LE CANCER DU COLON 1. LA TUMEUR

La tumeur peut être végétante, infiltrante ou ulcérée. Histologiquement il s'agit dans 90%

des cas d'adénocarcinomes Lieberkuhniens typiques (bien différenciés 40 % ou moyennement ou peu différenciés 60 % ; dans moins de 10% des cas de carcinomes colloïdes, des lymphomes ou des sarcomes Les formes indifférenciées et colloïdes sont de mauvais pronostic.

L'extension est bien défini par les classifications suivantes :

• La classification de Dukes la plus ancienne :

Le stade A comprend toutes les tumeurs qui restent limitées à la paroi intestinale sans la dépasser, les ganglions n'étant pas atteints.

Le stade B qualifie les cancers qui ont dépassé la paroi intestinale au-delà de la musculeuse propre et envahissent par contiguïté les tissus adjacents mais sans métastase ganglionnaire.

Le stade C est défini par la présence de métastases ganglionnaires régionales, quelque soit la profondeur d'envahissement dans la paroi.

Le stade D : métastases hépatiques surtout +++ autres métastases : poumon, os, cerveau.

L'intérêt de cette classification réside dans sa signification pronostique ; la survie à 5 ans étant de 90% au stade A, de 60 à 75% au stade B, 35 % au stade C.

• La classification TNM internationale (annexe) +++ devrait être la seule utilisée, car de reconnaissance internationale.

2.

LES CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :

• Symptomatologie digestive banale : - troubles du transit récent

- douleurs abdominales volontiers à type de crise sub-occlusive de Duval, parfois plus atypiques - hémorragie digestive de faible abondance (rectorragies)

• Parfois par :

- anémie ferriprive par suffusion hémorragique chronique et occulte - baisse de l'état général

- température isolée

- des métastases hépatiques

• Rarement une complication - occlusion

- abcédation (tableau voisin d'une sigmoïdite diverticulaire par exemple).

- perforation

3. DIAGNOSTIC :

La coloscopie permet de découvrir la tumeur et de la biopsier. On doit rechercher en même temps l'existence de polypes ou d'un autre cancer (cancer synchrone) sur le reste du recto-côlon ;

si la coloscopie est incomplète (ex : sténose tumorale), l'examen complémentaire sera fait par une coloscopie post-opératoire dans les 3 à 6 mois.

4. LE BILAN D'EXTENSION :

Il est complété par une radio pulmonaire, une recherche des marqueurs sériques*, une recherche de cholestase anictérique et une échographie hépatique (métastases). La TDM n'est pas nécessaire sauf en cas de doute sous échographie.

L'extension et la classification ne seront données de façon précise qu'après l'intervention chirurgicale et analyse histopathologique de la pièce opératoire comportant en particulier une étude précise des ganglions dans leur totalité.

5. LE TRAITEMENT : PRINCIPES DU TRAITEMENT : 5.1 TRAITEMENTCHIRURGICAL :

5.1.1. Le seul traitement radical du cancer colique est l'exérèse chirurgicale. La chirurgie doit être réalisée chaque fois qu'il n'y a pas de contre-indication formelle.

- Les cancers situés sur le caecum, le côlon ascendant et la moitié droite du transverse sont traités par une hémicolectomie droite et anastomose iléotransverse.

- Les cancers du côlon gauche sont habituellement traités par une colectomie segmentaire, plus ou moins étendue, avec rétablissement de la continuité.

- L’étendue de l’exérèse est conditionnée par la vascularisation du segment concerné, elle emporte de ce fait les ganglions de drainage.

5.1.2. Les interventions palliatives comportent :

- des exérèses « de propreté » qui permettent de traiter les symptômes dus au cancer

- en cas de tumeur obstructive un traitement par laser peut être utile ou plasma d'argon ou prothèse si le sujet n'est pas opérable.

5.2

TRAITEMENTADJUVANT :

• Après exérèse à visée curative, une chimiothérapie adjuvante est uniquement indiquée dans les cancers Dukes C (avec métastases ganglionnaires) c'est-à-dire tous T avec N1 ou N2 (TNM). C’et donc la qualité de la recherche des adénopathies régionales qui conditionnent ce traitement.

- Récemment des résultats positifs ont été rapportés avec l'association 5-FU-acide folinique, 6 cures de 5 jours à 1 mois d'intervalle : recommandée en France. Le traitement améliore le taux de guérison de 10 % chez ces malades. De nouvelles drogues a utiliser en traitement adjuvant devrait encore améliorer ce pronostic.

5.3. TRAITEMENTPALLIATIF :

Plusieurs essais randomisés mettent en évidence un effet favorable de la chimiothérapie palliative sur la survie et la qualité de la vie. Le traitement de référence est actuellement l'association 5-FU-acide folinique. D'autres mitotiques (IRINOTECAN – OXALIPLATINE) associés aux 5-FU Acide Folinique améliore nettement le taux de survie et la qualité de la

• Les métastases hépatiques, voire pulmonaires doivent faire l'objet d'une résection chaque fois qu'elles sont techniquement accessibles à la chirurgie. Des guérisons sont aujourd'hui possibles à ce stade.

6.

SURVEILLANCEAPRÈSTRAITEMENTÀVISÉECURATIVE :

- Surveillance clinique et échographie hépatique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois jusqu'à 5 ans. La surveillance par l'ACE ne fait pas l'unanimité.

- Radio pulmonaire tous les ans pendant 2 ans.

- Coloscopie : l'objectif est la recherche de polypes adénomateux et de cancer métachrone. Elle est pratiquée 3 ans après l'intervention si la coloscopie initiale avait été complète, si elle est normale à 3 ans : coloscopie tous les 5 ans.

* Les marqueurs sériques du cancer colorectal :

L'intérêt de la contribution diagnostique initiale doit être considéré comme nul. Une valeur pré-opératoire élevée, une fois le diagnostic fait, témoigne le plus souvent d'une forme avancée mais ne change pas la décision thérapeutique. Le dosage répété des marqueurs dans la surveillance biologique peut permettre un diagnostic plus précoce de récidives, mais au total ne semble pas modifier, par la durée, le suivi des malades. Leur intérêt est aujourd'hui très discuté.

• L'ACE (antigène carcino-embryonnaire) est le plus ancien marqueur utilisé dans la pathologie colorectale. Mesuré par radio-immunologie le taux limite est de 2,5ng/ml. Son élévation peut se rencontrer :

- au cours de plusieurs affections néoplasiques : cancer médullaire de la thyroïde, cancers du pancréas de l'estomac et surtout du côlon. Des taux normaux d'ACE au cours d'un cancer colique évolué sont en faveur d'un cancer anaplasique. Après exérèse de la tumeur colique ou rectale, le taux baisse assez rapidement et toute élévation ultérieure est en faveur d'une récidive ou de l'apparition de métastases mais cette surveillance n’améliore pas la survie.

- au cours d'affections non néoplasiques : pancréatites chroniques, affections coliques inflammatoires, tabagisme excessif.