Il paraît probable, dans un contexte où le terme de « désinstitutionalisation » s’est infiltré dans les discours décrivant les transformations des politiques publiques françaises en matière de santé mentale, que le problème posé par la dénomination « psychothérapie institutionnelle » touche à son second terme bien plus qu’au premier. A notre sens, ce constat est fortement lié au malentendu dont nous avons exposé les contours dans notre premier chapitre et qui porte sur la notion d’institution depuis l’irruption et la pérennisation du vocable de la « désinstitutionalisation » pour décrire la réforme psychiatrique française et ses suites.
En effet, si la psychothérapie n’est l’apanage théorico-pratique que des disciplines relatives à la vie psychique – psychologie, psychiatrie, psychanalyse -, et même si l’usage de ce terme a généré des querelles sémantiques et techniques, il apparaît tout de même plus simple de s’accorder sur une définition de la psychothérapie que sur une définition de l’institution. Nous choisirons de considérer, avec Pierre Delion, la psychothérapie comme « l’ensemble des méthodes qui permettent de traiter l’appareil psychique en
188 souffrance. […] la démarche psychothérapique a pour but aujourd’hui de redonner du sens aux symptômes entendus comme signes de la souffrance psychique humaine, en les resituant dans l’histoire d’un sujet » (Delion, 2001, p. 48). Redonner du sens aux symptômes et user de méthodes pour traiter la souffrance psychique historiquement située dont ils se font les messagers : voici ce qu’avec notre héritage psychanalytique il nous est permis de définir comme relevant de la psychothérapie.
C’est donc plutôt l’affirmation de l’effet de l’institution sur l’établissement qui fait la particularité de la P.I., tenant à l’entrecroisement serré qu’elle opère entre concepts analytiques et politiques. L’histoire nécessairement partielle que nous avons dressée de ce courant dans nos premier et deuxième chapitres risque d’occulter une double réalité : « la » psychothérapie institutionnelle n’est pas unifiée – elle est au contraire le résultat toujours à retravailler d’une série de réponses apportées à des questions qui sont classiques de la tâche psychiatrique – et, plus important encore, ce qu’elle proposait ne s’arrêtait pas à la transformation d’un lieu de soins en un outil thérapeutique. La distinction avec la première vague de psychothérapie institutionnelle, axée sur l’humanisation des conditions asilaires, est là de taille : il ne s’agit plus uniquement d’humaniser des conditions d’internement déplorables, mais bien de s’attaquer à la racine de l’aliénation secrétée en permanence par toute institution, comprise au sens d’un agrégat de personnes ayant produit ensemble des normes et des coutumes communes. Jacques Hochmann résume ainsi la transition qui s’est opérée (nous soulignons) :
« Peu à peu s’est développé un mouvement de « psychothérapie institutionnelle » où s’entrecroisent diverses influences […] et qui dépasse les objectifs premiers. Alors qu’il ne s’agissait au début que de développer un espace neutre et innocent dans lequel la psychothérapie individuelle pourrait se développer en toute liberté, se découvrent petit à petit les dimensions thérapeutiques de la vie sociale dans l’institution. La psychothérapie institutionnelle, c’est aujourd’hui, à la fois le traitement du malade par l’institution et le traitement de l’institution elle-même comme asile toujours renaissant, comme lieu de ségrégation et de renfermement,
189 comme aliénation issue de l’aliénation et qui lui fait retour pour l’entretenir » (Hochmann, 1971, p. 124).
Dépasser les objectifs premiers : ainsi Hochmann nous semble-t-il dire cette spécificité
de la psychothérapie institutionnelle, à savoir la prise en compte de la double aliénation repérée par Oury. La P.I. vise à soigner l’aliénation psychopathologique, mais sait que pour cela, elle doit d’abord et avant tout soigner l’aliénation sociale qui surdétermine les rapports d’échanges dans l’établissement. Freud avait bien repéré la structure libidinale inconsciente des institutions sociales71 mais n’avait pas pour but premier que sa théorie y change quelque
chose : autrement dit, sa perspective était au sens littéral analytique, pas prescriptive. Pour nous référer de nouveau à la définition donnée par P. Delion de la psychothérapie, Freud avait certes repéré le malaise dans la civilisation, mais son projet vis-à-vis de celui-ci, qu’il considérait comme structurant toute époque, ne pouvait pas être un projet psychothérapique destiné à soigner la souffrance générée par ce malaise.
La psychothérapie institutionnelle va donc plus loin qu’une simple application des concepts analytiques à l’institution, puisque par rapport au projet freudien, l’éclairage qu’elle propose de la structure aliénante des rapports sociaux, qui fait sécréter de la pathologie aux individus et aux institutions – ce qu’Oury nommait la pathoplastie – n’est que la première étape d’une proposition de soin apporté à l’institution qui s’élabore au fur et à mesure des vicissitudes de la pratique quotidienne. Nous souhaitons avec ce travail aller encore plus loin : l’utilité de la psychothérapie institutionnelle était de donner des moyens supplémentaires aux professionnels de rendre leur travail en psychiatrie effectivement thérapeutique en touchant à l’ambiance des services. Autrement dit, et c’est ce que nous soutiendrons, la P.I. est un
ensemble de prescriptions théorico-pratiques issu d’un mouvement de théorisation d’une pratique empirique (et non l’inverse) en contexte institutionnel, pluriprofessionnel, avec des sujets souffrant de troubles psychiques : cet ensemble de prescriptions constitue un
71 « Que l’essence d’une masse réside dans les liaisons libidinales présente en elle, nous en obtenons également
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agencement particulier de concepts opératoires que nous appellerons « opérateurs », que le
chapitre à suivre aura pour but de présenter.
Si nous avions au départ choisi le terme d’ « organisateur » pour désigner l’usage qui était fait de ces éléments spécifiques au corpus de la P.I., nous avons au fur et à mesure de notre analyse du matériel préféré le mot d’ « opérateur » du fait de son caractère endogène au corpus étudié. Ce terme a toutefois plusieurs définitions propres à des disciplines différentes, et aucune de celles qu’il arbore habituellement ne correspond tout à fait au sens qu’il prend pour la psychothérapie institutionnelle. En sociologie ou en psychologie du travail, l’opérateur est la personne qui fait fonctionner la machine ou opère l’action ; en mathématiques et en linguistique il est le signe de l’opération appliquée à un élément, à la fois distinct et complémentaire, donc, de l’opération elle-même et de ce sur quoi elle opère. L’opérateur, dira le linguiste Jean-Pierre Desclés (2009), est un « processus opératoire » : il est incomplet tant qu’il n’est pas appliqué. Cette dernière acception est relativement proche de l’utilisation que les promoteurs de la psychothérapie institutionnelle ont fait du terme ; ainsi, dans un mouvement analogue à celui de la théorisation de la pulsion par Freud, l’opérateur en P.I. est à notre sens un concept-limite entre la théorie et la pratique. Il peut donc être défini, en reprenant une expression utilisée par certains de nos auteurs, comme un « concept opératoire », autrement dit comme la conjonction entre un élément de la théorie qui peut être élevé au rang de concept et la prescription organisationnelle qui, dans la pratique, peut rendre ce concept opérant. Un opérateur au sens de la P.I. a une valeur praxéologique : il participe à l’action et tente, dans un mouvement d’aller-retour réflexif, de la décrire et de l’expliquer. Il est la clé de voûte de ce que nous considérons, à partir de la définition de Lhotellier et St-Arnaud, comme une praxéologie psychiatrique, à savoir un mouvement de théorisation de l’action soignante et thérapeutique et de production de connaissances à partir de celle-ci :
« La praxéologie est une démarche construite (visée, méthode, processus) d'autonomisation et de conscientisation de l'agir (à tous les niveaux d'interaction sociale) dans son histoire, dans ses pratiques quotidiennes, dans ses processus de changement et dans ses conséquences. La praxéologie est moins une
191 conceptualisation d'une pratique que la création d'un savoir nouveau issu de cette pratique […] La praxéologie vise à dégager le savoir compris dans l'action, ou le savoir à inventer par l'action pour qu'elle soit plus performante. » (Lhotellier & St- Arnaud, 1994, p. 95)
A l’appui de ce postulat, nous représenterons nos opérateurs à la fin de ce chapitre sous forme d’un « réseau thématique » (Attride-Stirling, 2001) obtenu par analyse thématique séquenciée de notre corpus. Nous tenterons par là de soutenir qu’un opérateur, conçu comme « thème », est constitué d’un ensemble de « sous-thèmes » qui ne sont pas tous de même nature, et que chaque opérateur procède de la conjonction entre des sous-thèmes pratiques et des sous-thèmes plus conceptuels. C’est de ce mélange, qui travaille intrinsèquement nos opérateurs, que ceux-ci tirent leur légitimité de guide et d’analyseur de la pratique : en tant que fruits d’une théorisation dérivée de l’activité, ils relient constamment le réel de la pratique et de l’implication des corps à la réalité psychique d’une théorisation qui, si elle n’est du point de vue scientifique ou biologique pas exacte, dit pourtant quelque chose de la vérité des représentations et des affects en présence dans les rencontres. Nos opérateurs ne rendent donc ni tout à fait compte d’une pratique pure (car dérivant d’une réflexion prescriptive, celle du soin en psychiatrie, ils ne peuvent prétendre la décrire objectivement) ni ne sont les rejetons d’une théorie déracinée. Ils partent du principe que l’action est première, et proposent donc de dévoiler le savoir compris dans l’action en même temps qu’ils l’expliquent grâce à un ensemble théorique choisi : ils sont, fondamentalement, une construction de l’après-coup. Ainsi en va-t-il par exemple de la liberté de circulation, thème ancré dans la concrétude du quotidien, qui prend appui sur des recherches en linguistique structurale proposant une analogie théorique entre espace et langage, ou de la greffe d’ouvert, qui signifie à la fois l’ouverture concrète des institutions sur l’extérieur et l’ouverture relationnelle conceptualisée à partir de la greffe de transfert de Gisela Pankow ; ainsi l’accueil dévoile-t-il également ses deux faces, à la fois processus concret sur le long terme et nom donné à ce qui se passe lorsque deux personnes sont dans un état de réceptivité et de disponibilité l’une vis- à-vis de l’autre.
192 En vertu de cette approche praxéologique, nous prendrons le parti de traiter l’ensemble des livres, articles et transcriptions de séminaires qui constituent notre corpus comme des « retours d’expérience ». En effet, les écrits que nous avons analysés avaient pour fin non de décrire objectivement des pratiques mais bien de proposer, dans une dynamique d’apprentissage et d’amélioration continue du soin à partir des connaissances issues de la pratique, un certain nombre de prescriptions organisationnelles. Ce que nous désignons par retour d’expérience est une pratique de construction collective de sens par le récit de l’action. Nous reproduisons ici la définition de Cécile Godé, chercheuse en sciences de gestion :
« S’ils n’ont pas nécessairement besoin de partager les mêmes valeurs ou les mêmes aspirations, les individus doivent être capables de parvenir à un consensus sur les moyens à mettre en œuvre pour accomplir une ou plusieurs actions. En cela, la construction collective de sens évoquerait un processus clé de coordination dans les équipes. Se pencher sur ce processus implique de poser la question du comment : comment le sens émerge-t-il, se développe-t-il ou encore comment s’effondre-t-il. […] Evoquant un travail de rétrospection d’une action passée afin de concevoir l’action à venir, le retour d’expérience renvoie aux trois dimensions de communication, de socialisation et d’apprentissage communément étudiées par la littérature. » (Godé, 2011, p. 417)
Un travail de rétrospection des actions passées afin de concevoir les actions à venir : voilà pour nous une définition intéressante de notre corpus. Composé pour une bonne part de transcriptions de séminaires, il est en effet affublé de la symbolique de la transmission du mouvement de la P.I. ; ancré dans une démarche clinique, il assume un point de vue prescriptif sur l’organisation de la vie quotidienne dans les structures de soins.
Ainsi, même si la psychothérapie institutionnelle est un mouvement qui ne se construit que chemin faisant, il nous semble que la nature particulière de notre corpus, à mi-chemin entre action et connaissance sur l’action, nous permet méthodologiquement et en prenant en compte les contraintes que nous avons énoncées ci-dessus de considérer que cette revue de retours d’expérience est à elle seule suffisante pour dégager des opérateurs de la
193 psychothérapie institutionnelle et en faire une grille d’analyse à partir de laquelle nous étudierons les pratiques et les discours portés sur ces pratiques aujourd’hui. De fait, nous serons plus intéressée par les raisons et le sens donnés aux pratiques qu’aux actes eux- mêmes, du fait de notre ancrage disciplinaire tout d’abord, mais aussi parce que c’est nous semble-t-il dans la production du sens donné à l’action que s’élabore sa transformation, et que c’est donc dans ce sens conféré à l’activité que nous pourrons retrouver les « invariants du développement » du travail soignant. Cette approche a le mérite d’octroyer à notre corpus le statut de témoignage et donc de prendre en considération le fait que, comme tout témoignage, cette littérature livre une version empreinte de fantasmes de ce qui est réellement arrivé. Ce parti pris est motivé par deux limites inhérentes à l’étude de la psychothérapie institutionnelle :
- L’ensemble des acteurs de ses première et deuxième générations ne sont aujourd’hui plus en vie,
- Les institutions dans lesquelles ils ont jadis exercé ont pour certaines radicalement changé leurs modes de soin (nous pensons ici à l’hôpital de Saint-Alban), ou a minima ont vu leurs pratiques se modifier du fait de contraintes internes (telles que le décès de Jean Oury et la reprise de la direction de la Clinique de la Borde par son gendre) ou externes (les certifications des établissements de santé), ce qui rendrait anachronique toute tentative d’observation directe dans ces services.
Comme nous l’avons expliqué dans notre premier chapitre, nous pensons donc qu’il est possible de proposer une lecture des opérateurs de la psychothérapie institutionnelle grâce à la méthode d’analyse thématique de documents, en tant d’une part que les écrits qui constituent notre corpus ne sont ni tout à fait des descriptions objectives de pratiques ni des œuvres théoriques déconnectées du quotidien, et en tant, d’autre part, qu’ils sont les seuls restes d’une époque que nous n’avons pas de moyen direct de connaître. Les huit opérateurs que nous comptons introduire n’ont pas encore, à notre connaissance, été repérés et
194 présentés ensemble de cette façon72, mais nous tenterons de montrer qu’à l’intérieur du
« système conceptuel ouvert » de la P.I. (Grimaud, 2010, p. 117), ces huit concepts opératoires-là étaient présents et articulés très tôt par l’ensemble des auteurs et promoteurs du mouvement.
Ces invariants structuraux de la P.I. nous serviront ensuite à étudier la mesure dans laquelle la production de « nouveau » dans la pratique se soutient de conditions historiquement situées, et ainsi à comprendre en quoi la grille d’analyse de la P.I., sans pouvoir prévoir la nouveauté sur le terrain, permet toutefois d’expliquer les pratiques contemporaines en santé mentale73. C’est aussi en cela, pour terminer, que nous nous sommes retrouvée dans
les principes de la clinique de l’activité énoncés par Yves Clot : la psychothérapie institutionnelle peut à notre sens être considérée comme une forme de clinique de l’activité en psychiatrie, qui recherchait des « invariants de la transformation de l’action » (Clot, 2008, p. 72) :
« On « cherche » bien à ce moment-là, heureusement, mais ce que l’on cherche, c’est à trouver les chemins de l’action transformatrice. Cela relève de l’art du métier en acte » (Clot, 2008, p. 68)
Nous éclairerons donc à chaque fois l’aller-retour entre la raison clinique qui a poussé les acteurs à agir et s’organiser d’une façon donnée dans leur activité, et la théorisation qu’il en ont fait à l’aide des concepts disponibles au moment de l’élaboration du mouvement de la psychothérapie institutionnelle. Jean Oury donnait déjà dans le premier numéro de la Revue
de Psychothérapie Institutionnelle de nombreuses pistes de réflexion pour les développements
72 La formalisation la plus proche que nous en ayons vue se trouve dans l’article de Jean Oury « Psychiatrie,
psychanalyse et psychothérapie institutionnelle », initialement paru en 1993 dans un ouvrage collectif et de nouveau publié dans la revue Vie Sociale et Traitement (J. Oury, 2007b).
73 Nous faisons ici référence à la réflexion d’Yves Clot : « on peut montrer qu’il y a aussi des régularités dans le
développement, et pas seulement dans le fonctionnement. La production du nouveau, pour être imprédictible, n’est pas inexplicable ». (Clot, 2008, p. 71).
195 qui vont suivre et afin de « préserver une dimension psychothérapique réelle » du travail en institution :
« quel est donc ce « milieu » dans lequel nous travaillons ? Quelles sont les articulations entre le style des échanges au niveau des usagers (les « malades ») et les systèmes de gestion hospitalière ? Quelles sont les modalités de l’aliénation sociale qui est ici en jeu ? Y a-t-il possibilité d’aménagement de différents « lieux » d’existence avec mise en place psychothérapique des espaces fonctionnels ? Comment tel psychotique investit-il les différents moments de son existence ? Quel est le type de médiation instituée qui puisse faire, qu’à la longue, même sans psychothérapie individuelle spécifique, il puisse se « délimiter » dans son corps sans trop d’angoisse destructrice ? Quels sont les modes de transferts qui lui sont offerts ? Quel est l’objet « a » de ce collectif ? Quelles sont les structures de transversalité ? etc. Questions qui sont nécessaires pour pouvoir commencer à réfléchir sur notre « action » thérapeutique. […] Opération minimum pour que puisse s’effectuer, dans une praxis généralisée, quelques rebranchements transférenciaux des personnalités psychotiques qui ne doivent être ici que des hôtes » (J. Oury, 1965, p. 183)
C’est en réponse aux questions soulevées par Oury que le mouvement de la psychothérapie institutionnelle a vu émerger, pensons-nous, les concepts opératoires qui constitueront l’objet de ce chapitre. Au regard de la foisonnante histoire des « thérapeutiques institutionnelles », notre entreprise n’est neuve que dans la mesure où elle assume ce qu’Oury avait noté par endroits, à savoir que la psychothérapie institutionnelle s’appuie parfois sur des « techniques » d’ambiance - cette technicité étant une façon d’accrocher ce qu’il en était des manifestations de désir, de transfert ou de l’inconscient dans les institutions. La référence à l’aspect technique nous paraît cependant très importante aujourd’hui, car s’il est devenu impossible d’exiger que la psychanalyse soit la référence de tous les professionnels travaillant dans les établissements sanitaires et médico-sociaux français, nous pensons toutefois que c’est à la faveur d’effets analytiques indirects, autrement dit d’effets de la rencontre avec des
196 processus inconscients médiatisés par des institutions dotés d’analyseurs (Horace Torrubia, 2002), que la référence à certains concepts clés de la psychanalyse et de la psychopathologie analytique redeviendra utile et désirable dans les équipes cliniques.
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