Cause endogène :

- choc, hypoxie, diminution des apports énergétiques, troubles métaboliques (troubles de l'équilibre acide base - insuffisance rénale). L'ensemble de ces derniers facteurs peut modifier

considérablement les facteurs de défense en les affaiblissant et peuvent être responsables de l'ulcérogénèse aiguë (période post-opératoire, réanimation).

2.3. ULCÈRE CHRONIQUE : base de la maladie ulcéreuse duodénale (MUD) habituelle, qui consiste en une véritable affection chronique récidivante. L'étiopathogénie se précise aujourd'hui.

L'approche psychosomatique : le rôle du "stress ressenti" sur une personnalité prédisposée était évoqué sur des bases de l'expérience clinique : cette conception a été fortement mise à mal par la découverte du rôle d'HP.

2.3.1. Facteurs génétiques : on note des ulcéreux duodénaux dans la famille des patients atteints d'ulcère dans 20 % des cas. On ne possède cependant aucune base de génétique moléculaire pour confirmer cette hypothèse.

2.3.2. Rôle d'Hélicobacter pylori (HP) :

Ce rôle s'est précisé ces dix dernières années dans la pathologie de l'ulcère duodénal et gastrique ; cette conception a révolutionné les idées sur l'ulcérogénèse et la thérapeutique de l'affection.

La connaissance des mécanismes d'attaque et de défense classique développés en 2.1. reste nécessaire car elle trouve sa place même si l'agent causal initialisant les processus a changé. Il reste actuellement peu de place à l'ancienne conception de maladie psychosomatique qui a longtemps prévalu.

2.3.2.1. Microbiologie :

Hélicobacter pylori (HP) est une bactérie GRAM négatif, spiralée, munie de flagelles ; elle est microaérophile donc vivant sous faible tension d'oxygène. (A l'air naturel il y a mort rapide de la bactérie). Cette bactérie, d'évolution phylogénique ancienne, a de nombreux variants génomiques bénéficié d'une adaptation à cette niche écologique tout à fait particulière en milieu acide. Elle a un métabolisme aérobie et anaérobie. Elle possède un cycle de l'urée avec une uréase en quantité importante. L'hydrolyse de l'urée conduit à la formation d'ammoniaque NH3 + C02. Elle a une spécificité d'hôte : l'homme et quelques primates ; elle peut se déplacer dans le mucus gastrique (flagelles) sa niche écologique. Elle peut adhérer (adhésines) aux cellules de l'épithélium muqueux (sécrétant le mucus) qui recouvre la paroi gastrique entre les glandes. Son adhésion entraîne la réaction inflammatoire dans la muqueuse. La localisation préférentielle est l'ANTRE mais il peut y avoir colonisation du fundus et du duodénum proximal (lorsqu'il existe une métaplasie gastrique à ce niveau). Au niveau du mucus il y a un gradient de pH grâce à l'interaction mucus-bicarbonate. L'ammoniaque produit grâce à l'uréase tamponne également le milieu ; à la surface de l'épithélium la survie bactérienne est donc possible. Il existe de .nombreuses souches dont le pouvoir pathogène est variable (l’interaction hôte/agent pathogène intervient aussi dans la pathogénicité).

2.3.2.2. Réaction inflammatoire et immunitaire :

Au niveau de l'antre, l'infestation conduit à une gastrite antrale de type B (parfois visible endoscopiquement avec inflammation et érosion de l'antre).

En poussée l'inflammation est dite active lorsqu'elle s'accompagne d'une infiltration par des polynucléaires neutrophiles en quantité variable ; l'évolution chronique conduit à une gastrite chronique ; au fil des années la gastrite chronique s'accompagne d'une diminution du nombre des glandes (atrophie) et souvent d'une métaplasie de type intestinal à partir de laquelle peut se développer le cancer gastrique.

Dans l'ulcère duodénal HP et la gastrite prédominent dans l'antre avec extension au fundus au fil des années d'évolution. Dans l'ulcère gastrique la bactérie est localisée dans l'antre mais aussi dans le fundus, siège lui aussi d'une gastrite chronique atrophiante très progressive dans le temps (plusieurs années).

La réaction immunitaire cellulaire est inefficace pour faire disparaître l'infestation ; la réaction humorale existe avec apparition d'anticorps de type IgA et IgG inefficace également (diagnostic sérologique possible). La recherche actuelle est très centrée sur la mise au point d'un vaccin.

2.3.2.3. Ulcérogénèse et HP

Très schématiquement HP possède une action inhibitrice sur les cellules D de la muqueuse qui sécrètent la somatostatine puissant inhibiteur (endocrine, paracrine et neurocrine) des cellules G qui sécrètent la gastrine des cellules pariétales sécrétant l'acide. La levée de ces freins aboutit à un certain degré de libération de la gastrine (hypergastrinémie modérée, post-prandiale notamment) et un état inconstant de l'hyper acidité, éléments retrouvés classiquement chez les ulcéreux duodénaux alors qu'une hypo-acidité (gastrite fundique atrophique) prévaut dans l'ulcère gastrique. Dans l'ulcère duodénal l'inflammation et l'hyper acidité provoquent une métaplasie gastrique du duodénum proximal (bulbe duodénal) ; la réaction inflammatoire gagne le duodénum : l'ulcère peut apparaître dans le bulbe. De nombreux médiateurs de l'inflammation interviennent mais dans l'immédiat aucune connaissance suffisante ne permet une conclusion susceptible de modifier la conduite clinique par une action sur ces médiateurs.

2.3.2.4. Epidémiologie :

Plus de 90 % des ulcères duodénaux et 70 % des ulcères gastriques sont porteurs d'HP. Les autres facteurs étiologiques sont la toxicité des AINS, la maladie de Zollinger Ellison (rare) ou l'existence d'une inflammation d'autre origine (maladie de Crohn rare à ce niveau).

Dans la population générale HP est prescrit avec une prévalence nettement supérieure à celle de l'ulcère ; près de 30 à 40 % de la population est contaminée après 50 ans ; cette contamination tente à décroître dans les pays occidentaux ; la contamination se fait surtout dans l'enfance ; elle est faible ensuite ; elle dépend des conditions d'hygiène et des facteurs socio-économiques. Dans les pays à bas niveau d'hygiène la contamination de la population est de 90 %. Dans les pays

occidentaux, la fréquence d’HP diminue avec la diminution d’incidence dans les nouvelles générations.

Des cofacteurs interviennent sans doute dans l'ulcérogénèse : ils sont en cours d'identification : insuffisance de la réaction de l'hôte, défense insuffisante de la paroi ou facteur lié à la virulence de l'agent pathogène qui comporte une grande variabilité génotypique (nombreuses études en cours).

2.3.2.5. L'éradication d'HP par un traitement adapté (nombreuses études cliniques) prévient très largement la fréquence des récidives ulcéreuses de la MUD. Le taux de guérison considéré comme définitif dépasse 90 % des cas. La MUD devient aujourd'hui, au moins en partie, une maladie infectieuse susceptible d'être traitée par antibiotiques. Elle pourrait être prévenue dans l'avenir par une vaccination. En France du fait de la résistance accrue aux antibiotiques (prescription trop importante) le taux d’éradication n’attend pas 90 % mais seulement 70 à 80 %.