dans les constipations douloureuses cette activité contractile segmentaire est plus importante que normalement.
Cependant, on constate que 25 à 30 % des « colopathes » ne présentent apparemment aucune perturbation majeure de la motricité colique. S’agit-il d’une normalité « temporaire » avec troubles moteurs intermittents ou le dysfonctionnement moteur se situe-t-il à d’autres niveaux du tube digestif sus-jacent est très probable puisque la distension non douloureuse du rectum entraîne un ralentissement de la vidange gastrique et une augmentation du temps de transit oro-caecal. Il existe donc d’importantes relations entre la sphère rectocolique et les segments sus-jacents du tube digestif.
1.2. LESTROUBLESMOTEURSAUNIVEAUDEL’INTESTINGRELE :
La responsabilité de troubles intestinaux est suggérée par plusieurs études récentes. Des variations du temps de transit oro-caecal ont été mises en évidence chez les colopathies : ralentissement chez le constipé, accélération chez le diarrhéique. Une première approche de la motricité jéjunale au cours des TFI sur des enregistrements manométriques durant 30 heures, a permis de constater chez les colopathes soumis à des stress, une disparition des complexes migrants et l’apparition d’une activité contractile anormale et irrégulière coïncidant parfois avec la survenue d’une crise douloureuse. Des contractions répétées survenant en salves environ toutes les minutes à un rythme de 10-12 par minute « minute rythm » et des contractions iléales propulsives, survenant en période post-prandiale et en période de jeûne, ont été constatées et paraissaient alors simultanées à des crises douloureuses abdominales.
1.3. LESTROUBLESDELA « SENSIBILITÉ » INTESTINALE :
La distension abdominale provoquée par des gaz intestinaux est souvent signalée par le colopathe comme fréquemment responsable du syndrome douloureux mais une augmentation significative du volume gazeux digestif n’est pas toujours retrouvée chez ces malades alors qu’une répartition anormale des gaz, au niveau des angles coliques par exemple, et des perturbations de leur transit seraient plus vraisemblables. Le rôle principal joué par la sensibilité colique ne doit pas être ignoré. Depuis plus de 30 ans on sait que les douleurs provoquées chez le colopathe par distension rectale ou colique sont, à volume égal d’air insufflé, beaucoup plus importantes que celles déclenchées chez le sujet normal. Cette hypersensibilité peut expliquer les fréquents ballonnements douloureux alors qu’à l’évidence il n’existe pas d’augmentation excessive de la quantité des gaz.
1.4. LAPARTICIPATIONDUTUBEDIGESTIFENENTIER :
1.4.1. Parmi les arguments en faveur d’une participation du tube digestif se placent au premier rang les travaux démontrant au c ours TFI des anomalies motrices portant sur l’œsophage et la vidange gastrique. D’autre part le colon n’est pas le seul organe responsable dans la genèse des douleurs abdominales. Le gonflement d’un ballonnet dans le troisième duodénum ou l’iléon peut provoquer chez des colopathes des douleurs sous-ombilicales ou dans les fosses iliaques. Toutes les douleurs sous-ombilicales n’ont donc pas systématiquement une origine colique (notion de tube digestif irritable ou intestin irritable plus que colon irritable).
1.4.2 . Sur le plan clinique : association fréquente :
1.4.2.1. Des troubles digestifs : dyspepsie, état nauséeux
1.4.2.2. Des troubles urinaires : pollakiurie, dysurie sans infection 1.4.2.3. Des troubles gynécologiques : dysménorrhée
1.4.2.4. Des troubles généraux : asthénie de type fonctionnel, matinale notamment -anxiété, voire état dépressif.
1.5. TROUBLESMINEURSDELAPERSONNALITÉOUMALADIEPSYCHIATRIQUE ? 1.5.1. Le plus souvent les patients présentent des troubles mineurs = anxiété modérée.
1.5.2. Depuis longtemps l’importance des perturbations de la personnalité au cours des TFI est comme facteur prédisposant aux perturbations des fonctions intestinales. Il est bien certain que le médecin rencontre souvent les symptômes des TFI chez des sujets dont un profil de personnalité pathologique apparaît rapidement, pendant la consultation. Ainsi un certain nombre de tableaux caricaturaux ont été répertoriés :
- Le méticuleux obsessionnel qui narre avec une précision extraordinaire ses symptômes les effets des thérapeutiques et mémorise sur son carnet une foule de détails.
- L’obsédé fécal qui décrit avec précision le rythme, la qualité, la couleur, la consistance, l’odeur de ses défécations et utilise souvent avec rite, laxatifs, lavements et suppositoires.
- L’hystérophobique polyalgique dont les symptômes sont présentés avec aisance et facilité et séduction mais dont le discours est plein de contradictions, d’imprécisions, ou de fabrications.
- Le déprimé cénestopathe qui incorpore les symptômes digestifs à un ensemble de plaintes relevant apparemment d’autres spécialités.
- Le délirant hypochondriaque souvent cancérophobe qui ne peut être dissuadé de l’absence d’organicité malgré de nombreuses investigations ; la douleur est souvent décrite comme permanente et localisée en ce cas.
Le pourcentage des troubles psychiatriques dans une population des sujets IBS est élevé.
L’importance pratique de la détection d’une maladie psychiatrique parmi les sujets IBS est capitale. En effet l’absence de traitement d’un état anxieux sévère ou dépressif, peut altérer la réponse à la thérapeutique conventionnelle, expliquant alors une demande persistante d’hospitalisation ou de consultation.
Comme beaucoup de maladies psychiatriques et en particulier la dépression, les TFI sont de nature « dimensionnelle » et non « catégorielle ». La nature « dimensionnelle » d’une affection se définit par la présence de possibilité de celle-ci chez tous les sujets d’une même population, mais avec différents degrés de sévérité croissante. Ainsi en est-il de la tension artérielle, la distinction entre hypertendus et normaux étant uniquement une question de chiffres. A l’opposé, le cancer représente le type d’affection « catégorielle », rencontré dans une population de façon discontinue.
Cette nature « dimensionnelle » explique bien, en ce qui concerne les TFI, les difficultés rencontrées dans leur classification, leur physiopathologie, leur diagnostic et leur traitement.
2. DIAGNOSTIC DES TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX : 2.1 SYMPTOMATOLOGIE ETFORMESCLINIQUE :
2.1.1. La douleur est le signe le plus fréquemment retrouvé . C’est le symptôme qui détermine le plus souvent le malade à consulter. Classiquement à type de contraction, de spasme, parfois de tension intolérable, elle siège habituellement au niveau des fosses iliaques droites ou gauches ou dans la région hypogastrique. Elle peut également se localiser aux hypochondres, dessiner le trajet du cadre colique, irradier en arrière ou vers les cuisses, ou encore en barre dans le région ombilicale.
Elle survient habituellement en période post-prandiale mais peut aussi être matinale (douleur réveille-matin), rarement nocturne. Elle évolue pendant un temps variable, de quelques heures à quelques jours, soulagée classiquement par l’émission de gaz ou de
selles, augmentée par les repas copieux, le stress, l’anxiété, la fatigue physique, améliorée enfin par la détente, le repos, les vacances.
2.1.2. Les ballonnements abdominaux très fréquents au cours de la colopathie, peuvent être généralisés à tout l’abdomen, ou localisés à un angle colique, allant de la simple gêne post-prandiale (et de la nécessité de desserrer la ceinture) à une distension douloureuse très violente souvent renforcée par une sensation d’angoisse insupportable. Dans bien des cas la distinction entre les 2 symptômes (douleur – ballonnement) n’est pas facile à faire.
Contrairement aux hypothèses pathogéniques classiques ils ne sont pas toujours synonymes de fermentations excessives et d’augmentation du volume gazeux intestinal.
2.1.3. Les troubles du transit sont variables selon les différentes formes cliniques : - constipation plus ou moins douloureuse, pouvant être entrecoupée débâcles de fausses
diarrhée spontanée (hypersécrétion réactionnelle à la stase fécale) ou de débâcle après la prise de laxatifs,
- alternance véritable de périodes de diarrhée et de constipation,
- diarrhée indolore à prédominance matinale ou post-prandiale, avec parfois incontinence, - plus rarement émission de ruban de mucus, autrefois désignée sous le terme de colite
mucomembraneuse (augmentation de mucus secondaire à une simple hypersécrétion intestinale).
2.1.4. A côté de ces trois plaintes fondamentales existe très souvent un cortège de
MANIFESTATION DIGESTIVES AUTRE telles que : nausées et vomissements, reflux gastro-oesophagien, dyspepsie, mauvaise haleine, éructations, flatulence, borborygmes, nausées, prurit anal, proctalgies fugaces.
2.1.5. DES MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES : asthénie ++, migraines, palpitations, cystalgies, dysurie, pollakiurie, troubles gynécologiques (dysménorrhée). Bien qu’il soit difficile de retrouver un lien logique entre toutes ces plaintes, ces associations doivent faire évoquer la participation de l’ensemble du tube digestif et l’existence d’un terrain très particulier chez lequel les manifestations anxieuses et l’abaissement du seuil de sensibilité à la douleur entrent manifestement en ligne de compte.
2.1.6. LE CARACTÈRE PROTÉIFORME DES FORMES CLINIQUES s’explique par la diversité des symptômes précédents dont les différentes combinaisons associatives peuvent être regroupées en 7 formes cliniques principales : douleur sans trouble du transit, douleur et diarrhée, douleur et constipation, douleur et alternance de diarrhée et de constipation, diarrhée indolore, constipation indolore, alternance de diarrhée et de constipation indolore. Plus simplement on peut, en pratique, distinguer le colon irritable spastique (constipation douloureuse avec débâcles diarrhéiques) et le colon irritable diarrhéique (diarrhée indolore souvent à type de diarrhée motrice).
2.2 LESÉLÉMENTSDUDIAGNOSTIC :
2.2.1. AUCUN DES SIGNES PRÉCÉDENTS NE PEUT ÊTRE CONSIDERE COMME SPÉCIFIQUE et aucune relation entre les symptômes décrits et les mesures objectives des paramètres de la motricité colique n’ont pu être mis en évidence. Pourtant le diagnostic de TFI reste basé sur des données apportées surtout par l’interrogatoire ! L’examen clinique est le plus souvent pauvre, la palpation de l’abdomen pouvant déclencher une douleur à un niveau quelconque du cadre colique, retrouver un caecum gargouillant et sensible ou une corde sigmoïdienne douloureuse, signe peu sensible et peu spécifique.
2.2.2. LE DIAGNOSTICNE PEUT ÊTREÉVOQUÉ que sur un faisceau d’arguments au premier rang desquels figurent la chronicité des troubles évoluant au minimum depuis plus de six mois et l’absence évidente d’altération de l’état général en particulier de tout amaigrissement, l’âge du patient, enfin le caractère protéiforme des symptômes.
2.2.3. EN PRATIQUE LE RECOURS AUX EXAMENS COMPLÉMENTAIRES est souvent nécessaire pour éliminer toute organicité au niveau du cadre colique.
La coloscopie est la méthode la plus sûre pour dépister une lésions organique, elle devrait être envisagée chez tous les patients adultes de plus de 40 ans. Lorsqu’elle n’est pas réalisable ou acceptée, elle peut être remplacée par un lavement baryté en double contraste et une sigmoïdoscopie. Les formes diarrhéiques avec diarrhée chronique nécessitent une coloscopie quelque soit l’âge chez l’adulte.
Deux impératifs doivent être soulignés :
- ne pas commettre d’erreur de diagnostic par défaut car la colopathie fonctionnelle peut être évidemment associée à un cancer colique, à des polypes*, à une colite inflammatoire.
- Ne pas faire une erreur de diagnostic par excès en découvrant des pathologies asymptomatiques par des examens non justifiés (échographie, cholécystographie, etc…) et en
attribuant les symptômes dus à la colopathie, à une lithiase biliaire latente, à une hernie hiatale non compliquée, à des kystes biliaires intra-hépatiques silencieux ou à une appendicite soit disant chronique.
*N.B. : rappel, les polypes coliques ne sont pas responsables de symptômes en dehors des rectorragies possibles.
3. LE TRAITEMENT :
3.1. HISTOIRENATURELLE :
A court terme sur 2 à 3 mois l’évolution est le plus souvent favorable. Ceci s’explique en grande partie par l’effet placebo dont l’efficacité peut atteindre 50 % ou même 70 % d’amélioration.
Contrairement à ce que l’on pense souvent cette variation de l’effet placebo ne dépend pas essentiellement du patient. Le médecin prescripteur en est aussi une grande variable en induisant cet effet par ses propos rassurants, enthousiastes ou persuasifs !
Dans la majorité des cas, les symptômes évoluant ensuite sur un mode intermittent avec des périodes de crise, déclenchées parfois par des facteurs apparents d’ordre psychologique (tensions affectives) professionnel ou social. Les arrêts de travail sont parfois fréquents et responsables d’un fort absentéisme professionnel. La consommation de médicaments paraît bien souvent excessive, 80% des patients prenant en permanence des laxatifs, antispasmodiques ou anxiolytiques durant l’année de leur suivi.
3.2. LATHÉRAPEUTIQUE :
La thérapeutique de cette pathologie fonctionnelle très répandue, dont la prévalence a été estimée à 14-30 % d’une population apparemment saine lors de différentes enquêtes est à la fois simple et difficile. Fort heureusement une faible minorité de ces sujets (environ 20 %) consulte.
L’effet placebo est donc particulièrement important dans l’évolution à court terme de l’affection. Il est probable qu’il intervient également, en tant que témoin de qualité de la relation médecin-malade, dans les résultats à moyen et à long terme. Le premier acte thérapeutique doit donc apporter des explications sur le caractère bénin de la maladie, son évolution chronique mais aussi son amélioration très possible et la certitude d’absente de lésion organique.
3.2.1. L a question du régime est une des premières que pose le patient. Le rôle des intolérances alimentaires est extrêmement difficile à évaluer, deux études récentes ayant apportées des conclusions contradictoires. Seule l’intolérance au lactose peut être considérée comme une cause possible de diarrhée. Le régime sans résidu peut être utile temporairement pour atténuer les symptômes d’une poussée aiguë chez un sujet non constipé. En fait bien souvent, il peut aboutir faute de crudités, à un déséquilibre en vitamines hydrosolubles, lorsqu’il est appliqué rigoureusement par des patients trop scrupuleux et trop anxieux.
Généralement, mis à part l’exclusion de nutriments trop fermentiscibles (légumes secs , crucifères), aucun régime, ne doit être recommandé à ces patients qui ont spontanément tendance à se restreindre en aliments « ballast ». Aussi paraît t-il raisonnable d’utiliser les fibres alimentaires (son) ou les mucilages dans les formes avec constipation sans ballonnements excessif.
3.2.2. Fibres alimentaires : (son en particulier)
L’effet laxatif est ici obtenu grâce au pouvoir hygroscopique de ces substances qui augmentent ainsi l’hydratation, le volume et le poids des selles. Le côlon se contracte plus efficacement sur une masse volumineuse et molle que sur des matières desséchées et de volume réduit. La digestion de certaines fractions de fibres alimentaires par la flore bactérienne colique provoque la formation d’acides gras volatils ayant eux-mêmes un effet laxatif.
La dose à utiliser est extrêmement variable car elle est fonction de plusieurs paramètres : le régime alimentaire, variable selon des individus et les saisons, l’intensité des symptômes ou de la constipation, la sensibilité individuelle aux suppléants de fibre apportée. Pour plusieurs auteurs, la dose efficace se situe entre 15 et 20 g de son par jour. Il est important quel que soit le produit utilisé, de connaître exactement la quantité de fibres alimentaires que l’on apporte quotidiennement, le supplément souhaitable étant de 6 à 8 g/jour, ce qui correspond, approximativement à 15 à 20 g de son brut. Il est bien certain que toutes les « spécialités commercialisées » ont une teneur en fibres plus faible que le son et un apport calorique nettement plus élevé.
Schématiquement, l’enrichissement d’un régime en fibres alimentaires peut se faire de façon progressive sur la base de 5g de son par jour pendant les 5 premiers jour, en augmentant ensuite de 5 g tous les 5 jours jusqu’à la dose suffisante, ceci afin d’éviter les phénomènes dyspeptiques, flatulence et ballonnements, induits par une surcharge brutale en fibres. Il est possible de diviser la quantité globale en 2 ou 3 reprises qui seront absorbées avant, pendant ou après les repas. Selon les sujets, la période d’adaptation varie de une à quatre semaines. Il est important de recommander au malade de persévérer, pendant cette période, même s’il n’éprouve aucun soulagement ou s’il
présente ballonnements, gaz ou diarrhée. L’utilisation simultanée d’antispasmodiques est alors très utile.
3.2.3. Mucilages : Il sont parfois mieux tolérés que le son et d’utilisation plus pratique.
MUCILAGES QUELQUES SPECIALITES
COMMERCIALISEES
Isphagule Spagulax
Isphagul
Karaya-Sterculia Normacol spécial
Polykaraya
Psyllium Osmolax
Transilax Transilane
Gomme guar (+ attapulgite) Mucipulgite
Carragaheen Coréine
Quelques spécialités à base de mucilages…
3.2.4. Les antispasmodiques , neurotropes (en période aiguë) ou musculotropes (en administration chronique), utiles pour soulager les ballonnements ou les douleurs (cf question = modifications de la motricité digestive).
3.2.5. L’utilisation temporaire des anxiolytiques et/ou d’antidépresseurs n’est recommandé qu’en fonction du profil de personnalité des patients. La psychothérapie associée aux antispasmodiques s’est avérée être plus efficace que les antispasmodiques utilisés isolément.
L’hypnose a été employée avec succès dans des colopathies rebelles aux thérapeutiques classiques.
La crénothérapie (chatel-Guyon, plombières), l’acupuncture et les méthodes de relaxation sont utilisées par certains auteurs mais leur efficacité mérite d’être démontrée par des études randomisées compte tenu de l’importance de l’effet placebo.
J. FOURNET
1. DÉFINITION :
Petites hernies de la muqueuse de plusieurs millimètres à travers la musculeuse et repoussant la séreuse saillant hors de la paroi colique et communiquant avec la lumière digestive colique.
Fréquence : augmentation avec l'âge (≥ 30 % à 60 ans et 50 % après 70 ans)).
Nombre et topographie : nombre variable (1 diverticule à plusieurs centaines) localisation sigmoïdienne : 80 % des cas 2. EPIDÉMIOLOGIE :
Le mode de vie occidentale (carence en fibres alimentaires dans l'alimentation) et en particulier le manque de fibres de céréales peuvent être mis en cause. La diminution de la résistance du muscle colique à l'étirement probablement lié au vieillissement permet à la hernie de se produire au point de faiblesse des couches musculaires correspondant au point de pénétration des vaisseaux droits à travers la paroi colique.
3. HISTOIRE NATURELLE :
La majorité des diverticuloses coliques sont et resteront asymptomatiques.
- Les malades qui souffrent sont ceux qui sont porteurs également d'une pathologie organique ou le plus souvent d'un syndrome de l'intestin irritable.
- Il n'existe jamais de dégénérescence cancéreuse.
- Par contre la possibilité de complication infectieuse existe mais est rare (la probabilité augmente cependant un peu avec le temps).
4. SYMPTÔMES, COMPLICATIONS ET TRAITEMENT : 4.1. LADIVERTICULOSE - MALADIE BÉNIGNE :
4.1.1. Diverticulose asymptomatique :