E´TUDE CLINIQUE
Qualite´ de vie et sexualite´ des femmes atteintes d’un cancer du sein : impact de la chirurgie et de l’hormonothe´rapie*
Quality of life and sexuality among women with breast cancer:
the impact of surgery and hormonotherapy
A. Dupont
P. AntoineM. Reich C. Be`veRe´sume´ :Cette recherche a pour but d’e´tudier l’impact de la chirurgie (tumorectomie vs mastectomie) et de l’hor- monothe´rapie sur la qualite´ de vie et la sexualite´ des femmes atteintes d’un cancer du sein. Les re´sultats vont dans le sens d’une absence de diffe´rence significative entre les deux types de chirurgies. Les re´sultats sont plus
nuance´s concernant l’impact de l’hormonothe´rapie, les patientes se distinguant sur plusieurs crite`res. Ces informations peuvent avoir des implications en termes de prise en compte de la qualite´ de vie et de la sexualite´
dans les interventions psychosociales.
Mots-cle´s :Cancer du sein – Qualite´ de vie – Sexualite´ – Chirurgie mammaire – Hormonothe´rapie
Abstract: The purpose of this research is to study the impact of surgery (tumorectomy vs mastectomy) and of hormonotherapy on the quality of life and sexuality of women with breast cancer. Results indicate that there is no significant difference between the two types of surgery.
Findings are less clear-cut, however, regarding the impact of hormonotherapy as patients can be distinguished according to several criteria. This information may have implications when considering a patient’s quality of life and sexuality in psychosocial interventions.
Keywords: Breast cancer – Quality of life – Sexuality – Breast surgery – Hormonotherapy
Introduction
Le cancer du sein touche environ une femme sur huit dans les pays occidentaux. Plusieurs strate´gies de traitement sont utilise´es : la chirurgie de type tumorectomie ou mastectomie, la radiothe´rapie, la chimiothe´rapie et enfin l’hormonothe´rapie. Chacun de ces traitements est suscep- tible d’alte´rer la qualite´ de vie et la sexualite´ des patientes a`
court ou a` long terme [20]. L’OMS (1993) de´finit la qualite´
de vie de la fac¸on suivante : « Perception qu’un individu a
Amandine Dupont (*) Psychologue clinicienne
UFR de Psychologie, universite´ Charles de Gaulle-Lille 3, domaine universitaire du Pont de Bois, BP 60 149, 59653 Villeneuve-d’Ascq, France
E-mail : amandinedupont2000@yahoo.fr Pascal Antoine (*)
Maıˆtre de confe´rences en psychopathologie
UFR de Psychologie, universite´ Charles de Gaulle-Lille 3, URECA EA 1059 – E´quipe « Famille, Sante´ & E´motion », domaine universitaire du Pont de Bois, BP 60 149, 59653 Villeneuve-d’Ascq, France
E-mail : pascal.antoine@univ-lille3.fr Michel Reich (*)
Psychiatre
E´quipe de psycho-oncologie
Centre Oscar Lambret, 3 rue Fre´de´ric Combemale, 59020 Lille, France E-mail : m-reich@o-lambret.fr
Caroline Be`ve (*) Psychologue clinicienne
E´quipe mobile de soins palliatifs, centre hospitalier docteur Duchenne, Alle´e Jacques Monod, 62200 Boulogne-sur-Mer, France
E-mail : carolinebeve@infonie.fr
* Cet article a e´te´ pre´sente´ sous la forme d’un poster intitule´ ‘‘Quality of life, marital status and sexuality among women with breast cancer’’ au 8th World Congress of Psycho-Oncologie de Venise du 18-21 octobre 2006 DOI 10.1007/s11839-007-0032-2
de sa place dans sa vie, dans le contexte de la culture et du syste`me de valeurs dans lequel il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquie´tudes. Il s’agit d’un contexte tre`s large qui peut eˆtre influence´ de manie`re complexe par la sante´ physique du sujet, son e´tat psychologique et son niveau d’inde´pendance, ses relations sociales et sa relation aux e´le´ments essentiels de son environnement. »
La chimiothe´rapie pre´sente fre´quemment des effets secondaires tels que des troubles digestifs, une alope´cie ou une prise de poids. Il peut re´sulter e´galement une insuffisance ovarienne chimio-induite [4] et par conse´quent des troubles de la sexualite´ comparables a` ceux qui sont rapporte´s par des femmes me´nopause´es non atteintes d’un cancer du sein [13].
Les effets ne´gatifs sur le niveau d’activite´ sexuelle sont significatifs chez les femmes en cours de chimiothe´rapie et imme´diatement apre`s l’arreˆt du traitement [23]. La radio- the´rapie est plus souvent associe´e a` la fatigue [2].
L’impact de la chirurgie doit eˆtre conside´re´ a` deux niveaux : selon le type de chirurgie et dans son e´volution temporelle. Les re´sultats des e´tudes divergent. On obser- verait peu de diffe´rence de qualite´ de vie entre des patientes ayant ve´cu une tumorectomie et une mastecto- mie [23]. En particulier, une absence de diffe´rence est observe´e a` six mois [3] et durant la premie`re anne´e suivant la chirurgie [14, 16, 21]. Les re´sultats seraient identiques concernant la sexualite´ [17]. Ne´anmoins, Al-Ghazal et al. [1]
rapportent que, sur le plan sexuel, les femmes ayant ve´cu une mastectomie se sentent moins attirantes. Cette chirurgie serait associe´e a` un ve´cu de mutilation et d’alte´ration de l’identite´ fe´minine [18]. La tumorectomie est juge´e plus satisfaisante sur le plan esthe´tique [22], ce qui favoriserait le bien-eˆtre corporel et par conse´quent la sexualite´ [4]. Ces donne´es contradictoires supposent que des recherches comparatives soient mene´es sur la sexualite´ et plus largement sur la qualite´ de vie, en particulier a` distance de l’intervention.
Un traitement hormonal adjuvant peut eˆtre prescrit en cas de cancer du sein hormono-de´pendant associe´ a` des facteurs de risques de re´cidive [8]. Il est souvent prescrit du Tamoxife`ne ou un inhibiteur de l’aromatase [5].
L’hormonothe´rapie entraıˆne, comme certaines chimiothe´- rapies, une me´nopause pre´coce ou une majoration des symptoˆmes qui lui sont associe´s. 32,7 % des femmes sous traitement hormonal rapportent des bouffe´es de chaleurs et 24 % des sueurs nocturnes [10]. Hunter et al. [15] en retrouvent respectivement 80 et 72 %. De plus, les femmes sous hormonothe´rapie auraient plus de difficulte´s sexuel- les que les femmes exemptes de ce traitement [5]. La plupart des e´tudes ont recours a` des groupes de comparaison sous placebo [7, 11]. A` l’instar de Ganz et al. [13], il serait inte´ressant d’e´tudier les re´percussions de l’hormonothe´rapie sur la qualite´ de vie et la sexualite´
par une comparaison hormonothe´rapie versus absence de traitement.
La pre´sente e´tude suit deux objectifs articule´s autour de deux axes : la qualite´ de vie et la sexualite´. L’impact des traitements sur la sexualite´ est encore peu e´tudie´ aupre`s des patientes franc¸aises et les re´sultats internationaux ne peuvent pas eˆtre transpose´s directement. Nous proposons donc de comparer un groupe de patientes ayant subi depuis six mois une mastectomie a` un groupe de femmes ayant subi une tumorectomie (objectif 1) ; nous compa- rons aussi un groupe de patientes en phase de re´mission et traite´es par hormonothe´rapie a` un groupe sans hormono- the´rapie (objectif 2). Nous supposons que le groupe avec mastectomie (M) aura une moins bonne qualite´ de vie et plus de proble`mes sexuels que le groupe avec tumorecto- mie (T). Nous supposons que le groupe traite´ par hormonothe´rapie (H) aura une moins bonne qualite´ de vie et plus de proble`mes sexuels que le groupe sans (SH).
Me´thodologie
Soixante-douze patientes ont e´te´ recrute´es par le psy- chologue chercheur au sein d’un hoˆpital de jour de cance´rologie lors des cures de chimiothe´rapie (groupe T vs M) ou en consultation de surveillance (H vs SH). Les dossiers me´dicaux e´taient e´tudie´s afin que la se´lection se fasse en accord avec les crite`res d’inclusion et de non- inclusion. Pour eˆtre incluses, les participantes devaient avoir moins de 70 ans, avoir une vie sexuelle active et un partenaire sexuel. Les crite`res de non-inclusion e´taient : une e´volution me´tastatique, une rechute ante´rieure et/ou une chimiothe´rapie ne´o-adjuvante.
Trente-neuf patientes ayant e´te´ ope´re´es du sein et sous chimiothe´rapie adjuvante ont e´te´ recrute´es et se re´par- tissaient de la fac¸on suivante : T (n = 24) et M (n = 15).
L’aˆge ne diffe`re pas dans les groupes T(m = 4510) et M (m = 41 10) de meˆme que le nombre de se´ances de chimiothe´rapie. Les patientes ont e´te´ recrute´es dans l’e´tude a` six mois post-diagnostic ( 1,5 mois). Trente-trois patientes diffe´rentes des pre´ce´dentes ont e´te´ recrute´es : H (n = 15) et SH (n = 18). L’aˆge ne diffe`re pas dans les groupes H(m= 518) etSH(m= 539) (Tableau I).
Le protocole se compose d’un feuillet de consentement, d’une feuille de renseignement sur les patientes et de trois questionnaires : le FACT-G, le FACT-ES et le RSS.
Le FACT-G (Functionnal assessment of cancer therapy- general)[6] est un questionnaire auto-e´value´ de 27 items mesurant 4 dimensions : le bien-eˆtre physique, le bien-eˆtre familial/social, le bien-eˆtre e´motionnel et le bien-eˆtre fonctionnel.
Le FACT-ES (Functionnal assessment of cancer therapy- endocrine symptoms) [12] est une sous-e´chelle gyne´colo- gique et endocrinienne des questionnaires de type FACT destine´e notamment a` e´valuer l’impact des effets secon- daires de l’hormonothe´rapie. Cette sous-e´chelle comporte
19 items. Les modalite´s de re´ponses suivent une e´chelle de type « Likert » de 0 (pas du tout) a` 4 (e´norme´ment).
Ces 2 questionnaires pre´sentent de bonnes qualite´s psychome´triques (validite´ interne, validite´ test-retest, discrimination et sensibilite´ au changement) [12].
Le RSS (Relationship and sexuality scale) [5] est constitue´ de 19 items. Dix items permettent d’e´valuer 3 dimensions : dysfonctionnement sexuel, fre´quence sexuelle et peur sexuelle, et 9 items sont des items comple´mentaires en lien avec la sexualite´. Les re´ponses suivent une e´chelle de type « Likert » en 4 a` 6 modalite´s selon les items.
Cette e´chelle a de´ja` e´te´ utilise´e lors d’une e´tude internationale portant sur la relation entre sexualite´ et hormonothe´rapie [5].
Apre`s une phase d’information donne´e aux patientes sur le the`me et le de´roulement de l’e´tude et, en cas d’accord, la passation est re´alise´e durant un entretien directif.
Re´sultats
Les groupesTetMne se distinguent sur aucun des scores aux e´chelles de qualite´ de vie et de sexualite´ (Tableau II).
Les femmes atteintes d’un cancer du sein et ayant subi une
mastectomie ne rapportent pas une moins bonne qualite´
de vie ni plus de proble`mes sexuels que des femmes ayant subi une tumorectomie, contrairement a` notre hypothe`se.
A` titre exploratoire, des comparaisons ont e´te´ effec- tue´es sur les re´ponses aux 65 items constituant les questionnaires, cela afin d’identifier d’e´ventuelles diffe´- rences plus fines que les scores globaux aux e´chelles ne permettraient pas d’appre´hender. Aucun coefficient de significativite´ n’apparaıˆt infe´rieur au seuil de convention a`
0,05 ni meˆme au seuil de tendance a` 0,10.
Les groupesHetSHne se distinguent sur aucun des scores aux e´chelles de qualite´ de vie et de sexualite´ (Tableau III). En phase de re´mission, les femmes atteintes d’un cancer du sein et traite´es par hormonothe´rapie ne rapportent donc pas une moins bonne qualite´ de vie et pas plus de proble`mes sexuels que les femmes sans hormonothe´rapie.
Des analyses exploratoires, identiques aux pre´ce´dentes, ont de nouveau e´te´ mene´es au niveau non plus des scores globaux, mais des items. Plusieurs diffe´rences apparaissent avec des coefficients de significativite´ infe´rieurs a` 0,10 (tendance) ou 0,05. Ces re´sultats viennent nuancer l’absence de diffe´rences pour les scores sans pour autant aller dans le sens de l’hypothe`se teste´e.
Les femmes sous hormonothe´rapie rapportent plus d’irritations vaginales (J’ai des de´mangeaisons/irritations vaginales ; U= 74,50p= 0,03) et plus d’effets secondaires des traitements (Je suis de´range´e par les effets secondaires du traitement ; U = 88 p = 0,09). Les femmes sous hormonothe´rapie rapportent e´galement une meilleure satisfaction maritale en lien avec le cancer (Mon partenaire et moi sommes devenus plus complices/intimes pendant la maladie ; U= 67p = 0,02).
En revanche, les femmes du groupeSH e´voquent une moins bonne qualite´ de vie (Je suis satisfait(e) de ma qualite´ de vie actuelle ; U = 74,50 p = 0,03) et plus de douleurs physiques (J’ai des douleurs ; U = 84p = 0,07).
Les femmes sans hormonothe´rapie rapportent e´galement une satisfaction maritale moindre en lien avec le cancer (Mon partenaire et moi sommes devenus plus complices/
intimes pendant la maladie ; U= 67p= 0,02).
Tableau II.Qualite´ de vie et sexualite´ pour les groupes Tumorectomie et Mastectomie
Groupe T Groupe M
Moy.e-t Moy.e-t U p
Bien-eˆtre physique 4,793,68 5,474,45 168,5 0,74 (ns) Bien-eˆtre familial/social 6,624,22 5,875,65 151,5 0,41 (ns) Bien-eˆtre e´motionnel 6,714,44 7,277,15 163,5 0,63 (ns) Bien-eˆtre fonctionnel 11,205,66 11,205,73 171 0,79 (ns) Autres sujets d’inquie´tude 13,507,38 13,079,07 163,5 0,63 (ns) Dysfonctionnement sexuel 9,542,83 8,734,04 144,5 0,30 (ns) Fre´quence sexuelle 4,923,67 4,472,75 173,5 0,85 (ns) Peur sexuelle 0,870,77 1,071,71 173,5 0,85 (ns) U:Ude Mann-Whitney ; NS : Non Significatif
Tableau III.Qualite´ de vie et sexualite´ pour les groupes Hormonothe´rapie et Sans Hormonothe´rapie
Groupe H Groupe SH
Moy.e-t Moy.e-t U p
Bien-eˆtre physique 4,073,22 5,004,75 129 0,83 (ns) Bien-eˆtre familial/social 6,675,86 7,723,69 97 0,17 (ns) Bien-eˆtre e´motionnel 6,674,35 6,001,11 126,5 0,76 (ns) Bien-eˆtre fonctionnel 9,394,48 8,405,76 124,5 0,70 (ns) Autres sujets d’inquie´tude 15,6710,22 15,3310,23 128 0,80 (ns) Dysfonctionnement sexuel 9,202,37 8,331,78 111,5 0,39 (ns) Fre´quence sexuelle 4,733,24 5,563,65 113 0,43 (ns) Peur sexuelle 0,931,44 0,891,81 126 0,74 (ns) U:Ude Mann-Whitney ; NS : Non Significatif
Tableau I.Re´capitulatif des aˆges et traitements des diffe´rents groupes de mesure
T M H SH
Effectif 24 15 15 18
Moyenne d’aˆge 45 41 51 53
E´cart type 9,70 10,00 7,98 9,26
Min 22 22 36 37
Max 61 62 66 67
Mastectomie (%) 0 100 33 44
Tumorectomie (%) 100 0 87 72
Reconstruction (%) 0 0 13 6
Hormonothe´rapie (%) 0 0 100 44
Chimiothe´rapie (%) 100 100 93 56
Radiothe´rapie (%) 0 0 100 94
Autres (%) 0 0 13 11
Discussion
Notre premier objectif e´tait de comparer des femmes ayant ve´cu une tumorectomie a` des femmes ayant ve´cu une mastectomie, avec l’hypothe`se que la mastectomie aurait un impact plus ne´gatif sur la qualite´ de vie et sur la sexualite´.
En termes de qualite´ de vie, il n’y a pas de diffe´rence significative entre ces deux groupes, que ce soit sur le plan physique, social, e´motionnel ou fonctionnel. Ces re´sultats sont cohe´rents avec ceux qui ont e´te´ rapporte´s par Arora et al. [3]. Ces auteurs constatent qu’au-dela` de six mois apre`s l’intervention il n’y a pas de diffe´rence de qualite´ de vie selon le type de chirurgie. Or, dans la pre´sente e´tude, le de´lai moyen e´tait de six mois post-diagnostic et non post- intervention. Il est donc probable que des diffe´rences de qualite´ de vie apparaissant imme´diatement apre`s l’inter- vention s’estompent plus toˆt que ne le rapportent Arora et al. [3]. Maunsell et al. [19] ont ainsi mis en e´vidence un niveau de bien-eˆtre e´motionnel plus faible quand la chirurgie est une mastectomie, mais cette diffe´rence tendait a` s’atte´nuer jusqu’a` disparaıˆtre six mois apre`s la chirurgie. Il serait inte´ressant d’e´tudier cette e´volution a`
l’aide de protocoles longitudinaux.
Concernant la sexualite´, aucune diffe´rence n’apparaıˆt entre les deux groupes. Le fonctionnement sexuel, la fre´quence des rapports et l’attitude vis-a`-vis des relations sexuelles ne sont pas plus de´te´riore´s dans le cas d’une mastectomie. Ces re´sultats sont donc diffe´rents de ceux d’Al-Ghazal et al. [1] et d’Avis et al. [4] qui avaient contribue´ a` orienter nos hypothe`ses. Plusieurs explications peuvent eˆtre propose´es. En premier lieu, le raisonnement concernant l’absence de diffe´rence de qualite´ de vie au- dela` de six mois post-chirurgie peut eˆtre pertinent e´galement dans le domaine de la sexualite´. Cela conforte l’importance d’explorer l’impact de la chirurgie sur plusieurs facettes du bien-eˆtre, y compris la sexualite´, et ce de fac¸on longitudinale. D’autant plus que Wellisch et al.
[25] en 1989 ne trouvent pas de diffe´rence de fre´quence sexuelle entre les deux types de chirurgie aupre`s d’un e´chantillon de 50 femmes vues en moyenne vingt et un mois apre`s le diagnostic. En second lieu, il est possible que le type de chirurgie dans le cancer du sein n’ait qu’un impact mode´re´ sur la sexualite´. Plus largement, le cancer du sein lui-meˆme, ses symptoˆmes et les traitements pourraient ne pas avoir d’impact spe´cifique a` moyen ou long terme sur les patientes. Des comparaisons seraient donc a` re´aliser avec un groupe controˆle d’une part et d’autre part avec des groupes de femmes dont le cancer toucherait des organes en lien direct avec la sexualite´ ou la reproduction (ute´rus, ovaires) ou des zones corporelles proches des organes sexuels (sphe`re digestive et colo-rectale). Enfin, cette e´tude exploratoire est re´alise´e avec un e´chantillon relativement restreint (N= 39) issu d’un seul centre de soin. Il est donc important d’e´prouver de nouveau ces re´sultats dans le cadre d’une e´tude plus large et multicentrique.
Notre deuxie`me objectif e´tait de comparer des femmes traite´es actuellement par hormonothe´rapie a` des femmes non traite´es, avec l’hypothe`se que le traitement aurait un impact ne´gatif sur la qualite´ de vie et sur la sexualite´.
Les comparaisons des scores aux e´chelles du FACT-G et du FACT-ES ne permettent pas de mettre en e´vidence d’alte´ration de la qualite´ de vie chez les patientes sous hormonothe´rapie. Ces re´sultats sont cohe´rents avec une des e´tudes comparant des femmes sous hormonothe´rapie a`
des femmes exemptes de ce traitement [9]. Des comparai- sons ont e´te´ re´alise´es a` titre exploratoire au niveau des items et aboutissent, contrairement aux deux groupes pre´ce´dents, a` des re´sultats contradictoires. Parmi les items du FACT-G, e´chelle de mesure de la qualite´ de vie spe´cifique au cancer, les patientes sont invite´es a` rapporter une e´valuation globale de leur qualite´ de vie. Contraire- ment a` l’hypothe`se, on observe que les femmes sans hormonothe´rapie e´voquent un niveau de qualite´ de vie plus faible que les femmes sous hormonothe´rapie. Ce re´sultat provient peut-eˆtre en partie des conditions de recrutement de l’e´chantillon. Le choix pour cette e´tude e´tait un recrutement au plus proche des flux de consultations afin que les re´sultats soient repre´sentatifs des conditions cliniques. Toutefois, il est possible qu’une partie des patientes sans traitement hormonal soit venue en consultation pour un autre proble`me que celui d’une stricte surveillance de cancer du sein. Dans ce cas, les motifs de consultation ont pu constituer une source d’alte´ration de la qualite´ de vie. Par ailleurs, le de´calage entre les re´ponses a` cet item ge´ne´ral et les scores aux e´chelles soule`ve des interrogations. On peut conside´rer que ce que les patientes comprennent dans l’expression
« qualite´ de vie » n’est pas cohe´rent avec le contenu des e´chelles ainsi de´nomme´es.
Les scores a` l’e´chelle RSS ne sont pas diffe´rents d’un groupe a` l’autre. Aucune diffe´rence ne peut donc eˆtre formule´e en termes de fonctionnement, de peur ou de fre´quence sur le plan sexuel. Mais, comme pour la qualite´
de vie, les comparaisons re´alise´es sur les items permettent de nuancer ce re´sultat. Parmi les items de la sous-e´chelle endocrinienne, on constate en effet que les femmes sous hormonothe´rapie e´voquent une fre´quence plus importante de de´mangeaisons ou d’irritations vaginales. Ce type d’effet secondaire ne semble donc pas entraıˆner une alte´ration globale de la sexualite´ des patientes. Berglund et al. [5] constatent e´galement que la majorite´ des femmes sous traitement restent sexuellement actives. Ces auteurs concluent que la conservation d’une activite´ sexuelle n’implique pas une absence de proble`mes sexuels. Sur un plan relationnel, les comparaisons d’items indiquent que les femmes sous hormonothe´rapie sont plus nombreuses a`
constater une augmentation de complicite´ ou d’intimite´
dans leur couple. Il est possible que l’hormonothe´rapie, prise de fac¸on quotidienne, constitue un rappel incessant de la maladie. Eˆtre sous traitement entraıˆnerait une plus
grande conscience du risque de rechute que l’absence de traitement. Cette majoration du risque perc¸u incite peut- eˆtre plus a` chercher un soutien et a` se rapprocher du conjoint. Paralle`lement, le conjoint dont la femme est encore sous traitement aurait plus tendance a` soutenir son e´pouse. La satisfaction et l’ajustement marital sont des domaines trop peu explore´s et ces re´sultats te´moignent de la ne´cessite´ d’aborder la qualite´ de vie et l’impact des effets secondaires des traitements de fac¸on plus large [24].
Conclusion
Le re´sultat majeur de cette e´tude est l’absence de diffe´rences de qualite´ de vie et de vie sexuelle selon le type de chirurgie mammaire et selon que les patientes soient, ou non, sous hormonothe´rapie. Cette absence de diffe´rence ne signifie pas pour autant que la qualite´ de vie soit pre´serve´e pour ces diffe´rentes cate´gories de patientes. Les re´sultats, en particulier les comparaisons concernant l’hormonothe´- rapie, sugge`rent que les tableaux cliniques pourraient eˆtre plus nuance´s que ne le laissent apparaıˆtre des mesures globales de qualite´ de vie. Sur le plan des interventions, alors que spontane´ment certaines cate´gories de patientes pourraient eˆtre pre´fe´rentiellement prises en charge par rapport a` d’autres (les cas de mastectomie par exemple), les re´sultats incitent a` la prudence et a` la prise de de´cisions au cas par cas, sans ne´gliger aucune cate´gorie de patientes.
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