CAS CLINIQUE
Cancer du sein au masculin
Male breast cancer
A. Taquet
Re´sume´ : Le cancer du sein chez l’homme est rare. Son incidence est de ± 1 % des cancers mammaires et de 0,2 a`
1,5 % de l’ensemble des tumeurs malignes de la population masculine. Les traitements du cancer du sein chez l’homme sont tre`s proches de ceux qui sont utilise´s pour les femmes. Cet article reprend le cas d’un homme atteint d’un cancer du sein. Une revue de la litte´rature est faite paralle`lement. De nombreuses similarite´s apparaissent entre les femmes et les hommes atteints par le cancer du sein. En revanche, il existe une de´tresse psychologique spe´cifique au genre masculin. Il est donc ne´cessaire d’accroıˆtre la connaissance des professionnels de la sante´
et du public au sujet du cancer du sein chez l’homme pour ame´liorer sa prise en charge.
Mots-cle´s : Cancer du sein chez l’homme – De´tresse spe´cifique de l’homme – Traitement du cancer du sein chez l’homme – Communication au grand public
Abstract: Breast cancer in men is a rare disease, accounting for approximately 1% for all breast cancers and 0.2 - 1.5% of all malignant tumours in men. Treatments for men with breast cancer are very similar to those offered to women. This article discusses the case of one man suffering from breast cancer. A review of literature on this topic completes the study. There are many similarities between breast cancers in men and women; however, a gender specific psychological distress is also evident.
Increased knowledge of breast cancer in men amongst healthcare professionals and the public is needed to improve patient care.
Keywords:Male breast cancer – Specific distress in men – Treatment of male breast cancer – Public knowledge
Introduction
Si le cancer du sein s’ave`re la le´sion ne´oplasique la plus fre´quente de la femme, il reste rare chez l’homme [9,11], repre´sentant ± 1 % des cancers mammaires et de 0,2 a`
1,50 % de l’ensemble des tumeurs malignes de la popula- tion masculine en Europe et aux E´tats-Unis [1,4,14,20,34].
Interpelle´e par la prise en charge d’un homme atteint par cette pathologie, j’ai trouve´ inte´ressant de reprendre le mate´riel clinique de´pose´ par ce patient en paralle`le a` une synthe`se de la litte´rature.
Celle-ci est relativement pauvre [13] au niveau des e´tudes re´trospectives par rapport aux analyses psycholo- giques des hommes traite´s pour un cancer du sein [4,21,38], alors qu’elle est abondante concernant l’impact psychologique de cette pathologie chez la femme : son adaptation au cancer, aux traitements et aux conse´quences de ceux-ci.
Selon Rowland et Holland [27], l’impact psychologique du cancer du sein chez la femme a e´te´ investigue´ plus que l’impact psychologique de tout autre cancer, vu sa pre´valence, ses incidences sur l’estime de soi, sur la sexualite´, la fe´minite´...
Bien entendu, l’adaptation a` la maladie cance´reuse est tre`s variable d’un individu a` l’autre mais ce cas clinique me semble bien illustrer les difficulte´s psychologiques d’un homme traite´ pour un cancer du sein et la similarite´ des re´actions e´motionnelles des femmes et des hommes a` cette maladie [21].
Observation clinique
Monsieur X est un inge´nieur de 36 ans, ce´libataire, sans enfant, qui consulte pour la premie`re fois trois ans apre`s
Annick Taquet (*) Psychologue clinicienne
Service d’oncologie me´dicale, CH de la Drace´nie Route de Montferrat, BP 249
83007 Draguignan Cedex, France E-mail :[email protected] DOI 10.1007/s11839-007-0040-2
son diagnostic de cancer du sein, pour troubles anxieux et difficulte´s d’endormissement depuis une rupture senti- mentale huit mois auparavant, rupture qu’il n’accepte pas et qu’il attribue au cancer et a` la mutilation. Cette relation amoureuse avait de´bute´ trois mois avant son diagnostic de cancer du sein.
Durant les traitements, Monsieur X n’a pas arreˆte´ de travailler, il de´crit une fatigue extreˆme et s’e´tonne de l’intensite´ de cette fatigue, alors que les traitements sont termine´s depuis longtemps. Il avait comme loisir la plonge´e sous-marine qu’il ne pratique plus depuis le diagnostic.
Ant e´ c e´ dents familiaux
– grand-me`re maternelle : cancer du sein bilate´ral a`
l’aˆge de 58 ans ;
– me`re : maladie de Reclus, maladie fibrokystique du sein gauche a` l’aˆge de 41 ans ;
– sœur : exe´re`se d’un fibro-ade´nome dans le sein droit a` l’aˆge de 28 ans.
Histoire m e´ dicale
Juin 2002 : le patient s’est autopalpe´ dans le sein droit une induration sous-cutane´e discre`te, symptomatique, non douloureuse, ce qui est le cas chez 70 a` 90 % des hommes diagnostique´s avec un cancer du sein. Il se rend imme´diatement chez le me´decin traitant qui l’envoie faire des examens complets. Diagnostique´ cancer du sein, il be´ne´ficie d’une mastectomie radicale modifie´e selon Madden du sein gauche pour une tumeur de 27 mm ; 2 ganglions sont envahis sur les 19 pre´leve´s. La tumeur exprime fortement les re´cepteurs hormonaux. La de´cision du tour multidisciplinaire est de donner a` ce patient 4 cures d’AC, suivies de 3 cures de CMF, suivies de radiothe´rapie et de cinq ans de Tamoxife`ne.
De´cembre 2002 : il a sa premie`re consultation en chirurgie plastique au cours de laquelle il demande des informations au niveau de la reconstruction mammaire.
Mai 2004 : premie`re phase de la reconstruction : lipo- succion de la glande mammaire gauche.
De´cembre 2004 : greffe du mamelon.
Fe´vrier 2005 : tatouage de l’are´ole suivie d’une e´pila- tion de´finitive du sein controlate´ral a` la suite de la perte de pilosite´ du sein traite´, due a` la radiothe´rapie.
Phase pr e´ diagnostique
Monsieur X s’est autopalpe´ une masse au niveau du sein droit et se rend rapidement chez le me´decin traitant qui l’envoie faire des analyses.
Selon Shapiro [30], 85 % des hommes se pre´sentent chez leur me´decin apre`s un de´lai de six a` neuf mois depuis
la de´couverte de la masse, avec des symptoˆmes avance´s [13] tels que : ulce´ration de la peau, ade´nopathie palpable, fixation au muscle pectoral, et avec souvent un diagnostic tardif [11].
Cette tendance pour les hommes a` ne pas tenir compte des symptoˆmes pourrait eˆtre due notamment a` :
– des facteurs sociaux : les plaintes somatiques peuvent eˆtre interpre´te´es et ve´cues comme signe de
« faiblesse » [23] ;
– des proble`mes de communication : pratiquement inconnus par le public, ces symptoˆmes sont rarement associe´s a` la possibilite´ d’un cancer du sein chez l’homme [4,5,] ;
– des aspects e´pide´miologiques comme la diffe´rence d’aˆge au diagnostic : la moyenne d’aˆge au diagnostic initial d’un homme avec un cancer du sein est de cinq a` dix ans de plus que la moyenne d’aˆge au diagnostic initial d’une femme avec un cancer du sein [2,9,13,20].
Dans le cas de Monsieur X, il n’y a pratiquement pas de de´lai entre la de´couverte de la masse et le diagnostic. De`s lors, il n’e´prouve pas la culpabilite´ tre`s souvent ressentie chez les patients diagnostique´s tardivement cancer du sein, ni la cole`re envers le me´decin traitant qui, selon Crichlow [8], interpre`te souvent mal les signes pre´coces de la maladie.
D’autre part, Monsieur X est diagnostique´ dans la trentaine ; selon plusieurs auteurs [3,6,32,35...], le tre`s jeune aˆge au diagnostic de cancer est associe´ a` une de´tresse e´motionnelle plus e´leve´e ; Northouse [24] fait l’hypothe`se que le jeune aˆge au diagnostic peut eˆtre en relation avec un stress important face a` la maladie, e´tant donne´ la menace sur la vie qui accompagne un tel diagnostic.
Phase de l’annonce du diagnostic
L’annonce du cancer et de ses traitements est un e´ve´nement exceptionnel dans la vie de tout individu.
N. Delvaux et D. Razavi [10] e´voquent l’association du diagnostic de cancer a` une sentence de mort et a` une catastrophe. Le sujet est envahi par des pense´es relatives a` la mort, un sentiment de vulne´rabilite´, une de´tresse e´motionnelle auxquels s’associe une remise en question des relations avec le monde environnant familial ou professionnel. Dans le cas du cancer du sein, le diagnostic confronte la femme – l’e´ventualite´ de la perte d’une partie de son corps fortement investie. En effet, le sein de la femme – outre sa fonction d’allaitement – refle`te ve´rita- blement l’identite´ fe´minine et sexuelle. Lorsque la femme e´voque ce moment de la de´couverte de la tumeur et de la confirmation du diagnostic de cancer du sein, elle utilise le terme de « choc ». Selon Iredale [16], la majorite´ des hommes dans son e´tude est choque´e de recevoir le diagnostic de cancer du sein. Monsieur X de´crit ce moment de l’annonce avec les meˆmes mots : « Cela a e´te´
un ve´ritable choc, d’autant que je ne savais pas que c¸a existait, que c¸a pouvait arriver a` un homme ! » A` partir de ce moment traumatisant d’une extreˆme violence, Monsieur X e´vite de penser a` la maladie, se centrant sur les diffe´rents traitements a` suivre, a` commencer par la chirurgie.
Phase des traitements
Le cancer du sein e´tant relativement rare chez l’homme, l’attitude diagnostique et the´rapeutique est essentiellement fonde´e sur celle qui est utilise´e dans le cadre du cancer du sein chez la femme [1,4,22,25]. Ces traitements peuvent eˆtre a` l’origine de mutilations physiques susceptibles d’engendrer des troubles psychiques importants, le rap- port au corps pouvant eˆtre perturbe´ dans toutes ses composantes [12,28].
La chirurgie
La forme de traitement chirurgical la plus commune pour un homme traite´ pour un cancer du sein est une mastectomie et un curage axillaire [2,9,11].
Monsieur X va be´ne´ficier de cette chirurgie et re´agira de`s le changement du premier pansement ; l’asyme´trie, le manque de mamelon... lui sont insupportables ; il pense imme´diatement a` la possibilite´ d’avoir recours a` la chirurgie re´paratrice. Monsieur X vit la mastectomie comme mutilante ; sa cicatrice, toute l’asyme´trie qui l’accompagne sont embarrassantes ; son estime de soi fortement associe´e a` ses pre´occupations par rapport a`
son image du corps accentuent sa perception d’eˆtre inde´sirable comme partenaire sexuel. L’alte´ration de son image de soi l’ame`ne a` e´viter de se montrer torse nu a` sa compagne ; il attribue sa rupture sentimentale au cancer et surtout... a` la cicatrice. C’est aussi cette impossibilite´ de montrer son corps nu qui l’ame`ne a` arreˆter son sport favori : la plonge´e sous-marine ; il dit ne plus eˆtre motive´
depuis le diagnostic, mais avoue e´galement ne pas pouvoir se mettre en maillot de bain et affronter le regard de l’autre qui ne lui renvoie plus son inte´grite´
corporelle mais au contraire lui rappelle la mutilation. De plus, il y a eu ces dernie`res anne´es une augmentation de la chirurgie esthe´tique pour les hommes, tels que liposuccion, implants de pectoraux... Ce qui semble indiquer une attention croissante a` l’apparence physique chez les jeunes hommes.
La chimiothe´rapie
Durant cette pe´riode des traitements, la de´tresse des patientes est principalement lie´e au caracte`re agressif de ces traitements [33].
Outre le fait qu’elle signe la gravite´ de la maladie, la chimiothe´rapie est surtout redoute´e pour ses effets
secondaires et notamment pour le risque d’alope´cie qui repre´sente le stigmate de la maladie cance´reuse. Le rapport que la femme a de son propre corps est totalement perturbe´ par les modifications des sensations qui se produisent en elle [19].
L’alop e´ cie
Monsieur X s’est rase´ de`s le de´but du traitement ; au de´part, il avait pense´ a` une perruque, mais « j’allais avoir l’air d’un clown, me dit-il, alors qu’un homme sans cheveu, c¸a va... » ; cependant, apre`s la deuxie`me cure, il perd ses cils et sourcils : « C’est la` que s’est marque´e la diffe´rence entre avoir ou pas de la chimiothe´rapie. »
La fatigue
L’attitude de Monsieur X est significative ; il ne veut pas arreˆter de travailler pendant les traitements ; a` son retour, le soir a` son domicile, il est e´reinte´ et va au lit de`s 20 heures. Sa compagne lui reproche son manque d’attention envers elle ; d’autant que sa grande fatigue a contribue´ a` l’alte´ration de son activite´ sexuelle ; ce traitement de chimiothe´rapie influence la condition physique ge´ne´rale des patients, de sorte que l’envie et l’e´nergie requises pour la re´alisation de l’acte sexuel diminuent souvent [33]. Il ne change rien dans ses comportements ; par exemple, il n’accepte pas de re´pon- dre « non, je suis fatigue´ » a` des demandes diverses d’aide qui lui sont faites. Il explique cette attitude par le fait qu’il ne voulait pas montrer qu’il avait « un handicap », mais bien qu’« il fuˆt toujours le meˆme » ; c’est ainsi qu’il s’oppose au fe´minin dans cette maladie.
La rarete´ de cette pathologie chez l’homme
Vu sa basse incidence, peu d’e´tudes et peu d’articles sont parus dans les me´dias ainsi que dans les journaux [29]. Le cancer du sein est vu par le grand public comme une maladie spe´cifique a` la femme [4] ; cette mauvaise conception contribue a` l’effet psychologique de « fe´mini- ser » l’homme qui est diagnostique´ avec un cancer du sein [5].
D’autant que durant la pe´riode des traitements (chirurgie, chimiothe´rapie et radiothe´rapie), l’homme qui est traite´ pour cette pathologie cance´reuse se trouve dans une salle d’attente avec des femmes ; celles-ci ont un cancer du sein, connaissent d’autres femmes qui ont ou ont eu un cancer du sein, et elles partagent leur ve´cu dans cette salle d’attente. Monsieur X entend ces femmes faire partie du meˆme « re´seau » dont il se sent exclu. Pendant les dernie`res de´cennies, les femmes se sont battues pour que le cancer du sein, qui jusqu’il y a peu e´tait un the`me a` n’aborder sous aucun pre´texte, soit reconnu, me´diatise´, pour que les femmes participent a` des protocoles de
recherche... Elles ont re´clame´ des e´tudes sur la pre´vention, sur la de´tection pre´coce, et ont surtout mis en e´vidence l’importance du support psychologique dans cette maladie.
Des groupes de support se sont donc mis en place. Krisek [18] reporte dans son article les re´sultats d’une e´tude comparant le comportement des hommes diagnostique´s avec un cancer de la prostate et des femmes diagnostique´es avec un cancer du sein, a` qui on proposait de participer a` des groupes de support ; meˆme si lorsqu’ils y partici- paient, les hommes semblaient moins enclins a` se joindre a`
de tels groupes, les hommes ainsi que les femmes citaient essentiellement comme arguments : en apprendre plus sur leur pathologie, e´changer leurs pre´occupations, comparer leurs progre`s physiques et leur ve´cu e´motionnel avec les autres participants du groupe. Le fait pour un homme atteint du cancer du sein de se joindre a` un groupe de support compose´ de femmes pour discuter, partager des e´motions face au cancer du sein, pourrait l’embarrasser et lui donner la perception que cela le « fe´miniserait » encore plus que la maladie en elle-meˆme [5].
L’attitude de Monsieur X confirme le besoin d’infor- mations spe´cifiques aux hommes atteints d’un cancer du sein ainsi que les sentiments de solitude, d’isolement mis en e´vidence par les hommes touche´s par cette maladie [4,5,16,31]. Les e´tudes sugge`rent que les hommes recher- chent moins souvent un support psychosocial que les femmes [15,18,26]. Monsieur X se confie a` tre`s peu de personnes par rapport a` son cancer du sein. Cette fac¸on d’agir contribue, selon Smolin [31], a` accentuer le sentiment de solitude. D’autre part, cette tendance qu’ont les hommes a` tre`s peu parler de leur maladie accentue la perception de tout un chacun qu’un homme ne peut pas de´velopper un cancer du sein.
La rarete´ du cancer du sein chez l’homme ame`ne parfois Monsieur X a` se sentir un « cobaye », parce que le ou les me´decins qui le prennent en charge n’avaient jamais suivi d’autres hommes avec cette pathologie avant lui.
Monsieur X l’a ressenti a` plusieurs reprises avec les jeunes me´decins qu’il rencontrait au cours de ses traitements, et plus particulie`rement a` l’occasion des diffe´rentes e´tapes de la reconstruction mammaire. Il n’avait pas pu imaginer les re´sultats d’une telle intervention, e´tant donne´ que le chirurgien plasticien qu’il a rencontre´ et qui l’a pris en charge ne lui avait montre´ que des photos de femmes reconstruites et aucune photo d’hommes ayant be´ne´ficie´
de ce type de chirurgie re´paratrice. Ne´anmoins, des reconstructions pour restaurer l’image du corps des hommes confronte´s a` cette maladie ont e´te´ re´cemment rapporte´es [1].
Avoir une maladie qui affecte de fac¸on pre´dominante les femmes a provoque´ beaucoup de cole`re et de de´tresse chez Monsieur X lorsque sa mutuelle comple´mentaire a refuse´ de prendre en charge les frais me´dicaux relatifs aux diffe´rents traitements. Il a duˆ argumenter a` plusieurs reprises aupre`s des diffe´rents gestionnaires de son dossier,
y compris le me´decin, qui n’avaient pas connaissance de l’existence du cancer du sein chez l’homme.
Conclusion
Le cancer du sein chez l’homme est rare en comparaison avec le cancer du sein chez la femme, et il est possible que les soignants sous-estiment son impact psychique chez l’homme.
Les femmes et les hommes atteints de cette pathologie ont besoin d’information spe´cifique a` leur sexe ainsi que de support adapte´ [12,17]. Selon William [36], il est essentiel d’e´valuer la de´tresse des hommes touche´s par cette pathologie afin qu’ils puissent eˆtre identifie´s au plus toˆt et be´ne´ficier d’un support e´motionnel spe´cifique. En effet, ils pourraient ainsi be´ne´ficier de de´pliants contenant les photos d’hommes mastectomise´s, des informations quant a` l’impact du cancer du sein sur leur qualite´ de vie, sur leur image du corps...
Il conviendrait donc que les professionnels de la sante´
soient mieux informe´s de cette maladie qui touche e´galement les hommes et ainsi pouvoir mettre en place une prise en charge optimale, tant au niveau me´dical que psychologique, de ces patients qui se sentent de´ja` si
« isole´s », une fois le diagnostic de cette maladie de
« femme » pose´.
Re´fe´rences :
1. Agrawal A, Ayantunde AA, Rampaul R, Robertson JF (2007) Male breast cancer: a review of clinical management. Breast Cancer Res Treat 103(1): 11-21
2. Beyrouti MI, et al. (2007) Breast cancer in men. Presse Med, Apr 18 3. Bisson JL, Chubb HL, Bennett S, et al. (2002) The prevalence and predictors of psychological distress in patients with early localized prostate cancer. BJU Int 90: 56-61
4. Brain K, Williams B, Iredale R, et al. (2006) Psychological distress in men with breast cancer. J Clin Oncol 24(1): 95-101
5. Bunkley DT, Robinson JD, Bennett NE, Gordon S (2000) Breast cancer in men: emasculation by association? J Clin Psychol Med Settings 7(2): 91-7
6. Cordova MJ, Andrykowski MA, Redd WH, et al. (1995) Frequency and correlates of posttraumatic-stress-disorder-like symptoms after treatment for breast cancer. J Cons Clin Psychol 63: 981-6 7. Coreil J, Behal R (1999) Man to man prostate cancer support groups.
Cancer Pract 7(3): 122-9
8. Crichlow RW, Spencer WG (1990) Male breast cancer. Surg Clin North Am 70: 1165-77
9. Cutuli B (2007) Strategies in treating male breast cancer. Expert Opin Pharmacother 8(2): 193-202
10. Delvaux N, Razavi D (2002) Psycho-Oncologie : le cancer, le malade et sa famille. Editions Masson
11. Fentiman IS, Fourquet A, Hortobagyi GN (2006) Male breast cancer.
Lancet 367 (9510): 595-604
12. France L, Michie S, Barrett-Lee P, et al. (2000) A qualitative study of male breast cancer. The Breast 9: 343-8
13. Giordano SH (2005) A review of the diagnosis and management of male breast cancer. Oncologist 10: 471-9
14. Gradishar WJ (2000) Male breast cancer. Diseases of the breast, Vol 2, Edited by Harris JR and Al
15. Helgeson VS, Cohen S (1996) Social support and adjustment to cancer. Reconciling descriptive, correlational and intervention research. Health Psychol 15: 135-48
16. Iredale R, Brain K, Williams B, et al. (2006) The experiences of men with breast cancer in the United Kingdom. Eur J Cancer 42(3): 334-41 17. Iredale R, Williams B, Brain K, et al. (2007) The information needs
of men with breast cancer. Br J Nurs 16(9): 540-4
18. Krisek C, Roberts C, Ragan R, et al. (1999) Gender and cancer support group participation. Cancer Pract 7: 86-92
19. Lehmann A (1997) Incidences psychologiques de la chirurgie du sein. Le cancer du sein, chirurgie diagnostique, curative et reconstructrice. E JY Petit et Coll, 2e e´dition, Arnette
20. Luini A, Gatti G, Brenelli F, et al. (2007) Male breast cancer in a young patient treated with nipple-sparing mastectomy: case report and review of the literature. Tumori 93(1): 118-20
21. Mc Lachlan SA, Erlichman C, Liu FF, et al. (1996) Male breast cancer: an 11 year review of 66 patients. Breast Cancer Res Treat 40(3): 225-30
22. Nahleh Z, Girnius S (2006) Male breast cancer: a gender issue. Nat Clin Pract Oncol 3(8): 428-37
23. Nicholas DR (1999) Men, masculinity and psychosocial adjustment to cancer. Society for the Psychological Study of Men and Masculinity Bulletin 4: 5-8
24. Northouse LL, Mood D, Kershaw T, et al. (2002) Quality of life of women with recurrent breast cancer and their family members.
J Clin Oncol 20(19): 4050-64
25. Peate I (2001) Caring for men with breast cancer: causes, symptoms and treatment. Br J Nurs 10(15): 975-81
26. Potts MK, Burnam MA, Wells KB (1991) Gender differences in depression detection: a comparison of clinician diagnosis and standardized assessment. Psychol Assess 3: 609-15
27. Rowland JH, Holland JC (1990) Breast cancer. JC Holland &
JH Rowland (Eds) Handbook of Psychooncology: psychological care of the patient with cancer. New York, Oxford University Press, pp 188-207
28. Schover LR, Yetman RJ, Tuason LJ, et al. (1995) Partial mastectomy and breast reconstruction. A comparison of their effects on psychosocial adjustment, body image, and sexuality. Cancer 75: 54-64 29. Scott-Conner CE, Joachimsen PR, Menck HR, Winchester DJ (1999) An analysis of male and female breast cancer treatment and survival among demographically identical pairs of patients. Surgery 126(4):
775-81
30. Shapiro MM (1998) Breast cancer: also a male disease. Nurse Pract 23(11): 17, (il y a des chiffres en trop, lesquels ?) 116-7
31. Smolin Y, Massie MJ (2002) Male breast cancer: a review of the literature and a case report. Psychosomatics 43(4): 326-30 32. Stanton AL, Snider PR (1993) Coping with a breast cancer diagnosis:
a prospective study. Health Psychol 12(1): 16-23
33. Taquet A (2005) Cancer du sein et sexualite´. Rev Francoph Psycho- Oncologie(3) 170-4
34. Vetto J, Jun SY, Padduch D, et al. (1999) Stages at presentation, prognostic factors and outcome of breast cancer in males. Am J Surg 177: 379-83
35. Vinokur AD, Threatt BA, Caplan RD, Zimmerman BL (1989) Physical and psychosocial functioning and adjustment to breast cancer. Long term follow up of a screening population. Cancer 63(2): 394-405 36. Williams BG, Iredale R, Brain K, et al. (2003) Experiences of men with
breast cance: an exploratory focus group study. Br J Cancer 89(10): 1834-6 37. Winchester DJ (1996) Male breast cancer. Semin in Surg Oncol 12(5):
364-9
38. Yildirim E, Berberoglu U (1998) Male breast cancer. A 22 year experience. Eur J Surg Oncol 24(6): 548-52
