facteurs de risque existent.
2. LES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE :
Elles peuvent être identiques mais le plus souvent sont : - la rectorragie (signe nécessitant une endoscopie)
- le syndrome rectal avec faux besoins, sensation de plénitude rectale, émission de glaires.
- le toucher rectal évoque souvent fortement le diagnostic. Il permet parfois d'apprécier si la tumeur est fixée (signe en faveur d'une difficulté d'exérèse).
3. L'ENDOSCOPIE :
C'est le moyen diagnostique : la rectoscopie au tube rigide est nécessaire mais ne dispense pas de la rectocoloscopie totale au fibroscope colique. La rectoscopie au tube rigide permet de mesurer de façon précise la distance du pôle inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale.
(Cette distance est indispensable pour l'indication thérapeutique).
4. BILAN D'EXTENSION UTILE A LA DECISION THERAPEUTIQUE :
• Le T.R. permet d'apprécier le siège de la tumeur par rapport à la marge de l'anus, son extension endoluminale est dans une certaine mesure l'infiltration pariétale (caractère mobile ou fixé de la lésion). 20 % à 30 % des lésions ne sont pas accessibles au TR.
• Imagerie pelvienne :
- L'écho-endoscopie rectale précise :
LE CANCER DU RECTUM
. le degré d'extension pariétale par rapport aux différentes tuniques (efficacité diagnostique 90 %).
. le degré d'extension ganglionnaire est évalué avec une fiabilité moindre (efficacité diagnostique 80 %)
- L'IRM pelvienne de préférence (ou la TDM) : elle n'explore ni l'extension aux tuniques, ni l'extension ganglionnaire ; elle est réservée aux tumeurs sténosantes et/ou volumineuses. Elle apprécie l'extension aux organes de voisinage.
- Exploration du côlon par coloscopie totale : recherche de cancer colique synchrone ou de polypes associés.
- Evaluation de la dissémination métastatique :
. examen clinique (hépatomégalie tumorale ? ganglion de Troisier ?) . dosage de l'ACE (éventuel)
. radio pulmonaire, face et profil . échographie abdominale :
- recherche les métastases hépatiques
- détecte une éventuelle dilatation des cavités pyelo-calicielles sur envahissement régional pelvien.
- l’IRM ou la TDM nécessaire à l’évaluation de l’extension pelvienne est également faite au niveau abdominal.
A la sortie de ce bilan, il est indispensable de classer la tumeur en utilisant la classification Dukes ou mieux TNM (langage commun de discussion multidisciplinaire).
5. LE TRAITEMENT CURATIF :
5.1. ILESTÉGALEMENTESSENTIELLEMENTCHIRURGICALPOURLESCANCERS NON MÉTASTASIQUES.
5.1.1. Au niveau du rectum (schématiquement entre 10 et 15 cms de la marge anale). La chirurgie consiste en une résection segmentaire avec anastomose colo-rectale basse (exérèse conservatrice de la fonction sphinctérienne).
5.1.2. Dans les lésions trop basses, siégeant juste au-dessus du sphincter, l'amputation abdomino-périnéale du rectum associée à l'hémicolectomie gauche est la seule solution.
Schématiquement ces tumeurs sont situées à moins de 5 cm de la marge anale. D'une part la double extension lymphatique vers la chaîne hémorroïdale supérieure et hémorroïdale inférieure, et d'autre part les règles de sécurité carcinologiques imposent cette intervention. L'anus iliaque définitif en est le corollaire (colostomie définitive). L'intervention entraîne également des troubles génitaux (dyspareunie, impuissance). Les patients doivent être avertis de ces problèmes avant l'intervention. Ces interventions sont plus rarement effectuées aujourd’hui.
5.1.3. Dans les cancers du rectum moyen, les indications de conservation sphinctérienne doivent être aussi larges que possible grâce aux progrès de la chirurgie rectale spécialisée. Les règles de sécurité carcinologiques sont :
. la lymphadenectomie mésentérique inférieure.
. une marge rectale distale de 2 cm au minimum mesuré sur la pièce opératoire fraîche.
. excision des meso correspondants (méso rectum) + + + dans tous les cas L'anastomose peut être alors colo-rectale basse ou colo-anale.
5.2 LETRAITEMENTNEOADJUVANTPARRADIOTHÉRAPIE :
Le risque de récidive loco-régionale, très invalidant, après exérèse à visée curative concerne un patient sur 4. Le risque est corrélé à l'extension pariétale et ganglionnaire. Pour éviter ce risque redoutable :
• une radiothérapie néo-adjuvante pré-opératoire est indiquée dans les tumeurs localement avancées (T3 Nx, T4 résécable) les plus fréquentes. Elle est délivrée à une dose de 40 à 45 grays.
Les tumeurs plus limitées, type T2 Nx où le risque de rechute loco-régionale est faible, ne justifient pas ce traitement.
5.3. LETRAITEMENTADJUVANTPARCHIMIOTHÉRAPIE :
L'objectif de la chimiothérapie adjuvante est l'amélioration de la survie par réduction du risque métastatique. L'association 5 FU-acide folinique serait efficace dans les classes C de Dukes (évaluation en cours) : les preuves ne sont pas encore suffisantes pour une recommandation.
5.4. SURVEILLANCE :
- Surveillance clinique et échographie hépatique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois jusqu'à 5 ans.
- Radio pulmonaire annuelle pendant 3 ans (la rectoscopie recherche une récidive anastomotique).
- La rectoscopie et l’échoendoscopie peuvent permettre de diagnostiquer des récidives loco-régionales ; l’échoendoscopie surtout.
- Coloscopie 3 ans plus tard et surveillance adaptée à la découverte ; l'objectif est la recherche de polype et cancer métachrone. Ensuite à l'absence de nouveau polypes, coloscopie tous les 5 ans.
En cas de suspicion de récidive pelvienne, scanner ou IRM et échoendoscopie par voie anale ou vaginale sont nécessaires.
5.5. CASPARTICULIERS :
• Petits cancers : l'exérèse chirurgicale locale de la tumeur par voie trans-rectale ou la radiothérapie de contact sont discutées pour les tumeurs du 1/3 inférieur de taille inférieure à 3 cm de classe T1 et
bien différenciées (bilan clinique, histologique et échoendoscopique). L'extension ganglionnaire étant difficile à évaluer, l'utilisation de ces traitements doit rester prudente.
• Cancers très avancés avec extension aux organes de voisinage. Radiochimiothérapie pré-opératoire et exérèse élargie, ensuite après réduction du volume tumoral..
• L'exérèse chirurgicale de métastases hépatiques et/ou pulmonaires est possible si elles sont limitées comme dans le cancer du côlon
6. TRAITEMENT PALLIATIF :
Plusieurs possibilités sont offertes, parfois associées :
• Simple dérivation chirurgicale avec colestomie pour éviter l'occlusion (idem cancer du côlon).
• Photodestruction laser, intracolique (idem cancer du côlon) ou par plasma d'argon..
• Chimiothérapie : 5 FU/acide folinique + Oxaliplatine ou Irinotecan pour les cancers métastasés sans exérèse des métastases possible (idem pour cancer du côlon)
• Résection des métastases hépatiques si possible et secondairement après chimiothérapie en cas de diminution de taille.
• Traitement antalgique des douleurs pelviennes redoutables par leur intensité : radiothérapie externe, antalgiques.
J. FOURNET
1. FONCTION BILIAIRE - RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :
LA CHOLERESE : La bile est une solution complexe formée d’eau, d’électrolyte (cl- HCO3 Na+, K+) et de substances organiques (les principales : les acides biliaires, les phospholipides, le cholestérol et la bilirubine conjuguée) ; la bile est formée dans les hépatocytes.
1.1. LABILIRUBINE – La bilirubine est formée à partir des HEMES
1.1.1. Le globule rouge a une durée de vie de 120 jours environ à l'état normal.
L'hémoglobine libérée à 120 jours, subit une dégradation intra-tissulaire (de façon infime intravasculaire) ; la dégradation à pour site les macrophages de la moelle +++ et très peu au niveau de la rate (sauf si les globules rouges sont mal formés). L'hémoglobine libère :
- la globine : protéine métabolisée.
- le fer : réutilisé en circuit fermé.
- la biliverdine (ouverture du noyau tétrapyrolique de l'hème). La biliverdine est transformée en bilirubine libre plasmatique (bilirubine non conjuguée) : c’est la bilirubine tardive. Une partie de la bilirubine (bilirubine précoce) est libérée dans la moelle avant le passage des érythrocytes dans le sang.
La bilirubine non conjuguée est transportée dans le plasma par l'albumine. Le taux sanguin est de 5 à 17 µmol/l. L'essentiel du taux sanguin est constitué de bilirubine non conjuguée (il existe souvent une très faible quantité de bilirubine conjuguée qui reflue de l'hépatocyte).
1.1.2. Au niveau hépatocytaire : au pôle sinusoïdal de l'hépatocyte, l'albumine est dissociée, il existe un transporteur membranaire probable (non identifié). Le transport intra-cellulaire se fait par des protéines, notamment la ligandine. La bilirubine est transportée jusqu'au réticulum endoplasmique où s'effectue la conjugaison, à partir de l'acide glucuronique par les glucuronyl transférases (gènes sur le chromosome 2) on aboutit à une bilirubine mono (20%) et déconjuguée (80%) hydrosoluble. L'excrétion s'effectue au niveau du pôle biliaire dans les canalicules biliaires (canaux inter-hépatocytaires sans membrane propre). Il existe un
LA CHOLESTASE
transporteur membranaire qui constitue une étape limitante de l'excrétion. L'élimination biliaire se fait par les voies biliaires et dans l'intestin.
1.1.3. Dans l'intestin la bilirubine conjuguée est transformée par les enzymes bactériennes en une série de dérivés, les urobilinogènes (incolores).
• Une partie des urobilinogènes est réabsorbée dans l'intestin et soit métabolisée dans le foie, soit éliminée sous forme d'urobiline qui donne la coloration normale de l'urine.
• La plus grande partie des urobilinogènes est éliminée dans les fecès sous forme de stercobilines (qui donne la coloration marron normale des selles).
NB : En cas d'ictère à bilirubine conjuguée de type cholestatique : - il n'y a pas de passage intestinal (selles décolorées)
- il y a filtration rénale de la bilirubine conjuguée qui est soluble et colore les urines (urines foncées).
1.2. LESACIDESBILIAIRES (AB) (rappel) :
1.2.1. Les acides biliaires synthétisés dans le foie interviennent dans le tractus digestif à plusieurs niveaux :
leur propriétés détergentes permettent la solubilisation des lipides biliaires et s'opposent normalement à la précipitation du cholestérol dans les voies biliaires (solubilisation du cholestérol dans les micelles mixtes)
le transit intestinal au niveau du grêle leur fait jouer un rôle fondamental dans l'absorption lipidique par le phénomène de solubilisation micellaire : absorption des graisses et des vitamines liposolubles.
1.2.2 . Les acides biliaires sont le produit de dégradation terminale du cholestérol dans le foie : ils participent ainsi à l'élimination des stérols dont-ils représentent un des mécanismes majeurs d'excrétion.
1.2.2.1. Synthèse des acides biliaires (hépatocytes)
Au niveau des hépatocytes le cholestérol subit une chaîne de dégradation qui porte sur le cycle lui-même et l'oxydation de la chaîne latérale. Diverses voies métaboliques sont possibles pour aboutir aux acides biliaires primaires :
- l'acide cholique (trihydroxylé)
- l'acide chénodésoxycholique (dihydroxylé).
Ils sont ensuite conjugués dans l'hépatocyte à la glycine et à la taurine et enfin secrétés activement dans les canalicules biliaires (transporteur SPGP).
1.2.2.2. Cycle entéro-hépatique :
Environ 90% des acides biliaires primaires sécrétés dans la bile sont réabsorbés par diffusion passive tout le long de l'intestin et surtout par un transport actif dans l'iléon terminal. La fraction des acides biliaires qui n'a pas été réabsorbée dans l'intestin grêle, soit environ 10%, parvient au côlon où, sous l'action des bactéries, ils subissent une déconjugaison, d'une part, et une