Article pp.175-178 du Vol.1 n°3 (2011)

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CAS CLINIQUE COMMENTÉ /COMMENTED CASE REPORT

Luxation rétrosternale de la clavicule

Retrosternal dislocation of the clavicle

F. Khiami · M. Bendahou · M. Scepi · B. Riou

Reçu le 19 décembre 2010 ; accepté le 10 février 2011

Introduction

Les traumatismes de l’épaule sont fréquents. Les luxations de la ceinture scapulaire regroupent pour 85 % les atteintes de l’articulation glénohumérale et pour 14 % l’articulation acromioclaviculaire. La luxation sternoclaviculaire reste une pathologie rare qui représente à peine plus de 3 % de l’ensemble des traumatismes de l’épaule [1]. La luxation sternoclaviculaire peut être de direction antérieure ou posté- rieure, cette dernière ne représentant que 5 % de l’ensemble des luxations sternoclaviculaires. Si les luxations antérieures sont de diagnostic clinique facile par la déformation sous-cutanée qu’elles occasionnent, les formes posté- rieures sont souvent découvertes au stade chronique, le plus souvent après l’apparition d’une complication qui peut être grave, parfois mortelle. Les auteurs rapportent le cas d’un patient de 20 ans, souffrant d’un traumatisme de l’épaule gauche et du rachis, ayant consulté au service d’accueil des urgences.

Fait clinique

Un patient âgé de 20 ans est proposé par le Samu au service d’accueil des polytraumatisés (réanimation) suite à une

chute de cheval et réception sur le dos, selon les témoins.

L’équipe du Samu suspectait une fracture vertébrale devant le mécanisme lésionnel et les douleurs majeures dorsolom- baires. Le statut neurologique était strictement normal sur les lieux de l’accident mais le patient demeurait hyper- algique. Le blessé fut donc transféré en Sauv pour une suspicion de fracture du rachis. Les mesures immédiates ont consisté en la mise en condition avec pose de voies périphériques et mesures antalgiques de type morphinique permettant d’obtenir une diminution rapide des douleurs lombaires. L’examen clinique d’arrivée ne relevait pas de troubles hémodynamiques ni de troubles neurologiques périphériques. La palpation abdominale et l’auscultation thoracique étaient strictement normales. Le point d’appel clinique majeur était localisé sur le rachis à la charnière thoracolombaire avec une douleur à la palpation de cette région. L’état cutané était strictement normal. Le patient se plaignait par ailleurs d’une douleur diffuse de l’épaule gauche. L’examen de cette épaule retrouvait des mobilités actives douloureuses de manière diffuse et des mobilités passives strictement normales sans aucune anomalie vasculonerveuse au membre supérieur. La palpation acromioclaviculaire et la mobilisation du coude ainsi que l’articulation glénohumérale ne retrouvaient pas d’anomalies particulières. Le bilan radiologique de première intention incluait l’épaule gauche, le bassin de face et une radiographie pulmonaire. Aucune anomalie n’était décelée. Le scanner rachidien retrouvait une fracture stable du plateau supérieur de L1 de type A1 de Magerl sans atteinte postérieure et sans recul du mur postérieur. Il n’a été retrouvé aucune lésion pulmonaire ni abdominale. Un traitement fonctionnel fut décidé, compte tenu du faible déplacement de la fracture et de la sta- bilité de celle-ci. Le patient fut donc transféré dans le service d’orthopédie pour la suite de la prise en charge médicale.

Dans le service d’orthopédie, la plainte fonctionnelle du patient s’est progressivement orientée vers l’épaule sans arri- ver à localiser précisément ces douleurs. La diminution de la morphine a laissé place progressivement à une douleur thoracique antérieure haute, s’exacerbant avec la mobilisation de l’épaule. En le questionnant plus précisément, il s’avérait

F. Khiami (*)

Service de chirurgie orthopédique, Assistance publique–Hôpitaux de Paris,

GH Pitié Salpêtrière, 47–83, boulevard de l’Hôpital, F-75013 Paris, France

e-mail : frederic.khiami@psl.aphp.fr M. Bendahou · B. Riou

Service d’accueil des urgences, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, GH Pitié Salpêtrière, 47–83, boulevard de l’Hôpital, F-75013 Paris, France

M. Scepi

Service d’accueil des urgences, CHU La Milétrie, université de Poitiers, Paris, France

B. Riou

Université Pierre-et-Marie-Curie–Paris-VI, Paris, France Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:175-178

DOI 10.1007/s13341-011-0050-3

Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-afmu.revuesonline.com

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que ce patient présentait, depuis son admission, des difficul- tés à l’inspiration profonde ainsi que des douleurs pharyn- gées à la déglutition qui avaient partiellement régressé sous morphine. Devant ce complément d’interrogatoire, l’examen se réorienta vers l’articulation sternoclaviculaire gauche et retrouvait une vacuité de celle-ci ainsi qu’une douleur pré- cise à la palpation. Une ecchymose pouvait se voir en regard de la zone douloureuse (Fig. 1). Le diagnostic de luxation rétrosternale de la clavicule gauche fut donc posé avec 24 heures de retard devant la persistance de douleurs thoraci- ques antérieures exacerbées par les mobilités de l’épaule homolatérale (Tableau 1). Cette luxation était associée à une dysphagie et à une dyspnée inspiratoire avec un bilan radiologique et scannographique normal mais non centré sur les articulations sternoclaviculaires. Le diagnostic fut confirmé par un angioscanner centré sur le médiastin et les articulations sternoclaviculaires. Il dépista une compressionœsophagienne et trachéale, et permit de préciser les rapports entre la clavicule luxée et les vaisseaux médiastinaux notamment du tronc innominé et du tronc brachiocéphalique (Fig. 2).

Une réduction sous anesthésie générale fut tentée au bloc opératoire. Plusieurs précautions furent prises. Tout d’abord, le matériel de sternotomie était à proximité immédiate. Le chirurgien thoracique ou vasculaire était prévenu de l’immi- nence de cette intervention, nous permettant de confirmer leur disponibilité en cas de nécessité. L’intervention débuta par une anesthésie générale avec tentative de réduction par manœuvres externes. Celle-ci échoua. Une deuxième tentative en utilisant une pince à champ percutanée ne permit pas de résoudre le problème (Fig. 3). Une intervention à foyer ouvert fut donc décidée devant l’irréductibilité de la luxation. L’abord était antérieur sternoclaviculaire. Une réduc- tion douce par traction membre supérieur en adduction avec utilisation d’une pince à champ permit de désincarcérer la clavicule progressivement de la face postérieure du sternum (Fig. 4A). Aucun saignement ne se produisit. L’articulation fut stabilisée par une ligamentoplastie de type Burrows au muscle subclavier (Fig. 4B), associée à une

plaque antérieure d’arthrorise sternoclaviculaire (Fig. 4C).

L’hémostase fut soigneuse avant une fermeture plan par plan sur un drainage aspiratif. Une immobilisation coude au corps pour six semaines fut décidée en postopératoire.

Les suites opératoires furent extrêmement simples. La plaque fut retirée au sixième mois avec la restitution ad integrum de la fonction de l’épaule.

Démarches diagnostiques et thérapeutiques devant une luxation sternoclaviculaire

Le diagnostic précoce et immédiat d’une luxation rétroster- nale de la clavicule est loin d’être la règle. Trente à 40 % de Fig. 1 La palpation sternoclaviculaire retrouve une vacuité articulaire et réveille les douleurs. Une ecchymose est visible en regard de la lésion

Tableau 1 Points clés de la luxation rétrosternale de la clavicule Épidémiologie lésionnelle Lésion exceptionnelle mais grave

Quand y penser ? La palpation des articulations sternoclaviculaires doit être systématique Surtout devant un patient inconscient

Devant tout traumatisme de la ceinture scapulaire Lorsqu’il existe une notion de cinétique violente Comment affirmer le

diagnostic ?

Le scanner est le meilleur examen pour affirmer le diagnostic L’incidence radiologique de Heinig est abandonnée

L’angioscanner est systématique dans le bilan préopératoire Conduite à tenir pour

l’urgentiste ?

La réduction doit se faire sous anesthésie générale au bloc opératoire par un chirurgien orthopédiste Le plateau technique doit comporter un chirurgien vasculaire et/ou thoracique lors de la réduction Le transfert du patient est systématique en l’absence de ces spécialistes

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ces lésions aiguës passent à la chronicité et sont découvertes au stade de complications [2]. Ces complications peuvent parfois être mortelles. Il s’agit d’une pathologie du sujet jeune, volontiers sportif, dans le cadre d’accidents sportifs, de la voie publique ou d’une chute d’un lieu élevé. Le traumatisme est le plus souvent indirect avec compression du moignon de l’épaule associée à une composante luxante pos- térieure. Les traumatismes directs sont souvent antéroposté- rieurs à direction postérieure, tel que l’on peut le voir dans les accidents de rugby ou dans les arts martiaux.

Le diagnostic doit être envisagé selon deux cas de figure :

•

soit le patient est totalement inconscient dans le cadre d’un polytraumatisme ou d’un traumatisme à haute éner- gie ayant nécessité rapidement une intubation ;

•

soit le patient est conscient.

Dans le premier cas, le diagnostic doit être fait grâce à un examen clinique systématique des articulations sternoclaviculaires lors de l’examen clinique d’arrivée en salle de réa- nimation. En effet, tout patient présentant un traumatisme à haute énergie et comateux doit être suspect de souffrir d’une telle lésion devant la faire rechercher à titre systématique.

Parallèlement, lorsque ce patient est transféré en service de radiologie, le bilan devra impérativement inclure des coupes passant par les sternoclaviculaires et vérifier systématique- ment qu’il n’y ait pas d’atteinte à ce niveau précis. En cas de lésion, le scanner peut montrer la compression médiastinale, vasculaire ou trachéodigestive immédiate [3].

Dans le cas d’un patient conscient, le diagnostic est certes plus aisé mais reste difficile pour les patients musclés, en surpoids, lorsqu’il existe des lésions associées dans le cadre d’un polyfracturé ou de surcroît si le patient est soulagé par des morphiniques par exemple. En dehors de tous ces cas de figure, le diagnostic est plus facile car le patient se présente en attitude des traumatisés du membre supérieur et localise généralement la zone douloureuse. La clavicule paraît rac- courcie à l’inspection. La palpation retrouve une zone douloureuse sternoclaviculaire avec vacuité sternoclaviculaire, unœdème ou un hématome, et au stade tardif une ecchymose Fig. 3 Si les manœuvres externes seules ne permettent pas d’obte-

nir la réduction, une pince à champ ou un petit davier pointu placé en percutané peut aider la manœuvre

Fig. 4 Vue opératoire montrant la face antérieure du sternum et la clavicule luxée en arrière de celui-ci. A. La clavicule est réduite.

Une ligamentoplastie à l’aide du tendon du muscle subclavier sta- bilise la réduction. Cette ligamentoplastie remplace le ligament costoclaviculaire, principal stabilisateur articulaire. B. Une plaque antérieure sternoclaviculaire permet de compléter la stabilisation.

C. Elle sera retirée six mois plus tard Fig. 2 Un angioscanner confirme la luxation et identifie les struc-

tures médiastinales qui peuvent potentiellement être lésées. Notons que la lumièreœsophagienne a disparu. L’extrémité postérieure de la clavicule très saillante est à proximité des vaisseaux médiasti- naux. Une plaie sèche de ces vaisseaux est toujours à redouter lors de la réduction

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sternoclaviculaire. L’examen clinique s’attache à rechercher d’emblée tous les signes de complications immédiates ou retardées par un examen clinique soigneux, vasculaire, neurologique et pulmonaire. Le diagnostic radiologique se faisait autrefois grâce à l’incidence de Heinig, aujourd’hui abandon- née au profit du scanner qui conforte le diagnostic grâce aux coupes sternoclaviculaires comparatives.

La découverte d’une luxation rétrosternale de la clavicule doit faire demander au radiologue d’injecter l’examen. Il est impératif d’analyser les rapports précis entre l’extrémité médiale de la clavicule luxée dans le médiastin et son contenu, notamment les vaisseaux et la trachée [3].

Au moment de la luxation, la clavicule peut entraîner une plaie trachéaleœsophagienne ou vasculaire sèche, non encore décompensée tant que la compression extrinsèque persiste [1]. Ces plaies peuvent se décompenser au moment de la réduction, justifiant un diagnostic préthérapeutique précis.

Cela justifie une réduction au bloc opératoire sous anesthésie générale avec un matériel chirurgical d’urgence à proximité et un chirurgien thoracique ou vasculaire prévenu et disponible, car en cas de plaie vasculaire, le pronostic vital s’engage en l’absence de soins adaptés et rapides [2]. Les complications sont fréquentes [4], immédiates ou retardées, associant diver- sement des atteintes plexiques, vasculaires retardées (embolie pulmonaire ou phlébite) [5,6],œsophagiennes (perforation ou fistules trachéodigestives), trachéales avec insuffisance respi- ratoire aiguë ou chronique [7]. Des complications pulmonaires de type pneumothorax [8] ont été rapportées dans la littérature. La prise en charge thérapeutique doit proscrire toute tentative de réduction sans anesthésie. La réduction consistera en l’obtention d’une rétropulsion passive de l’épaule avec traction vers l’avant de l’extrémité médiale de la clavicule en s’aidant, le cas échéant, d’une pince à champ transcutanée. La réduction obtenue, le patient est immobilisé dans un dispositif en « 8 » ou idéalement un boléro plâtré ou en résine tel qu’il peut être confectionné pour les fractures de clavicule. Dans tous les cas, ce dispositif d’immobilisation doit interdire la rotation interne forcée. Le patient nécessite un contrôle scannographique à la sortie du bloc opératoire et avant la sortie hospitalière afin de vérifier l’absence de réci- dive précoce qui pourrait justifier un traitement chirurgical à foyer ouvert. En cas d’irréductibilité ou de récidive précoce, une réduction à ciel ouvert doit être pratiquée, associant une réduction de la luxation, une stabilisation par ligamentoplastie au muscle sous-clavier et une arthrorise de six mois par une plaque antérieure sternoclaviculaire [1]. La ligamentoplastie vise à pallier l’insuffisance de ligament costoclaviculaire défi- cient, principal stabilisateur de l’articulation sternoclaviculaire. Tous les auteurs s’accordent à proscrire les broches stabilisatrices simples qui migrent dans le médiastin, le cœur et les artères pulmonaires et n’ont aucune tenue méca- nique [9]. Le résultat fonctionnel, après traitement chirurgical, est excellent avec une restitution ad integrum de la

fonction de l’épaule sans aucune séquelle. En l’absence d’équipes spécialisées comprenant une équipe d’anesthésis- tes, un chirurgien vasculaire ou thoracique en cas de complications médiastinales immédiates, un radiologue pouvant réaliser un angioscanner préopératoire et un orthopédiste pour conduire la réduction et la stabilisation, le transfert du patient en centre spécialisé est fortement recommandé.

Conclusion

La luxation rétrosternale de la clavicule est une pathologie à ne surtout pas méconnaître, elle passe volontiers inaperçue dans la gestion de la prise en charge d’un polytraumatisé mais aussi lorsqu’il s’agit d’un patient conscient pour lequel les douleurs globales de l’épaule à radiographies normales ne font pas pratiquer de scanner centré sur les sternoclaviculaires.

Les complications peuvent être redoutables, tant lorsque cette pathologie passe à la chronicité que lors de la réduction de la luxation, s’il existe une plaie sèche trachéale ou vasculaire.

Cela justifie la mise enœuvre de moyens diagnostiques, cliniques et radiologiques préthérapeutiques en outre, mais surtout de moyens thérapeutiques adaptés dont la mise en œuvre peut paraître disproportionnée face à un simple

« déboîtement » claviculaire qui, lorsqu’il est mal pris en charge, peut aboutir à une situation catastrophique pouvant engager le pronostic vital.

Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

Références

1. Kany J (2001) L’épaule du sportif. Masson, Collection Médecine du sport, Paris

2. Worman LW, Leagus C (1967) Intrathoracic injury following retrosternal dislocation of the clavicle. Trauma 7:416–23 3. Cope R, Riddervold HO (1988) Posterior dislocation of the sterno-

clavicular joint: report of two cases, with emphasis on radiologic management and early diagnosis. Skeletal Radiol 17:247–50 4. Asfazadourian H, Kouvalchouk JF (1997) Retrosternal luxation of

the clavicle. A propos of 4 cases surgically treated using a tempo- rary screwed anterior plate and review of the literature. Ann Chir Main Memb Super 16:152–69

5. Leinung S, Würl P, Schneider JP, et al (2001) Luxation of the clavicle as rare cause of monstrous thrombus formation of the internal jugular vein. Zentralbl Chir 126:1012–4

6. Baulot E, Bricteux S, Durand PY, Trouilloud P (2000) Luxation rétrosternale de la clavicule compliquée d’une thrombose veineuse sous-clavière. À propos d’un cas et revue de la littérature. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 86:396–401

7. Nakayama E, Tanaka T, Noguchi T, et al (2007) Tracheal stenosis caused by retrosternal dislocation of the right clavicle. Ann Thorac Surg 83:685–7

8. O’Connor PA, Nölke L, O’Donnell A, Lingham KM (2003) Retrosternal dislocation of the clavicle associated with a traumatic pneumothorax. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2:9–11

9. Clark RL, Milgram JW, Yawn DH (1974) Fatal aortic perforation and cardiac tamponade due to a Kirschner wire migrating from the right sternoclavicular joint. South Med J 67:316–8

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