ex: découverte au cours d'un dépistage par coloscopie ou d’examen radiologique.
Aucune thérapeutique spécifique n'est à proposer. On peut conseiller l'enrichissement en fibres alimentaires du repas et de lutter contre la constipation. La plupart des diverticuloses existantes ne sont jamais diagnostiquées.
4.1.2. Diverticulose associée à des symptômes mais sans complications : ex : douleurs abdominales et/ou troubles du transit
Les symptômes sont liés soit à une autre affection organique (cancer) ou le plus souvent à un syndrome de l'intestin irritable qu’il convient de traiter en fonction de leurs étiologies.
4.2. LADIVERTICULOSE : MALADIE COMPLIQUÉE : MANIFESTATIONSRÉVÉLATRICES :
Les complications sont rares ; elles sont surtout infectieuses. La probabilité de survenue d'une complication augmente avec le temps ; elle est donc d'autant plus élevée que la diverticulose apparaît tôt dans la vie. Les anti-inflammatoires, stéroïdiens ou non peuvent favoriser la survenue de complications.
4.2.1. La diverticulite aiguë (sigmoïdite diverticulaire le plus souvent). Elle est due à la perforation d'un diverticule, perforation rapidement bouchée le plus souvent par l'épiploon ou par le contact des anses grêles. L'infection se développe dans la paroi sigmoïdienne.
4.2.1.1. Clinique : le tableau est celui d'une appendicite à gauche
- le début est le plus souvent brutal avec douleurs abdominales souvent localisées à gauche dans la fosse iliaque gauche ou l'hypogastre.
- la fièvre à 38°5 - 39°5.
- à l'examen il existe une défense localisée. Le reste de l'abdomen est souple.
- un état subocclusif est fréquent (pseudo-obstruction parétique).
- il existe parfois des signes urinaires : pollakiurie, dysurie, brûlures urinaires, sans infection urinaire (proximité sigmoïde - vessie).
- l'hyperleucocytose avec polynucléose est quasi constante.
Le diagnostic est ainsi bien évoqué par la clinique. La coloscopie est contre-indiquée ainsi que le lavement baryté en urgence en raison des risques de perforation. En cas de doute, l'opacification par un produit de contraste hydrosoluble (gastrograffine) peut révéler les signes de diverticulite (aspect spiculaire des bords sigmoïdiens). On préfère aujourd'hui la confirmation du diagnostic par la tomodensitométrie abdomino-pelvienne +++ qui trouve ici une excellente indication en révélant l'épaississement de la paroi du sigmoïde et les diverticules et est supérieur à l’échographie.
4.2.1.2. Le diagnostic différentiel est à faire principalement :
- avec une infection urinaire.
- avec un cancer sigmoïdien infecté. La coloscopie diagnostique ne peut être faite que secondairement.
- avec une affection gynécologique infectieuse.
Dès qu'elle est suspectée, l'infection diverticulaire doit justifier une hospitalisation dans un environnement médico-chirurgical du fait des risques de sepsis évolutifs et de la gravité des infections à germes coliques (anaérobies +++) ; certaines formes très légères sans signes chirurgicaux peuvent être traitées à domicile avec prudence et une surveillance médicale rapprochée.
4.2.1.3. Le traitement nécessite :
- la mise au repos du tube digestif avec alimentation parentérale et diète stricte ; l'aspiration digestive est fonction de l'importance de la subocclusion réflexe associée.
- glace sur la fosse iliaque gauche.
- antibiotiques : Amoxicilline + acide clavulinique (Ex. Augmentin® 3g/24h IV) ; l'antibiothérapie a pour cible les anaérobies , certains aérobies Gram négatif (don E. Coli) et les entérocoques.
- les antalgiques éventuellement. Les antispasmodiques en perfusion (SpasfonR) - la surveillance est obligatoirement médicale et chirurgicale +++ dans tous les cas
- l'amélioration est en général rapide en 48 heures. Le maintien du traitement antibiotique est nécessaire pendant 15 jours après la normalisation des signes infectieux.
- à distance de l'épisode aigu une coloscopie est nécessaire pour éliminer un cancer associé.
Le traitement médical permet d'obtenir une rémission complète dans plus de 80% des cas lors de la première poussée. La rémission obtenue, 25 à 30 % de ces patients récidivent ultérieurement (le plus souvent dans les cinq ans après la première poussée). A la deuxième poussée le taux de rémission est seulement de 50 % et seulement 10 % des patients ayant fait 2 poussées de diverticulites restent asymptomatiques.
La chirurgie dite préventive est liée aux risques de récidives et une à deux poussées a donc ici toute sa place. Elle consiste à opérer à froid à distance de la poussée résolutive et à réaliser une résection colique partielle : sigmoïdectomie avec anastomose colorectale. Le taux de mortalité est alors minime et les résultats fonctionnels très bons. On conseille l'intervention soit après la première poussée (sujet jeune de moins de 60 ans en particulier) soit plutôt après la deuxième poussée, attitude la plus souvent adoptée.
En cas de poussée non régressive sous traitement médical, après changement d’antibiotiques, l'indication opératoire s'impose souvent sans tarder.
4.2.2. Les formes subaiguës sont de diagnostic difficiles. Le tableau clinique est moins évident en l'absence de signe clinique infectieux. Il existe des douleurs chroniques depuis quelques semaines associées à des troubles du transit. Il peut exister une sensibilité nette de la fosse iliaque
gauche ou parfois une masse palpable, des signes urinaires et une vitesse de sédimentation accélérée. C'est ici en cas de doute que les examens radiologiques (lavement baryté) ou la coloscopie conduite avec prudence, surtout la tomodensitométrie, peuvent conduire au diagnostic d'infection colique eptéricolique.
4.2.3. Les fistules constituent une complication très rare. Elles résultent de l'évolution à bas bruit d'un foyer inflammatoire péricolique ou de l'évolution de plusieurs poussées franches.
- fistules colovésicales (fécalurie - pneumaturie - infections urinaires) - fistules colovaginales (pertes vaginales fécaloïdes).
L'indication opératoire est indiscutable.
4.2.4. Péritonites aiguës généralisées :
Elles peuvent être révélatrices ou survenir à distance d'une poussée. Le sepsis avec germes intestinaux est grave. La mortalité, tout âge confondu, est de l'ordre de 25%. Les facteurs de mauvais pronostic sont l'âge, les tares viscérales associées, le retard au diagnostic.
Le retard au diagnostic s'explique par la fréquence des péritonites asthéniques, apanage des sujets âgés ou très fragilisés.
- occlusion subaiguë fébrile surtout avec insuffisance rénale progressive - choc toxi-infectieux isolé
La forme typique : douleur brutale, fièvre, arrêt du transit, vomissements, contractures, n'est présente que dans la moitié des cas.
La radio de l'abdomen sans préparation ne révèle un pneumopéritoine que dans 1/3 des cas . La chirurgie d'urgence s'impose ; plus rapide est le diagnostic meilleur est le pronostic.
4.2.5. Les abcès périsigmoïdiens :
Il s'agit de collection périsigmoïdiennes purulentes ou pyostercorales. Ils constituent un accident grave mais dont la mortalité est inférieure à celle de la péritonite généralisée.
Clinique : poussée de sigmoïdite aiguë répondant incomplètement au traitement médical, souvent associée à la palpation sensible d'une masse pseudotumorale de la FIG. Persistance ou aggravation de la polynucléose.
C'est l'échographie ou mieux le scanner abdomino-pelvien qui visualise la collection péricolique et son extension et peuvent permettre ponction et drainage externe par voie percutanée dans certains cas
Ils constituent une indication opératoire soit rapide, soit différée après drainage percutané.
4.2.6. Occlusions aiguës mécaniques :
Elles sont très rares. Elles sont secondaires à une pseudo tumeur inflammatoire, un abcès ou à une sténose inflammatoire rétractile sur poussées itératives habituellement.
4.2.7. Hémorragie (favorisée par la prise d'aspirine, d'AINS ou d'anticoagulants)
Il s'agit d'une hémorragie intestinale de sang rouge. Le diagnostic se fait par coloscopie d'urgence.
Dans 75% des cas l'hémorragie cède spontanément. L'intervention chirurgicale ne sera effectuée que par nécessité (persistance de l'hémorragie). L'artériographie d'urgence peut aider au diagnostic en cas d'échec de la coloscopie (indication très rare).
4.2.8. le traitement chirurgical en urgence
La chirurgie en période aiguë est difficile. La mortalité et la morbidité ne sont pas négligeables. En cas de chirurgie d'urgence les interventions radicales réalisent une exérèse du foyer colique septique classiquement sans rétablissement immédiat de la continuité digestive dans la majorité des cas. Les interventions de choix sont alors rétablies que dans les mois à venir (3 à 6 mois)en fonction de la gravité de l’état local constaté à l'intervention de Hartmann qui réalise une colostomie terminale d'amont et une suture du haut rectum lequel est abandonné dans le pelvis.
On y associe un drainage pelvien par sac de Mikulicz. La continuité digestive n'est rétablie que dans les mois à venir en fonction de la gravité de l'état local constaté à l'intervention. L'intervention est encadrée par une réanimation hydroélectrolytique, une antibiothérapie par voie intraveineuse. Si l’exérèse du foyer abcédé peut être faite largement, la résection et l’anastomose peuvent être faites aujourd’hui en un temps ceci dépend des conditions locales et du choix des chirurgiens. Les indications dépendent du terrain : sujet âgé ; défaillances viscérales associées, immunodépression.
RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE – MALADIE DE CROHN J. FOURNET
1. DÉFINITION :
Affections inflammatoires chroniques, d'étiologie inconnue mais de caractère auto-immun avec prédisposition génétique, pouvant atteindre un ou plusieurs segments du tractus digestif. Les lésions intestinales des deux affections sont la conséquence d’une activation non régulée du système immunitaire intestinal muqueux dont on a mis en avant des facteurs environnementaux, et géniques, vasculaires (fig.). En pratique, on distingue la recto-colite ulcéro-hémorragique (RCH) et la maladie de Crohn.
2. EPIDÉMIOLOGIE : 2.1. Descriptive :
RCH CROHN
- incidence croissante : - prévalence :
- terrain :
5-7/105 habitants 50-80/105 habitants race blanche ++
sujet jeune (30-60 ans) prédisposition génétique
gradient Nord/Sud de fréquence
-20-100/105
2.2. Causale (fig. Environnement):
L'origine des entérocolites inflammatoires est probablement multifactorielle. Parmi les facteurs en cause, interviennent le plus souvent les facteurs bactériens ou alimentaire soit par action directe soit par action indirecte, par l'intermédiaire d'une réaction inflammatoire locale.
D'autre part des désordres immunologiques sont également évoqués comme en témoigne la présence d'un infiltrat lymphoplasmocytaire, d'un granulome tuberculoïde au cours de la maladie de Crohn, de manifestations cliniques évocatrices d'un conflit antigèneanticorps (arthrite -érythème noueux), enfin l'effet bénéfique des traitements immuno-suppresseurs. Enfin un trouble de