ressenti moins dans ce qui le constitue, et dont nous pouvons ou non avoir conscience, que dans la relation que nous avons avec lui. Le pre´sent de notre corps peut-il ainsi eˆtre celui de la douleur : celle-ci importe moins par ses causes que par ses finalite´s qui nous e´chappent...
Deux grandes lign e´ es fantasmatiques
S’agissant de la douleur, deux grandes ligne´es semblent particulie`rement pre´gnantes, qui traversent a` un moment ou a` un autre toute cure de patient douloureux.
Douleur-langage corporel : demande d’eˆtre entendu
La notion de douleur donnant lieu a` une plainte somatique s’identifie pour nous assez comple`tement au concept de langage corporel la` ou` il y a souffrance exprime´e, la` ou` il y a le corps. Une des clefs de ce concept paraıˆt eˆtre la re´introduction des fondements d’une relation primitive a` la me`re, en ce sens que chez le nourrisson la souffrance est pour la me`re un signal des plus forts, promouvant a` tout jamais cette souffrance comme un sceau de validite´ de la demande d’amour. « Pour nous, l’amour se traduira par l’attention a` nos maux, a` nos douleurs, et de´ja` par notre propre attention [1] ».
Mais cette souffrance met en avant le corps, un ensemble d’organes dont la valeur de sublimation l’identifiea` l’objet culturel. Cet ensemble « parle » de l’inscription du monde de la culture dans l’individu, d’une certaine inscription avec ses marques, ses ale´as, ses de´naturations, c’est-a`-dire en quelque sorte des premiers balbutiements de son enculturation. Ainsi comprend-on mieux par exemple la place de la douleur dans la « pathologie de l’immigration ».
Te´moin la de´marche de cette jeune femme vietnamienne de 35 ans venuea`une consultation de la douleur en mettant en avant des sensations de bruˆlures de l’avant-bras gauche conse´cutives a` une radiothe´rapie pour cancer du sein. Au
cours de l’entretien, la composante de´pressive apparaıˆt, d’abord mise en rapport avec la transplantation du Vietnam en 1975, puis plus re´cemment lie´e au suicide d’une sœur cadette par pendaison. La psychothe´rapie mise en place ne tarde pasa`voir se taire la plainte somatique pour laisser place aux seuls proble`mes d’identite´ personnelle de la patiente reveˆtus du masque des proble`mes d’identite´ culturelle. Le de´ce`s de la sœur ae´te´l’occasion d’une de´compensation, celle- ci servant de giron a` l’aıˆne´e qui s’appuyait sur elle. Les apparents proble`mes de bilinguisme, franc¸ais ou vietnamien, recouvrent la question plus fondamentale d’une langue « en ve´rite´» qui verrait la patiente coı¨ncider avec elle-meˆme, avec ce qu’elle est, au premier chef une femme. Le discours sur la douleur ae´te´le « moyen terme » pour eˆtre entendue sur une
« autre sce`ne ».
Message universel, le langage de la douleur restitue ici la patiente dans une possible queˆte d’amour, d’un amour fort et re´gresse´ alors que dans le meˆme temps sa valeur d’objet culturel permet une reconqueˆte du sens des messages socioculturels et de leurs re´inscriptions d’une fac¸on qui n’est pas force´ment une adhe´sion a` la culture d’accueil. Aussi constitue-t-il une voie habituelle pour l’homme exile´ ou immigre´, « douloureux » au niveau de ses amours, de ses abandons, de sa culture dont il doit plus ou moins rapidement et comple`tement se se´parer, et de la culture d’un pays d’accueil qu’il ne peut atteindre.
Eˆtre douloureux, serait-ce eˆtre vivant, si tant est que s’il vit notre psychisme est amoureux ? Eˆtre psychanalyste, c’est, de fait, savoir que toutes les histoires reviennent a` parler d’amour, y compris et surtout les histoires de douleur [6].
La demande involontaire du nourrisson a` eˆtre reconnu justement comme demande involontaire, et a` eˆtre en plus aime´ pour cela, ne resterait-elle pas encore la noˆtre derrie`re la prodigieuse diversite´ de nos pre´sents a` chacun, de nos douleurs a` chacun ? Assurer nos territoires d’amour, n’est-ce pas ce que nous n’avons cesse´ de faire depuis notre naissance ? Nos vagissements, nos plaintes, tout informels qu’ils fussent, pre´valaient sur les autres contraintes de la me`re, et meˆme sur les privile`ges du pe`re. A` ce stade, l’acce`s a` la me`re se faisait dans l’inconscience de la demande. C’est la` meˆme ou` sa me`re re´pondra, qu’il s’incarnera comme demande : le roˆle de l’interpre´tation maternelle est ici fort proche de la de´marche me´dicale. C’est ce que sa me`re reconnaıˆtra comme exigence valable qui restera pour chacun son mode d’eˆtre aime´ le plus intraitable, les hypocondriaques « le savent bien ». Le paradoxe veut que chez le nourrisson la souffrance interpre´te´e comme douleur soit pour la me`re un signal des plus forts. Ce n’est pas le nourrisson qui invente de souffrir pour eˆtre aime´, mais sa me`re qui l’aime bien plus quand il souffre, analogie la` encore avec la position me´dicale pour laquelle seul le « vrai » malade est l’objet ade´quat du me´decin, sous condition qu’il puisse taire sa plainte [1]. La relation soignant-soigne´ ne serait-elle donc que la nie`me re´pe´tition par le sujet douloureux d’une mise en position de l’autre comme « bonne » ou « mauvaise » me`re ? On peut le
croire. Sous condition de bien diffe´rencier le me´decin
« ide´al » comme « bonne me`re » en tant qu’il est capable de faire taire (le bruit), du the´rapeute comme « mauvaise me`re » en tant qu’il s’autorise a` laisser crier. Le paradoxe voudrait ici qu’il y ait pire que la « mauvaise me`re » et que ce soit la « bonne me`re ». Par son attention a` nos maladies, a`
nos douleurs, a` leurs moindres signes, ce n’est pas seulement que plus tard nous nous sentirons dans la ne´cessite´ de lui fournir cet aliment pour son amour mais c’est surtout que pour nous l’amour se traduira par l’attention a` nos maux et de´ja` par notre propre attention. Ainsi tout patient doulou- reux qui consulte est-il pour lui-meˆme sa propre « bonne me`re ».
Douleur-(bonne) me`re : illusion de dialogue
Nous sommes donc voue´s a` eˆtre la « bonne me`re » de nos corps douloureux, nos destins e´tant lie´s comme jamais nous n’aurions pu le reˆver avec notre ve´ritable me`re.
Curieux dialogue qui va rester engage´ la` [8]. Ce qui va devenir notre sensibilite´, vigilance consciente, aura a` se de´gager de l’attention efficace de la me`re puisque de´ja`
l’e´le´mentaire re´flexe nociceptif, qui fait fle´chir le membre agresse´ et douloureux, peut eˆtre d’abord confondu, dans le soulagement qu’il procure, avec la pre´sence vigilante de la me`re. Si nos souffrances ce´daient du fait de notre me`re, c’est bien aussi ces meˆmes souffrances d’ou` proce´daient les premie`res perceptions de notre corps, comme en te´moigne parfois un certain « masochisme » comme moyen d’exister et de se savoir exister. Le refus d’antalgiques et/ou de psychotropes de certains patients en fin de vie est de ce point de vue e´loquent, qui dit leur souhait d’une conscience de leur existence corporelle comme non confisque´e. Au reste, la douleur est aux confins et a` la jonction du corps et de la psyche´, le propre de la douleur e´tant de brouiller les frontie`res : elle peut donc permettre la saisie d’une existence comme « moi-corps ».
On est frappe´ de constater que c’est d’ailleurs strictement le meˆme mode`le qui sert a` Freud [5] pour rendre compte de la douleur physique et de la douleur psychique [9] : il n’y a pas ici me´taphore, a` savoir transfert direct d’un registre a` l’autre, mais ce sont les meˆmes mots qui sont utilise´s, les meˆmes me´canismes qui sont invoque´s.
Comme si, avec la douleur, le corps se muait en psyche´ et la psyche´ en corps. Le langage de l’expe´rience commune peut eˆtre ici un guide pre´cieux : la douleur « s’e´veille » (et parfois re´veille), passe de l’aigu au sourd, « irradie ». A` coups d’e´lancements, par vibrations et vagues successives, elle occupe progressivement tout le terrain jusqu’a` en bouleverser la ge´ographie et en re´ve´ler une inconnue. La douleur ne peut ainsi que se crier, meˆme si ce cri ne l’apaise en rien. Le sujet lui-meˆme ne communique pas avec sa douleur : alternance du silence et du cri.
H. Michaux disait ainsi tre`s justement dans Facea` ce qui se de´robe : « Les rapports si difficiles a` e´tablir avec la souffrance, voila` ce que ne re´ussit pas le souffrant, voila` sa ve´ritable souffrance, la souffrance dans la souffrance ».
De la meˆme fac¸on donc que, par sa relation libidinale a`
notre corps, notre me`re fonde notre relation a` notre corps, notre me`re fondatrice de la perception meˆme de ce corps y restera dans notre mode de le percevoir, douloureux ou indolore, mode dans lequel sa pre´sence veillera sur nous a`
sa manie`re jusqu’a` notre dernier souffle. Dans la relation duelle soignant-soigne´ s’impose de la sorte toujours la pre´sence d’un tiers implicite : celui de l’image maternelle qui conditionne le rapport du patient a` sa douleur et dont il conviendra de « de´busquer » le fantasme sous-jacent.
Certes, ce n’est cependant pas par son sens manifeste qu’agit l’inte´reˆt pour notre corps : le traiter avec douceur comme le douillet et venir consulter a` la moindre douleur ou le traiter durement comme le spartiate et diffe´rer le moment du recours a` l’autre peut eˆtre e´quivalent pour eˆtre indemnise´ en retour.
Bref, dans la relation a` notre corps dont la plainte somatique est une modalite´, c’est moins notre corps qui importe que la relation qu’il nous permet de re´aliser avec notre me`re. La position du the´rapeute, s’il est me´decin, e´tant de chercher a` y correspondre, s’il est analyste, de s’en de´gager afin de permettre au patient de prendre conscience de la place jusqu’alors inconsciente assigne´e a` la me`re dans son e´conomie psychique. Osons une comparaison : tout comme dans notre relation a` Dieu, ce n’est pas Dieu qui est rassurant mais notre relation a` lui. Si Dieu est accessible a` la prie`re verbalise´e, signe de soumission a` son pouvoir, si avec lui tous les marchandages sont possibles, s’il rec¸oit notre renonce- ment comme gage de notre de´sir, ne le ressentons-nous d’ailleurs pas aussi comme notre me`re pre´sence permanente et tute´laire et vigilante, a` qui notre souffrance est de´die´e, comme si c’e´tait aussi ce a` quoi il e´tait sensible pour nous aimer ? « A` la victoire par la de´faite... ».
Ce point est fondamental : en nous ce qui vise notre me`re concerne notre corps, et le corps douloureux en est une version. Et notre corps, au fond de quoi « c¸a » se cache est donc ressenti dans le meˆme temps comme porteur d’intentions mauvaises pour nous. Qu’il soit porteur de bonnes dispositions entraıˆnait de´ja` notre de´pendance, qu’il re`gne sur nos attentes et sur les re´torsions transforme cette de´pendance en soumission. La religion, apre`s les parents, se proposait comme me´diatrice accessible a` nos prie`res en donnant un sens a` nos douleurs. Tandis qu’interlocuteur sourd et insaisissable notre corps est menac¸ant sans jamais pouvoir eˆtre rassurant. Nous pouvons donc croire que de´pend de lui notre destin ; mais ou` demander des graˆces, ou` de´dier nos souffrances ? Notre corps semble en fait avoir pris la rele`ve dans le dialogue projete´ avec le pouvoir divin, exte´riorisation maıˆtrisable des instances parentales inte´rieures. Il semble l’organi- sateur aveugle de contraintes menac¸antes pour nous, pre´sentes ou a` venir, alors qu’en cela il n’est que re´pe´tition d’un passe´ lointain. Notre psyche´ engage la` avec lui un dialogue imaginaire et vain, puisque c’est elle-meˆme qui conc¸oit cette re´pe´tition, faisant du de´bat (date´) inter- subjectif entre l’enfant et la me`re un de´bat (actuel)
intrasubjectif entre le corps et la psyche´. La relation a` notre corps, douloureux ou indolore, proce`de donc en dernie`re analyse du meˆme anthropomorphisme qui fait attribuer aux divinite´s des re´actions parentales bonnes ou mauvai- ses. D’ou` cette position craintive que nous pouvons avoir de ses re´actions a` notre de´triment, d’ou` notre espoir qu’il veuille bien aller mieux, ambivalence pre´sente dans le questionnement sur le devenir de toute douleur et, a`
travers lui, sur celui de la maladie qui lui est parfois coextensive.
Conclusion
S’il fallait conclure, il semble donc que nous puissions a`
pre´sent de´finir la « place » de la psychothe´rapie dans la clinique de la douleur chronique, place indissociable du statut du corps dans la psychanalyse. Elle paraıˆt eˆtre la suivante : le corps apparaıˆt, pour le psychanalyste, comme e´tant essentiellement de l’ordre du pre´sent d’une « illu- sion » – illusion dont les traces se re´ve`lent a` une e´coute se faisant attentive a` ce qui du corps re´side dans les mots (via le fantasme) –, illusion de dialogue entre l’enfant qu’on a e´te´ et la me`re qui nous a panse´ (pense´) sous la forme de´place´e de la psyche´ et du soma. La place de la psychothe´rapie dans la clinique de la douleur chronique, au-dela` ou en dec¸a` de toute disparition des symptoˆmes (« la gue´rison symptomatique »), a donc d’abord sens comme processus de juxtaposition intersubjective (entre l’analyste et son patient) des e´le´ments imaginairement rassemble´s ante´rieurement en une topologie intrasubjec- tive frauduleuse, a` la base d’ailleurs de toute conception dualiste. La psychanalyse se penchant sur la douleur nous fait-elle ainsi apparaıˆtre l’aventure humaine a` la secre`te mesure d’un dialogue archaı¨que inde´finiment pre´sent. Elle te´moigne des termes parentaux par rapport auxquels l’homme peut de`s lors tenter d’avoir prise sur ce qui constitue le pre´sent de sa relation au monde et a` son corps.
A` ce titre, le rapport a` la douleur inte´resse plus l’analyste
que la douleur a` proprement parler [3], que celle-ci soit psychoge`ne, neuropathique ou nociceptive.
Il resterait a` s’interroger sur l’isomorphisme du processus pre´sente´ avec la seconde topique propose´e par Freud en 1920 en termes de « c¸a », « moi », « surmoi » : le champ intra- subjectif tend a` y eˆtre conc¸u sur le mode`le de relations intersubjectives, les syste`mes e´tant repre´sente´s comme des personnes relativement autonomes dans la personne (on dira par exemple que le surmoi se comporte de fac¸on sadique envers le moi). Dans cette mesure, la the´orie scientifique de l’appareil psychique tend a` se rapprocher de la fac¸on fantasmatique dont le sujet se conc¸oit et peut-eˆtre meˆme se construit : subversion radicale de la perspective me´dicale, on le comprend, qui, a` faire pre´valoir la the´orie du patient, proˆnerait le triomphe de l’anatomie imaginaire. De la fac¸on dont l’anatomie s’enseigne et s’apprend encore aujourd’hui, avouons qu’il est pourtant paradoxal qu’au titre de substrat elle se veuille se`che de toute participation imaginaire alors qu’elle engage le de´sir le plus archaı¨que de voir et de savoir le corps de l’autre, de l’ouvrir, le pe´ne´trer et le de´couper, ce qui ne va pas sans douleur... A` moins que le corps en question ne fuˆt celui d’un mort... ?
Re´fe´rences
1. Clavreul J (1978) L’ordre me´dical. Seuil, Paris, pp 145-93
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