Virage ambulatoire ou « asile virtuel » ?

Le virage ambulatoire, s’il est certes souhaitable pour rapprocher les patients de chez eux dans la mesure où de nombreux hôpitaux psychiatriques français se trouvent encore à la périphérie des agglomérations, n’a pourtant pas résolu tous les problèmes relationnels que posait l’asile. L’assimilation de l’institution à l’asile ou à l’hôpital avait motivé les antipsychiatres à sortir de ces établissements pour aller vers la communauté, en postulant au peuple et à la démocratie un pouvoir soignant (Bonnafé, 1977), mais les théories d’orientation antipsychiatriques ou inspirées de travaux anglo-saxons – telle la santé mentale communautaire, que nous avons présentée plus haut - semblent toutes atteindre un point aveugle dans l’organisation des soins telle qu’elle est actuellement : si l’aliénation sociale n’était portée que par les murs de l’asile, comment expliquer que certains secteurs soient devenus chroniques, voire asilaires à leur tour ? Lucien Bonnafé écrivait déjà ces lignes en 1977 :

« Comme le programme d’une psychiatrie se développant en rupture avec le confinement des lieux d’exclusion a pris le nom de « psychiatrie de secteur », une angoisse intense et légitime saisit ceux qui ont à faire face à la mise en œuvre d’une telle psychiatrie. Devant le fait qu’en masse c’est à l’enseigne de la « psychiatrie de secteur » que s’est produite l’exportation hors les murs de l’asile des modèles mentaux fabriqués dans et par l’asile en tant que celui-ci met en œuvre les mécanismes de la société dont il est rouage, on parle d’ « alternative à la psychiatrie de secteur » » (1977, p. 229)

De la même manière, comment expliquer que le secteur médico-social ne soit pas à l’abri du paternalisme qui semblait pourtant être l’apanage de la discipline psychiatrique ? Comment comprendre que la déstigmatisation soit aussi difficile, ou que les grandes

90 campagnes de communication n’aient pas d’effet réel sur la population (Clement et al., 2013; Haut Conseil de la santé publique, 2011) ? Vouloir supprimer les établissements désignés comme « institutions », parler de désinstitutionalisation pour parler de la sortie des malades des hôpitaux (comme le font bon nombre d’articles sociologiques anglo-saxons), reviendrait finalement à empêcher les cliniciens de se réapproprier ce terme sous prétexte, puisque l’institution est synonyme de l’asile, d’être accusés de promouvoir des pratiques d’un autre âge. Là encore, la relecture d’auteurs historiques nous permet d’avancer sur une sorte de troisième voie entre hospitalo-centrisme et désinstitutionalisation, celle de l’attention portée aux relations dans les soins. Bonnafé semblait dans ses derniers écrits se faire le défenseur de cette troisième voie, lorsqu’il relatait l’histoire de ce qu’il avait appelé le désaliénisme :

« il fut effectivement celui qui, par sa dimension méthodologique, inspira la paire d’innovations dont idées et langage reçus ne sont pas faits pour la comprendre et la dire. Il faut répéter : à la fois déplacement de la responsabilité enfermée dans la gestion des lieux d’exclusion vers les ensembles habités ou fonctionnent les rejets, et formation des personnels des services en praticiens expérimentés de science et art de l’écoute et de l’écho » (in J.-P. Arveiller, 2002, p. 51).

Changement de lieu donc, mais aussi changement de style : ainsi Bonnafé nous indiquait-il qu’une démarche consistant à modifier les coordonnées pratiques sans toucher aux coordonnées relationnelles de l’asile n’était pas envisageable. Cette analyse trouve des échos dans la littérature internationale récente, qui pointe les forces mais aussi les faiblesses du modèle du soin dans la communauté supposément libérée du poids aliénatoire des structures hospitalières. Plusieurs études soulèvent le problème d’un retour de l’asile sous des formes non-hospitalières, l’institutionnalisation prenant alors, notamment pour les anglo- saxons, un sens de moins en moins géographique et de plus en plus synonyme d’une l’aliénation des patients dans un paternalisme attendant des usagers des réponses adaptées au système de soins, auquel seul pourrait efficacement répondre un changement de culture clinique (Chow & Priebe, 2013; Rosen, Gurr, Fanning, & Owen, 2012). La capacité de la communauté à participer à la thérapeutique (raisonnement qui ressemble fort à la notion

91 bonnaféenne de « pouvoir soignant du peuple ») doit faire l’objet d’un travail en amont, sans quoi la communauté elle-même s’avèrera représenter l’une des plus grandes difficultés du processus de réintégration des patients, du fait de « stigmates qui ne semblent pas près de disparaître » (Poulin & Massé, 1994, p. 176).

La désinstitutionalisation et son corollaire, la réintégration dans la communauté, ont donc tout à fait pu mener au rejet social et à l’isolement. Le travail des sociologues Anne Rogers et David Pilgrim (Rogers & Pilgrim, 2005) montre en effet que la désinstitutionalisation n’est pas tout à fait l’équivalent du soin dans la communauté : tout au plus est-elle son préalable, ce qui expliquerait que longtemps les politiques publiques, en Europe et outre- Atlantique, se soient arrêtées à la première pensant qu’elle entraînerait automatiquement la deuxième. Le psychiatre Jonathan Borus argumentait déjà en 1981 dans une communication devant la société médicale du Massachussetts que « changer le lieu où les mauvais soins étaient donnés n’en fera pas des bons soins » (1981, p. 342), et terminait son intervention en espérant que la solution au problème des maladies mentales chroniques ne serait pas celui de la réinstitutionnalisation.

Les études disponibles depuis les années 80, décennie au cours de laquelle de nombreux chercheurs ont tenté de faire le bilan des vagues successives de désinstitutionalisation, montrent toutefois que là où un processus de désinstitutionalisation et de soins dans la communauté a eu lieu, les multiples lacunes de ces programmes au moment de leur mise en place ont mené à un processus de réinstitutionnalisation dans des structures différentes. En effet, de la même manière qu’en France où le prix de journée rendait extrêmement difficile des calculs en termes de prestations, les modalités de financement du système de soins pour les malades mentaux favorisaient, aux Etats-Unis, les prises en charge hospitalières ou en tout cas en institution (Lecomte, 1988). Les régimes Medicaid et Medicare encourageaient par exemple plutôt des types d’hébergements finalement fort semblables aux conditions asilaires, au détriment des ressources communautaires. La transinstitutionnalisation ou réinstitutionalisation, autrement dit le processus de placement des ex-patients asilaires dans d’autres structures spécialisées plus proches du secteur social ou judiciaire – unités sécurisées ou prisons (Turner, 2004) - est d’ailleurs une conséquence reconnue par tous les auteurs qui ont étudié la question (Franck et al., 2015; Lecomte, 1988; Mills & Cummins, 1981; Scull, 1985; Turner, 2004), et plusieurs autres chercheurs ont tenté de déterminer le lien entre

92 augmentation de la proportion de personnes sans domicile fixe et désinstitutionalisation, affirmant souvent un lien de corrélation sans pour autant que cette augmentation de personnes à la rue ne puisse être considérée comme unifactorielle (Durham, 1989; Eisenberg & Guttmacher, 2010; Fakhoury & Priebe, 2007; Mossman, 1997), dans la mesure où la désinstitutionalisation, portait du fait de sa médiatisation dans les pays anglo-saxons, le poids d’un ensemble de politiques sociales négligées.

La chercheuse Hélène Killaspy, écrivait en 2006 qu’en Grande-Bretagne comme dans de nombreux pays d’Europe, la réduction des lits psychiatriques avait été compensée par une hausse du nombre de lits dans le secteur privé, ce qu’elle appelait avec d’autres (Sugarman et al., 2002) l’asile virtuel (virtual asylum) :

« Si l’accent mis sur la promotion de l’indépendance est encourageant, il reste un groupe de patients dont les besoins sont tels qu’ils continuent à requérir des soins hospitaliers […] Ils ont été appelés les “nouveaux longs séjours” et leur existence a sapé la conception selon laquelle la déficience sociale associée à certaines pathologies mentales était due à l’institutionnalisation. En réponse à cela, la réduction des lits d’hospitalisation psychiatriques depuis les années 50 a été plus ou moins égalée par un accroissement de l’offre du secteur privé pour cette même population, le soi-disant « asile virtuel ». De plus, de nombreux établissements sanitaires et sociaux ne trouvent pas suffisamment de places résidentielles ou en maisons de retraite pour ceux qui partent de l’hôpital et externalisent à des établissements plus éloignés de leur aire géographique. Ce processus de réinstitutionnalisation semble également avoir pris place dans d’autres pays d’Europe » (Killaspy, 2006, p. 252, traduction libre)32

32 _{“Although this emphasis on the promotion of independence is encouraging, there remains a group of patients}

whose needs are such that they continue to require inpatient care. […] They have been called the ‘new long stay’37 _{and their existence has undermined the previously held view that the social impairment associated with}

certain mental illnesses was due to institutionalization. In response to this, the reduction in psychiatric inpatient beds since the 1950s has been more or less equalled by an increase in the provision in the private sector for this group, the so called ‘virtual asylum’.38 _{In addition, many health and social service localities find it impossible to}

93 Les structures dans la communauté ne peuvent donc, du fait de la spécificité clinique de certains patients qui requièrent toujours des types de soins plus intensifs, pas totalement remplacer le soin à l’hôpital ni être considérées, seules, comme des alternatives totales à l’hospitalisation. L’étude de Killaspy recoupe le constat que l’on peut tirer des chiffres relatifs à l’expérience italienne post-basaglienne33_{. Après la parution de la loi 180, qui comme le}

rappelait fort justement Claude Quétel (2012) n’a pas décrété la destruction des établissements psychiatriques mais l’interdiction de tout nouvel internement, les asiles ont été progressivement fermés en Italie au profit de services intégrés dans les hôpitaux généraux, les SPDC (Services Psychiatriques de Diagnostic et de Cure). Toutefois, en 2007, 244 des 262 SPDC fonctionnaient portes fermées : 209 disaient les avoir « toujours » fermées, 35 « de temps en temps » (Colucci in J. Arveiller, 2009; Dell’Acqua et al., 2007). Ces données semblent corroborer l’intuition portée par de nombreux psychiatres réformateurs que le cœur de l’asile n’est pas le lieu auquel il est assigné. David Cooper l’avait lui aussi remarqué en son temps : ce que nous désignons comme asile sont en réalité des pratiques aliénantes qui, par métonymie, ont été désignées par le nom du lieu auquel elles étaient assignées. Ce sont ces pratiques condamnées par l’histoire qui peuvent toujours, comme le soulignaient les fondateurs de la psychothérapie institutionnelle, refaire surface et empoisonner insidieusement les échanges sociaux qui naissent à l’intérieur de tout espace dédié au soin psychique. En somme, si la bataille autour de l’institution a longtemps orienté tous les regards vers une solution politique et spatiale au problème du paternalisme hospitalier - fermer les hôpitaux pour supprimer la ségrégation -, il apparaît, à la lumière de ces quelques développements, qu’une partie importante de la solution revient au « travail institutionnel »,

provide sufficient residential and nursing home places for those leaving hospital and outsource to facilities away from the local area. […] This process of ‘reinstitutionalization’ appears to be taking place elsewhere in Europe too”

33 _{Notons toutefois que du fait de l’originalité de sa démarche, il serait abusif de placer Franco Basaglia dans le}

panier de la « désinstitutionalisation ». Ce terme, tel qu’il a émergé après la mise en lumière du syndrome d’institutionnalisme, connotait la fermeture des asiles d’une raison clinique en supposant que la sortie des patients permettrait d’améliorer leur état d’apathie et de profonde passivité. La démarche de Basaglia était quant à elle tout à fait politique : la fermeture des asiles était requise parce qu’il était insupportable que la société puisse traiter une partie de ses citoyens comme des sous-hommes.

94 c’est-à-dire à une attention permanente dévolue aux échanges sociaux et intersubjectifs qui ont lieu à l’intérieur de tout établissement ou organisation, même intégrés dans la communauté - SAMSAH, foyer de vie, CMP et autres équipes mobiles34_.

Jacques Hochmann rappelait d’ailleurs dans un récent livre intitulé Les antipsychiatries que l’histoire française avait tenu compte de ce savoir expérientiel apparu au fur et à mesure de l’organisation des soins psychiatriques. L’intuition si juste d’une complémentarité entre la transformation des lieux et la mutation des pratiques avait en réalité contribué, bien avant le mouvement de désinstitutionalisation, à rapprocher psychothérapie institutionnelle et dispositifs de soins en psychiatrie publique et non pas à les éloigner :

« les méthodes et principes de la psychothérapie institutionnelle, le travail en équipe, la déhiérarchisation, l’utilisation de la vie quotidienne comme médiation, la circulation de la parole dans les réunions gardaient toute leur valeur dans des institutions à temps partiel et des centres de consultation. Le temps partiel leur apportait même une dimension nouvelle qui les enrichissait. Ouverte sur la cité, obligée de contracter avec d’autres, l’équipe soignante hors les murs perdait l’omnipotence et l’omniprésence que l’enceinte asilaire lui avait assuré […] On en venait ainsi à préciser le contenu du mot « institution », que Tosquelles avait déjà différencié de celui d’ « établissement » […] dans les dialogues avec des interlocuteurs différents articulés entre eux, le client trouvait un modèle pour coordonner les fragments de sa vie psychique » (Hochmann, 2015)

34 _{Franco Basaglia lui-même se rapprochait de cette voie médiane entre psychiatrie hospitalière et antipsychiatrie}

radicale dans un texte publié peu avant son Institution en négation, qu’il intitulera « Qu’est-ce que la psychiatrie ? » et qui paraîtra dans un livre éponyme aux côtés d’autres contributions : « ce que les nouvelles structures psychiatriques – encore enserrées dans les limites du renversement du système traditionnel – sont en train de mettre en évidence, c’est que l’hôpital psychiatrique n’est pas une institution qui guérit mais une communauté qui se guérit en affrontant ses propres contradictions - étant donné qu’il s’agit de communautés réelles, riches de toutes les contradictions qui caractérisent précisément la réalité » (1977, p. 24).

95 Ainsi Hochmann ouvrait-il la troisième voie dont nous avons parlé, fondamentalement relationnelle et centrée sur un réseau de professionnels trans-institutionnel (pour reprendre une idée de Jean Garrabé que nous développerons dans notre 4e _{chapitre) par le biais d’un}

héritage commun dont psychothérapie institutionnelle et mouvement vers la cité se soutiennent, héritage qui les rend, pensons-nous, beaucoup plus complémentaires qu’opposables.

Derrière ce qui pourrait apparaître comme une bataille d’archives éloignée du terrain, il est en réalité question d’un choix de nature éthique que tout collectif soignant se doit de faire vis-à-vis de ce qu’il nomme « institutions ». D’un côté, ne voir en elles que les murs autorisant l’aliénation et choisir de les détruire pour tenter de supprimer le système de ségrégation et de discrimination – processus qui a pris le nom de désinstitutionalisation - ; de l’autre, faire le pari d’un pouvoir soignant de l’institution qui ne se résume pas à son humanisation et relancer son potentiel de désaliénation en analysant les rapports sociaux entre ceux qui y travaillent et ceux qui y vivent.La proposition d’une troisième voie consisterait alors à considérer que toute concentration humaine dans un espace donné peut donner naissance à une institution, et que cet espace habité et utilisé, quel qu’il soit : ville, secteur psychiatrique, établissement de soins, foyer de vie… peut revêtir des caractères asilaires et tomber dans l’inertie si les relations entre ses membres ne font pas l’objet d’une attention, et parfois d’un traitement, particuliers.

Certains auteurs ont ainsi pu faire remarquer que si de nombreux patients étaient plus heureux de vivre dans la communauté, la vraie question n’est pas celle de l’élimination pure et simple des structures psychiatriques de long séjour, mais bien la nature du mélange et de l’équilibre à faire entre les différents types de services et modalités d’accueil des patients (Rothbard & Kuno, 2000). Plus encore, il nous paraît important de questionner, comme nous l’avons brièvement fait avec le mouvement de reconnaissance du savoir des usagers, le statut de radicale nouveauté des pratiquées nées de l’idéologie désinstitutionnaliste. Loin de nous la volonté de dire que l’histoire psychiatrique française n’est qu’une simple répétition d’elle- même : nous pouvons cependant penser que quelque chose se joue d’un éternel retour du même – non pas des mêmes réponses, mais des mêmes questions pour quiconque s’attache à organiser des soins pour des personnes affectées de troubles psychiques. L’exemple du secteur 59G21, fer de lance de la désinstitutionalisation puis du mouvement de « santé

96 mentale communautaire », est parlant. En 2004, la psychosociologue Izabel Friche Passos décrivait ainsi les pratiques qui y avaient cours :

« Le secteur est considéré comme riche. Mais le médecin-chef insiste sur le fait que tout ce qu’ils ont acquis a été le fruit d’un effort ardu et constant pour obtenir la participation de la Mairie, des élus locaux, et d’autres institutions de prestation de services sociaux. Pratiquement toutes les structures externes ont été rendues possibles par l’association Médico-Psycho-Sociale qui siège à la Maison Antonin Artaud […] Les techniques de soins varient selon une gamme qui va du traitement biologique à la psychothérapie, selon plusieurs approches théoriques […] Le programme est individualisé pour chaque patient en accord avec ses besoins et intérêts et il est rééxaminé périodiquement. Une réunion institutionnelle a lieu toutes les semaines avec la participation du médecin-chef, du personnel soignant, des patients et des familles. On y parle de tout, des difficultés avec la maladie, des critiques de l’institution… » (Friche Passos, 2004, pp. 67–68)

Si la « désinstitutionalisation » peut certes changer la façon d’avoir recours à l’hospitalisation psychiatrique en tant que telle (Chapireau, 2007), ou plus largement décaler le lieu principal du soin psychiatrique des hôpitaux à la communauté (Taylor Salisbury et al., 2016), la description proposée par Friche Passos, qui a aujourd’hui presque 15 ans, semble fort familière de l’organisation des plus avancés des services de secteur des années 60 et 70. L’auteure elle-même repérait en effet que cette « désinstitutionalisation » était finalement très teintée par l’histoire psychiatrique française. Si l’on peut argumenter que les pratiques de ce secteur ont depuis fortement évolué vers un dispositif proche du fonctionnement des services de santé mentale à Trieste (peu de lits, forte mobilité des soignants), le point que nous souhaitions souligner était la communauté des motifs et des pratiques aux origines de ce qu’on appelle la « désinstitutionalisation à la française », et leur proximité certaine avec les principes tant du secteur que de la psychothérapie institutionnelle. L’un des cas les plus récents de pratiques sinon inspirées de la P.I., en tout cas étonnamment ressemblantes, se retrouve dans l’expérimentation « Un chez-soi d’abord » conduite à Marseille par l’équipe du

97 psychiatre Vincent Girard. Le rapport de synthèse de l’évaluation de cette expérimentation décrivait ainsi les pratiques institutionnelles et les modes relationnels entre professionnels et patients au cours du projet :

« Les idéaux de référence sont ceux d’horizontalité (entre professionnels mais aussi dans le rapport entre les membres de l'équipe dédiée et les personnes logées) […] de la valorisation du relationnel (avec les personnes logées et entre membres de l'équipe) et de la revendication d’un éloignement de la technicité. « Tout le monde fait tout » […] Différentes méthodes et pratiques sont mises en place :

˗ La communication.

˗ La convivialité entre membres de l’équipe (absence de bureau individuel, grande pièce dans un local utilisé comme lieu d’échanges entre professionnels).

˗ La conversation (rencontres formelles, réunions, temps informels).

[…] ˗ La transversalité et la valorisation des compétences (qui ont toutes la même valeur).

[…] ˗ La réunion « pivot » du matin pour organiser la journée. » (Gesmond, Laval, & Estecahandy, 2016, pp. 11–13)

Autrement dit, si la population à laquelle s’intéressent les nouveaux mouvements (tel « un chez-soi d’abord » avec les personnes sans domicile) est en effet nouvelle au sens où elle fait de nouveau l’objet d’attention et de soins, la façon de faire est sensiblement la même partout à ceci près qu’elle intègre, officieusement, les retours d’expérience fournis par l’histoire sur l’organisation des soins en psychiatrie. Une méthode apparemment révolutionnaire donnera toujours lieu à des expériences éminemment positives, à partir desquelles il sera tentant de généraliser la conclusion selon laquelle la diffusion de