Article pp.170-174 du Vol.1 n°3 (2011)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE

Analyse des lettres de plaintes adressées dans un service d ’ urgence de 2002 à 2007

Study of complaint letters sent to an emergency department from 2002 to 2007

A. Raynaud-Lambinet · H. Juchet · S. Charpentier · E. Studniarek · S. Remy · D. Lauque

RésuméIntroduction: L’analyse des plaintes est un élément essentiel de la démarche qualité dans un service d’urgence.

Notre étude a pour objectif de recenser les lettres de plaintes, d’analyser leur contenu et les réponses.

Méthodologie: Il s’agit d’une étude rétrospective monocen- trique des lettres de plaintes reçues entre 2002 et 2007. Les données concernant l’épidémiologie, la typologie des doléan- ces, les buts recherchés, les réponses apportées et les suites ont été analysées.

Résultats: Cent lettres de plaintes ont été étudiées entre 2002 et 2007, correspondant à une incidence globale de 5,6/10 000 passages, avec des variations selon les années entre 3,5 et 8,6/10 000. Les plaignants étaient le plus souvent un parent (47 %) ou le patient (38 %). Dans ces 100 lettres, 153 doléan- ces étaient recensées. Elles étaient d’ordre médical (50 %), organisationnel ou relationnel (44 %), ou divers (6 %). Les plus fréquentes concernaient les erreurs diagnostiques (32), les prises en charge non appropriées (23), le comportement du personnel (21) et les atteintes à la dignité (14). Le signalement (71 %) était le but le plus recherché. Une lettre de réponse était adressée à 78 % des plaignants. Un tiers environ des erreurs diagnostiques ont été reconnues.

Quatre-vingt-neuf plaintes n’ont pas eu de suite. Neuf conci- liations, une indemnisation, une procédure au tribunal administratif ont eu lieu.

Conclusion : L’incidence des plaintes aux urgences est faible. Elles sont autant médicales qu’organisationnelles ou relationnelles. Elles sont un indicateur de dysfonctionnement qui doit être utilisé pour améliorer la prise en charge des patients.Pour citer cette revue : Ann. Fr. Med. Urgence 1 (2011).

Mots clésUrgences · Plaintes · Qualité

Abstract Introduction: The analysis of complaint letters is essential for quality improvement in an ED. The purpose of this work was to study the content of complaint letters recei- ved in an ED over six years.

Methodology: Retrospective study of complaint letters sent to an ED between 2002 and 2007. The items analyzed were epidemiology, complaints typology, purposes and hospital responses.

Results: One hundred complaint letters were studied between 2002 and 2007, corresponding to a global incidence of 5.6/10,000 ED admissions. The annual incidence varied from 3.5 to 8.6 per 10,000 admissions. The letters were writ- ten by the relatives of patients (47%) or the patients them- selves (38%). Among 153 grievances in the 100 letters, 50%

concerned medical problems, 44% organization and communication problems and 46% other problems. The most fre- quent grievances were diagnostic errors (32), inappropriate care (23), relationship (21) and violation of human dignity (14). The aim of the letters was a warning (71%). A response to plaintiffs was sent in 78% of cases. One third of diagnostic errors were recognized. Eighty-nine complaints ended without consequences, nine in arbitration committee, one in administrative court and one was compensated.

Conclusion: Complaints incidence in our ED was low. Com- plaints are related with medical and organizational problems.

Complaint letters must be used to improve patients care.

To cite this journal: Ann. Fr. Med. Urgence 1 (2011).

Keywords Emergencies · Complaints · Quality

Introduction

Selon l’article L.1112-2 du code de la santé publique, la qua- lité de la prise en charge des patients est un objectif essentiel pour tout établissement de santé. Évaluer régulièrement la satisfaction des usagers est une obligation réglementaire

A. Raynaud-Lambinet (*) · H. Juchet · S. Charpentier · E. Studniarek · S. Remy

Service d’accueil des urgences, CHU Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, F-31059 Toulouse, France e-mail : raynaud-lambinet.a@chu-toulouse.fr D. Lauque

Université Paul Sabatier, Toulouse III, Toulouse, France DOI 10.1007/s13341-010-0028-6

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des structures hospitalières. Selon la charte de la personne hospitalisée, tout patient dispose du droit d’être entendu pour exprimer ses griefs et demander réparation du préjudice subi.

L’étude des plaintes est un moyen d’assurer la sécurité des patients, d’évaluer les pratiques professionnelles et d’améliorer les soins.

L’exercice de la médecine d’urgence semble être parti- culièrement exposé aux erreurs médicales et aux plaintes en raison des flux importants de patients. Les lettres de plaintes adressées dans un service d’urgences (SU) de 2002 à 2007 ont été analysées pour connaître les griefs principaux et envisager des mesures correctives visant à diminuer leur nombre. Les réponses apportées à ces plaintes ont été étudiées pour cela.

Méthode

Nous avons réalisé une étude rétrospective des lettres de plaintes adressées entre le 1^erjanvier 2002 et le 31 décembre 2007 à un SU d’un centre hospitalier universitaire (CHU) recevant annuellement environ 30 000 patients âgés d’au moins 15 ans. Une lettre de plainte était définie comme un courrier envoyé spontanément au SU ou à la direction du CHU contenant une ou plusieurs doléances concernant le passage dans le SU. Le CHU ne disposait pas de gestion centralisée des plaintes ni de livret d’accueil stipulant les modalités de réclamation.

Les courriers faisaient l’objet d’une analyse, souvent d’une enquête interne et d’une réponse adressée directement au plaignant ou transmise à la direction. Les lettres de plaintes et de réponse étaient archivées chronologiquement au secrétariat du SU.

Toutes ces lettres de plaintes ont été reprises et analysées pour cette étude selon une grille préétablie permettant de recueillir les items suivants :

•

données épidémiologiques : nombre et incidence (définie comme le nombre de lettres rapporté au nombre de passages sur une période donnée), saisonnalité, auteurs, destinataires principaux, réponse adressée au plaignant ;

•

typologie des doléances : doléances liées à un défaut de prise en charge médicale (erreurs diagnostiques ou théra- peutiques, prise en charge non appropriée, retards délétè- res au pronostic, antalgie insuffisante), doléances liées à un défaut organisationnel ou relationnel (délais d’attente, manque d’information, atteinte à la dignité, comportement du personnel, problèmes de transfert ou de retour au domicile, confidentialité) et doléances d’ordre divers ;

•

les buts recherchés par les plaignants ;

•

la reconnaissance de la doléance par le SU ;

•

les suites données à la plainte (conciliation, contentieux).

Les résultats sont exprimés en nombre, l’incidence en nombre pour 10 000 passages et les comparaisons réalisées avec le test du Chi². Le seuil significatif est considéré comme atteint quand le risque d’erreur est inférieur à 5 % (p< 0,05).

Résultats

Cent quatre lettres de plaintes ont été reçues par le SU entre 2002 et 2007. Quatre dossiers étant incomplets, 100 lettres ont été analysées au total. Rapportée aux 179 197 patients reçus pendant cette période, l’incidence globale était de 5,6 lettres pour 10 000 passages. Le nombre de lettres variait selon les années, avec un minimum de dix lettres reçues en 2002, un maximum de 25 lettres en 2004, puis une diminu- tion pour atteindre 16 en 2007 (Fig. 1).

Le nombre annuel de passages dans les urgences augmentait progressivement entre 2002 et 2007 de 28 209 à 31 157 (+10 %). L’incidence annuelle augmentait de 3,5/10 000 en 2002 à un maximum de 8,6/10 000 en 2004, pour décroître jusqu’à 5,0/10 000 en 2007, sans différence significative (p= 0,16). Le nombre de plaintes n’était pas différent entre les horaires de jour (8–16 h 30), avec une incidence de 4,8 plaintes/10 000 passages, et ceux de fin de journée et de nuit (16 h 30–8 h), avec 6,2 plaintes/10 000 passages (p= 0,26). Les incidences mesurées en semaine, 5,7 plaintes/10 000 passages, et en week-end (samedi et dimanche), 5,2 plaintes/10 000 passages, étaient similaires (p= 0,7).

La famille du patient (47 %) ou le patient lui-même (36 %) étaient les auteurs principaux des lettres. Il s’agit plus rarement du médecin traitant (5 %) ou d’un avocat (3 %). Soixante-six pour cent des plaintes étaient adressées moins d’un mois après la prise en charge du patient aux urgences.

La direction du CHU et le chef de service du SU étaient les destinataires principaux des courriers. Quelques lettres étaient conjointement adressées aux tutelles de la santé (16 lettres), au tribunal de grande instance ou au procureur de la République (trois lettres), au maire (une), au sous- préfet (une) ou aux médias (une).

Le signalement des faits était le but des rédacteurs de 71 % des lettres. Le plaignant alertait sur un fait vécu comme anormal afin qu’il ne se reproduise pas. Une récla- mation avec demande de réparation d’un préjudice allégué et menace de saisie de la justice était notée dans 19 % des courriers. Dans 5 % des cas, la lettre signalait l’incident et évoquait la possibilité de porter plainte en fonction de la réponse de l’hôpital. Enfin, le but recherché n’était pas évident après lecture des 5 % de courriers restants.

Une lettre de réponse explicative était adressée par le SU au plaignant dans 71 % des cas. Ce courrier lui était adressé directement dans deux tiers des cas ou transitait par la direction du CHU dans les autres cas.

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La réponse était rédigée dans 96 % des cas par le chef de service du SU et dans 4 % par la direction du pôle ou le médecin directement concerné par la plainte. Une conciliation entre le plaignant ou sa famille et le SU était proposée par la direction des affaires juridiques et la commission de relation avec les usagers du CHU dans 7 % des cas. Le SU ne considérait pas nécessaire de répondre au courrier de plainte dans 10 % des cas. Enfin, aucune trace de réponse écrite, téléphonique ou autre n’était retrouvée dans 12 % de cas, sans justification retrouvée dans ces dossiers. Les doléances des courriers restés sans réponse étaient similaires à celles des lettres ayant bénéficié d’une réponse. Le délai entre la réception de la lettre et la réponse était inférieur à un mois dans 79 % des cas.

Concernant les doléances, un total de 153 griefs était comptabilisé dans les 100 lettres. Ils relevaient principale- ment de deux catégories : les griefs d’ordre médical (50 %) et les griefs d’ordre organisationnel ou relationnel (44 %).

Ces doléances sont détaillées dans le Tableau 1. Les plus fréquentes concernaient les erreurs diagnostiques (32), les prises en charge non appropriées (23), le comportement du personnel (21) et les atteintes à la dignité (14).

La reconnaissance des faits reprochés par le SU variait selon le type de doléances. Parmi les 32 erreurs diagnostiques reprochées, 13 (40 %) ont été reconnues, dont 11 erreurs de lectures de clichés radiologiques en traumato- logie. Les deux erreurs thérapeutiques n’ont pas été reconnues. Six cas parmi les 23 défauts allégués de prise en charge ont été confirmés par l’analyse des dossiers. Parmi les neuf retards de prise en charge signalés dans les courriers, deux

entraînaient le décès du patient. Les doléances organisationnelles concernant un défaut d’information, un problème relationnel ou une atteinte à la dignité étaient plus rarement reconnues. La réponse au patient comportait alors des expli- cations sur les difficultés organisationnelles, la fréquentation élevée et l’attente parfois longue dans le SU. Le plaignant était informé que le personnel serait sensibilisé à sa plainte afin que la situation vécue ne se reproduise pas.

Le plus souvent (89 %), la plainte ne donnait pas lieu à d’autres suites que le courrier de réponse (lorsqu’il était fait).

Une conciliation, proposée par le CHU dans 12 cas, a eu lieu dans neuf cas.

Dans la grande majorité des cas (98 %), le patient ou sa famille ne demandait finalement pas de réparation et n’enga- geait pas de procédure précontentieuse ou judiciaire. Les deux décès en relation avec un retard de prise en charge étaient classés après proposition de conciliation (réalisée une fois). Un cas de jugement favorable au CHU était rendu par le tribunal administratif dans la requête d’une patiente demandant réparation pour un statut sérologique mentionné à tort par un médecin des urgences. Dans un autre cas, le CHU proposait d’indemniser le préjudice dû à l’absence de diagnostic d’une fracture vertébrale, mais le patient ne donnait pas suite.

Discussion

La pratique de la médecine d’urgence expose aux erreurs et aux réclamations, car le temps disponible est limité, le

0 10 20 30 40

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Nbdelettres

0 2 4 6 8 10

Nbdelettres/10000passages

Nombre de lettres Incidence (Nombre de lettres/10000 passages)

Fig. 1 Variations du nombre et de l’incidence des lettres de plaintes au cours des six années d’étude

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médecin souvent dérangé, les flux imprévisibles, les interve- nants multiples et les décisions souvent fondées sur des informations incomplètes [1]. Elle est aussi marquée par des difficultés de communications et par une forte demande de la part des patients et des familles [2,3].

Le SU a reçu chaque année 10 à 25 lettres de plaintes, soit une à deux lettres par mois pendant cette période de six ans. Rapporté au nombre de passages annuels, cela correspond à une incidence globale relativement faible de 5,6 courriers pour 10 000 patients. Une incidence similaire ou un peu supérieure était retrouvée aux urgences de Rouen (5,3/10 000), de Nancy (8,7/10 000) et de Singapour (11,7/10 000) [4–6].

Dans un travail sur l’ensemble des réclamations enregis- trées par les 67 hôpitaux de l’État de Victoria en Australie pendant cinq ans, de 1997 à 2001, l’incidence dans les

SU était de 19/10 000, soit 3,4 fois plus élevée que dans notre étude [7].

L’incidence des plaintes n’augmentait pas significative- ment pendant les six ans d’étude. Cette stabilité du nombre de lettres de plaintes reçues au cours des dernières années est confirmée par une étude réalisée dans le même service qui retrouvait une incidence similaire de 6,4/10 000 passages entre 1997 et 2001 [8]. Une étude plus ancienne, réalisée aux urgences du National University Hospital de Singapour, signalait également une stabilité du nombre de réclamations sur une période de dix ans, entre 1986 et 1995 [9].

Les variations annuelles observées dans notre étude avec un pic en 2004 ne sont pas significatives, mais elles peuvent être liées à des modifications au fil des années dans l’organisation et le fonctionnement du service qui ont pu avoir un impact sur la qualité de la prise en charge des patients. Des transformations architecturales ont été faites en 2003, les protocoles de soins ont été largement diffusés à partir de 2004, la fonction médicale d’accueil et d’orientation a été identifiée en 2005, la présence médicale nocturne a été ren- forcée en 2006. Ces éléments ont dû contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins à partir de 2004.

Concernant le type de griefs reprochés au SU, le nombre de doléances d’ordre médical était quasiment équivalent à celui des doléances organisationnelles ou relationnelles.

Cette répartition équivalente est également retrouvée par Taylor et al. [10] qui comptabilisent 33 % de plaintes médi- cales et 32 % de plaintes liées à la communication et aux problèmes relationnels dans leur étude australienne. L’étude rouennaise [4] retrouve une plainte sur deux liée à une erreur diagnostique et une plainte sur trois due à un problème de communication.

Les auteurs principaux des courriers retrouvés dans les différentes études sont la famille (47 % dans notre étude, 51 % à Nancy [5], 43 % en Australie [10]) ou le patient (36 % dans notre étude, 35 % à Nancy, 37 % en Australie).

Ils écrivent le plus souvent pour signaler un fait vécu comme anormal afin qu’il ne se reproduise pas. Les lettres écrites pour réclamer la réparation d’un préjudice allégué sont moins fréquentes. Ce point explique que les affaires soient classées le plus souvent sans suite ou après conciliation pour 98 % des plaintes dans notre étude, pour 74 % dans l’étude australienne [10]. Dans une étude nationale sur les réclama- tions adressées par les SU américains aux assureurs, 70 % des plaintes se terminaient sans indemnisation, 7 % entraî- naient un recours juridique, favorable au médecin dans 85 % de jugements rendus [2].

L’analyse régulière des lettres de plaintes constitue un indicateur de dysfonctionnement du SU. Elle doit être inté- grée dans le cadre de la démarche qualité du service pour améliorer la prise en charge du patient en prenant en compte ces doléances. Améliorer les pratiques professionnelles en Tableau 1 Nombre (%) de doléances enregistrées dans les

lettres

Doléances d’ordre médical 76 (50)

Erreur diagnostique 32 (21)

Prise en charge non appropriée (avis médicaux divergents, examen incomplet, manque de professionnalisme délétères au diagnostic)

23 (15)

Retard ou refus de prise en charge délétères au patient

9 (6)

Erreur de prescription 2 (1)

Mauvaise prise en charge de la douleur 9 (6) Refus de prise en charge médicale sans préjudice pour le patient

1 (1) Doléances d’ordre organisationnel ou relationnel 67 (44)

Délai d’attente (prise en charge, avis spécialisé, examens complémentaires)

11 (7) Manque d’informations (soins, attente,

identification du personnel)

9 (6) Atteinte à la dignité (négligence dans le hall

d’accueil, va-et-vient dans les box)

14 (9) Comportement du personnel (indifférence,

agressivité, diffamation)

21 (14) Transfert dans un service (délai, information

insuffisante, service non approprié)

6 (4) Retour à domicile non préparé, transport non

pris en charge

3 (2) Confidentialité (information divulguée, examen

dans un couloir)

3 (2)

Doléances d’ordre divers 10 (6)

Refus de payer sans raison d’ordre médical ou organisationnel

4 (3)

Certificat erroné ou incomplet 2 (1)

Plainte concernant un service en aval des urgences 4 (3)

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adoptant des mesures correctives doit permettre de diminuer le nombre de plaintes.

Les 40 % d’erreurs diagnostiques réelles sont proches des 37 % notées dans l’étude de Brown et al. [2]. Elles sont majoritairement dues à une mauvaise interprétation des radiographies osseuses, comme dans l’étude de Kachalie et al., qui note que plus de la moitié des erreurs diagnostiques provenant de l’interprétation erronée d’un test concernent des radiographies [11]. La relecture systématique des clichés par les radiologues permettrait de diminuer ces plaintes.

Un nombre élevé de plaintes concernait le comportement du personnel (21), les délais d’attente et le manque d’information (20) ou la prise en charge de la douleur (9). Le personnel concerné par ces plaintes était chaque fois informé du problème relaté dans le courrier.

Des actions continues sont réalisées pour que les protocoles d’antalgie soient plus utilisés, pour que les patients soient informés sur le déroulement de leur prise en charge, et pour que les difficultés relationnelles et les conseils de surveillance avant la sortie soient colligés dans les dossiers.

Les dispositions réglementaires stipulent que l’établisse- ment de santé doit faciliter l’expression de la satisfaction des patients, analyser les plaintes et y répondre en informant les acteurs concernés. Conformément à ces dispositions et à la charte de la personne hospitalisée, un livret d’accueil comportant les modalités de réclamations est désormais disponible dans le SU. Un dispositif de réponse systématique aux plaintes avec gestion centralisée institutionnelle et parti- cipation des équipes concernées a été mis en place. Une base de données au sein du service a été établie pour une meilleure gestion prospective des plaintes. L’objectif de ce système de classement a priori des griefs est de souligner les sources d’erreurs et d’adapter les mesures correctives. Les lettres de plaintes doivent être utilisées pour les réunions de morbimortalité, surtout en cas d’erreur avérée de prise en charge. L’analyse collective et le questionnement d’ordre médical ou éthique ne peuvent qu’améliorer les pratiques en pointant les dysfonctionnements.

Notre étude comporte cependant quelques limites. Il s’agit d’une étude rétrospective, les informations disponibles étaient parfois insuffisantes pour catégoriser avec certitude les griefs. Seules les lettres de plaintes ont été analysées. La prise en compte des plaintes adressées par téléphone ou par mail aurait pu majorer le nombre de plaignants. Toutefois, l’envoi d’un courrier traduit le caractère réfléchi de la démar- che, et les motifs les plus significatifs de plainte ont bien été recueillis.

Conclusion

L’incidence des lettres de plaintes reste faible au fil des années. Les griefs sont autant liés à la prise en charge médi- cale qu’à des aspects organisationnels ou relationnels. Les plaignants souhaitent surtout informer le SU qui doit tenir compte de cette demande en analysant ces lettres dans le cadre d’une démarche qualité visant à améliorer la prise en charge des patients.

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